Kompulzívne sexuálne správanie a porucha užívania alkoholu liečená naltrexonom: kazuistika a prehľad literatúry (2022)

Na základe klinických a epidemiologických dôkazov sú hypersexuálne správanie a poruchy opísané ako neparafilné excesy sexuálnej túžby a aktivity s impulzívnou zložkou a sprevádzané klinicky významnými osobnými ťažkosťami a sociálnou a lekárskou morbiditou. Odhadovaná miera prevalencie vo všeobecnej populácii je 3 – 6 %. Problematické správanie zahŕňa nadmernú masturbáciu, kybersex, pornografický sex, sexuálne správanie so súhlasnými dospelými, telefonický sex, návštevy striptízového klubu a iné [1,2]. Predtým, v roku 1991, Coleman a kol. opísali kompulzívne sexuálne správanie (CSB) ako zahŕňajúce širokú škálu parafilných a neparafilných symptómov. Parafilné CSB zahŕňa nekonvenčné sexuálne správanie, pri ktorom dochádza k narušeniu predmetu sexuálneho uspokojenia alebo prejavu sexuálneho uspokojenia. Na druhej strane, neparafilné CSB zahŕňa konvenčné sexuálne správanie, ktoré sa stalo nadmerným alebo nekontrolovaným [3]. Kvôli vysoko negatívnym dôsledkom tohto správania v osobnom, rodinnom a spoločenskom živote; mimoriadne dôležité sú vhodné nástroje na skríning, hodnotenie a diagnostika, ako aj vývoj vhodného modelu na liečbu sexuálnej závislosti alebo CSB.

Etiológia sexuálnej závislosti je multifaktoriálna a stále neznáma; Rosenberg a kol. navrhli zvýšené hladiny dopamínu ako základný faktor prispievajúci k nutkavému sexuálnemu správaniu [4]. Ďalšie možné kauzálne alebo prispievajúce faktory súvisiace s hypersexuálnym správaním zahŕňajú epigenetické zmeny, dysregulovanú os hypotalamo-hypofýza-nadobličky, sexuálne zneužívanie alebo iné traumatické zážitky, ako je psychické zneužívanie. CSB môže byť aj prejavom iných porúch, najmä neuropsychiatrických a psychiatrických porúch [5]. Lekári v tejto oblasti odporúčajú mnohostranné liečebné prístupy vrátane rôznych typov psychoterapie a psychofarmakologickej liečby. Použilo sa niekoľko farmakologických intervencií (napr. naltrexón, selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), citalopram, klomipramín, nefazodón, leuprolidacetát, kyselina valproová) a boli hlásené v niekoľkých kazuistikách [6]. Naltrexón je antagonista opiátov schválený pôvodne na liečbu porúch spojených s užívaním opiátov (v 1960. rokoch 1994. storočia) a neskôr na liečbu porúch súvisiacich s užívaním alkoholu (v roku XNUMX) [7]. Nedávno sa ukázalo, že off-label použitie naltrexónu znižuje symptómy sexuálnej závislosti, hypersexuálneho správania alebo CSB a poruchy, ako je zrejmé z niekoľkých kazuistík, sérií prípadov a otvorených štúdií. [8,9,10,11,12]. Táto kazuistika obsahuje podrobný prehľad literatúry týkajúci sa sexuálnej závislosti alebo CSB a liečebných stratégií. Autori tiež skúmajú terapeutickú odpoveď alebo výsledok naltrexónu na sexuálnu závislosť alebo CSB na základe dostupných dôkazov v literatúre.

Uvádzame prípad 53-ročného muža s rozsiahlou anamnézou požívania alkoholu, abstinenčných záchvatov a delíria tremens, ktorý prešiel psychosociálnymi stresormi vrátane úmrtia svojho otca asi pred mesiacom, neistoty zamestnania a zlej sociálnej situácie. podpora, prezentovaná s depresiou a samovražednými myšlienkami v kontexte intoxikácie alkoholom. Pacient hlásil „ťažké“ každodenné pitie vrátane „otvárania očí“ ráno. Počas hodnotenia pacient aktívne abstinoval od alkoholu so zvýšeným skóre CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) 16. Jeho hladina alkoholu v krvi bola 330. Pacient tiež hlásil nespavosť, zlú chuť do jedla a nadmerné obavy, ale poprel súčasnú anhedóniu, stratu energie, slabá koncentrácia a pocit beznádeje. Pacient poprel súčasnú samovražednú/vražednú myšlienku/zámer/plán. Príznaky psychózy a mánie neboli hlásené ani pozorované. 

Pacient mal v anamnéze hospitalizáciu v dôsledku abstinenčného záchvatu alkoholu a epizódy delírium tremons v minulom roku. Neexistovala žiadna anamnéza predchádzajúcej psychiatrickej hospitalizácie, skúšania liekov a ambulantnej liečby. Pacient v anamnéze uvádzal depresívne symptómy smutnej nálady, slabej energie a koncentrácie a anhedónie. Pacient tiež hlásil v anamnéze symptómy úzkosti, nadmerné obavy a únavu. Užívanie nelegálnych drog poprel.

Pacientovi sa začalo užívať antidepresívum sertralín a naltrexón v dávke 50 mg denne na liečbu depresie a poruchy užívania alkoholu. Pacient prekvapivo uviedol, že už asi dva roky máva nezvyčajné sexuálne túžby, ktoré bolo ťažké kontrolovať. Jeho CSB charakterizovalo nadmerné používanie pornografie a nutkavá masturbácia, čo malo za následok určitý stupeň funkčného poškodenia v jeho každodennom a spoločenskom živote. Po mesiaci od začatia podávania naltrexónu 50 mg denne zistil, že sa výrazne znížil pomocou pornografie a nutkavej masturbácie. Tým sa zlepšilo aj jeho každodenné fungovanie. Pacient pokračoval v liečbe a hlásil pretrvávajúce zlepšenie sexuálnych túžob alebo CSB.

Formalizované kritériá pre diagnostikovanú CSB ešte nie sú stanovené, najmä kvôli nedostatku výskumu, ako aj heterogénnej prezentácii stavu. Niektorí pacienti majú klinické znaky, ktoré pripomínajú návykovú poruchu, niektorí vykazujú prvky poruchy kontroly impulzov a iní sa správajú spôsobom, ktorý pripomína obsedantno-kompulzívnu poruchu [7]. Okrem toho sa CSB prejavuje ako symptóm mnohých psychiatrických porúch (napr. manické epizódy, depresívna porucha, porucha užívania návykových látok, hraničná porucha osobnosti) a neuropsychiatrických porúch (napr. lézia frontálneho a temporálneho laloku, demencia) a súvisí s užívaním určitých liekov. (napr. L-dopa na liečbu Parkinsonovej choroby) a nelegálne drogy, ako je metamfetamín. CSB súvisiace s týmito stavmi často nespĺňa kritériá kompulzívnej poruchy sexuálneho správania (CSBD) opísané v ICD-11 pre úmrtnosť a chorobnosť (verzia 04/2019).

Diagnostické pokyny ICD-11 pre CSBD [11,5].

„Kompulzívna porucha sexuálneho správania je charakterizovaná modelom zlyhania kontroly intenzívnych, opakujúcich sa sexuálnych impulzov alebo nutkaní, ktoré vedú k opakovanému sexuálnemu správaniu. Symptómy môžu zahŕňať opakujúce sa sexuálne aktivity, ktoré sa stávajú ústredným bodom života osoby až po zanedbávanie zdravia a osobnej starostlivosti alebo iných záujmov, činností a povinností; početné neúspešné snahy o výrazné zníženie opakovaného sexuálneho správania a pokračujúce opakované sexuálne správanie napriek nepriaznivým následkom alebo s malým alebo žiadnym uspokojením z toho. Vzorec zlyhania pri kontrole intenzívnych, sexuálnych impulzov alebo nutkaní a výsledné opakované sexuálne správanie sa prejavuje počas dlhšieho časového obdobia (napr. 6 mesiacov alebo viac) a spôsobuje výrazné utrpenie alebo výrazné zhoršenie v osobnom, rodinnom, sociálnom, vzdelávacom, pracovné alebo iné dôležité oblasti fungovania. Úzkosť, ktorá úplne súvisí s morálnymi úsudkami a nesúhlasom so sexuálnymi impulzmi, nutkaniami alebo správaním, nestačí na splnenie tejto požiadavky.

Ak je CSB symptómom takýchto porúch, diagnóza CSBD by sa nemala zvažovať [5]. Okrem toho je identifikácia CSBD náročná z dôvodu jej citlivej a osobnej povahy. Pokiaľ sa pacient nedostaví na liečbu tohto stavu, zdráhajú sa o tom diskutovať [13]. V tomto prípade sa CSB týkala poruchy užívania alkoholu (AUD) a nespĺňala kritériá CSBD.

Rastie výskum dôkazov o biologických, psychologických a sociálnych faktoroch, ktoré prispievajú k tomuto stavu. Mnoho vedcov vysvetľuje neurobiológiu príjemných reakcií z rôznych správaní, skúseností alebo umelých látok, ktoré väčšinou zahŕňajú aktiváciu dopaminergných dráh stimuláciou opiátových receptorov. Prirodzená alebo umelá stimulácia opiátových receptorov zvyšuje hladiny dopamínu prostredníctvom zníženia inhibície dopamínových dráh, čo vytvára pocit potešenia [14]. Nepretržitá aktivácia dopamínových dráh vedie k zníženiu regulácie dopamínu, o ktorej sa predpokladá, že vedie k túžbe, ktorá sa pozoruje pri návykových poruchách [7]. Abnormálne hladiny dopamínu boli navrhnuté ako základná príčina alebo faktor prispievajúci k nadmernému sexuálnemu správaniu [4]. Dopamín hrá dôležitú úlohu v neurobiológii, niektoré funkcie dopamínu zahŕňajú pohyb, pamäť, potešenie, správanie, poznanie, náladu, spánok, sexuálne vzrušenie a reguláciu prolaktínu. [7]. Niektoré štúdie tiež naznačujú interakciu medzi negatívnym posilnením (zníženie úzkosti) a pozitívnym posilnením (uspokojenie prostredníctvom excitácie a orgazmu), čo môže súvisieť s nerovnováhou v rôznych neurotransmiteroch, ako sú dopamínergné a serotonergné systémy. [5].

Jokinen et al 2017 ukázali, že epigenetické zmeny v génovej oblasti hormónu uvoľňujúceho kortikotropín súviseli s hypersexuálnym správaním [15]. Samostatná štúdia ukázala, že os hypotalamo-hypofýza-nadobličky bola dysregulovaná u mužov s hypersexuálnou poruchou. Táto dysregulácia môže zodpovedať sexuálnemu zneužívaniu alebo traumatickým zážitkom, ako je psychické zneužívanie [5]. Psychologické koreláty v CSB sú problémy s väzbou a môžu byť spojené s traumatickými zážitkami [16]. U niektorých jedincov sa sexualita používa ako stratégia samoliečby a zvládania negatívnych emócií, ako je depresia [17]. Negatívne postoje k sexualite a konzumácii pornografie súvisia so sociálnymi faktormi. Digitálne médiá a súvisiaca dostupnosť pornografie, ako aj faktory ako náboženskosť a morálny nesúhlas s používaním pornografie tiež ovplyvňujú rozvoj CSBD na spoločenskej úrovni. [5].

Skríningové nástroje alebo merania na identifikáciu osoby ohrozenej rozvojom CSB vyvinul Patrick Carles v roku 1991. Tento skríningový test sexuálnej závislosti je 25-položkový kontrolný zoznam symptómov, ktoré si sami nahlásia. Skríningové testy by mohli identifikovať rizikové správanie, ktoré si vyžaduje ďalšie klinické skúmanie [18]. Neskôr Kafka navrhol behaviorálny skríningový test (tj Total Sexual Outlet), v ktorom by sedem sexuálnych orgazmov za týždeň bez ohľadu na to, ako boli dosiahnuté, mohlo byť ohrozených rozvojom CSB a vyžadovalo by si ďalšie klinické skúmanie. [13]. V súvislosti s meraním nástrojov CSB a CSBD došlo k niekoľkým pokrokom. Najviac skúmané sebahodnotiace merania hypersexuálnych porúch sú inventár hypersexuálneho skríningu, inventár hypersexuálneho správania (HBI-19), škála sexuálnej kompulzivity, skríningový test sexuálnej závislosti, revidovaný skríningový test sexuálnej závislosti a kompulzívne sexuálne správanie Inventár. Jedna zo stupníc sebahodnotenia je kombinovaná s externým hodnotením kritérií ICD-11 na dôkladné vyhodnotenie [5,19,20,21]. 

Každý pacient s CSB by mal mať individuálny a multimodálny terapeutický prístup, ktorý zahŕňa špecifickú psychoterapiu, ako aj farmakoterapiu [5]. Individualizovaná psychoterapia sa líši, ale najbežnejšími prístupmi sú kognitívno behaviorálna terapia (CBT) a psychodynamická psychoterapia. CBT v CSB sa zameriava na identifikáciu spúšťačov a pretváranie kognitívneho skreslenia sexuálneho správania a kladie dôraz na prevenciu relapsu. Psychodynamická psychoterapia v CSB skúma hlavné konflikty, ktoré vedú k dysfunkčnému sexuálnemu správaniu. Užitočná je aj rodinná terapia a párová terapia [13]. Terapeutické prístupy pre CSBD môžu byť založené na rôznych modeloch, ako je model dvojitej kontroly a model bodu sexuálneho zlomu. Tieto integrované modely CSBD sú zamerané na prinesenie flexibilnejšej rovnováhy medzi sexuálnou inhibíciou a vzrušením. Túto rovnováhu možno dosiahnuť zlepšením sexuálnej sebakontroly. Psychoterapia pre CSBD zahŕňa CBT a terapiu prijatia a záväzku (ACT) a farmakoterapia zahŕňa SSRI, ako je escitalopram a paroxetín, naltrexón a látky znižujúce testosterón. [5]. 

Na základe publikovanej literatúry o používaní naltrexónu (off-label) na liečbu CSB, CSBD a sexuálnej závislosti vyvolanej substitučnou terapiou dopamínom sa úplná kontrola nad sexuálnymi nutkaniami dosahuje v rozsahu dávok 100-150 mg/deň. Naltrexón sa používa po stanovení normálnych funkčných testov pečene a obličiek. Grant a spol. (2001) publikovali kazuistiku 58-ročného muža s kleptomániou a CSB, ktorý nereagoval na fluoxetín, behaviorálnu terapiu a psychoterapiu a dosiahol remisiu pri vysokých dávkach naltrexónu (150 mg/deň). Prerušenie a opätovná výzva ešte viac podporili ich výsledok [10]. Raymond a kol. (2002) uviedli sériu dvoch prípadov, 42-ročnej ženy s veľkou depresívnou poruchou a CSB, symptómy úzkosti a depresie sa zlepšili fluoxetínom 60 mg/deň, ale neznížili symptómy CSB. Naltrexón v dávke 50 mg/deň spočiatku znížil symptómy CSB a jej sexuálne nutkanie ustúpilo a bola vyzvaná, aby užívala kokaín na naltrexón v dávke 100 mg/deň. V druhom prípade bol 62-ročný muž s 20-ročnou anamnézou intermitentnej CSB a neúspešnými skúškami fluoxetínu, citalopramu, bupropiónu a buspirónu úspešne liečený naltrexonom 100 mg/deň [8]. Rayback a kol. (2004) študovali účinnosť naltrexónu u dospievajúcich sexuálnych delikventov. Väčšina účastníkov hlásila znížené vzrušenie, masturbáciu, sexuálne fantázie a zvýšenú kontrolu nad sexuálnymi nutkaniami medzi dávkami 100-200 mg/kg [22]. Bostwick a kol. (2008) opísali prípad 24-ročného muža, ktorý mal závislosť od internetu na sexe a vyvinul úplnú kontrolu nad svojimi impulzmi, keď bola dávka naltrexónu titrovaná až na 150 mg/deň. Neskôr pacient postupne znižoval dávku a bol stabilný na naltrexóne 50 mg/deň. Bol na SSRI a vyskúšal aj skupinovú a individuálnu psychoterapiu, anonymných sexuálnych závislých a pastoračné poradenstvo bez zlepšenia [12]. Camacho a kol. (2018) ohlásili prípad 27-ročného muža s vlastným „sexuálnym nutkaním“, ktorý sa nezlepšil počas užívania fluoxetínu 40 mg/deň a aripiprazolu 10 mg/deň, ktorý hlásil významné zlepšenie pri naltrexóne 50 – 100 mg/deň [23]. 

Verholleman a kol. (2020) prezentovali prípad v systematickom prehľade o liečbe hypersexuality vyvolanej dopamínovou substitučnou terapiou naltrexónom. U 65-ročného belošského muža sa vyvinula sexuálna závislosť, keď sa liečil na Perkinsonovu chorobu. Toto bolo účinne liečené naltrexonom 50 mg/deň [18]. Savard a kol. (2020) publikovali prospektívnu pilotnú štúdiu na 20 mužských pacientoch (priemerný vek = 38.8) s diagnózou CSBD liečených naltrexonom 50 mg/deň počas štyroch týždňov. Ich výsledok naznačuje, že naltrexón je uskutočniteľný, tolerovateľný a môže znížiť symptómy CSBD. Táto štúdia poskytuje nový pohľad na farmakologickú intervenciu CSBD [24].

Z prípadu v tejto správe je vidieť, že naltrexón je účinný pri sexuálnej závislosti a CSD v rôznych dávkach. Je však dôležité stanoviť účinnosť a znášanlivosť prostredníctvom randomizovaných kontrolovaných štúdií, pretože toto správanie nie je nezvyčajné a má psychiatrické a medicínske dôsledky.