Pornografická závislosť: Je to odlišná entita? (2017)

SPRÁVA O PRÍPADE

rok : 2017 |  Objem : 10 |  Problém : 5 |  strana :-461 464

Adnan Kadiani, Ekram Goyal, Spandana Devabhaktuni, Brigádny generál Daniel Saldanha, Bhushan Chaudhari
Katedra psychiatrie, Lekárska fakulta Dr. DY Patila, Nemocnica a výskumné centrum, Pune, Maháráštra, India

Dátum podania	28-Dec-2016
Dátum prijatia	17-Feb-2017
Dátum webovej publikácie	14-Nov-2017

 

Korešpondenčná adresa:
Brigádny generál Daniel Saldanha
Psychiatrická klinika, Dr DY Patil Medical College, Pimpri, Pune – 411 018, Maharashtra
india

Zdroj podpory: Žiadny, Konflikt záujmov: Žiadny

Kontrola

DOI: 10.4103/MJDRDYPU.MJDRDYPU_303_16

abstraktné

Spomedzi všetkých rôznych typov behaviorálnych závislostí je závislosť súvisiaca so sexuálnou aktivitou pravdepodobne najťažšie liečiteľná, pretože sa zdráhame diskutovať o otázkach týkajúcich sa sexu. Z neškodného sledovania pornografického obsahu v dospievaní sa 34-ročný ženatý muž, ktorý 6 rokov žil v tomto stave, stal závislým. Prípadová štúdia zdôrazňuje dôležitosť rozpoznania závislosti od pornografie ako poruchy a ťažkosti, s ktorými sa stretávame pri jej zvládaní.

Kľúčové slová: kognitívno-behaviorálna terapia, sledovanie pornografie, závislosť od pornografie

Ako citovať tento článok: Kadiani A, Goyal E, Devabhaktuni S, Saldanha BD, Chaudhari B. Pornografická závislosť: Je to odlišná entita?. Med J DY Patil Univ 2017;10:461-4

Ako citovať túto adresu URL: Kadiani A, Goyal E, Devabhaktuni S, Saldanha BD, Chaudhari B. Závislosť od pornografie: Je to samostatná entita?. Med J DY Patil Univ [sériové online vydanie] 2017 [citované 22. decembra 2017];10:461-4. Dostupné z: http://www.mjdrdypu.org/text.asp?2017/10/5/461/218191

úvod

Exponenciálny rast internetu v poslednom čase ukazuje rozsah ľudí, ktorí si prezerajú pornografiu, t. j. existuje viac ako 4.2 milióna pornografických webových stránok so 68 miliónmi denných pornografických vyhľadávacích výrazov. Takmer 42.7 % internetových divákov si mesačne prezerá pornografiu a 72 miliónov si prezerá stránky pre dospelých na celom svete. Takmer 28 % príjmov Číny a Južnej Kórey z pornografie predstavuje viac ako 27.40 miliardy dolárov, čo stačí na nakŕmenie 62 % hladujúcej svetovej populácie počas celého roka. ^[1] Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti, hoci internetová závislosť nie je uvedená v duševných poruchách v Medzinárodnej klasifikácii chorôb 10 ani v Diagnostickej a štatistickej príručke duševných porúch 5 (DSM-5), jej existencia je predmetom diskusie, hoci mnohí tvrdia, že sú závislí od pornografie a vyhľadávajú pomoc. ^[2] Niektorí výskumníci sa ju pokúsili porovnať s kritériami pre iné zavedené závislosti, ako je zneužívanie návykových látok. ^[3] Najbližšou behaviorálnou závislosťou, ktorú by sme k nej mohli prirovnať, je možno „hazardné hry“, ktoré sa označujú ako závislosť bez drogy. Zdôvodnenie zaradenia hazardných hier medzi návykové poruchy spolu s poruchami užívania návykových látok je založené na dôkazoch z klinických štúdií, ktoré naznačujú, že hazardní hráči zdieľajú mozgové abnormality a abnormality správania, ktoré sa bežne vyskytujú u jedincov s poruchami užívania návykových látok. ^{[3] , [4]}

Štúdium behaviorálnych závislostí, t. j. hazardné hry, surfovanie na internete, hranie hier, nakupovanie, jedlo, práca, sex atď., si v posledných rokoch získalo na popularite. ^[4] Sexuálna závislosť je stav pretrvávajúceho správania, ku ktorému dochádza napriek čoraz negatívnejším dôsledkom pre seba a utrpeniu ostatných. Sexuálna závislosť má mnoho rôznych foriem: kompulzívna masturbácia, sex s prostitútkami, anonymný sex s viacerými partnermi, viacnásobné aféry mimo záväzného vzťahu, habituálny exhibicionizmus, habituálny voyeurizmus, nevhodné sexuálne dotyky, opakované sexuálne zneužívanie detí a epizódy znásilnenia. Niekedy závislosť nemusí zahŕňať prejavovanie sexuálnej aktivity na verejnosti, ale môže zahŕňať hodiny čítania a sledovania pornografie. ^[5] 20 % – 60 % vysokoškolských mužov uviedlo, že sledovanie pornografie je problematické v závislosti od ich oblasti záujmu. Existuje niekoľko vedeckých kazuistík dokumentujúcich pornografickú závislosť a jej nepriaznivé dôsledky. ^{[2] , [6]} Predstavujeme jeden takýto prípad, ktorý nás zaujal.

Case Report

34-ročný muž, ženatý 6 rokov, prišiel na ambulanciu spolu so svojou manželkou s úmyslom vyriešiť manželské problémy, najmä týkajúce sa manželovho nezáujmu o sex a jeho relatívnej záľuby v pornografii počas posledných 3 rokov. Súčasný problém sa objavil pred 3 rokmi, keď bola jeho manželka tehotná a nemohli sa dopriať sexu častejšie, na čo boli zvyknutí, kvôli obmedzeniam súvisiacim s tehotenstvom.

Manžel uviedol, že od 16 rokov pozerá pornografiu. Hoci vtedy to bolo zriedkavé, teraz sa uchyľuje k častejšiemu sledovaniu a následnej masturbácii. Priznal sa, že začal tráviť viac času sledovaním pornografie, aby dosiahol požadovanú úroveň potešenia. V čase hlásenia trávil 4 – 5 hodín denne alebo niekedy aj viac pozeraním pornografického materiálu. Filmy pozeral aj po skončení masturbácie a uvádzal, že uspokojenie nachádzal iba pri pozeraní týchto filmov. Ak mu bol čas krátený alebo ho niekto vyrušil, vyvinul sa u neho stres a stal sa podráždeným. V práci bol napomenutý za nevhodné správanie po tom, čo internetový vírus viedol k zlyhaniu systému a bol vystopovaný k pornografickým webovým stránkam, ktoré navštívil. Neskôr, keď už na pracovisku nemohol pozerať sexuálne explicitné stránky, pacient si so sebou bral pornografické časopisy a väčšinu času trávil ich čítaním. Tieto praktiky výrazne znížili jeho schopnosť sústrediť sa a pracovnú efektivitu. Začal tráviť menej času so svojou dcérou a manželkou a viac času osamote pred počítačom alebo mobilným telefónom. Jeho manželka si všimla zmenu v jeho správaní a trávil viac času na internete. Keďže nedostala neuspokojivé odpovede na svoje otázky a nemal záujem o seba ani o jeho dcéru, konfrontovala ho a uvedomila si jeho problém so sledovaním internetovej pornografie na uspokojenie svojho libida. Prijal fakt, že nedokáže ovládať svoje nutkanie a túžbu po sledovaní pornografického materiálu, hoci svoju manželku miloval a vedel, že tým ohrozuje svoje manželstvo. Povedal jej však, že nevyhľadá odbornú pomoc, pretože má pocit, že sa toho môže vzdať. Jeho manželka však nebola presvedčená a priviedla ho na konzultáciu.

Vyšetrenie duševného stavu odhalilo zlú náladu a depresívny afekt. Jeho myšlienkový proces preukázal pocit bezmocnosti a beznádeje v súvislosti s jeho neschopnosťou kontrolovať svoje správanie. Na Hamiltonovej stupnici hodnotenia depresie (HAM-D) dosiahol skóre 9. Nevyskytli sa žiadne bludy ani halucinácie. Jeho úsudok a vhľad boli zachované. Prostredníctvom sériových a samostatných rozhovorov s pacientom a jeho manželkou sme vylúčili obsedantno-kompulzívnu poruchu (OCD), depresiu a poruchu osobnosti. Toto vyšetrenie vykonali nezávisle dvaja psychiatri a konečná diagnóza internetovej závislosti bola stanovená po dôkladnej analýze s ohľadom na diagnostické kritériá platné pre poruchy užívania návykových látok. V anamnéze neboli žiadne parafílie žiadneho druhu. Vytvorili sme terapeutické prostredie na riešenie jeho problému a venovali sme sa trom problematickým oblastiam v jeho živote, a to (a) osobnej, (b) rodinnej a (c) pracovnej.

Osobné

Pacient bol vyšetrený na ďalšie koexistujúce faktory spojené s rozvojom závislosti. Pacient sa mylne domnieval, že mierne zlepšenie stačí na to, aby povedal: „Mám kontrolu nad svojimi nutkaniami.“ Popieranie problému muselo byť obmedzené. Bolo mu vysvetlené, že úplné uzdravenie znamená preskúmať základné problémy, ktoré viedli k tomuto správaniu, a vyriešiť tieto problémy zdravým spôsobom; inak bol pravdepodobným výsledkom relaps.

Bol poučený o tom, ako takéto vzorce správania môžu prameniť z iných emocionálnych alebo situačných problémov, ako sú depresia, úzkosť, stres, problémy vo vzťahoch, manželské problémy a/alebo ťažkosti s kariérou. Svoje správanie racionalizoval slovami: „Nikomu neubližujem sledovaním porna“ „a nepodvádzam svoju manželku tým, že navštevujem sexuálnu pracovníčku.“ S rastúcou posadnutosťou pornografiou nielenže zmeškal dôležité termíny v práci, ale trávil aj menej času so svojou rodinou.

Počiatočná fáza terapie bola behaviorálna, zameraná na špecifické správanie a situácie, v ktorých porucha kontroly impulzov spôsobovala najväčšie ťažkosti. Behaviorálna terapia brala do úvahy všetky portály, prostredníctvom ktorých pacient pristupuje k pornografickému obsahu vrátane elektronických zariadení a obrázkov, ako sú časopisy. Bolo mu tiež vysvetlené, že mobilné telefóny a iné zariadenia sa stali dôležitou súčasťou našich životov a to neznamená, že na nich musíme byť závislí, ale že ich užitočnosť môžeme maximalizovať lepšími spôsobmi. Jedným z počiatočných cieľov behaviorálnej terapie bolo začať riadiť čas strávený na pornografickom obsahu a vytvoriť jasný a štruktúrovaný program zotavenia.

V tomto prípade bola kognitívno-behaviorálna terapia (KBT) aplikovaná na zmiernenie symptómov, zlepšenie kontroly impulzov, zvládnutie kognitívnych skreslení a riešenie osobných a situačných faktorov špecificky spojených s kompulzívnym používaním internetu a na riešenie maladaptívnych myšlienok, ktoré sú s ním často spojené.

Terapia znižovania škôd a vedenie denného denníka sledovania obsahu

Konkrétna pornografická stránka, určitý čas dňa alebo nálada pacienta tesne pred sledovaním slúžia ako spúšťače, ktoré môžu viesť k nevhodnému správaniu a zneužívaniu. Aby sa pomohlo presne určiť a určiť tieto spúšťače, bol pacient požiadaný, aby si viedol denný záznam o obsahu, aby sledoval, kedy a ako pozeral, a aby zaznamenával dátum a čas každej aktivity, predchádzajúce udalosti vedúce k sledovaniu porna a spôsoby prístupu k obsahu. Ďalej bol požiadaný, aby sledoval, ako dlho trvalo každé sedenie, konkrétne aby zaznamenával počet minút alebo hodín na sedenie. Výsledok každého sedenia opísal z hľadiska toho, aké akcie boli dokončené, aké aktivity boli prerušené počas sledovania porna alebo pocity, ktoré po každom sedení zažíval. Vedenie takéhoto podrobného záznamu slúžilo ako východiskový bod pre identifikáciu vysoko rizikových situácií, ktoré vedú k nadmernému užívaniu. To nám pomohlo stanoviť si ciele pri plánovaní liečby.

V ďalšom kroku bolo klientovi odporučené vymazať záložky alebo obľúbené súbory v počítači a zbaviť sa pomôcok, ktoré používal pri sledovaní alebo čítaní pornografického obsahu.

Niekoľko sedení sa zameralo na kognitívnu reštrukturalizáciu klienta. Kognitívna reštrukturalizácia zahŕňala systematickú identifikáciu problematických myšlienkových vzorcov, ktoré prispeli k vzniku a udržaniu jeho problematického sledovania pornografie. To pomohlo prehodnotiť odôvodnenie jeho správania voči manželke a dieťaťu.

Spochybňovanie tohto typu negatívnej a chybnej interpretácie jeho správania a aktívna spolupráca jeho manželky pomohli jednotlivcovi postupne prekonať nutkavé sledovanie internetovej pornografie. Klient bol povzbudzovaný, aby uviedol zoznam hlavných problémov spôsobených závislosťou a aby uviedol hlavné výhody obmedzenia alebo zdržania sa sledovania pornografie. Pacient absolvoval 12 sedení KBT počas 3 mesiacov, každé po 45 – 60 minút. A aby sme zvládli jeho úzkosť, stres a miernu depresiu, začali sme užívať vhodný selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI) v tabletách sertralínu v dávke 50 mg, spočiatku jedenkrát denne a postupne sme dávku zvyšovali na 150 mg denne.

Rodina a povolanie

Keďže pacient mal problémy vo vzťahu so svojou manželkou, namiesto kybersexu na riešenie týchto problémov s intimitou mu bola navrhnutá párová terapia. Keďže ho prichytili pri sledovaní porna v práci, naučili ho progresívnu svalovú relaxáciu a techniky rozptýlenia pre efektívne zvládanie stresu, ktoré mu pomohli relaxovať namiesto spoliehania sa na porno. Bol povzbudzovaný, aby sa rozptýlil vždy, keď mal nutkanie pozerať pornografický materiál, prechádzkou po kancelárii alebo aby sa išiel pozrieť, čo robí člen rodiny vo vedľajšej miestnosti. Tieto techniky mu pomohli odstaviť sa od problematického užívania a zamerať sa na spôsoby, ako narušiť staré vzorce návykového správania. Postupné zapojenie jeho manželky do sedení, efektívna komunikácia a techniky výmeny správania posilnili ich vzťah. Po sériových ambulantných vyšetreniach, keď sa zistilo, že do značnej miery vyriešil svoje manželské problémy, sme do 3 mesiacov postupne vysadili tablety sertralínu, ktoré obsahujú SSRI. Pacient hlásil výrazný pokles frekvencie sledovania porna a zlepšenie intímneho vzťahu s manželkou. Počas posledného vyšetrenia manželka hlásila zlepšenie správania jej manžela a manželského puta, ktoré medzi nimi existovalo v ranej fáze manželského života.

Diskusia

Existuje nespočetné množstvo príležitostí pre každého, aby preskúmal sexuálny obsah na internete pre sebauspokojenie svojich vnútorných túžob. Ročná longitudinálna štúdia internetových aplikácií od Meerkerka a kol . odhalila, že internetová pornografia má najvyšší potenciál pre závislosť. ^[7] DSM vo svojom 5. ^vydaní zaradil poruchu hazardných hier ako poruchu závislosti nesúvisiacu s látkami. Kritériá na diagnostiku závislosti od hazardných hier boli modelované podľa všeobecných charakteristík závislosti od látok, a to kompulzívna konzumácia, abstinenčné príznaky, tolerancia, neschopnosť obmedziť aj po socio-pracovnom poškodení. Zdržal sa však pridania poruchy sexuálneho správania, pretože neexistovalo dostatok literatúry na stanovenie diagnostických kritérií pre hypersexualitu a jej podtyp – nadmerné sledovanie pornografie. ^{[8] , [9]} Štúdia funkčnej magnetickej rezonancie u mužov hľadajúcich liečbu problematického užívania pornografie (PPU) od Goly a kol . ^[10] zistila zvýšenú aktiváciu oblasti odmeny v mozgu (ventrálne striatum) špecificky pre erotické obrázky ako pre peňažné zisky. Táto aktivácia mozgu bola sprevádzaná zvýšenou behaviorálnou motiváciou k sledovaniu erotických obrázkov (vyššia „túžba“). Ventrálna striatálna reaktivita významne súvisela so závažnosťou PPU, množstvom sledovania pornografie za týždeň a počtom masturbácií týždenne. Tieto zistenia boli podobné ako pri užívaní návykových látok a poruchách hazardných hier. Tieto zistenia naznačujú, že PPU môže predstavovať behaviorálnu závislosť, čo naznačuje, že intervencie zamerané na behaviorálnu a látkovú závislosť môžu pomôcť mužom s PPU. ^{[11] , [12]} Štúdie tiež naznačujú, že riskantné správanie hráčov má základnú neurologickú príčinu, t. j. subnormálnu koncentráciu 3 metoxy-4 hydroxyfenylglykolu (MHPG) v plazme a zvýšenú koncentráciu MHPG v mozgovomiechovom moku. Existujú tiež dôkazy naznačujúce serotonergnú regulačnú dysfunkciu u patologických hráčov. ^[13] Preto je užitočnosť SSRI v prípadoch, ako je závislosť na internete, ktorá je podobná poruche hazardných hier, užitočná a v našom prípade sme ju považovali za užitočnú na prelomenie jeho počiatočnej neochoty prijať odbornú pomoc.

Pacientova neochota prijať odbornú pomoc na začiatku a neskoršia ochota, včasný zásah a spolupráca jeho manželky počas celého procesu pomohli v tomto prípade zmierniť príznaky a obnoviť jeho rodinný život.

Kritériá pre označenie nášho prípadu ako pornografickej závislosti sa zdajú spĺňať všeobecné kritériá pre behaviorálnu závislosť. V tomto prípade mal toleranciu, abstinenčné príznaky, výraznosť a socioprofesionálne postihnutie súvisiace s jeho sledovaním pornografie.

Záver

Závislosť od pornografie je ťažké zvládnuť bez plnej spolupráce pacienta, ako aj postihnutých. S rastúcim počtom odhalených prípadov a ďalším výskumom by sa mohla posilniť jej argumentácia pre zaradenie medzi návykové poruchy.

Vyhlásenie o súhlase pacienta

Autori potvrdzujú, že získali všetky príslušné formuláre súhlasu pacienta. Vo formulári pacient/pacienti udelili svoj súhlas so zverejnením svojich obrázkov a ďalších klinických informácií v časopise. Pacienti rozumejú, že ich mená a iniciály nebudú zverejnené a že sa vynaloží náležité úsilie na utajenie ich identity, ale anonymita nie je zaručená.

Finančná podpora a sponzorstvo

Nil.

Konflikt záujmov

Neexistujú žiadne konflikty záujmov.

Referencie

1.	Dostupné z: http://www.internet-filter-review.toptenreviews.com/internet-pornography-statistics.html[Naposledy sprístupnené 25. januára 2017].
2.	Darshan MS, Sathyanarayana Rao TS, Manickam S, Tandon A, Ram D. Kazuistika závislosti od pornografie s Dhatovým syndrómom. Indian J Psychiatry 2014;56:385-7. Dostupné z: http://www.indianjpsychiatry.org/text.asp?2014/56/4/385/146536[Naposledy citované 23. januára 2017].
3.	Leeman RF, Potenza MN. Podobnosti a rozdiely medzi patologickým hráčstvom a poruchami užívania návykových látok: Zameranie na impulzivitu a kompulzivitu. Psychopharmacology (Berl) 2012;219:469-90.   [PubMed]
4.	Alavi SS, Ferdosi M, Jannatifard F, Eslami M, Alaghemandan H, Setare M. Behaviorálna závislosť verzus závislosť od látok: Korešpondencia psychiatrických a psychologických názorov. Int J Prev Med 2012;3:290-4.   [PubMed]
5.	Bancroft J, Vukadinovic Z. Sexuálna závislosť, sexuálna kompulzivita, sexuálna impulzivita alebo čo? Smerom k teoretickému modelu. The Journal of Sex Research 2004;41:225-34.   [PubMed]
6.	Twohig MP, Crosby JM, Cox JM. Sledovanie internetovej pornografie: Pre koho je problematické, ako a prečo? Sex Addiction Compulsivity 2009;16:253-66.
7.	Meerkerk GJ, Van Den Eijnden RJ, Garretsen HF. Predvídanie nutkavého používania internetu: všetko je o sexe! Cyberpsychol Behav 2006;9:95-103.
8.	Reid RC, Carpenter BN, Hook JN, Garos S, Manning JC, Gilliland R, et al. Správa o zisteniach v terénnej štúdii DSM-5 pre hypersexuálnu poruchu. J Sex Med 2012;9:2868-77.   [PubMed]
9.	Americká psychiatrická asociácia. Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM-5)®). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. s. 585-92.
10.	Gola M, Wordecha M, Sescousse G, Starowicz ML, Kossowski B, Wypych M, et alMôže byť pornografia návyková? Štúdia fMRI u mužov vyhľadávajúcich liečbu problematického užívania pornografie. DOI: 10.1101/057083 http://dx.doi.org/10.1101/057083[Naposledy sprístupnené 22. februára 2017].
11.	Brand M, Snagowski J, Laier C, Maderwald S. Aktivita ventrálneho striata pri sledovaní preferovaných pornografických obrázkov koreluje s príznakmi závislosti od internetovej pornografie. Neuroimage 2016;129:224-32.   [PubMed]
12.	Klucken T, Wehrum-Osinsky S, Schweckendiek J, Kruse O, Stark R. Zmenené apetitívne podmieňovanie a nervová konektivita u subjektov s kompulzívnym sexuálnym správaním. J Sex Med 2016;13:627-36.   [PubMed]
13.	Wilson D, da Silva Lobo DS, Tavares H, Gentil V, Vallada H. Analýza asociácií génov serotonínu pri patologickej poruche hráčstva na základe rodiny: Dôkaz o riziku zraniteľnosti v géne receptora 5HT-2A. J Mol Neurosci 2013;49:550-3.   [PubMed]