Een radicale regiowijziging bij het National Institute of Mental Health (NIMH) laat de onderzoekswereld bruisen. NIMH is de belangrijkste financier van onderzoek naar geestelijke gezondheid en heeft een enorme invloed op wat voor soort onderzoek wel en niet wordt gedaan. Als het NIMH interesse heeft in fasen van de maan, zullen onze onderzoekstijdschriften binnenkort gevuld worden met studies van maanfasen. Als NIMH beslist psychotherapie heeft lage prioriteit, er zullen minder onderzoeken naar psychotherapie zijn. Je kunt lezen over de nieuwe richting van NIMH in a recente blog door NIMH-directeur Thomas Insel.
Een nieuwtje is dat NIMH net de nieuw uitgebrachte DSM-5 heeft ontgroeid en er op een grote manier afstand van heeft gedaan. Insel's post zegt in feite dat DSM nutteloos is begrip geestelijke gezondheidsproblemen en dat het fundamentele uitgangspunt - dat psychische aandoeningen op zinvolle wijze kunnen worden geclassificeerd op basis van duidelijke symptomen - is volkomen verkeerd. NIMH financiert niet langer onderzoek op basis van de DSM-diagnose.
Dit is een seismische verschuiving omdat DSM eerder onderzoek heeft aangestuurd. Het uitgangspunt voor NIMH-gefinancierd onderzoek was een DSM-diagnose. Daarom hebben we studies uitgevoerd naar "ernstige depressieve stoornis", "gegeneraliseerde angststoornis" en "sociale fobie", en onderzoeken naar handmatig behandelde behandelingen specifiek voor deze DSM-gedefinieerde " aandoeningen. "Onderdeel van de definitie van een" Empirisch Ondersteunde Therapie "is dat deze specifiek is voor een door DSM gedefinieerde stoornis.
Deze DSM-gerichtheid heeft geleid tot wat vreemd denken, vanuit mijn gezichtspunt. Voor de zelfbenoemde bewakers van "wetenschap" die beslissen wat wel en niet meetelt als een "Empirisch Ondersteunde Therapie", doet het er niet toe of studie na studie aantoont dat een bepaalde vorm van therapie lijden verlicht en mensen helpt vrijer te leven en meer vervullende levens. Als de proefpersonen niet worden geselecteerd op basis van een specifieke DSM-diagnose, telt het onderzoek niet mee. Het maakt niet uit dat de meeste mensen naar de therapie gaan vanwege redenen die niet netjes passen in DSM-categorieën. (Dit is een manier om voorstanders van "Empirically Supported Therapies" te overtuigen van grootschalig onderzoek naar de voordelen van psychodynamische therapieën).
Als DSM de basis gaat vormen voor onderzoek op het gebied van geestelijke gezondheidszorg, kunnen we de belangrijke fenomenen om te studeren beter identificeren. Anders zijn we allemaal betrokken bij een collectief spel van "laten we doen alsof". DSM richt onze aandacht over het algemeen niet op de oorzaken van emotioneel leed. Het leidt er bijvoorbeeld toe dat we 'depressie' zien als een ziekte op zich en het fenomeen van interesse. Maar depressie kan beter worden begrepen als een niet-specifiek symptoom - het psychische equivalent van koorts - van een breed scala aan onderliggende problemen, bijvoorbeeld in gehechtheid, of interpersoonlijk functioneren, of in het verzoenen van innerlijke tegenstrijdigheden. Als dat zo is, stuurt DSM ons weg van psychologische concepten die het begrip en de dood tot een einde kunnen brengen.
NIMH-directeur Insel maakt precies dit punt, en welbespraakt. Omdat hij een arts is, biedt hij eerder een medisch dan een psychologisch voorbeeld. "Stel je voor," schrijft hij, "het behandelen van alle pijn op de borst als een enkel syndroom zonder het voordeel van EKG, beeldvorming en plasma-enzymen. Bij de diagnose van psychische stoornissen, toen alles wat we hadden subjectieve klachten waren (vgl. Pijn op de borst), zou een diagnostisch systeem dat beperkt is tot klinische presentatie, betrouwbaarheid en consistentie kunnen verlenen, maar niet de geldigheid. "
Insel heeft gelijk. Wanneer een patiënt pijn op de borst beschrijft, is dit altijd het begin, nooit het einde, van een beoordelingsproces. Geen bekwame arts zou van "pijn op de borst" overgaan op een behandeling zonder de oorzaak van de pijn op de borst te proberen te achterhalen, wat van alles kan zijn, van indigestie tot hartziekte tot longkanker. Niemand zou een naïeve uitspraak doen, zoals "statines zijn empirisch gevalideerde behandeling voor pijn op de borst", maar we horen vergelijkbare uitspraken in de psychologie en psychiatrie de hele tijd ("CBT is empirisch gevalideerde behandeling voor Depressie, "" SSRI's zijn empirisch gevalideerde behandeling voor depressie "). Wanneer een patiënt depressieve symptomen beschrijft, zou dat ook het begin moeten zijn van een beoordelingsproces. DSM behandelt het als het einde.
Als depressie beter wordt begrepen als een gemeenschappelijke waarneembare manifestatie van een reeks onderliggende problemen (zoals koorts), werpt een onderzoek naar DSM-gedefinieerde 'depressie' verschillende mensen met zeer verschillende problemen in dezelfde hopper, gemiddelde ze samen, en doet alsof de verschillen tussen mensen zijn slechts willekeurige fouten - louter statistische "ruis". De bevindingen van dit soort onderzoek kunnen niets anders zijn dan een niet-interpreteerbare mish-mosh. (Maar als de niet-interpreteerbare mish-mosh voor de behandelgroep statistisch significant verschilt van de niet-interpreteerbare mishmosh voor de controlegroep, wordt een "Empirisch Ondersteunde Therapie" geboren).
Vanuit dit gezichtspunt is het geen toeval dat tientallen jaren van onderzoek naar DSM-gedefinieerde "depressie" niet heeft aangetoond dat elke vorm van behandeling effectiever is dan welke andere dan ook. Onderzoek toont aan dat alle bonafide behandelingen even goed en even slecht zijn. Drugs, CBT, IPT, psychodynamische therapie - ze zien er allemaal hetzelfde uit als ze worden bekeken door de lens van DSM-gebaseerd onderzoek. Dat is niet veel om te laten zien voor tientallen jaren van onderzoek en honderden miljoenen dollars aan onderzoek.
Directeur Thomas Insel van NIMH ziet dit allemaal helder en wil een einde maken aan onderzoek op basis van schijn-diagnostische entiteiten die niet op betekenisvolle doelen in kaart brengen. Voor hem zijn diagnosecategorieën van DSM een belemmering voor goede wetenschap en mogen ze nooit het onderzoek stimuleren.
Helaas eindigt daar het geavanceerd denken en begint de naïviteit.
Blijf op de hoogte Deel 2.
Jonathan Shedler, PhD is een Clinical Associate Professor aan de University of Colorado School of Medicine. Hij geeft lezingen aan professionele doelgroepen nationaal en internationaal en biedt klinisch overleg en supervisie via videoconferentie voor professionals in de geestelijke gezondheidszorg wereldwijd.
;
