Závislosť na sexe na internete liečená naltrexonom (2008)

Komentáre: Naltrexón je antagonista opioidných receptorov používaný predovšetkým pri liečbe závislosti od alkoholu a závislosti od opioidov. Článok obsahuje vynikajúce vysvetlenia procesu závislosti a behaviorálnych závislostí.

Michaelom Bostwickom a MUDr. Jeffrey A. Bucci

dva: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, február 2008 zv. 83 č. 2 226-230

Zobraziť online

Článok Outline

  1. SPRÁVA O PRÍPADE
  2. DISKUSIA
  3. ZÁVER

Porucha v centre odmien v mozgu sa čoraz viac chápe ako základ všetkého návykového správania. Centrum odmien, ktoré sa skladá z obvodov mezolimbického stimulovania, riadi všetko správanie, v ktorom má motivácia ústrednú úlohu, vrátane získavania potravy, výchovy mladých a sexuálneho styku. Na úkor normálneho fungovania môžu základné aktivity prežitia blednúť na význame, keď sú napadnuté lákadlom návykových látok alebo správaním. Dopamín je neurotransmiter riadiaci normálne aj návykové správanie. Ostatné neurotransmitery modulujú množstvo dopamínu uvoľneného v reakcii na stimul, pričom výbežok je určený intenzitou dopamínového pulzu. Príkladom takýchto modulátorov sú opiáty (buď endogénne alebo exogénne). Naltrexón, predpísaný na liečbu alkoholizmu, blokuje schopnosť opiátov zvyšovať uvoľňovanie dopamínu. Tento článok skúma mechanizmus účinku naltrexónu v centre odmien a popisuje nové použitie naltrexónu pri potláčaní euforicky kompulzívnej a interpersonálne devastujúcej závislosti na internetovej pornografii.

GABA ( kyselina γ-aminomaslová ), ISC ( obvody stimulačnej významnosti ), MAB ( motivované adaptívne správanie ), MRE ( motivačne relevantná udalosť ), NAc ( nucleus accumbens ), PFC ( prefrontálny kortex ), VTA ( ventrálna tegmentálna oblasť )

abstraktné

Kým nie je mezolimbické centrum odmeny premožené závislosťou, slúži adaptívne na motiváciu správania, ktoré prospieva jednotlivcom aj ich druhu. Z hĺbky mozgového kmeňa koordinuje primárne stimuly na hľadanie takých potrieb prežitia, ako je výživa, starostlivosť o mláďatá a sexuálny kontakt.1 S rozvojom závislosti sa do obvodov stimulačnej významnosti (ISC) vtlačia ďalšie, menej výhodné odmeny na úkor správania, ktoré je kritické pre prežitie. Lekári sa čoraz častejšie stretávajú s pacientmi, ktorí sú v zajatí návykového správania.

Ako neuroveda ďalej objasňuje neurálne základy závislosti, je čoraz jasnejšie , že nefunkčné centrum odmeny je spoločné pre všetky kompulzívne správanie, či už ide o zneužívanie drog, prejedanie sa, hazardné hry alebo nadmernú sexuálnu aktivitu.2,3 Hoci impulzívne-kompulzívne sexuálne správanie bolo málo preskúmané, 4 intuitívne dáva zmysel , že farmakoterapie účinné proti jednému typu návykového správania by bojovali aj proti iným typom . Každé správanie má špecifické spúšťače a prejavy, no konečná spoločná cesta pre všetky zahŕňa neurochemickú moduláciu dopaminergnej aktivity prostredníctvom receptorov vo ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA ) .3,5

VTA sa tak stala cieľom nových farmakoterapií závislostí a naltrexón, blokátor opiátových receptorov, ktorý je v súčasnosti schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) iba na liečbu alkoholizmu, je príkladom lieku potenciálne užitočného v boji proti viacerým návykovým správaniu. 6 Blokovaním schopnosti endogénnych opioidov spúšťať uvoľňovanie dopamínu v reakcii na odmenu pomáha naltrexón uhasiť návykovú silu tejto odmeny. Predstavujeme prípad naltrexónu predpísaného na zníženie kompulzívneho používania internetu za účelom sexuálneho uspokojenia. Hodiny, ktoré pacient strávil kybernetickou stimuláciou, sa prudko znížili a jeho psychosociálne fungovanie sa po použití naltrexónu dramaticky zlepšilo.

SPRÁVA O PRÍPADE

Inštitucionálna revízna komisia Mayo Clinic schválila hlásenie tohto prípadu.

Mužský pacient sa prvýkrát predstavil psychiatrovi (JMB) vo veku 24 rokov s vysvetlením: „Som tu kvôli sexuálnej závislosti. Strávilo to celý môj život. “ Bál sa straty manželstva aj zamestnania, ak nedokázal potlačiť svoju narastajúcu zaneprázdnenosť internetovou pornografiou. Mnoho hodín trávil každý deň online chatovaním, dlhodobými masturbáciami a občas osobne stretával kybernetické kontakty kvôli spontánnemu, zvyčajne nechránenému sexu.

Počas ďalších rokov 7 pacient opakovane upustil a prestal liečiť. Vyskúšal antidepresíva, skupinovú a individuálnu psychoterapiu, anonymnú sexuálnu závislosť a pastoračné poradenstvo, no až do štúdie s naltrexónom sa podarilo udržať si úspech pri zamedzení kompulzívneho používania internetu. Keď prestal liečiť naltrexón, jeho naliehavosť sa vrátila. Keď znovu zobral naltrexón, ustúpili.

Od 10 rokov, po objavení cache starého otca „špinavých časopisov“, mal pacient silnú chuť na pornografiu. V neskorom dospievaní sa venoval telefonovaniu prostredníctvom kreditných kariet a komerčných telefónnych spojení série 900. Popísal seba ako nutkavého masturbátora a prihlásil sa tiež ku konzervatívnym kresťanským vieram. Bol morálne znepokojený svojim vlastným správaním a tvrdil, že jeho sexuálne akcie vychádzajú - aspoň čiastočne - z „negatívnych vplyvov diabla“. Po strednej škole nastúpil na miesto predaja reklamy, ktoré zahŕňalo cestovanie cez noc. V práci aj na výletoch používal počítač nielen na obchodné aktivity, ale aj na online „plavbu“ (napr. Hľadanie sexuálne potešujúcich aktivít). Pracovné cesty zahŕňajú hodiny online masturbácie a obrovské nutkanie navštíviť striptízové ​​kluby. Vďaka 24-hodinovému prístupu na internet vo svojej kancelárii sa často zúčastňoval celonočných online stretnutí. Rýchlo si vyvinul toleranciu, reláciu ukončil, iba keď ho prinútila vyčerpanosť. O svojej sexuálnej závislosti povedal: „Bola to jama pekelná. Nebol som spokojný, ale išiel som tam aj tak. “

Z dôvodu, že pacient môže trpieť variantom obsedantno-kompulzívnej poruchy, jeho psychiatr predpísal sertralín v perorálnej dávke 100 mg / d. Zatiaľ čo sa zlepšila nálada a sebaúcta pacienta a znížila sa podráždenosť, počiatočný pokles sexuálnych nutkaní sa neudržal. Prestal užívať sertralín a na rok prerušil vzťah s psychiatrom.

Keď sa pacient nakoniec vrátil k liečbe, strávil až 8 hodín denne on-line a masturboval, kým podráždenie tkaniva alebo únava neukončili sedenie. Mal niekoľko "kontaktov" s internetovými kontaktmi, ktoré zahŕňali nechránený styk a už s manželkou nebola oboznámená zo strachu pred prenosom pohlavných chorôb na ňu. Stratil niekoľko pracovných miest v dôsledku slabej produktivity z času, ktorý strávil svojim nátlakom na úkor práce. Popísal extrémne potešenie zo samotného pohlavia, ale rovnako extrémne výčitky voči jeho neschopnosti ovládnuť seba. Keď sa liečba sertralínom obnovila, jeho nálada sa zlepšila, ale stále cítil, že je "bezmocný, aby odolal nutkaním" a opäť zastavil liečbu.

Keď sa pacient objavil po ďalšej 2-ročnej prestávke, väčšej manželskej tiesni a ďalšom strate zamestnania, psychiater navrhol pridať k liečbe sertralínom naltrexón. (Sertralín sa teraz javil ako nevyhnutný pre pretrvávajúcu depresívnu poruchu.) Počas týždňa liečby 50 mg / d perorálneho naltrexónu pacient hlásil „merateľný rozdiel v sexuálnych nutkaniach. Neustále ma nespúšťali. Bolo to ako raj. “ Jeho pocit „ohromného potešenia“ počas internetových stretnutí bol oveľa znížený a objavil schopnosť skôr odolávať, ako sa podvoliť impulzom. Až keď dávka naltrexónu dosiahla 150 mg / d, udal úplnú kontrolu nad svojimi impulzmi. Keď sa sám pokúsil drogu zúžiť, mal pocit, že stratila účinnosť pri 25 / deň. Pripojil sa k internetu, aby sa otestoval, stretol sa s potenciálnym sexuálnym kontaktom a dosiahol svoje auto predtým, ako lepšie premýšľal o osobnom stretnutí. Tentokrát stačil návrat k 50 mg naltrexónu na potlačenie jeho sexuálnych túžob.

Za viac ako 3 roky, ktoré dostával sertralín a naltrexón, bol takmer v úplnom ústupe depresívnych prejavov a nutkavého používania internetu, ako sám poznamenal: „Občas sa pošmyknem, ale neprenášam to tak ďaleko a Nechcem sa s nikým stretávať. “ Ako ďalšiu výhodu zistil, že nadmerné pitie stratilo svoje čaro. Už 3 roky nepožíva alkohol a uznal, že „nemôže piť bez nadmerného pitia“. Zostáva ženatý, aj keď nešťastne. Rovnaké pracovné miesto založené na technológiách si udržal viac ako 2 roky a je hrdý na svoj úspech v zamestnaní.

DISKUSIA

Pre účely tejto diskusie sa závislosť definuje ako kompulzívne správanie, ktoré pretrváva napriek závažným negatívnym dôsledkom pre osobné, sociálne alebo pracovné fungovanie. 7 Medzi takéto správanie patrí zneužívanie drog, prejedanie sa, obmedzené stravovanie, sebapoškodzovanie a nadmerné hazardné hry. 6 Môžu to byť aj špecificky sexuálne nutkania vrátane aktivít alebo myšlienok, ktoré považujeme za reprezentované v tomto prípade nadmerného používania internetu. 8 Tento pohľad na závislosť je v súlade s behaviorálnymi formuláciami psychiatrických porúch, ktoré predpokladajú, že všetky diagnózy závislosti sú „poruchy vyvolané nutkaním“ s kompulzívnym správaním v ich jadre. 3 , 6 Lepšie pochopenie nervového základu závislosti tento názor potvrdzuje. Hyman 5 nazýva závislosť „patologickou uzurpáciou nervových mechanizmov učenia a pamäte, ktoré za normálnych okolností slúžia na formovanie správania zameraného na prežitie súvisiaceho s hľadaním odmien a signálov, ktoré ich predpovedajú.“ Práve tento nervový okruh motivovaného adaptívneho správania (MAB) – správania zameraného na cieľ na dosiahnutie biologicky nevyhnutných cieľov – závislosť potláča.

V rôznych podobách od tradičných statických erotických snímok po videá a diskusné miestnosti je internet rastúcim zdrojom potenciálneho sexuálneho zmrzačenia a stimulácie mnohých takzvaných normálnych ľudí, úvah o morálke - alebo dokonca aj definícii - pornografie. Kedy sa normálne užívanie látky alebo aktivita na osobné uspokojenie stáva nutkavou? S jeho znepokojením a nadmerným používaním, ako aj s drastickými interpersonálnymi a pracovnými dôsledkami, ktoré utrpel, pacient opísaný v tomto prípade uvádza príklad kríženia do sféry závislosti.

MAB má 2 po sebe nasledujúce zložky. 9 Prvou je aktivačný stimul motivovaný naučenými asociáciami s vonkajším spúšťačom. Tento stimul vyvoláva druhú: cielenú behaviorálnu reakciu – to, čo Stahl 10 nazýva „prirodzený high“. Základné MAB zahŕňajú inštinktívne úsilie o nájdenie potravy, vody, sexuálneho kontaktu a prístrešia. Zložitejšie MAB s psychologickými prekrytiami zahŕňajú vyhľadávanie starostlivej spoločnosti, sociálneho postavenia alebo pracovného úspechu.

Neurónová sieť sprostredkovávajúca expresiu MAB (centrum odmeňovania) sa tiež nazýva ISC, pretože hodnota priradená k stimulu (jeho výskyt) určuje motiváciu (intenzita reakcie správania vyvolávajúca stimul).5, 11 Súčasti obvodových stimulátorov zahŕňajú VTA, nucleus accumbens (NAc), prefrontálnu kôru (PFC) a amygdala, pričom každý má svoju osobitnú úlohu pri formovaní MAB (figúra). Bežná aktivita ISC pri prírodnom aj návykovom správaní je uvolňovanie dopamínu do NAc-takzvaného priming-v reakcii na impulzy z VTA.3, 5 Dopaminergné projekcie z VTA na NAc sú kľúčové prvky ISC, ktoré interagujú s glutamatergickými projekciami medzi všetkými zložkami ISC. Amygdala a PFC poskytujú modulárny vstup.5 Amygdala priraďuje stimulu škodlivú alebo príjemnú valenciu - afektívny tón - a PFC určuje intenzitu a rovnováhu reakcie správania.9, 12 Táto obdarová výplata obeti upozorňuje organizmus, keď sa objaví nový výrazný stimul, a spomína na naučilé združenia, keď sa znovu objavuje nový, ale stále motivačne relevantný stimul.5, 9, 12

Diagram závislostí

 

 

Na priereze mozgu je obvod stimulačného výbežku (ISC) zložený z ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA) vyčnievajúcej do jadra accumbens (NAc). NAc prijíma modulačný vstup z prefrontálnej kôry (PFC), amygdaly (A) a hipokampu (HC). Rámček A zobrazuje internetovú pornografiu, ktorá spôsobuje uvoľňovanie endogénnych opioidov, ktoré priamo a nepriamo zvyšujú uvoľňovanie dopamínu (DA) v ISC.2 Opiáty zvyšujú účinok DA priamo prostredníctvom opioidných receptorov spojených s guanínovými nukleotidmi viazaných na opioidy na NAc. Nepriamo pôsobia na interneuróny väzbou na opioidné receptory, ktoré interferujú s uvoľňovaním kyseliny × -aminomaslovej (GABA). VTA už nie je potlačená GABA, posiela NAc vyliatie DA. Nárast pornografie sa zvyšuje. Rámček B ukazuje, ako naltrexón blokuje tak NAc, ako aj interneurónové opioidné receptory. Motivácia DA sa už priamo ani nepriamo nezvyšuje, čo vedie k zníženiu výraznosti pornografie. (Upravené na základe povolenia spoločnosti Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 Copyright 2005.)

ISC nefunguje izolovane. Rozsiahle štúdie na zvieratách naznačujú farmakopeu neurochemikálií pochádzajúcich z kortexe a subkortálnych oblastí, ktoré modulujú aktiváciu ISC, vrátane endogénnych opioidergných, nikotínových, kanabinoidných a iných zlúčenín. 11 , 13 Opioidergné dráhy pre ISC pozostávajú z receptorov na samotnom NAc, ktoré priamo interferujú s uvoľňovaním dopamínu 2 a z μ-opiátových receptorov na interneurónoch, ktoré prenášajú alebo vylučujú kyselinu γ-aminomaslovú (GABA) a ktoré zvyčajne inhibujú uvoľňovanie dopamínu z dopaminergných neurónov VTA. 1 , 5 , 7 , 14 Keď sa na tieto receptory viažu buď endogénne opiáty (endorfíny), alebo exogénne opiáty (morfín a jeho deriváty), uvoľňovanie GABA sa znižuje. Opiáty bránia interneurónom vykonávať ich obvyklú supresívnu funkciu a hladiny dopamínu vo VTA sa zvyšujú. 3

 

Zdá sa, že všetky fyziologicky návykové látky majú za následok chybnú aktivitu ISC. Normálne na bunkovej úrovni motivujúca relevantná udalosť (MRE), ako je hlad alebo sexuálne vzrušenie, spúšťa endogénne uvoľňovanie opiátov, ktoré zvyšuje hladiny dopamínu. ISC reaguje na MAB a prípadné bunkové zmeny, ktoré zakódujú dlhodobé učené asociácie s udalosťou. Tieto neuroplastické zmeny spôsobujú rýchlejšiu reakciu správania, keď sa udalosť opakuje, a zvyčajne opakované oslabenie expozície MRE a eventuálne vylučuje uvoľňovanie VTA dopamínu. Uvoľňovanie dopamínu už nie je potrebné na to, aby organizmus vykonával MAB relevantné pre prežitie.

Návykové drogy alebo činnosti ovplyvňujú ISC odlišne od MRE v tom, že opakované expozície neutlmujú uvoľňovanie dopamínu. 9 Navyše, drogy môžu prekonať prirodzené podnety tým, že vyvolajú oveľa väčšie uvoľňovanie dopamínu počas dlhšieho obdobia. 5 , 9 Výsledkom je začarovaný cyklus závislosti, v ktorom prebiehajúce uvoľňovanie dopamínu pripisuje čoraz väčší význam vyhľadávaniu drog a čoraz menší význam správaniu, ktoré je základom normálneho fungovania a prežitia. 3 , 5 , 12 , 15

Schopnosť priradiť droge primeranú hodnotu a schopnosť odolať jej volaniu – obe funkcie čelného laloku – sú pri drogovej závislosti narušené. 12 „Hľadanie drog nadobúda takú moc,“ píše Hyman, „že môže motivovať rodičov k zanedbávaniu detí, predtým zákony dodržiavajúcich jednotlivcov k páchaniu trestných činov a jednotlivcov s bolestivými chorobami súvisiacimi s alkoholom alebo tabakom k tomu, aby naďalej pili a fajčili.“ 5 Tieto deficity prefrontálneho kortexu vysvetľujú chybný vhľad a úsudok, ktoré sprevádzajú toto správanie súvisiace s drogami. 7

Takéto cielené farmakoterapie, ako je antagonista morfínových receptorov naltrexón predpísaný nášmu pacientovi, môžu prerušiť nekontrolované zvyšovanie hladiny dopamínu, ktoré spôsobuje nerovnováhu medzi funkciami pripisovania významnosti a inhibície reakcie. Naltrexón blokuje morfínové receptory, čím uľahčuje zvýšenie tonusu GABA a zníženie hladín dopamínu v NAc prostredníctvom priamych aj nepriamych mechanizmov.2 Nakoniec by sa postupnou desenzibilizáciou mala významnosť návykového správania znížiť. 15 , 16

Stručne povedané, bunkové adaptácie v prefrakčnej žile závislého vedú k zvýšenej významnosti podnetov spojených s drogami, zníženej významnosti podnetov nesúvisiacich s drogami a zníženému záujmu o cielené aktivity, ktoré sú kľúčové pre prežitie. Okrem schválenia naltrexónu Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) na liečbu alkoholizmu niekoľko publikovaných kazuistík preukázalo jeho potenciál pri liečbe patologického hráčstva, sebapoškodzovania, kleptománie a kompulzívneho sexuálneho správania. 8 , 14 , 17 , 18 , 19 , 20 Veríme, že toto je prvý opis jeho použitia v boji proti sexuálnej závislosti na internete. Ryback 20 špecificky študoval účinnosť naltrexónu pri znižovaní sexuálneho vzrušenia a hypersexuálneho správania u dospievajúcich odsúdených za trestné činy vrátane znásilnenia, sodomie a sexuálnej aktivity s malými deťmi. Pri užívaní dávok medzi 100 a 200 mg/deň väčšina účastníkov popísala pokles vzrušenia, masturbácie a sexuálnych fantázií, ako aj zvýšenú kontrolu nad sexuálnymi nutkaniami. 20 Ryback s odvolaním sa na dôkazy zo štúdií na potkanoch zdôrazňuje vzájomné pôsobenie prefrontálneho kortikosteroidu (PFC) medzi dopaminergným a opioidným systémom a dospel k záveru, že „určitá endogénna hladina opioidov sa javí ako kľúčová pre vzrušenie a sexuálne fungovanie.“ 20

ZÁVER

Pacient mal problémy prameniace jednak z času stráveného kompulzívnou online masturbáciou cybersex, jednak z možných následkov, ako je nechcené tehotenstvo a pohlavné choroby, keď sa jeho virtuálne aktivity rozšírili aj na mimomanželské sexuálne kontakty. Pridanie naltrexónu k liečebnému režimu, ktorý už zahŕňal selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu, sa zhodovalo s prudkým poklesom a konečným ústupom jeho návykových symptómov, čo viedlo k renesancii jeho sociálnych, pracovných a osobných funkcií. Keďže naltrexón obsadzuje morfínové receptory na GABAergických interneurónoch, ktoré inhibujú dopaminergné neuróny VTA, špekulujeme, že endogénne opiátové peptidy už neposilňovali jeho nutkavú sexuálnu aktivitu na internete. Aj keď spočiatku túžil po tejto činnosti, o čom svedčí jeho testovacie správanie, už sa mu to nezdalo neodolateľne prínosné. Výraznosť náznakov, ktoré viedli k sexuálnej aktivite na internete, sa zmenila na úroveň blízkej zániku tohto správania zoči-voči jeho postoju „ber alebo nechaj“. Zhodou okolností, ale nie prekvapivo, zistil, že už sa mu príliš nepáči, keď sa bavil nárazovo. Je potrebný ďalší výskum, aby sa potvrdilo, že naše pozorovania sa dajú zovšeobecniť na ďalších pacientov, a aby sa objasnil mechanizmus, ktorým naltrexón potlačuje návykové správanie.

REFERENCIE

  1. Balfour, ME, Yu, L a Coolen, LM. Sexuálne správanie a environmentálne príznaky spojené s pohlavím aktivujú mezolimbický systém u samcov potkanov. Neuropsychofarmakologie. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Existuje spoločná molekulárna cesta pre závislosť ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Zobraziť v článku
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Zobraziť v článku
  8. | PubMed
  9. Zobraziť v článku
  10. | PubMed
  11. Zobraziť v článku
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Zobraziť v článku
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Zobraziť v článku
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Zobraziť v článku
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Zobraziť v článku
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Zobraziť v článku
  31. Zobraziť v článku
  32. | abstraktné
  33. | Plný text
  34. | Plný text PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Zobraziť v článku
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Zobraziť v článku
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Zobraziť v článku
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Zobraziť v článku
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Zobraziť v článku
  54. Zobraziť v článku
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Zobraziť v článku
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Zobraziť v článku
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM a Hollander, E. Impulzívno-kompulzívne sexuálne správanie. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA a Potenza, MN. Neurobiológia návykových látok a behaviorálnych závislostí. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Závislosť: choroba učenia a pamäte. Am J Psychiatria. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW a Coleman, E. Liečba kompulzívneho sexuálneho správania s naltrexonom a inhibítormi spätného vychytávania serotonínu: dve prípadové štúdie. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J a Farre, M. Drogová závislosť. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D a Potenza, MN. Poruchy kontroly impulzov u dospelých psychiatrických pacientov. Am J Psychiatria. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW a Volkow, ND. Neurálny základ závislosti: patológia motivácie a voľby. Am J Psychiatria. 2005; 162: 1403-1413
  70. Stahl, SM. v: Esenciálna psychofarmakológia: Neurovedecké základy a praktické aplikácie. 2. vyd. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC a Robinson, TE. Analýza odmeny. Trendy Neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Goldstein, RZ a Volkow, ND. Drogová závislosť a jej základná neurobiologická báza: neuroimaging dôkaz pre zapojenie frontálnej kôry. Am J Psychiatria. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. Od neurobiológie po liečbu: progres proti závislosti. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R, a Morris, T. Naltrexone liečbu samovražedných myšlienok a správania. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Schmidt, WJ a Beninger, RJ. Senzibilizácia správania pri závislostiach, schizofrénii, Parkinsonovej chorobe a dyskinéze. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS a Quenzer, LF. Alkohol. v: Psychopharmacology: Drogy, mozog a správanie. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215-243
  77. Grant, JE a Kim, SW. Prípad kleptománie a kompulzívneho sexuálneho správania liečeného naltrexonom. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229-231
  78. Grant, JE a Kim, SW. Otvorená štúdia naltrexónu pri liečbe kleptománie. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE a Shin, YC. Dvojito zaslepená štúdia porovnávania naltrexónu a placeba v liečbe patologického hazardu. Biol Psychiatry. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Naltrexón v liečbe dospievajúcich sexuálnych delikventov. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986