Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH): o DSM é incorrecto e anticuado.

Vexa tamén estes outros elementos relevantes para NIMH

Diagnóstico transformador

By Thomas Insel on Abril 29, 2013

En poucas semanas, a American Psychiatric Association publicará a súa nova edición do Manual de diagnóstico e estatística de trastornos mentais (DSM-5). Este volume modificará varias categorías de diagnóstico actuais, desde trastornos do espectro autista ata trastornos do humor. Aínda que moitos destes cambios foron controvertidos, o produto final inclúe principalmente modificacións modestas da edición anterior, baseadas en novas ideas que xurdiron da investigación desde 1990 cando se publicou o DSM-IV. Ás veces, esta investigación recomendou novas categorías (por exemplo, un trastorno de desregulación do humor) ou que se podían soltar categorías anteriores (por exemplo, a síndrome de Asperger).1

O obxectivo deste novo manual, como en todas as edicións anteriores, é proporcionar unha linguaxe común para describir a psicopatoloxía. Mentres DSM foi descrito como unha "Biblia" para o campo, é, no mellor dos casos, un dicionario, creando un conxunto de etiquetas e definindo cada un. A forza de cada unha das edicións de DSM foi "fiabilidade": cada edición asegurou que os médicos usan os mesmos termos das mesmas formas. A debilidade é a súa falta de validez. A diferenza das nosas definicións de enfermidade cardíaca isquémica, linfoma ou SIDA, os diagnósticos DSM están baseados nun consenso sobre agrupacións de síntomas clínicos, non ningunha medida obxectiva de laboratorio.

No resto da medicina, isto equivalería a crear sistemas de diagnóstico baseados na natureza da dor no peito ou na calidade da febre. De feito, o diagnóstico baseado en síntomas, outrora común noutras áreas da medicina, foi substituído en gran parte no último medio século xa que entendemos que os síntomas por si só raramente indican a mellor opción de tratamento.

Os pacientes con trastornos mentais merecen mellor.

NIMH lanzou o Criterios de dominio de investigación (RDoC) proxecto para transformar o diagnóstico mediante a incorporación de xenética, imaxe, ciencia cognitiva e outros niveis de información para establecer as bases dun novo sistema de clasificación. A través dunha serie de talleres nos últimos meses de 18, tratamos de definir varias categorías importantes para unha nova nosoloxía (véxase a continuación). Este enfoque comezou con varias suposicións:

  • As actuais categorías DSM non deben restrinxir un enfoque diagnóstico baseado na bioloxía e os síntomas.
  • Os trastornos mentais son trastornos biolóxicos que implican circuítos cerebrais que implican dominios específicos de cognición, emoción ou comportamento,
  • Cada nivel de análise debe ser entendido a través dunha dimensión de función,
  • Mapear os aspectos cognitivos, circuítos e xenéticos dos trastornos mentais producirán obxectivos novos e mellores para o tratamento.

De inmediato quedou claro que non podemos deseñar un sistema baseado en biomarcadores ou rendemento cognitivo porque carecemos dos datos. Neste sentido, RDoC é un marco para recoller os datos necesarios para unha nova nosoloxía. Pero é fundamental darse conta de que non podemos ter éxito se usamos as categorías DSM como "patrón ouro".2 O sistema de diagnóstico debe estar baseado nos datos de investigación emerxentes e non nas categorías actuais baseadas en síntomas. Imaxina que decidimos que os EKGs non eran útiles porque moitos pacientes con dor no peito non tiñan cambios de ECG. Isto é o que estivemos a facer hai décadas cando rexeitamos un biomarcador porque non detecta unha categoría DSM. Necesitamos comezar a recoller os datos xenéticos, de imaxe, fisiolóxicos e cognitivos para ver como todos os datos - non só os síntomas - o cluster e como se relacionan estes grupos coa resposta do tratamento.

É por iso que NIMH reorientará a súa investigación fóra das categorías DSM.

Avanzar, apoiaremos proxectos de investigación que contemplen as categorías actuais (ou subdividir as categorías actuais) para comezar a desenvolver un mellor sistema. Que significa isto para os candidatos? Os ensaios clínicos poderán estudar a todos os pacientes nunha clínica de ánimo en lugar de aqueles que cumpren criterios estritos de trastorno depresivo maior. Os estudos de biomarcadores para a "depresión" poden comezar por buscar moitos trastornos con anhedonia ou sesgo de avaliación emocional ou retraso psicomotor para comprender os circuítos que subxacen a estes síntomas. Que significa isto para os pacientes? Apostamos por tratamentos novos e mellores, pero cremos que isto só sucederá ao desenvolver un sistema de diagnóstico máis preciso. A mellor razón para desenvolver RDoC é buscar mellores resultados.

RDoC, por agora, é un marco de investigación, non unha ferramenta clínica. Este é un proxecto dunha década que está a comezar. Moitos investigadores do NIMH, xa estresados ​​polos recortes orzamentarios e a dura competencia para o financiamento da investigación, non agradarán este cambio. Algúns verán RDoC como un exercicio académico separado da práctica clínica. Pero os pacientes e as familias deberían saudar este cambio como un primeiro paso cara a "medicina de precisión, "O movemento que transformou o diagnóstico e tratamento do cancro. RDoC non é nada menos que un plan para transformar a práctica clínica traendo unha nova xeración de investigacións para informar de como diagnosticamos e tratamos os trastornos mentais. Como recentemente concluíron dous eminentes xenetistas psiquiátricos: "Ao final do século 19, era lóxico usar un enfoque diagnóstico sinxelo que ofrecese validez pronóstica razoable. Ao comezo do século 21st, debemos elevar a nosa visión ”.3

Os principais dominios de investigación do RDoC:

Sistemas negativos de Valence
Sistemas de valencia positivos
Sistemas cognitivos
Sistemas para procesos sociais
Sistemas de excitación / modulación

References

 1 Saúde mental: no espectro. Adam D. Nature. 2013 Abr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Non hai resumo dispoñible. PMID: 23619674

 2 Por que levou tanto tempo para que a psiquiatría biolóxica desenvolva probas clínicos e que facer? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psiquiatría. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 ago 7.PMID: 22869033

 3 A dicotomía Kraepeliniana: ir, ir ... pero aínda non desapareceu. Craddock N, Owen MJ. Br J Psiquiatría. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIGO: A psiquiatría dividida como denuncia da "biblia" de saúde mental

Editorial convidado: "Un manual non debería dictar a investigación en saúde mental dos Estados Unidos”De Allen Frances

O maior instituto de investigación en saúde mental do mundo abandona a nova versión da "biblia" da psiquiatría - o Manual de diagnóstico e estatística dos trastornos mentais, cuestionando a súa validez e afirmando que "os pacientes con trastornos mentais merecen mellor". Este bombazo chega poucas semanas antes da publicación da quinta revisión do manual DSM-5.

O 29 de abril, Thomas Insel, director do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH), defendeu un cambio importante para categorizar enfermidades como o trastorno bipolar e a esquizofrenia segundo os síntomas dunha persoa. Pola contra, Insel quere que haxa trastornos mentais diagnosticar de xeito máis obxectivo coa xenética, exploracións cerebrais que mostran patróns anormais de actividade e probas cognitivas.

Isto significaría abandonar o manual publicado pola American Psychiatric Association que foi o alicerce da investigación psiquiátrica para os anos 60.

o DSM estivo implicado na controversia durante varios anos. Os críticos dixeron que iso ten superou a súa utilidade, converteu en queixas que non son verdadeiramente enfermidades en condicións médicas, e foi influenciada indebidamente polas empresas farmacéuticas buscando novos mercados para as súas drogas.

Tamén houbo queixas que levaron a definicións máis amplas de varios trastornos diagnóstico excesivo de condicións como desorde bipolar Trastorno de déficit de atención e hiperactividade.

Diagnóstico baseado na ciencia

Agora, dixo Insel nun post do blog publicado polo NIMH ao que quere un cambio completo diagnósticos baseados na ciencia non síntomas.

"A diferenza das nosas definicións de cardiopatía isquémica, linfoma ou sida, os diagnósticos do DSM baséanse nun consenso sobre agrupacións de síntomas clínicos, non en ningunha medida obxectiva de laboratorio", di Insel. "No resto de medicamentos, isto equivaldría a crear sistemas de diagnóstico baseados na natureza da dor no peito ou na calidade da febre".

Insel afirma que noutros lugares da medicina este tipo de diagnóstico baseado en síntomas foi abandonado no último medio século cando os científicos aprenderon que os síntomas só raramente indican a mellor opción de tratamento.

Para acelerar o cambio ao diagnóstico baseado bioloxicamente, Insel favorece un enfoque plasmado por un programa lanzado 18 hai meses na NIMH chamado " Proxecto de criterios de dominio de investigación.

O enfoque baséase na idea de que os trastornos mentais son problemas biolóxicos que implican circuítos cerebrais que dictan patróns específicos de cognición, emoción e comportamento. Concéntrase en tratar estes problemas, en vez de síntomas, espérase proporcionar unha mellor perspectiva para os pacientes.

"Non podemos ter éxito se usamos DSM categorías como o patrón ouro ", di Insel. "Por iso NIMH reorientará a súa investigación DSM categorías ", di Insel.

Os importantes psiquiatras cos que contactou New Scientist apoia amplamente a audaz iniciativa de Insel. Non obstante, din que, dado o tempo que tardará en realizar a visión de Insel, o diagnóstico e o tratamento continuarán baseados nos síntomas.

Un cambio lento

Insel é consciente de que o que suxire levará tempo, probablemente polo menos unha década, pero veo como o primeiro paso para entregar o "medicamento de precisión" que di que transformou o diagnóstico e o tratamento do cancro.

"É potencialmente un cambio de xogo, pero ten que basearse nunha ciencia subxacente que sexa fiable", di Simon sen sabedoría do Instituto de Psiquiatría do King's College de Londres. "É para o futuro, en vez de por agora, pero todo o que mellore a comprensión da etioloxía e xenética da enfermidade será mellor [que o diagnóstico baseado nos síntomas]".

Outras opinións

Michael Owen da Universidade de Cardiff, que formaba parte do grupo de traballo en psicosis DSM-5, acepta. "A investigación ten que saír da camisa de forza das categorías actuais de diagnóstico", di. Pero como Wessely, di que é demasiado cedo para tirar as categorías existentes.

"Son trastornos incriblemente complicados", di Owen. "Comprender a neurociencia con suficiente profundidade e detalle para construír un proceso de diagnóstico levará moito tempo, pero mentres tanto, os médicos aínda teñen que facer o seu traballo".

David Clark da Universidade de Oxford di estar encantado de que NIMH financie o diagnóstico baseado na ciencia nas categorías actuais de enfermidades. "Non obstante, o beneficio do paciente está probablemente afastado e haberá que demostralo", di.

É probable que a polémica irrompe máis publicamente no mes que vén cando American Psychiatric Association celebra a súa reunión anual en San Francisco, onde DSM-5 lanzarase oficialmente e en xuño en Londres cando o Instituto de Psiquiatría teña un reunión de dous días no DSM.