強迫性行動障害および問題のあるポルノ使用に関連する離脱と寛容 – ポーランドの全国代表サンプルに基づく事前登録研究 (2022)

CSBDとPPUの中毒モデル

CSBDの依存症モデルは、この障害が「行動嗜癖」の特徴に合致すると仮定している（Potenza et al., 2017）。行動嗜癖の枠組みでは、ギャンブルなどの特定の行動への関与が満足感を生み出し、その結果、繰り返し関与する強い傾向が促進され、最終的には有害な結果にもかかわらず行動が継続される可能性があると提唱している。耐性により行動がより頻繁に繰り返され、行動への関与が離脱症状を回避し、行動制御が不十分になる可能性がある（例：Kraus, Voon, & Potenza, 2016 ; Potenza et al., 2017）。 CSBDを依存症として支持するデータは、CSBDと物質依存症および行動依存症の脳構造および/または機能の類似性を示す神経画像研究を含む複数の領域から得られています（Gola & Draps、2018年、Kowalewska et al.、2018年、Kraus、Martino、& Potenza、2016年、Stark、Klucken、Potenza、Brand、& Strahler、2018年）。しかし、これまでの研究では、そのような分類が存在することを裏付ける強力な証拠はまだ提供されていません（例：Miner、Raymond、Mueller、Lloyd、& Lim、2009年、Sassover & Weinstein、2020年）。したがって、離脱症状や耐性を含む依存症モデルの予測を調査するためのさらなる努力が必要です（Kraus、Voon、& Potenza、2016年）。

行動中毒の構成要素としての引きこもりと寛容：批判的見解

行動嗜癖の診断枠組みにおける離脱症状と耐性の位置づけと重要性は依然として定まっていないことに留意する必要がある。第一に、一部の嗜癖研究者が主張するように、耐性と離脱は多物質嗜癖の中核的な要素ではない可能性があり、したがって行動嗜癖の症状分類の重要な部分として必要とされるべきではない（Starcevic、2016）。これに関連して、主にインターネットゲーム障害に焦点を当てたいくつかの研究では、耐性と離脱症状は、問題のあるユーザーと高頻度で問題のないユーザーを区別するのにあまり役立たない可能性があることが示されている（例：Billieux、Flayelle、Rumpf、& Stein、2019；Castro-Calvo et al.、2021）。さらに、特定の潜在的に依存性のある行動（性的活動やポルノグラフィーの使用を含む）への関与の頻度の増加は、必ずしも耐性の増加を反映しているとは限らない。その代わりに、性行為に費やす時間の増加や、これらの行動の新しい形態への関与は、性的好奇心や探求心、あるいは性行為による心理的親密さへの欲求を満たすことなど、他の動機に起因する可能性がある（Billieux、Schimmenti、Khazaal、Maurage、& Heeren、2015 ; Blaszczynski et al.、2008 ; Starcevic、2016 を参照）。離脱症状についても同様であり、離脱のような経験は、性的緊張を解消し快感を得る方法に対する否定的な心理的反応、および性的・感情的な親密さが制限されていることを反映している可能性がある（Grant、Potenza、Weinstein、& Gorelick、2010 ; Kaptsis et al.、2016 を参照）。さらに、現在の議論は主にインターネットゲームやギャンブル障害に関する研究（例：Blaszczynski et al., 2008 ; Castro-Calvo et al., 2021）に特有のデータに基づいていることに留意すべきである。したがって、そのような研究から導き出された結論はCSBDやPPU（およびその他の行動嗜癖）には適用できない可能性があり、PPUおよびCSBDの診断枠組みにおける離脱と耐性の役割を調査するためには、さらなる研究が必要である。

現在の研究

上記の知識と利用可能な文献の現在の状態を考慮して、CSBDとPPU、および離脱と耐性を調査する研究を設計し、事前登録しました。 以前に議論された概念化と一致して、現在の研究では、性的活動に関する撤退を、以前の習慣的な形での関与を控えるか制限することの直接的な結果として発生する一連の有害な認知的、感情的、および/または生理学的変化として定義しました。この活動への精神的および生理学的依存の結果として生じる性的行動。 性的活動に関する寛容は、性的行動や刺激に対する感受性が時間の経過とともに低下し、同じレベルの刺激を達成するために、より刺激的/集中的な形態の行動に従事するか、行動の頻度を増やす必要があると定義されます (関連する定義については、たとえば、 Bőtheetal。、2018; カプシスら、2016; キング他、2016年, 2017）。 現在の研究では、CSBDとPPUの有無にかかわらず、離脱と耐性のファセットの頻度と強さを含む、特定の特徴に関する情報を収集しようとしました。 さらに、年齢や性別などの重要な社会人口学的特性が、問題のある性行動に大きく関連しているようです (Kowalewska、Gola、Kraus、および Lew-Starowicz、2020; キュルビッツ＆ブリケン、2021年; Lewczuk、Szmyd、Skorko、およびGola、2017年; Studer、Marmet、Wicki、および Gmel、2019）、したがって、これらの指標も調整済み要因として分析に含める予定でした。 さらに、以前の研究では、問題のある性的行動は、親密な関係にあることによって大きな影響を受ける可能性があることも示されています (Kumar et al., 2021; Lewczuk、Wizła、および Gola、2022）、およびポルノのより高い消費を含むより高い性的行動の頻度は、より高いPPUおよびCSBD症状の重症度に関連していました（チェン他、2022; Gola、Lewczuk、およびSkorko、2016年; Lewczuk、Glica、Nowakowska、Gola、および Grubbs、2020; Lewczuk、Lesniak、Lew-Starowicz、および Gola、2021; 以下も参照してください。 Bőthe、Tóth-Király、Potenza、Orosz、およびDemetrovics、2020年）、これらの追加要因も分析に含めました。 これにより、一方では禁断症状と耐性、他方では CSBD と PPU の症状との関係が、問題のある性行動の症状とこれらの要因との関係によって説明されないかどうかを調査することができました。 たとえば、このように分析を拡大することで、耐性とPPUの症状との関係が、PPUがポルノの使用の基本的な頻度と期間との関係によって強調されていないかどうかを調べることができました（ポルノの使用の習慣が関連している可能性があるため）公差と PPU の両方)。 このため、年齢、性別、関係の状態、およびポルノ使用の頻度と期間を分析の調整変数として含めました. 私たちのサンプルはポーランドの一般的な成人人口を代表しているため、CSBDとPPUの有病率も調査しようとしました.

主な予測: 事前登録フォーム (https://osf.io/5jd94) に記載されているように、離脱症状と耐性は、社会人口統計学的要因 (性別、年齢など)、ポルノグラフィーの使用パターン (使用頻度と使用期間)、および関係状況を調整した場合でも、CSBD および PPU の重症度の有意かつ正の統計的予測因子になると予測しました。また、ポルノグラフィーの使用頻度は CSBD および PPU と強い関連性があると仮説を立てました。以前の研究で示唆されているように ( Grubbs、Perry、Wilt、& Reid、2019 ; Lewczuk、Glica、et al.、2020 ; Lewczuk、Nowakowska、Lewandowska、Potenza、& Gola、2021 )、男性であること、年齢が若いこと (年齢については弱い関連性しか期待できない)、ポルノグラフィーの使用が多いこと (使用期間と使用頻度の両方) は、CSBD および PPU の症状の重症度が高いことと関連していると仮説を立てました。

手順とサンプル

調査データは、オンライン調査プラットフォームである Pollster ( https://pollster.pl/ ) を通じて収集されました。参加者 ( n = 1,541 ) は、18 ～ 69 歳のポーランドの一般成人人口を代表するように募集されました。代表性は、ポーランド統計局が提供する公式基準 (性別と年齢については 2018 年の基準、教育、国、居住地の規模については 2017 年の基準) に従って目標とされました。これらの基準は、以前にも私たちの研究チームが同様の目的で使用しました ( Lewczuk et al., 2022 )。

事前登録報告書に記載されている通り、Pollster社にサンプルサイズn= 1,500を依頼しました。しかし、Pollster社はさらに41名の参加者を集め、分析から除外する理由はないと判断したため、最終的なサンプルは1,541名となりました。

サンプルは、18歳から69歳までの女性51.2%（ n = 789）と男性48.8%（n = 752）で構成されていました（平均_年齢= 42.99歳、標準偏差= 14.38）。サンプル特性、使用された測定方法、および現在の分析の目的と計画は、Open Science Framework https://osf.io/5jd94 を通じて事前登録されています。現在の分析の基となるデータは、https://osf.io/bdskw/ で入手可能であり、他の研究者が使用できます。参加者の教育レベルと居住地の規模に関する詳細は付録に記載されています。

措置

他の研究（例：Grubbs、Kraus、& Perry、2019）に倣い、調査の冒頭でポルノグラフィーの定義が示された（「性的に露骨な映画、ビデオクリップ、または性器を映した写真で、視聴者を性的に興奮させることを意図したもの[これはインターネット、雑誌、書籍、またはテレビで見ることができる]」）。

現在の分析で調査された変数とその運用化は次のとおりです。

強迫性性行動障害の重症度は、CSBD-19尺度（Bőthe、Potenzaら、2020）を用いて測定した。回答の選択肢は1（全く同意しない）から4（全く同意する）までであった。質問票は標準的な翻訳と逆翻訳のプロセスを経て、最終版は原版の主著者によって承認された。分析では、CSBD-19（19項目、α = 0.93）で得られた総合スコアと、原版（Bőthe、Potenzaら、2020）で提案された50点の診断スコアを使用した。

問題のあるポルノグラフィーの使用は、5項目（α = 0.84）の簡易ポルノグラフィースクリーニング（Kraus et al., 2020）を用いて測定した。回答の選択肢は、0（まったくない）、1（時々）、2（頻繁に）である。分析では、診断カットオフスコアである4点を使用した（Kraus et al., 2020）。

性行動の離脱症状は、他の行動嗜癖における離脱症候群の評価に以前使用された尺度と文献レビューに基づいて、新たに作成した可能性のある離脱症状のリストによって評価されました。質問票を作成するために、行動嗜癖に関する過去の研究で報告された離脱症状の種類（Blaszczynski et al., 2008 ; Griffiths & Smeaton, 2002 ; Kaptsis et al., 2016 ; King et al., 2016 ; Lee et al., 2020 ; Rosenthal & Lesieur, 1992）を集約し、自己申告による性嗜癖を持つ個人によって報告された離脱症状（Wines, 1997）を含め、重複または非常に関連性の高い項目を削除しました。結果として得られた質問票（α = 0.94）は、21種類の離脱症状タイプからなる広範な尺度であり、認知、感情、身体領域における離脱症候群の可能性の評価が含まれています（特定の離脱症状に対応するサンプル項目には、「止めにくい性的な考えがより頻繁に起こる」、「イライラする」、「気分の変化が頻繁に起こる」などがあります）。回答の選択肢は、1（まったくない）、2（時々）、3（よくある）、4（非常によくある）でした。

耐性は、PPUに関する過去の研究で使用された標準化された耐性尺度（Bőthe et al., 2018）および他の行動嗜癖における耐性に関する研究の文献レビュー（例：Blaszczynski et al., 2008 ; King, Herd, & Delfabbro, 2017）に基づいて、我々が新たに作成した5項目の質問票（α = 0.80）を使用して評価した。5つの項目（回答尺度：1 -まったくない、5 -まったくある）は、性的刺激に対する耐性が現れる可能性のある5つの方法を反映している（サンプル項目：「以前よりも刺激的であるため、より過激で多様なタイプのポルノを見るようになった」）。

尺度の全内容は事前に登録されており、適切な説明とともに付録に記載されています（すべての項目は表3と表4にも記載されています）。

性行動の頻度以前の研究（Grubbs、Kraus、& Perry、2019年；Lewczuk、Glica、et al.、2020年；Lewczuk、Nowakowska、et al.、2021年）に倣い、参加者に過去12か月間に（1）ポルノグラフィーを見た頻度、（2）自慰行為をした頻度、（3）パートナーと性行為をした頻度を尋ねることで、性行為の頻度を評価しました（回答尺度は「まったくない」から「1日に1回以上」までの8段階）。

ポルノグラフィーの使用期間以前の研究（Grubbs、Kraus、& Perry、2019年；Lewczuk、Glica、et al.、2020年；Lewczuk、Nowakowska、et al.、2021年）に倣い、ポルノグラフィーの使用パターンの追加的な記述子として、参加者に平均して週に何分間ポルノグラフィーを見ているかを尋ねました。

サンプルの代表性を確保するため、年齢（歳）、性別（0：女性、1：男性）、学歴、居住地の規模、国・地域、収入などの社会人口統計学的特性を評価した（ 「手順とサンプル特性」の項を参照）。さらに、年齢、性別、交際状況（1：恋愛関係にある［正式な関係または非公式な関係］、2：独身）を事前に登録し、分析においてCSBDおよびPPU症状を統計的に予測する調整変数として使用した。

統計分析

最初のステップでは、分析したすべての変数間の二変量相関を分析しました。次に、サンプル全体で各特定の離脱症状の有病率を調査し、CSBDとPPUの診断閾値を超えるグループと閾値未満のグループ間で比較しました。耐性を反映する項目についても同様の分析を繰り返しました。上記の有病率の比較には、対応するCramerのV効果量推定値を用いたχ²（カイ二乗）検定を使用しました。以前の研究と一致して、 V = 0.10を小さな効果量、0.30を中程度の効果量、0.50を大きな効果量とみなします（ Cohen、1988 ）。さらに、CSBDとPPUの診断閾値を超えるグループと閾値未満のグループを比較するために、Mann-Whitney U検定も実施しました。離脱症状については、尖度（2.33 [標準誤差 = 0.137]）および歪度（1.33 [0.068]）（例：Hair et al., 2021 ）がわずかに高いことがわかったため、このテストを選択しました。マン・ホイットニーU検定の結果とともに、コーエンのd効果量推定値も報告しました。コーエン（1988）の定義によれば、 d = 0.2は小さな効果量、d = 0.5は中程度の効果量、d = 0.8は大きな効果量とみなすことができます。最後の分析ステップでは、離脱症状と耐性（および制御変数：性別、年齢、関係状況）をCSBDとPPUの重症度（従属変数）の統計的予測因子（独立変数として機能）として考慮した線形回帰を実施しました。事前登録報告書で計画したとおり、離脱症状の重症度と耐性は、性行為（ポルノグラフィーの使用、自慰行為、および/または二者間性交）を月1回以上行っていると報告した人（1,541人中1,277人）のみを対象に調査しました。月1回未満の頻度で性行為を行っている人を対象に離脱症状の可能性を調査する強い根拠は見当たりませんでした。すべての分析は、R統計環境（ R Core Team、2013）で実施しました。

倫理

調査手順は、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 ワルシャワのシュテファン・ヴィシンスキー枢機卿大学の治験審査委員会は、この研究を承認した。 すべての被験者は研究について知らされ、全員がインフォームドコンセントを提供した。

CSBDおよびPPUとの禁断症状および耐性関連

離脱症状の重症度は、CSBD と PPU の両方の重症度と正の関連がありました。 耐性についても同様の所見が観察された。 さらに、私たちの仮説と一致して、社会人口学的特徴とポルノ使用の頻度と期間を調整すると、離脱と耐性の両方がCSBDとPPUの重症度と関連していました。 さらに、平均比較では、以前に決定された CSBD と PPU のしきい値を満たすグループで、離脱と耐性がより高いことが示されました。 追加の研究でこれらの所見をさらに調査し、拡張する必要がありますが、この事前登録された研究と分析の結果は、ポーランドの成人の代表的なサンプルにおいて離脱症状と耐性の両方が CSBD に関連しているという証拠を提供します。 さらなる研究では、臨床および地域ベースのサンプルにおける CSBD の発生および維持における禁断症状および耐性を調査する必要があります。

以前の調査結果に基づいて、ポルノの使用頻度は、禁断症状と耐性に関連して、CSBDの重症度と特に強い関係があると仮定しました. 興味深いことに、離脱症状と耐性の両方が、PPU、特にCSBDの重症度との頻度よりも数値的に強い関係を持っていたため、そうではないようでした. これらの調査結果の重要性については、以下でさらに説明します。

特定の禁断症状の種類と耐性成分の有病率

離脱症状として最も頻繁に報告されたのは、止めにくい性的な思考の頻度の増加、全体的な興奮の増加、性欲の制御の困難さでした。これらの変化は、少なくともある程度は、性的な緊張を解消することの困難さ（全く解消されない、または慣れ親しんだ頻度で解消されない）に対する自然な、ただしおそらくは過剰な反応を反映しているため、これは驚くべきことではありません。現在のICD-11のCSBDの概念化には離脱症状は具体的に含まれていませんが、離脱期間中の性的な思考の頻度の増加や性欲の高まりを制御することの困難さは、「反復的な性行動を制御または大幅に減らすための多数の失敗した試み」というCSBDの構成要素に関連している可能性があります（Kraus et al., 2018、p. 109）。言い換えれば、ICD-11で提案されているCSBDの重要な構成要素である性行動の制御の困難さ（WHO、2020）は、性行動を止めたり制限しようとしたときに生じる離脱症状によって部分的に生じる可能性があります。こうした経験は、圧倒されるような、手に負えない、異常な感覚として感じられるかもしれないが、性行為に戻ることで解消される可能性がある。

また、CSBDにおける離脱症状は、ゲームなど他の行動嗜癖（離脱症状の有無が現在議論されている）（例：Kaptsis et al., 2016）よりも顕著である可能性があり、CSBDにおける離脱症状は、生理的欲求である可能性のある満たされない性欲によって持続される可能性がある。さらに、満たされない性欲は、複数の離脱症状の発現につながる生理的要因となる可能性がある。例えば、性欲が高まると、性的な思考の頻度が高まり、集中力の低下、認知機能の悪化、意思決定の困難を引き起こし、さらに他の否定的な感情や知覚されるストレス感を増大させる可能性がある。

前述の通り、性行為を控えた際にも頻繁に報告された全般的な覚醒の増加は、性的な覚醒の増加を反映している可能性がある。一般的に、過覚醒（イライラ、全般的な覚醒または性欲の亢進）に関連する問題は、低覚醒（眠気など）に関連する問題よりも頻繁に報告された。しかし、全般的な覚醒の増加は、性行為に費やす時間を制限し、他の活動に費やす時間を増やすことによって生じる可能性がある。「NoFap」グループのメンバー（Sproten、2016）（ポルノグラフィーの視聴と自慰行為をやめた人々）は、一定期間禁欲した後に、エネルギーレベル、活動性が向上し、より多くの仕事をこなせるようになったと報告することがある。強迫的な性行為のサイクルが中止されたときに、一部の個人にこのような効果が生じる可能性がある。ポルノグラフィーや自慰行為の禁欲の効果をさらに調査するには、臨床サンプルと縦断的測定を用いた今後の研究が必要である。

イライラ、頻繁な気分の変化、ストレスの増加、睡眠障害なども頻繁に報告された。こうした症状は、DSM-5で報告されているギャンブル障害やインターネットゲーム障害の症状（ギャンブル障害では落ち着きのなさやイライラ、インターネットゲーム障害ではイライラ、不安、悲しみなど（APA、2013））と関連しているように思われる。こうした症状がこれらの障害の重要な診断基準を構成するのであれば、CSBDやPPUの文脈においても同様の症状を考慮すべきだと主張する人もいるだろう。

今回の結果は、性依存症患者が抑うつ、怒り、不安、不眠、疲労などの離脱症状を最も頻繁に報告したというワインズの研究（1997年）とも一致しています。しかし、今回の研究では、CSBDの基準を満たすグループにおける離脱症状の有病率は、ワインズの研究（参加者53人中52人が少なくとも1つの離脱症状を報告）よりも低くなっています。これは、ワインズの研究は、一般集団から募集した今回の参加者よりも、強迫性性行動の症状がより重度である可能性が高い臨床患者グループを対象としていたため、驚くべきことではありません。今回の研究は大規模かつ非臨床的な性質を持つため、補完的な予備データを提供するものであり、正式に評価されCSBDと診断された治療を求める臨床グループで再現および拡張されるべきです。

これまでの行動嗜癖に関する研究と同様に、頭痛、動悸、腹痛、筋肉痛、その他の身体部位の痛みなどの身体症状は、それほど顕著ではないものの報告された。離脱症状の身体症状は物質使用障害の特徴であるが（Bayard et al., 2004 ; Kosten & O'Connor, 2003）、ギャンブルやインターネットゲーム障害などの行動嗜癖ではそれほど顕著ではない（APA, 2013）。本研究はCSBDとPPUにおける離脱症状の予備的な裏付けを提供するものであり、これらの臨床的特徴は、文化的に多様な大規模臨床サンプルでさらに検討されるべきである。

耐性については、調査した XNUMX つのファセットのそれぞれが、これらの基準を満たさない参加者よりも、CSBD の参加者と PPU の参加者の方が明らかに強く支持されました。 過去と同じレベルの覚醒に達するために性行為がより刺激的である必要性は、問題のある性行動を持つ両方のグループで最も強く支持されました. ただし、この声明は、他の性的に活発な参加者にも大きく支持されました。 ただし、その影響を打ち消す積極的な試みを反映する耐性の側面は、CSBD および PPU の症状が高い人により特異的であるように思われます。 これには、CSBDの場合、性的活動に費やす時間を増やすこと、および同じ性的興奮レベルを経験するかオルガスムに到達するための新しいタイプの性的行動への関与が含まれます. PPUの場合 – この素材はより刺激的であるため、以前よりも極端で多様なポルノ素材を見る. 分析された最初のファセット (過去と同じレベルの覚醒に到達するために性行為をより刺激する必要性) は、年齢や年齢などの他の要因にも関連している可能性があるため、この結果のパターンは理解できます。 -関連する性的興奮と衝動の低下。 したがって、このファセットは、PPU および/または CSBD を持つ参加者に固有のものである可能性があります。 したがって、私たちの結果は、性的刺激に対する経験の増加する耐性を測定するだけでなく、特にそのような効果に対抗する積極的な（場合によっては強迫的な）試みを測定することが、CSBDおよびPPUの耐性を考慮する上で重要である可能性があることを示しています.

CSBDおよびPPUとの社会人口学的特性、関係ステータス、およびポルノ使用習慣との関連

仮説どおり、回帰分析の結果、ポルノグラフィーをより頻繁に視聴する人は、PPUの重症度が高いことが示されました。ポルノグラフィーの使用頻度とCSBDの間の二変量相関は中程度で正の有意性を示しましたが、回帰モデルで他の変数を調整すると、ポルノグラフィーの使用頻度がCSBD症状に及ぼす影響は小さいものの、依然として有意でした。他の変数を調整した場合のCSBDに対するポルノグラフィーの使用頻度の関連性の強さは、離脱症状や耐性に対する関連性よりも数値的に弱く、事前登録レポートでの予測とは逆でした。さらに、ポルノグラフィーの使用期間は、使用頻度ほどCSBDの重症度に大きく影響しないようでした。具体的には、モデルに他の指標を含めた場合、ポルノグラフィーの使用期間はPPUの重症度に対してのみ有意な因子であり、CSBDの重症度に対しては有意ではありませんでした。得られた結果のパターンは、我々の以前の研究や他の研究者によるいくつかの研究（Grubbs、Kraus、& Perry、2019 ; Lewczuk、Glica、et al.、2020 ）の結果と一致している。関係の状態は、PPU または CSBD の重症度とは関連していなかった。年齢は、比較的弱いながらも有意な逆相関関係を PPU の重症度と示しており、これは以前の研究（ Lewczuk、Nowakowska、et al.、2021 ）と一致しているが、年齢は CSBD の重症度とは関連していなかった。最後に、先行研究で裏付けられているように、男性であることはポルノグラフィーの使用頻度が高いこと（Grubbs、Kraus、& Perry、2019 ; Lewczuk、Wójcik、& Gola、2022）や、CSBDおよびPPUの重症度が高いこと（de Alarcón et al.、2019 ; Kafka、2010 ; Lewczuk et al.、2017）と関連していました。全体として、回帰モデルはCSBDの分散の40%、PPUの分散の41%を説明しており、これは比較的高い値です。特に、私たちの分析の主な目的は、特定の事前登録された予測を調査することであり、モデルの予測値を最大化することではないことを考慮すると、なおさらです。

CSBD と PPU の有病率

さらに、現在の全国的に代表性のある成人サンプルでは、​​全参加者におけるCSBDの有病率は4.67%（男性6.25%、女性3.17%）であり、PPUの有病率は22.84%（男性33.24%、女性12.92%）でした。ポルノ使用を報告した個人では、CSBDの有病率は5.62%（男性6.40%、女性4.37%）と推定され、PPUの有病率は32.35%（男性38.24%、女性22.88%）でした。2つの質問票に基づく推定値の差は、評価ツールの閾値設定の厳格さに起因する可能性があります。当チームが以前に実施した、BPSを使用してPPUを推定した研究でも高い推定値が得られており、2019年に代表サンプルで実施された研究では17.8%（n = 1,036、コロナ禍以前、Lewczuk、Wizła、& Gola、2022）、2020年にソーシャルメディアで募集された便宜的サンプルでは22.92%（COVID-19パンデミック中）（Wizła et al.、2022）でした。PPU測定の閾値が包括的すぎること、したがって非病理的な性行為が過剰に病理化される可能性については議論されてきました（Kohut et al.、2020、Lewczuk、Wizła、& Gola、2022、Walton et al.、2017）。 CSBDおよびPPUの治療を求める参加者を対象とした研究を実施し、CSBDおよびPPUの診断基準と閾値、およびそれらの測定方法に関するより多くのデータを収集する必要がある。

本研究はCOVID-19パンデミック（2021年1月）中に実施されたため、結果に影響があった可能性がある。いくつかの研究では、パンデミック中にポルノグラフィーの使用とPPUが増加した可能性があると報告されている（Döring、2020年；Zattoniら、2020年）。これは、本研究で観察されたPPU有病率の推定値が高いことの考えられる説明の1つである。しかし、他の研究では、COVID-19パンデミック中にポルノグラフィーの使用頻度やPPU症状の重症度の長期的な有意な増加は見られなかったことに留意することが重要である（Bőtheら、2022年；Grubbs、Perry、Grant Weinandy、Kraus、2022年）。

診断と臨床への影響

今回の知見は予備的なものですが、診断および臨床において重要な意味を持つ可能性があります。ただし、確固たる結論を導き出すには、臨床サンプルに基づく今後の研究によって裏付けられ、拡張される必要があります。CSBDの症状像に離脱症状と耐性が存在することは、これらの現象をこの障害の診断プロセスの一部として評価する必要があることを示唆している可能性があります。これは、問題のあるポルノ消費尺度（PPUを評価する尺度）（Bőthe et al., 2018）と同様に、CSBDの現在の評価ツールにも耐性と離脱の要素を含めるように変更する必要がある可能性を示唆しています。さらに、CSBDとPPUの治療は、それに応じて調整し、治療プロセス中に離脱症状が発生する可能性を考慮する必要があります（つまり、これらの症状は、治療中にクライアントが問題のある性的行動を制限または控えるときに発生する可能性があります）。最後に、CSBDにおける耐性および離脱症状の存在は、この障害の依存症モデルを裏付けており、したがって、今後の臨床研究は、他の依存症の治療に効果的な治療法の有効性を検証することで恩恵を受ける可能性がある。しかし、CSBDおよびより広範な行動嗜癖における耐性および離脱は、これまで初期的な証拠しか収集されていない、依然として議論の多い概念であるため（Castro-Calvo et al., 2021 ; Starcevic, 2016）、これらの示唆の妥当性は、多様な集団を対象とした厳密な研究方法論を用いた、今後必要となる再現研究の結果に依存する（Griffin, Way, & Kraus, 2021）。

制限と今後の研究

本研究の横断的デザインは、方向性仮説を検証する際には最適とは言えません。CSBDおよび/またはPPUにおける離脱症状と耐性を検討するには、縦断的デザインを用いた今後の研究が必要です。本研究では、各離脱症状の時間的特性（出現と消失は症状によって異なる可能性があります）や、それらが機能に及ぼす可能性のある影響については調査していません。これらの問題を調査するには、より詳細な評価を提供する方法（例：生態学的瞬間評価[EMA]）を使用することができます（例：離脱症状の出現を生態学的かつより信頼性の高い方法で毎日追跡する。Lewczuk 、Gorowska、Li、& Gola、2020）。また、本研究では、参加者が研究実施時に性的禁欲期間にあったか、または性的行動を規制/制限していたかに関する情報も収集していません。これは、提示された結果を補完する有用な情報となるでしょう。経験豊富な精神保健専門家による評価と比較すると、本研究で報告された結果には、複数の要因（例えば、専門家の訓練不足、参加者の洞察力の限界など）が影響している可能性があります。CSBDの依存症モデルによって予測される特徴を確実に評価するための今後の重要なステップは、臨床医による評価に基づいて、臨床グループにおける離脱症状と耐性の存在を調査することです。さらに、私たちは（行動嗜癖に関する以前の研究と比較して）複数の可能性のある離脱症状を調査しましたが、他の重要なタイプの離脱症状が研究に含まれていない可能性があります。CSBDとPPUにおける離脱症状の正確な構造と特徴は、CSBDとPPUの治療を求めるクライアントを含むフォーカスグループを含めて、さらに検討する必要があります。考察のセクションで詳しく説明したように、本研究におけるPPUの測定（簡易ポルノグラフィースクリーニングを使用）は、研究対象集団におけるこれらの症状の過剰診断につながった可能性があります。これは研究の限界とみなされるべきであり、より保守的なPPUの測定方法を使用して現在の結果を再現する必要があります。本研究はCOVID-19パンデミック中に実施されたため、パンデミック後の追加研究が必要です。本分析はポーランドの参加者のみに基づいています。性行動の違いは文化、人種、民族、宗教、その他の要因に関連する可能性があるため（Agocha、Asencio、& Decena、2013年、Grubbs & Perry、2019年、Perry & Schleifer、2019年）、現在の結果の一般化可能性は他の文化的環境や地理的場所で調査されるべきであり、特に性別、人種/民族、宗教、性的アイデンティティに起因する可能性のある違いをさらに検討する必要があります。最後に、CSBD/PPUと離脱症状および耐性との関係に影響を与える可能性のある、現在の分析に含まれていないその他の重要な要因（性欲、性的健康、機能障害など）については、今後の研究で調査する必要があります。