Een radicale koerswijziging bij het National Institute of Mental Health (NIMH) houdt de onderzoekswereld in rep en roer. NIMH is de belangrijkste financier van onderzoek naar geestelijke gezondheid en heeft een enorme invloed op welk soort onderzoek wel en niet wordt uitgevoerd. Als NIMH interesse toont in maanfasen, zullen onze wetenschappelijke tijdschriften al snel vol staan met studies over maanfasen. Als NIMH besluit dat psychotherapie een lage prioriteit heeft, zullen er minder studies naar psychotherapie verschijnen. U kunt meer lezen over de nieuwe koers van NIMH in een recent blogbericht van NIMH-directeur Thomas Insel.
Een van de nieuwtjes is dat het NIMH de onlangs verschenen DSM-5 flink heeft afgekraakt. Insel stelt in feite dat de DSM onbruikbaar is voor het begrijpen van psychische problemen en dat de fundamentele aanname ervan – dat psychische aandoeningen zinvol kunnen worden geclassificeerd op basis van zichtbare symptomen – ronduit onjuist is. Het NIMH zal geen onderzoek meer financieren dat gebaseerd is op een DSM-diagnose.
Dit is een seismische verschuiving omdat DSM eerder onderzoek heeft aangestuurd. Het uitgangspunt voor NIMH-gefinancierd onderzoek was een DSM-diagnose. Daarom hebben we studies uitgevoerd naar "ernstige depressieve stoornis", "gegeneraliseerde angststoornis" en "sociale fobie", en onderzoeken naar handmatig behandelde behandelingen specifiek voor deze DSM-gedefinieerde " aandoeningen. "Onderdeel van de definitie van een" Empirisch Ondersteunde Therapie "is dat deze specifiek is voor een door DSM gedefinieerde stoornis.
Deze focus op de DSM heeft, vanuit mijn perspectief, tot een aantal vreemde denkbeelden geleid. Voor de zelfbenoemde hoeders van de "wetenschap" die bepalen wat wel en niet als "empirisch onderbouwde therapie" geldt, maakt het niet uit of talloze studies aantonen dat een bepaalde therapie lijden verlicht en mensen helpt een vrijer en meer bevredigend leven te leiden. Als de proefpersonen niet geselecteerd zijn op basis van een specifieke DSM-diagnose, telt het onderzoek niet. Het doet er niet toe dat de meeste mensen in therapie gaan om redenen die niet netjes in de DSM-categorieën passen. (Dit is een van de manieren waarop voorstanders van "empirisch onderbouwde therapieën" erin slaagden om omvangrijk onderzoek naar de voordelen van psychodynamische therapieën te negeren.)
Als de DSM de basis moet vormen voor onderzoek naar geestelijke gezondheid, dan moet het verdomd goed de belangrijke fenomenen identificeren die bestudeerd moeten worden, anders spelen we allemaal een collectief spelletje van "laten we net doen alsof". En de DSM richt onze aandacht over het algemeen niet op de oorzaken van emotioneel lijden. Zo leidt het ons ertoe om "depressie" te beschouwen als een ziekte op zich, en als hét fenomeen dat we moeten onderzoeken. Maar depressie kan wellicht beter worden begrepen als een niet-specifiek symptoom – het psychische equivalent van koorts – van een breed scala aan onderliggende problemen, bijvoorbeeld op het gebied van hechting , interpersoonlijk functioneren of het verzoenen van innerlijke tegenstrijdigheden. In dat geval leidt de DSM ons weg van psychologische concepten die ons begrip zouden kunnen vergroten en naar een doodlopende weg.
NIMH-directeur Insel maakt precies dit punt, en welbespraakt. Omdat hij een arts is, biedt hij eerder een medisch dan een psychologisch voorbeeld. "Stel je voor," schrijft hij, "het behandelen van alle pijn op de borst als een enkel syndroom zonder het voordeel van EKG, beeldvorming en plasma-enzymen. Bij de diagnose van psychische stoornissen, toen alles wat we hadden subjectieve klachten waren (vgl. Pijn op de borst), zou een diagnostisch systeem dat beperkt is tot klinische presentatie, betrouwbaarheid en consistentie kunnen verlenen, maar niet de geldigheid. "
Insel heeft gelijk. Wanneer een patiënt pijn op de borst beschrijft, is dat altijd het begin, nooit het einde, van een beoordelingsproces. Geen enkele competente arts zou van "pijn op de borst" overgaan tot behandeling zonder eerst de oorzaak van de pijn te achterhalen, die van alles kan zijn, van indigestie tot hartaandoeningen tot longkanker. Niemand zou een naïeve uitspraak doen als: "statines zijn een empirisch bewezen behandeling voor pijn op de borst", maar we horen vergelijkbare uitspraken voortdurend in de psychologie en psychiatrie ("Cognitieve gedragstherapie is een empirisch bewezen behandeling voor depressie ", "SSRI's zijn een empirisch bewezen behandeling voor depressie"). Wanneer een patiënt depressieve symptomen beschrijft, zou dat ook het begin van een beoordelingsproces moeten zijn. De DSM beschouwt het als het einde.
Als depressie beter wordt begrepen als een gemeenschappelijke waarneembare manifestatie van een reeks onderliggende problemen (zoals koorts), werpt een onderzoek naar DSM-gedefinieerde 'depressie' verschillende mensen met zeer verschillende problemen in dezelfde hopper, gemiddelde ze samen, en doet alsof de verschillen tussen mensen zijn slechts willekeurige fouten - louter statistische "ruis". De bevindingen van dit soort onderzoek kunnen niets anders zijn dan een niet-interpreteerbare mish-mosh. (Maar als de niet-interpreteerbare mish-mosh voor de behandelgroep statistisch significant verschilt van de niet-interpreteerbare mishmosh voor de controlegroep, wordt een "Empirisch Ondersteunde Therapie" geboren).
Vanuit dit perspectief is het geen toeval dat decennia van onderzoek naar de door de DSM gedefinieerde "depressie" niet hebben aangetoond dat de ene behandeling effectiever is dan de andere. Onderzoek wijst uit dat alle erkende behandelingen even goed én even slecht zijn. Medicijnen , cognitieve gedragstherapie (CBT) , interpersoonlijke psychotherapie (IPT), psychodynamische therapie – ze lijken allemaal vrijwel hetzelfde wanneer ze worden bekeken door de lens van DSM-gebaseerd onderzoek. Dat is niet veel om te laten zien na decennia van onderzoek en honderden miljoenen dollars aan onderzoeksgeld.
Directeur Thomas Insel van NIMH ziet dit allemaal helder en wil een einde maken aan onderzoek op basis van schijn-diagnostische entiteiten die niet op betekenisvolle doelen in kaart brengen. Voor hem zijn diagnosecategorieën van DSM een belemmering voor goede wetenschap en mogen ze nooit het onderzoek stimuleren.
Helaas eindigt daar het geavanceerd denken en begint de naïviteit.
Blijf kijken voor deel 2.
Jonathan Shedler, PhD, is klinisch universitair hoofddocent aan de University of Colorado School of Medicine. Hij geeft lezingen voor professionals in binnen- en buitenland en biedt klinisch advies en supervisie via videoconferentie aan professionals in de geestelijke gezondheidszorg wereldwijd.