Vyrovnávanie medzi predsudkami a faktami v súvislosti s poruchami v hre: Spája sa existencia poruchy používania alkoholu zdravé pijanky alebo bráni vedeckému výskumu? (2017)

Komentár k „Otvorenému diskusnému dokumentu vedcov k návrhu Svetovej zdravotníckej organizácie ICD-11 o herných poruchách“

J Behav Addict. 2017 Aug 17: 1-4. dva: 10.1556 / 2006.6.2017.047.

Lee SY¹, Choo H², Lee HK¹.

abstraktné

Zahrnutie kritérií hernej poruchy (GD) do návrhu verzie 11th Revízie medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD-11) bolo nedávno kritizované a bolo predložené argumenty pre jeho odstránenie, aby sa predišlo plytvaniu verejnými prostriedkami. predpokladá sa, že tieto zavádzajúce vyhlásenia sú založené na odhadoch tohto stále rastúceho problému. Takéto tvrdenia môžu ohroziť verejné zdravie a psychosociálnu pohodu postihnutých jednotlivcov. Závažnosť problému sa preto v našom reakčnom dokumente stručne zdôraznila. Poskytli sme prehľad o tom, ako sa v tomto regióne vyvíjali diskusie tohto druhu. Okrem toho sme sa zaoberali argumentmi týkajúcimi sa výskumu a práv detí. Obvinenie, že spoločnosť GD má negatívny vplyv na slobodu detí a stigmatizuje zdravých hráčov, môže vyplynúť z falošného presvedčenia, že tieto nové digitálne médiá sú neškodné alebo návykové. Takéto vyhlásenia môžu byť v niektorých, ale nie vo všetkých prípadoch pravdivé. Neochota rozpoznať návykový potenciál hier, ako aj naliehanie na to, aby sa s GD zaobchádzalo jednoducho ako s individuálnym problémom, pripomína obdobie, v ktorom bol alkoholizmus vnímaný ako problém osobnosti. Tieto nebezpečné pohľady vystavujú postihnutých jednotlivcov väčšie zdravotné riziko a ďalej ich stigmatizujú. Očakáva sa, že formalizácia poruchy pomôže pri štandardizácii výskumu a liečby v teréne. Začlenenie GD do pripravovaného ICD-11 je zodpovedným krokom správnym smerom.

Kľúčové slová: Poradca pri hraní, ICD-11, diagnóza, závislosť na správaní, Závislosť na internetových hrách

úvod

Diskusný dokument Aarsetha a kol. (2016) tvrdenie, že zavedenie hernej poruchy (GD) pri 11. revízii medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD-11) spôsobí „výrazne viac škody ako úžitku“, vyvoláva mnoho obáv. Zdá sa, že autori prehliadajú škodlivé účinky patologického hrania s neopodstatneným tvrdením, že „pacientov je ťažké nájsť“. Naopak, počet ľudí s problémami s hazardom sa neustále zvyšuje (Kórejská agentúra pre kreatívny obsah, 2016). Aj keď škody v oblasti GD sa v tejto oblasti stali takmer bežnými poznatkami, radi by sme sa touto otázkou opäť zaoberali.

Po druhé, budeme diskutovať o výskumných otázkach týkajúcich sa formalizácie GD.

Nakoniec budeme diskutovať o problémoch týkajúcich sa „morálnej paniky“, „stigmy“ alebo „práv detí“ (Aarseth a kol., 2016). Naše skúsenosti v Kórei, kde sú problémy s internetovými hrami obzvlášť rozšírené, sa budú zdieľať.

Škodlivé následky gd sú jasné a nemali by sa prehliadať

Jednou z kritík vyjadrených Aarsethom a kol. (2016), pokiaľ ide o súčasné vedecké poznatky, je to, že rozsah problému nie je jasný. Naša reakcia na túto kritiku znie: „Aký dôležitý je tento faktor pri formovaní duševnej poruchy?“ Jeden z najkonzervatívnejších odhadov problematického hrania, citovaný nedávno v článku v novinách od New York Times, navrhol, aby GD ovplyvnilo „najviac“ 1% hráčov hry (Ferguson & Markey, 2017). Toto percento je ekvivalentné prítomnosti schizofrénie. Podľa rovnakej logiky by schizofrénia nemala byť súčasťou ICD-11 ako duševná porucha.

Nízka prevalencia nemusí nevyhnutne znamenať, že správanie nemožno pripísať určitej poruche. Aj keď je incidencia 0.3% alebo 1%, pacienti si zaslúžia primeranú liečbu. Veľkosť problému je sekundárna k jeho závažnosti. Pri formalizácii duševnej poruchy by sa mali brať do úvahy aj tieto faktory: miera poškodenia psychosociálneho fungovania, či si zotavenie vyžaduje klinickú pozornosť, závažnosť hrozieb pre verejné zdravie a výhody obmedzenia tohto problému.

Medzi negatívne vplyvy GD na fyzické zdravie môže patriť obezita v dôsledku nečinnosti, smrť z hlbokej žilovej trombózy alebo zvýšené riziko nehôd (Ayers a kol., 2016; Hull, Draghici a Sargent, 2012; Lee, 2004; Vandewater, Shim a Caplovitz, 2004). Nadmerné hry majú tiež škodlivé účinky na psychosociálnu pohodu. Môže to viesť k zníženiu spánku a denného výkonu, zvýšeným rodinným sporom, impulzívnosti, depresii, riziku samovraždy a iným súvisiacim problémom (Achab a kol., 2011; Gentile a kol., 2011; Messias, Castro, Saini, Usman a Peeples, 2011; Wei, Chen, Huang a Bai, 2012; Weinstein & Weizman, 2012).

Nielenže je GD bezprostrednou hrozbou pre zdravie, ale aj keď nie sú herné problémy správne zvládnuté, môže mať za následok významnú stratu budúcich príležitostí súvisiacich s kariérnym alebo medziľudským rozvojom. Najmä postihnuté deti sa nemusia naplno rozvinúť v dôsledku straty príležitostí učiť sa a rozvíjať cenné zručnosti.

Domnievame sa, že argumenty autorov, že formalizácia GD potláča slobodu detí a zvyšuje napätie medzi deťmi a rodičmi, naznačuje stereotyp, že hranie je výlučne záležitosťou detí (Aarseth a kol., 2016). Priemerný vek hráčov a najčastejších kupujúcich hier je však v skutočnosti 35 a 38 rokov (Asociácia zábavného softvéru, 2016). Problémy s hrou sa preto neobmedzujú iba na deti a dospievajúcich.

Situácia v Južnej Kórei ukazuje, že problémy s hrami sa netýkajú iba detí a dospievajúcich, ale ovplyvňujú aj rodičov. Takmer každý prípad úmrtnosti na zneužívanie detí, ktorý získal mediálne pokrytie v 2016, sa týkal rodičov so závislosťou od hry. Zanedbávali svoju úlohu rodičov v prospech hry a potrestali svoje deti za zasahovanie (Kim, 2016). Berúc do úvahy rastúcu popularitu online a mobilných hier na celom svete (Asociácia zábavného softvéru, 2016; Kórejská agentúra pre kreatívny obsah, 2015), tieto problémy sa neobmedzujú iba na východnú Áziu.

Otázky konsenzu vo výskume: viac dôvodov na vypracovanie jednotných kritérií

Hlavná kritika opakovaná v článku zdôrazňuje nedostatok klinických údajov a konsenzu o GD. Súhlasíme tiež s tým, že toto sú hlavné obmedzenia existujúceho výskumu. V určitom zmysle však samotný nedostatok klinických údajov zdôrazňuje potrebu formalizácie. Ako je možné predovšetkým bez správneho diagnostického systému zachytiť klinické vzorky podrobené skríningu podľa štandardizovaných kritérií? Očakáva sa, že použitie navrhovaných kritérií GD v ICD-11 podporí vyššiu kvalitu výskumu ako súčasné používanie neštandardizovaných, väčšinou samostatne vyvinutých nástrojov na hodnotenie problematických hier.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) zdôrazňuje význam ICD-11 pri poskytovaní „spoločného jazyka na hlásenie a monitorovanie chorôb“ (Svetová zdravotnícka organizácia, 2017). Klinické údaje zozbierané na základe „spoločného jazyka“ by boli konzistentnejšie a porovnateľnejšie v rôznych vekových skupinách a krajinách, a tak by priniesli spoľahlivejšie znalosti o diskutovanom probléme. Okrem toho je možné účinnejšie vyriešiť mnohé ďalšie úvahy, ako napríklad platnosť alebo špecifickosť problému, ak sú kritériá štandardizované.

Dôkazy zozbierané z potvrdzujúcich štúdií pomocou kritérií GD môžu pomôcť stanoviť konkrétne smery pre nové prieskumné štúdie. Takéto dôkazy by nás jasnejšie usmernili v tom, čo predstavuje a čo nepredstavuje patológiu problematického hrania. Aj keď kritériá GD navrhované v ICD-11 neobsahujú známe kritériá tolerancie, stiahnutia alebo klamania, rovnako ako piate vydanie Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM-5), potvrdzujúci prístup má tiež potenciál objasniť kritériá nadmerného spoliehania sa na používanie návykových látok a hazardné hry. Ak potvrdzujúci výskum naznačuje, že zistenia nie sú v súlade s teoretickým modelom užívania návykových látok a hazardných hier, znamenalo by to potrebu prieskumného výskumu.

Aj keď uznávame, že musí existovať ďalší výskum, ktorý skúma hranice medzi normálnym a patologickým hraním spochybňovaním konfirmačného rámca uloženého na formalizáciu poruchy, treba zdôrazniť, že konfirmačné a prieskumné prístupy sa vo výskume vzájomne nevylučujú. Tieto dva analytické prístupy môžu súčasne viesť budúci výskum v tejto oblasti.

Morálna panika a právo detí: ako sa rozvinula debata v Južnej Kórei

Prítomnosť morálnej paniky okolo hier, na ktorú autori poukázali, môže byť do istej miery platná, ale nie je overená. Kde sú empirické dôkazy o prítomnosti morálnej paniky? Okrem toho, formalizácia poruchy nemá za cieľ naznačovať, že hranie môže byť škodlivé, ani že všetci hráči sú patologickí. Ak ľudia tento úmysel nesprávne vyložia, mali by sa takéto nesprávne chápanie riešiť skôr prostredníctvom verejných vzdelávacích kampaní a kampaní na podporu zdravia, a nie blokovaním formalizácie poruchy. Rozhodnutie, či formalizovať duševnú poruchu alebo nie, by sa nemalo robiť na základe strachu z možnej nesprávnej komunikácie.

Autori varovali, že navrhovaný systém identifikuje príliš veľa falošne pozitívnych prípadov. Naopak, znepokojuje nás prípad falošne negatívnych prípadov. Ako by bolo možné bez formalizovaného diagnostického systému identifikovať tých, ktorí trpia vážnymi poruchami spôsobenými problémovými hrami a kde by hľadali legitímnu pomoc? Absencia správnej diagnózy bude naďalej vystavovať postihnutých ľudí a ich rodiny mimo systému verejného zdravotníctva, neliečených a bezmocných.

Naproti tomu z herného priemyslu pochádzajú silné a aktívne hlasy proti formalizácii a prevencii GD. V Južnej Kórei bola vláda nútená reagovať na rastúce požiadavky na zmiernenie negatívnych dôsledkov a zaviedla celý rad politík na zmiernenie problémov s hrami. Od roku 2006 sa každoročne uskutočňujú celoštátne prieskumy o problémoch súvisiacich s internetom, ktoré sa však venovali iba krátko problémom s hrami. V 2011 bola Kórejská agentúra pre kreatívny obsah (KCCA) menovaná ako jediný dirigent národných ročných prieskumov problémov s hrami. Avšak po nahlásení ako problematického, iba 5.6% hráčov, ktorí hrajú v priemere viac ako 8 h / deň, bola KCCA kritizovaná za minimalizáciu problému (Lee, Lee, Lee a Kim, 2017). Podozrenie na nedostatočné informovanie sa zintenzívnilo v dôsledku skutočnosti, že KCCA je pridružená k ministerstvu kultúry, športu a cestovného ruchu, ktoré je zodpovedné za podporu herného priemyslu.

Herný priemysel je v Južnej Kórei veľkým obchodným odvetvím; zákon „Shutdown“ tak mohol schváliť zákonodarný zbor v apríli 2011 len po mnohých predchádzajúcich pokusoch (Kórejská agentúra pre kreatívny obsah, 2015). Táto legislatíva zakazuje poskytovanie herných služieb neplnoletým osobám mladším ako 16 medzi polnocou a 6OM. Zákon o odstavení čoskoro čelil silnej opozícii herného priemyslu a ústavné odvolanie bolo podané pred jeho prijatím v novembri 2011. Z ústavnosti nového zákona vyplynula otázka, či porušuje profesijnú slobodu poskytovateľov hier, všeobecnú slobodu správania detí mladších ako 16 a práva rodičov.

Trvalo dva a pol roka, kým ústavný súd dospel k definitívnemu rozhodnutiu. Súd rozhodol sedem až dva, že nový zákon je v súlade s ústavou. Uviedol, že online hranie ako také nemusí byť trestným činom; avšak vzhľadom na vysokú mieru používania internetu medzi dospievajúcimi, ťažkosti so spontánnym prerušením hrania online (tj. návyková povaha) hrania online hier a negatívne dôsledky závislosti na hraní hier, obmedzenie prístupu pre deti do 16 rokov v stanovených hodinách, nadmerná regulácia. Rozhodol tiež, že rovnováha medzi zákonnými výhodami a stratami je zachovaná pri zvažovaní dôležitého verejného záujmu na ochrane zdravia detí a predchádzaní rozvoju závislosti na hrách na internete (Lee a kol., 2017).

V spoločnosti 2013 bol navrhnutý komplexný zákon o riadení závislostí, ktorý presadzuje a podporuje preventívne a riadiace služby v oblasti GD spolu s hazardnými hrami, alkoholom a nezákonnými látkami. Prieskum uskutočnený medzi dospelými 1,000 začiatkom 2014 odhalil, že 87.2% opýtaných verilo, že hranie na internete má návykové vlastníctvo, a zatiaľ čo 84.2% bolo za túto novú správu, iba 12.2% bolo proti (Lee & Park, 2014).

Nový legislatívny návrh opäť vyvolal v kórejskej spoločnosti intenzívny spor o GD. Psychiater YS Lee napísal list redaktorovi veľkých denníkov, v ktorom uviedol, že nový zákon by „stigmatizoval“ deti a dospievajúcich ako „závislých“. Tvrdil, že problémy s hrou môžu byť dokonca prirodzeným prechodným vývojovým fenoménom. Ďalej tvrdil, že hry majú aj pozitívne aspekty a že legislatívne úsilie by sa malo zastaviť skôr, ako sa zhromaždia ďalšie vedecké dôkazy zo štandardizovaných a dlhodobých štúdií (Lee, 2013). Článok Aarsetha a kol. (2016) sa silne podobali argumentom Lee.

Na základe tvrdení Lee, YC Shin, v tom čase prezident Kórejskej akadémie psychiatrických závislostí, napísal list s odpoveďami tým istým novinám, v ktorom zdôraznil, že predchádzajúci článok Lee nepredstavoval názor väčšiny. Najprv upozornil na nezverejnený konflikt záujmov: Lee prevádzkuje liečebné centrum pre hry sponzorované nadáciou Gaming Culture Foundation, ktorá je financovaná herným priemyslom. Shin tiež tvrdil, že GD je jednoznačným rizikovým faktorom pre zdravie, a potvrdil svoju podporu nového zákona (Shin, 2013).

Napriek mnohým snahám návrh zákona neprešiel. Napriek tomu herný priemysel zdvojnásobuje svoje úsilie s cieľom zabrániť akýmkoľvek legislatívnym hnutiam, ktoré porušujú ich záujmy. BK Kim, bývalý prezident hernej spoločnosti, ktorá vypracovala prvú správu o úmrtnosti pri hraní na svete (Lee, 2004), sa nedávno stal zákonodarcom a otvorene vyjadril svoje odhodlanie zrušiť nariadenia o hazardných hrách (Lee, 2016).

Aj keď nie je možné úplne vylúčiť možné negatívne dôsledky formalizácie GD, v dôsledku tejto iniciatívy vidíme väčší potenciál pre verejné výhody. Napríklad široká verejnosť bude mať prístup k spoľahlivejšiemu zdroju informácií o problematických hrách. V minulosti sa dlhé hracie hodiny spájali so závislosťou verejnosti na verejnosti a osoby, ktoré boli postihnuté problematickými hrami, sa často odvolávali na pomocných profesionálov alebo dokonca na neprofesionálov. V dôsledku nejednotných informácií a zavádzania narástli aj nejasnosti a iracionálne obavy z hrania. Formalizácia GD teda môže dokonca znížiť „morálnu paniku“.

Nakoniec si plne uvedomujeme a rešpektujeme práva detí. Zavedenie formalizovaného systému môže umožniť systematickejšie vzdelávanie o zdravých hrách, prinajmenšom preto, že je výsledkom zjednodušenia dostupných vedeckých dôkazov. „Závislosti od herných táborov“, o ktorých sa hovorí ako o extrémnom prípade porušovania práv detí, sú hlásené v Číne a prevádzkujú ich neprofesionáli. Neveríme, že formalizácia ICD-11 povedie ďalšie národy, aby nasledovali extrémny príklad Číny. Naopak, môže viesť k zníženiu takéhoto porušovania práv dieťaťa podporou systematickej starostlivosti. Formalizáciou poruchy medzinárodne uznávaným orgánom, ako je WHO, by sa nevhodné liečebné modely odstránili postupne, pretože takéto problémy by mohli odborníci v oblasti zdravotnej starostlivosti posúdiť a zvládnuť v najlepšom záujme pacientov.

Závery

Debata o spoločnosti GD sa pravdepodobne neurobí čoskoro, najmä vzhľadom na veľké množstvo záujmových skupín zapojených do tejto problematiky. Akékoľvek pokusy o podcenenie alebo odmietnutie problémov s hrami však vyvolávajú vážne obavy z hľadiska verejného zdravia a etických hľadísk. Snaha o nastolenie problémov s hrami v rámci napätia medzi rodičmi a deťmi bola doteraz jednou z najúspešnejších taktík v hernom priemysle. „Generačný konflikt“ a „stigmatizácia“ sa však v prípade GD netýkajú najviac otázok. Tieto argumenty zahmľujú jadro problému, ktorý sa týka ničivých následkov GD, ktoré si vyžadujú rýchle reakcie zodpovedných členov spoločnosti.

Súhlasíme s názorom, že väčšina hráčov je zdravá a užívajú si hry ako voľnočasové aktivity. To však neplatí pre každého hráča. Neochota pripustiť zjavné návykové možnosti hry, ako aj zaobchádzanie s GD ako s individuálnym problémom, nám pripomína obdobie, keď bol alkoholizmus vnímaný ako „problém s osobnosťou“. Táto perspektíva nepomôže jednotlivcom v núdzi, ale pomôže iba prispievajú k stigme, že nezdraví hráči sú „závislí“ kvôli osobnej vine. Veríme, že WHO podniká včasný a zodpovedný krok správnym smerom.

Príspevok autorov

S-YL vypracoval rukopis; HC tiež zohrala podstatnú úlohu pri príprave návrhu; HKL túto koncepciu rozvinula a dohliadala.

Konflikt záujmov

Autori neuvádzajú žiadny konflikt záujmov.

Referencie: