Predná psychiatria, 2019; 10: 336.
Publikované online 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 a David Cohen 1, 4
abstraktné
Porucha internetových hier (IGD) je kontroverznou entitou s rôznymi názormi na jej klinický význam ako nezávislá duševná porucha. Táto diskusia zahŕňala aj diskusie o vzťahoch medzi problematickými hrami, rôznymi psychiatrickými poruchami a osobnostnými črtami a dimenziami. Tento dokument načrtáva model zneužívania internetových hier založený na vývojovej teórii inšpirovaný liečbou dvoch adolescentných hospitalizovaných pacientov. Tieto dve klinické vinety ilustrujú odlišné vývojové dráhy: „internalizovaná cesta“. via rozvoj sociálnej úzkosti, emocionálneho správania a vyhýbania sa správaniu; a „externalizovaná cesta“ s nízkou úrovňou stratégií emocionálnej regulácie a impulzívnosti. V obidvoch klinických prípadoch zohrávali problémy s pripútanosťou kľúčovú úlohu pri porozumení konkrétnych súvislostí rizika a udržiavacích faktorov IGD a herné správanie sa môže považovať za osobitné formy maladaptívnych samoregulačných stratégií pre tieto dve mládež. Tieto klinické pozorovania podporujú predpoklad, že problematika užívania hier u adolescentov by sa mala vnímať s vývojovým prístupom vrátane kľúčových aspektov emočného vývoja, ktoré predstavujú významné ciele pre terapeutické zásahy.
pozadia
Porucha internetového hrania
Do 2013u zaradila Americká psychiatrická asociácia Porucha v oblasti hier na internete (IGD) vo výskumnej prílohe k Diagnostická a štatistická príručka, Piate vydanie (DSM-5), odporúčajúce vykonanie ďalších štúdií (1). Na základe návrhov DSM-5 bola herná porucha (GD) nedávno zaradená ako formálna diagnostická jednotka do 11. vydania Medzinárodnej klasifikácie chorôb (2) odkazujúce na offline aj online hry a na rozlíšenie medzi GD a hazardnými hrami. Prevalencia IGD / GD sa odhaduje medzi 1.2% a 5.5% u dospievajúcich a problematické používanie hier by sa týkalo 1u z adolescentov 10, ktorí hrajú videohry (3).
Objavilo sa veľa obáv týkajúcich sa identifikácie DSM-5 IGD alebo CIM-11 GD ako samostatných klinických subjektov (4-6). Autori identifikovali niekoľko problémov so zameraním na diagnostické kritériá a ich koncepčné a empirické problémy. Patria medzi ne platnosť súčasných diagnostických kritérií, rozšírenie poruchy na činnosti súvisiace s internetovými hrami (napr. Sociálne médiá) a riziko nadmernej patológie bežnej činnosti (3, 6, 7). Empirické štúdie okrem toho ukázali, že perzistentné alebo opakujúce sa herné správanie je u adolescentov spojené so širokým spektrom psychopatológie, ako je sociálna úzkosť, depresívna porucha, porucha pozornosti, porucha správania, návyková porucha súvisiaca s látkou a patologické osobnostné znaky (3, 5). Tieto zistenia sú konzistentné medzi výskummi vykonávanými v komunitných vzorkách (8-12), Mladí ľudia z internetu (13) a populácie hľadajúce pomoc (14, 15).
Pozdĺžne štúdie podporili obojsmerný vzťah medzi IGD a problémami duševného zdravia u dospievajúcich (16-18), napr. psychopatologické vlastnosti, ako napríklad impulzivita, zvyšujú riziko IGD; čas hernej expozície zase predpovedá závažnosť depresívnych symptómov o 2 rokov neskôr u dospievajúcich (16).
Vývojový model zneužívania internetových hier u dospievajúcich
Adolescencia predstavuje obdobie náchylnosti na výskyt návykových návykov s maximálnym výskytom počas prechodu do mladej dospelosti (19). Vývojovo sa dospievajúci zameriavajú na vytvorenie autonómie a identity prostredníctvom súborov sociálnych skúseností v rámci rovesníckych skupín. Potreba integrovať viacnásobné a trochu protichodné požiadavky a vývojové potreby môže viesť k medziľudským konfliktom a emočnej tiesni (20). V tomto kontexte sa návykové správanie môže objaviť ako prostriedok na rozvoj nového zmyslu pre identitu v skupine vrstovníkov a na zmiernenie emocionálneho strachu (21). Kým východiskovým bodom návykového správania je často počas dospievania, etiologické faktory sú zakorenené v detstve, najmä včasné environmentálne faktory a kognitívne a sociálno-emocionálne dysfunkcie (19, 22, 23).
Ako je uvedené v DSM-5, definícia IGD sa vyhýba akýmkoľvek perspektívam rozvoja. Ako sa líši klinický význam, prirodzený priebeh a terapeutické stratégie IGD v závislosti od veku? Skutočne sa dá predpokladať, že vplyv závažného zneužívania hier bude závisieť od toho, ako toto správanie narúša normálne vývojové zmeny pozorované pri biologických (napr. Maturácia mozgu), kognitívnych (napr. Regulácia emócií, motorická inhibícia), psychologických (napr. Identita). formovanie a budovanie sociálnych rolí) a environmentálne (napr. akademický / profesionálny úspech, rovesnícke a rodinné vzťahy) v konkrétnom časovom okne. Presnejšie sa zameriava na vývojový pohľad kedy a ako tak, že faktory zraniteľnosti interferujú a môžu tvoriť odlišné cesty citlivosti na zneužívanie hier a / alebo psychopatológiu.
Mládež so závažnými psychiatrickými poruchami
Väčšina literatúry venovanej závažnému zneužívaniu hier u dospievajúcich pochádza zo štúdií uskutočnených v bežných populáciách, vzorkách z internetu alebo v ambulanciách. Existujú iba neoficiálne správy týkajúce sa mladých ľudí so závažnými psychiatrickými poruchami (14, 24). V tejto poslednej skupine však zoskupovanie akademických problémov, sociálne stiahnutie a závažnosť internalizovaných symptómov ich vystavujú veľmi vysokému riziku zneužívania hier. Navyše, ak zneužívanie hazardných hier na internete zmení priebeh psychiatrických symptómov u mladých ľudí so závažnými psychiatrickými poruchami, rozpoznanie a liečba duálnych diagnóz by predstavovalo klinicky relevantný návrh.
ciele
V tomto článku sme sa zamerali na opis dvoch kazuistík IGD u adolescentov s ťažkou psychiatrickou poruchou pomocou vývojového prístupu. Snažili sme sa predstaviť rôzne interakcie medzi herným správaním, psychopatológiou a prostredím. Vývojové cesty, ktoré sú základom spojenia rizika a udržiavacích faktorov, sú diskutované pre každú medailu s ohľadom na existujúcu literatúru o zneužívaní hazardných hier na internete u adolescentov.
Metódy
Táto štúdia je súčasťou rozsiahlejšieho prieskumu vzťahu medzi návykovými poruchami a psychopatológiou medzi adolescentmi so závažnou psychiatrickou poruchou (25). Účastníkmi sú dospievajúci (vo veku 12 - 18) hospitalizovaní na oddelení detskej a adolescentnej psychiatrie vo Fakultnej nemocnici Pitié-Salpêtrière v Paríži. Vignety boli vybrané psychiatrickým tímom a styčnou jednotkou nemocnice. Vo zvyšku tohto článku sme klasifikáciu DSM-5 použili na označenie problémových ochorení GD a psychiatrických porúch. Od rodičov / zákonných zástupcov sa na zverejnenie týchto prípadov získal písomný informovaný súhlas. Prezentácia správ z prípadu sa riadi pokynmi CARE (26).
Prezentácia prípadu 1
Informácie o pacientovi a klinické nálezy
A bol 13-ročný chlapec odkázaný na ústavnú jednotku kvôli vážnemu sociálnemu stiahnutiu s ukončením školskej dochádzky od roku a pol. Nemal žiadnu predchádzajúcu psychiatrickú anamnézu. Žil so svojou identickou dvojčatou a matkou. Otec zomrel 2 pred rokmi na rakovinu pľúc. Dvojčatá sa narodili predčasne v 34 týždňoch, ale nezaznamenalo sa žiadne oneskorenie pri psychomotorických akvizíciách.
Po smrti svojho otca začal A rozvíjať izoláciu a spoločenské stiahnutie sa. Približne v rovnakom období začal hrať na počítači stavebnú hru. Čas strávený touto činnosťou sa zvyšoval a pacient sa vzdal školy a iných aktivít. Za posledný rok hralo A 10 - 12 hodín denne, bez obdobia bez hrania dlhšieho ako 1 deň. Keď nehral, bol A podráždený, pomstychtivý a verbálne agresívny. Okrem toho hra nezahŕňala žiadne socializačné aspekty (napr. Fórum alebo online súťaž). Za posledných 6 mesiacov bol úplne uzavretý vo svojej izbe (okrem osobnej hygieny), kde trávil takmer celý deň hraním videohier. Všetky pokusy rodiny pomôcť mu obmedziť hranie hier zlyhali. Pacient aktívne odmietal stretávať sa s odborníkmi na duševné zdravie a počas domácich návštev zostával zamknutý vo svojej izbe.
Diagnostické a psychopatologické hodnotenie
Po prijatí sa pacient zdal byť diskrétnym chlapcom. Vyzeral smutne a ustúpil s minimálnou verbálnou interakciou. Prejav bol monotónny a príliš tichý, s mnohými prestávkami a najmä nechcel hovoriť o jeho myšlienkach. Osobitne opatrný bol výber správneho slova na zodpovedanie otázok. Vyjadril všadeprítomný pocit prázdnoty a stratu záujmu o svoje okolie. Jeho náladu ovplyvnili vonkajšie okolnosti. Popísal ten pocit skôr ako emocionálne ochrnutý ako smútok. Hlásené žiadne pesimistické myšlienky alebo pocity beznádeje; nedokázal sa však premietnuť do budúcnosti a nemal motiváciu vykonávať iné činnosti ako hry. Spánok a chuť do jedla sa zachovali a nezaznamenali sa žiadne klamstvá. Bola stanovená diagnóza pretrvávajúcej depresívnej poruchy (F34.1) (1).
Pred nástupom súčasnej depresívnej poruchy zažil sociálno-emocionálne a medziľudské ťažkosti. Svoje emocionálne skúsenosti zdieľal iba zriedkavo a zdráhal sa hľadať podporu pre základné alebo emocionálne potreby. Ako dieťa je popisovaný ako často v rozpakoch v nových a neznámych situáciách, s málo stratégiami správania, ktoré mu umožňujú zvládnuť jeho emócie. Obmedzenie ovplyvnenia tváre a hlasu, pôvodne interpretované ako známka depresívnej nálady, bolo hlásené od útleho veku.
Počas lekárskych rozhovorov matka A prezentovala zlý emocionálny pohľad. Jej hlas a tvár vyjadrovali hlboký smútok, ale zdráhala sa diskutovať o svojich pocitoch. Vynechali sa otázky týkajúce sa vzťahov medzi rodinným smútkom, dopadom na každého člena rodiny a psychickými príznakmi A. Nikdy nespomenula svoju vlastnú sociálnu fóbiu, ktorú sme objavili dlho po tejto hospitalizácii. V skutočnosti sa ukázalo, že jej týždenné menovania do ambulantnej starostlivosti o dospievajúcich boli jej jediným zdrojom vzťahov. Pokiaľ ide o hry, cítila sa bezmocná pri monitorovaní používania hier. Súhlasila, že bude dostávať pokyny týkajúce sa správania, ale nikdy nedokázala uplatniť žiadne návrhy. Jej motivácia zmeniť súčasnú situáciu sa zdala nízka.
Terapeutické zásahy, následné opatrenia a výsledky
Zlúčenina A bola liečená antidepresívom, selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (SSRI), sertralinom až do 75 mg / deň. Na oddelení sa podieľal na rôznych činnostiach s inými pacientmi s cieľom propagovať pozitívne skúsenosti s dospelými a rovesníkmi. Zdal sa otvorenejší a otvorenejší voči zdravotníckemu personálu a iným mladým ľuďom ako počas lekárskych rozhovorov. Mal týždennú podpornú skupinu a skupinu pre návykové poruchy týkajúce sa správania a návykových látok. Pacient začal s adaptáciou školy niekoľko hodín denne.
Po 4 týždňoch sa pacient cítil postupne lepšie. Počas povolení doma je A označovaný ako dynamickejší a emocionálnejší. Začal sa baviť obvyklými záujmami s ostatnými členmi rodiny a aktívne hľadal priateľstvo pri plánovaní obeda cez víkend s dospievajúcimi, ktorí sa stretli v nemocnici. Postupne trávil menej času hraním videohier (okolo 2 h denne) bez obáv, keď nehral.
Napriek klinickému a funkčnému zlepšeniu sa zdalo, že A a jeho matka neboli schopní identifikovať vonkajšie alebo vnútorné faktory, ktoré prispeli k depresívnej poruche A a zneužívaniu hier. Nevyjadrili žiadne obavy týkajúce sa možného relapsu. Pre obidve boli mentálne projekcie do minulosti alebo budúcnosti takmer nemožné alebo nereálne. Napríklad, napriek tomu, že rok a pol nebol v škole, A a jeho matka odmietli všetky školské úpravy. Pacient považoval opakovanie ročníka za zdroj stigmatizácie a odmietol sa vrátiť do školy. Ďalej boli pacientom zdvorilo odmietnuté terapeutické návrhy, ako je denná starostlivosť alebo individuálna psychoterapia.
Po prepustení bol pacient pravidelne menovaný v ambulancii a začal v novej škole. Po týždňoch 10 nás matka kontaktovala, aby nám vysvetlila, že jej syn odmietol sledovať ambulantnú starostlivosť, už nechodil do školy a znova sa dostal do sociálnej odstúpenia so závažným zneužívaním hier.
Klinická relevantnosť
Súhra medzi emočnou tiesňou a zneužívaním hier
V tejto viněte sú príznaky úzkosti / nálady a zneužívania hazardných hier na internete vysoko korelované: zníženie závažnosti symptómov nálady bolo spojené s menším správaním sa hier a opätovný výskyt závažných hier sa objavil s obnovením emocionálnej tiesne. Takéto spojenie bolo dobre preukázané (8, 10, 11). V dlhodobých štúdiách sa predpovedá patologické použitie videohier úzkosťou (vrátane sociálnej fóbie) a depresívnymi symptómami (9, 16, 17). Takáto obojsmerná súhra medzi zneužívaním hier a symptómami úzkosť / nálada môže postupne generovať prebiehajúci cyklus internalizácie symptómov (18).
Nezabezpečená príloha ako faktor zdieľanej zraniteľnosti
Tu sme diagnostikovali pridruženú poruchu reaktívneho pripútania (F94.1) (1), pokiaľ ide o ťažkosti A iniciovať a reagovať na väčšinu sociálnych interakcií vývojovo normálnym spôsobom, ktorý sa neustále pozoruje od detstva. Okrem toho bol kontext starostlivosti o emocionálnu depriváciu veľmi pravdepodobný vzhľadom na ťažkosti, ktoré má matka pri rozpoznávaní a cítení vlastných emócií a emócií svojich detí.
U detí s nezabezpečeným štýlom pripútania sa zistil podtyp, ktorý sa vyhýba úzkosti (27). Tieto deti majú tendenciu nevystavovať úzkosť pri odlúčení a opatrovateľa ignorujú alebo sa po návrate od neho odvracajú. Hlavné (28) navrhli, aby sa tieto deti aktívne vyhýbali dôsledne nereagujúcemu opatrovateľovi s cieľom vyhnúť sa situácii v núdzi a nakoniec udržať pocit kontroly. Vyhýbanie sa všetkým novým vzťahovým situáciám u detí s úzkoprsým pripútaním môže viesť k zlej sebavedomí a internalizácii príznakov. via nedostatok príležitostí naučiť sa sociálne zručnosti s opatrovateľom (29).
Dospievajúci a mladí dospelí, ktorí majú problém s internetom, majú pravdepodobnejšie neistý štýl pripútania (30-33). Talianska štúdia zistila, že štýly pripútania prispievajú k významnému podielu (13%) na rozptyle v skóre návykových návykov študentov vysokých škôl (33). Niektoré psychologické črty hlásené v tejto klinickej viněte, ako napríklad vysoká úroveň psycho-rigidity, mentálna a interpersonálna kontrola a relačná nepružnosť, sa tiež uvádzajú ako pravdepodobný rizikový faktor pre začiatok a udržanie zneužívania hier u dospievajúcich (3, 33). Jedna štúdia podporuje tento vývojový názor, pretože autori zistili, že vlastnosti osobnosti / osobnosti u mladých dospelých sprostredkovávajú vplyv dysfunkčných rodinných vzťahov na výskyt IGD (34). V diskusii podrobne popisujeme, ako sa vyhýbanie a sociálne stiahnutie ako pretrvávajúca maladaptívna reakcia u pacienta s úzkostne nezabezpečenou pripútanosťou hrajú kľúčovú úlohu pri vzniku a pretrvávaní poruchy nálady a problematiky hier.
Prezentácia prípadu 2
Informácie o pacientovi a klinické nálezy
B bol 15-ročný chlapec, ktorý bol po vylúčení zo školy odkázaný na lôžkovú jednotku kvôli vážnym narušujúcim správaniu. Žil so svojím mladším bratom 10om a dvoma nevlastnými bratmi (vo veku 20 a 30). Rodičia boli odlúčení, hoci žili spolu. B bol obyčajne vystavený silným hádkam a bojom medzi nimi. Obaja rodičia boli nezamestnaní. Otec mal neliečenú závislosť od alkoholu a matka nemala žiadnu konkrétnu psychiatrickú anamnézu v minulosti. Rodina bola sprevádzaná sociálnymi službami, pretože B bol 3.
Tehotenstvo pacientky bolo komplikované gestačným diabetom a občasným príjmom alkoholu z matky. B sa narodil predčasne v 35 týždni tehotenstva. Mal oneskorený nástup reči (prvé slová o 2 rokoch) a jemné motorické ťažkosti. Pri vstupe do prvej triedy mal problémy s porozumením verbálnym pokynom a vykonávaním grafomotorických aktivít. Bola zaznamenaná aj rozptylnosť a emočná dysregulácia. Vo veku 6, Wechslerova predškolská a základná stupnica inteligencie (WPPSI-III) zistila heterogénnu funkciu v normálnom rozsahu (verbálny IQ = 100, výkon IQ = 75). Vo veku 7 bol pacient adresovaný do pestúnskej rodiny so zaradením na plný úväzok do vzdelávacieho zariadenia pre mládež s poruchami správania. Bolo zaznamenané zlepšenie emočnej kontroly.
Vo veku 13 čelil B mnohým nepriaznivým životným udalostiam (uväznenie jeho nevlastného brata, opustenie náhradnej starostlivosti pre návrat do rodinného domu a zmena v pedagogickom tíme). Fyzicky sa stal agresívnym voči vrstovníkom a dospelým s niekoľkými záchvatmi hnevu za deň. Boli skúšané rôzne lieky bez alebo čiastočného zlepšenia: tiapridum (antipsychotika prvej generácie) až do 15 mg / deň, karbamazepín až do 200 mg / deň, risperidón sa postupne zvyšoval na 4 mg / deň. B bol vylúčený zo svojho vzdelávacieho zariadenia po agresii člena školského personálu. Odvtedy bol pacient celý deň doma. Bol opísaný ako ťažko podráždený vícedennými výbuchmi nekontrolovateľného hnevu. V kontexte frustrácie bol verbálne a fyzicky agresívny voči svojim rodičom a po banálnej poznámke sa pokúsil uškrtiť suseda. Počas tohto obdobia si B zachoval svoje záujmy vo svojich obvyklých činnostiach, napríklad starostlivosť o zvieratá alebo varenie.
Po vylúčení zo školy drasticky zvýšil čas na počítači. Väčšinou hrával hry na hrdinov a strieľačky z pohľadu prvej osoby s násilnými scenármi. Denné hry trvali 2–6 hodín, príležitostne aj v noci. Počas niekoľkých hodín mohol nutkavo sledovať online videá, a to buď detinské karikatúry, alebo agresívne videozáznamy. B mal dennú konzumáciu alkoholu zvyčajne každý deň jeden pohár vína alebo plechovku piva s pitím takmer každý mesiac (tj. 10 g alkoholu každý deň alebo priemerne 8.75 jednotiek týždenne). Vysvetlil, že alkohol je prostriedok na „upokojenie“. Za zmienku stojí, že pacient veľmi kritizoval problém so závislosťou svojho otca a kritizoval otcovu neschopnosť opiť sa o neho starať. Taktiež veľmi príležitostne užíval kanabis (fajčil jeden kĺb každé 2 mesiace).
Diagnostické a psychopatologické hodnotenie
Počas individuálnych rozhovorov bol B pokojný. Opísal pocit nepriateľstva, pretrvávajúci hnev a ambivalentné pocity voči dospelým („obavy, hanba a hnev zároveň“). Uviedol, že bol doma vystavený násilným konfliktom a často sa musel starať o svojho opitého otca. Globálne popísal situáciu fyzického a emocionálneho zanedbávania doma. B vyjadril znepokojenie nad dôsledkami svojho správania a jeho budúcnosťou (chcel sa stať kuchárom). Po opustení nemocnice sa bál „vždy sa hnevať“ alebo že podobné problémy by sa opakovali aj s jeho mladým bratom. Spánok a chuť do jedla sa zachovali.
V jednotke mal málo kontaktov s ostatnými mladými ľuďmi. Bol príliš neohrabaný na to, aby sa mohol venovať športovým aktivitám, a skupina ho často odmietala pri hraní stolových hier. Cítil sa pohodlnejšie s mladšími pacientmi, s ktorými zdieľal spoločný záujem o zvieratá. Keď sa cítil ustaraný, pacient vyhľadával pozornosť dospelých s provokatívnym správaním alebo hrozbami. Náhle mohol ranu na steny, na okno alebo na kus nábytku bez akéhokoľvek vysvetlenia.
Psychomotorické hodnotenie ukázalo dôkaz vývojovej koordinačnej poruchy (F82) (1): všeobecné skóre motorických a koordinačných testov bolo na 0.1 percentile, skóre testu integrácie visuomotora bolo veľmi nízke a mal štandardné odchýlky −7 na písanie ( Tabuľka 1 ). Hodnotenie jazyka ukázalo známky ťažkej dyslexie (porucha čítania, F315.0) s normálnymi až slabými schopnosťami v ústnom jazyku, ale s veľmi nedostatočnou čitateľskou kompetenciou ( Tabuľka 2 ). Diagnóza poruchy disregulácie poruchy nálady (F34.8) u dospievajúcich s viacerými poruchami učenia (vývojová koordinačná porucha, dyslexia, dysgrafia) bola stanovená a vysvetlená pacientovi a jeho rodičom.
Tabuľka 1
Psychomotorické hodnotenie vykonané B.
| Úlohy | Partitúra |
|---|---|
| Hrubé motorické zručnosti: M-ABC-2 | |
| Manuálne čiastkové skóre zručnosti | 14 (1st % Ile) |
| Čiastkové skóre za guľové zručnosti | 14 (16th % Ile) |
| Sub-skóre statickej a dynamickej rovnováhy | 9 (0.1st % Ile) |
| Konečné skóre | 37 (0.1st % Ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitácia pohybov rúk | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitácia pohybov prstov | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Obrázok tela | |
| Test GHDT | DA = 7.25 rokov |
| Bergesov test na somatognóziu | mať úspech |
| Vizuálne vnímanie a integrácia vizuálneho motora: DTPV-2 | |
| Motoricky redukované vizuálne vnímanie | 36 (32nd % Ile) |
| Vizuálna motorická integrácia | 27 (27th % Ile) |
| Graphis | |
| BHK | 37 (−7 SD) |
| Skúška vizuálnej motoriky Benderom | DA = 6.0 rokov |
| Rytmické úlohy | |
| Sluchovo-percepčno-motorická úloha (Soubiran) | Neúspešný |
| Sluchovo-vizuálno-kinestetická úloha (Soubiran) | Neúspešný |
| Klepanie (Stambak) | Neúspešný |
DA, vývojový vek; SD, štandardná odchýlka; M-ABC, batéria pre hodnotenie pohybu pre deti; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harrisov test; DTPV-2, vývojový test vizuálneho vnímania 2nd vydanie; BHK-ado, Benderov test, Benderov test vizuálneho motora Gestalt.
Tabuľka 2
Kognitívne, ústne a písomné jazykové hodnotenie vykonané B.
| Úlohy | Partitúra |
|---|---|
| Wechslerova stupnica inteligencie pre deti-IV | |
| Index slovného porozumenia | |
| Index vnímania | |
| Index pracovnej pamäte | |
| Index rýchlosti spracovania | |
| fonologie | |
| Opakovanie jednoslabičné (EDA) | DA = 6 rokov |
| Potlačenie posledného fonému (EDA) | DA = 9 rokov |
| sémantický | |
| Lexikálny príjem (EDA) | DA = 9 rokov |
| Obrázkové označenie (EVIP) | DA = 13 rokov |
| Nominálna hodnota obrázka (EDA) | DA = 9 rokov |
| Sémantická plynulosť (DEN 48) | - 1.9 SD v porovnaní s 8th vzorka stupňa |
| Morfosyntax | |
| Porozumenie syntaxe (EDA) | DA = 9 rokov |
| Dokončenie vety (EDA) | DA = 9 rokov |
| Čítanie | |
| Čítanie slov za 1 minútu (LUM) | - 1.6 SD v porovnaní s 2nd vzorka stupňa |
| Čítanie textu | DA = 6 rokov |
| Písanie | |
| Kópia obrázku (L2MA2) | - 1 ET v porovnaní so 6th vzorka stupňa |
| Prepis textu | DA = 6 rokov |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, hovorený jazyk, písaný jazyk, pamäť, pozornosť.
Terapeutické zásahy, následné opatrenia a výsledky
Liečba karbamazepínom bola prerušená a risperidón sa znížil na 2 mg / deň, čo je dávka, ktorá sa častejšie používa u mladých ľudí s narušujúcim správaním (35). Bol pridaný benzodiazepín, diazepam, kvôli jeho anxiolytickému účinku. Pacient tiež začal psychomotorickú rehabilitáciu v službe (týždenná skupinová relaxácia a individuálne sedenia). Rodičom sa vysvetlila potreba intenzívnej rečovej terapie. Spolupráca so sociálnymi službami mala pri tejto hospitalizácii zásadný význam. Bol sprevádzaný súdnym konaním pre mladistvých, na ktorom bolo vydané rozhodnutie o umiestnení. Počas posledného týždňa hospitalizácie navštívil nové zariadenie ústavnej starostlivosti.
Počas hospitalizácie sa pozorovalo významné klinické zlepšenie so znížením problémov so správaním. Pri prepustení B už nepredstavoval diagnostické kritériá pre IGD a nevyžadoval sa žiadny špecifický zásah. O šesť mesiacov neskôr už B nepredstavovala klinické alebo funkčné poškodenie.
Klinická relevantnosť
Súhra medzi rušivým správaním a zneužívaním hier
V tejto viněte sme našli vzťah medzi rušivým správaním a zneužívaním hier v súlade s predchádzajúcou literatúrou u adolescentov (4, 8, 10, 11, 15). Španielska štúdia ukázala, že porucha správania bola najčastejšou diagnózou spojenou s IGD v klinickej vzorke mladých ľudí (15). Zdá sa, že IGD je u adolescentov spájaná s aktívnymi aj reaktívnymi (impulzívnymi) druhmi agresívneho správania. Wartberg a kol. (10) zistili, že vo veľkej komunitnej vzorke adolescentov boli tí, ktorí sami hlásili príznaky IGD, náchylnejší k problémom s hnevom, antisociálnemu správaniu a subškále hyperaktivity / nepozornosti SDQ vo viacrozmernej analýze.
Nezabezpečené pripútanie, emočná dysregulácia a impulzivita
Opis obvyklého spôsobu zaobchádzania s emočnými stresormi u pacienta B od jeho útleho detstva bol silne evokujúci úzkostlivo odolný podtyp poruchy pripojenia (tiež nazývaný ambivalentná väzba). Deti s úzko rezistentným podtypom poruchy pripojenia vykazujú pri odlúčení vysokú mieru úzkosti a majú tendenciu byť ambivalentné, keď sa jeho opatrovateľ vráti (27). V strednom detstve je väčšia pravdepodobnosť, že tieto deti si osvojia „kontrolné“ správanie (tj zvrátené úlohy) u opatrovateľov. Projevy hnevu alebo bezmocnosti voči opatrovateľovi pri znovuzjednotení sa považovali za stratégiu na udržanie dostupnosti opatrovateľa preventívnym prevzatím kontroly nad interakciou (36).
Pretrvávajúci nedostatok predvídateľnosti reakcií opatrovateľa, aké sa vyskytujú v rodine B, neumožnil deťom rozvíjať spoľahlivé očakávania týkajúce sa správania dospelých. V dôsledku toho si tieto deti nevyvinuli správny pocit dôvery vo svoju vlastnú schopnosť interpretovať svoj sociálny svet: vo všeobecnosti majú väčšie ťažkosti s presným predvídaním a interpretáciou emocionálnych podnetov (napr. Výraz tváre) a s porozumením svojich vlastných mentálny stav (37).
Skutočnosť, že tieto deti sú ponorené do sociálneho sveta, ktorý im nezrozumiteľný a majú väčšie ťažkosti zostať „naladené“ k emocionálnemu stavu druhých, vysvetlila ťažkosti s rozvojom optimálnych stratégií emocionálnej regulácie a nespočetné množstvo súvisiacich problémov so správaním (napr. Opozičné správanie, zlá tolerancia k frustrácii, temperamentné záchvaty hnevu, impulzívne agresívne správanie, odmietnutie kolegami) (29, 36).
Nízka úroveň emočnej regulačnej schopnosti v detstve je významným rizikovým faktorom pre návykové poruchy správania u adolescentov, vrátane GD a porúch súvisiacich s internetom (11, 22, 23, 32). Mládež s ťažkosťami s reguláciou svojich emócií by sa mohla zapojiť do opakovaného správania, aby sa vyhla negatívnym emóciám a emóciám alebo ich regulovala alebo aby predĺžila pozitívne emocionálne stavy (38). V diskusii vysvetlíme, ako môžu zlé stratégie emočnej regulácie predstavovať zdieľané faktory zraniteľnosti a sprostredkovateľov vzťahu medzi psychopatológiou a zneužívaním hier u pacienta.
Diskusia
Internalized Pathway to Guse zneužitie
Predstavujeme v Obrázok 1 komplexný pohľad na vzťah medzi rizikom a udržiavacími faktormi pri zneužívaní videohier u pacienta A. Predpokladali sme, že a) úzkostne nezabezpečený štýl pripútania ako dieťa, b) internalizované príznaky v detstve ac) pretrvávajúca depresívna porucha. v skorej adolescencii boli zreteľné behaviorálne prejavy spoločnej vývojovej dráhy zodpovednosti za poruchy úzkosti / nálady. V kontexte individuálnej zraniteľnosti a slabo prispôsobeného prostredia mal náš pacient prostredníctvom detstva nedostatočne účinné stratégie zvládania emócie. Počas dospievania nepriaznivé rodinné príhody (strata rodičovskej podpory, materská depresia) a ťažkosti s rovesníckymi vzťahmi mu sťažili obrátiť sa na partnerskú skupinu, aby si vytvoril nový zmysel pre identitu a intimitu.
Vývojová cesta vedúca k závažnému použitiu hier u pacienta A.
Hranie sa tu môže považovať za maladaptívnu zvládaciu stratégiu, ktorá má zabrániť tomu, aby medziľudské vzťahy považovali za desivé alebo nepredvídateľné, zatiaľ čo náš pacient uprednostňuje okamžité uspokojenie hier ako alternatívu k vzťahom. Parafrázovať Flores (39), herné akty “ako prekážka a náhrada medziľudských vzťahov„Príliš vysoké výsledky v hrách a ich vzťahové dôsledky zase zhoršujú sebaúctu a náladu na zníženie paliva. Kombinácia pozitívnych očakávaní týkajúcich sa hier a vyhýbania sa správaniu a emócii pri vývoji IGD sa zdá byť v tomto kontexte pravdepodobná, ako sa ukázalo medzi dospelými (40).
Externalizovaná cesta k zneužívaniu hier
Predstavujeme v Obrázok 2 zreteľná vývojová cesta, ktorá vedie k zneužívaniu hier. Domnievali sme sa, že a) školské ťažkosti, najmä v súvislosti s poruchami učenia, a b) nepriaznivé životné prostredie vrátane nedostatočnej podpory rodičov a rodičovského dozoru bolo dôležitým faktorom, ktorý urýchľoval rizikové faktory externalizovaného správania a zneužívania hier. Zatiaľ čo kognitívne ťažkosti, ako napríklad oneskorenie rozvoja výkonných funkcií, existujú už od predškolského veku, jeho vplyv na sociálno-emocionálne schopnosti sa môže s vekom zvyšovať v kontexte zvyšujúcich sa sociálnych a akademických očakávaní. Je veľmi pravdepodobné, že ťažkosti s kognitívnou a motorickou inhibíciou oneskorenia okamžitej odmeny vyvolali mnoho stresových situácií (napr. V škole, v rodine), ktoré podnietili pacientovo pocity úzkosti, frustrácie a zlosti, čo viedlo k „vývojovým kaskádam“ (41). V literatúre pre dospelých sa zdá, že takéto ťažkosti sú spojené s abnormálnymi prefrontálnymi aktivitami počas pokojového stavu (42) a oneskorenie úloh (43).
Vývojová cesta vedúca k závažnému použitiu hier u pacienta B.
Včasné environmentálne alebo genetické faktory, ktoré ovplyvňujú neurologické a kognitívne dozrievanie, môžu zohrávať úlohu pri objavovaní sa psychopatológie a pri používaní hier v tejto vignete problematické. Po prvé, genetické faktory by mohli byť implikované, pretože u B otca bola diagnostikovaná porucha požívania alkoholu a prekrývanie medzi genetickými faktormi spojenými so závislosťami na správaní a návykových látkach (44). Po druhé, expozícia fetálnemu alkoholu môže narušiť vývoj centrálneho nervového systému B, čo vedie k suboptimálnym prefrontálnym kognitívnym činnostiam, a tým k chybnej inhibičnej kontrole. Po tretie, skoré traumatické zážitky a emočné zanedbávanie by mohli tiež prispieť k narušeniu neurologického dozrievania a kognitívnych schopností (45).
V tejto prípadovej správe môžeme predpokladať, že kompulzívne hľadanie B objektu okamžitého potešenia z hry mohlo vyplynúť z maladaptívnych samoregulačných stratégií v kontexte, v ktorom iné formy emocionálnej samoregulačnej stratégie (napr. Kognitívne hodnotenie, hľadanie podpory) sú neefektívne. Podľa psychodynamického pohľadu možno herné správanie považovať za náhradu za iné bežné zdroje potešenia v tomto veku na úrovni objektu (napr. Zlá rodina a rovesnícky vzťah) a narcisistickej úrovni (nízka samoľúbosť v kontexte zlyhania / zlý akademický alebo vzdelávací výkon) (46, 47). Obmedzenie afektívnej domény B na hranie môže byť čiastočne vysvetlené potrebou obmedziť možné zdroje potešenia / nelibosti na obmedzené a teda predvídateľné faktory v jeho prostredí. Pravidlá videohry sú pre B pravdepodobne ľahko zrozumiteľné a považujú sa za „spravodlivejšie“ ako vonkajšie pravidlá.
Klinické a výskumné implikácie
Ťažkosti A s rozpoznaním jeho vlastných pocitov a vyjadrenie protichodných názorov na starostlivosť, zvyčajné pre adolescentov s problémami s pripútanosťou, komplikujú terapeutické vzťahy a dodržiavanie liečebného plánu (48). Nízka úroveň motivácie k liečbe a pripravenosť na zmenu sa považujú za hlavné dôvody nedostatočnej účinnosti psychoterapie u adolescentov s IGD (49, 50). Psychoterapie zamerané na náhľad môžu byť hlavným záujmom adolescentov s IGD, ako je psychoterapia založená na väzbe (20), psychoterapia založená na mentalizácii (51) a dialekticko-behaviorálna terapia (52). Takéto prístupy podporujú emocionálne uvedomenie a vyjadrenie pacienta (napr. Pre A) alebo získavanie pocitu dôvery vo vzťahy (napr. Pre B), ktoré prispievajú k zvýšenej náchylnosti na viacnásobne sa vyskytujúce závislosti53).
Aká je v tomto kontexte úloha hospitalizácie? Oddelenie A od jeho obvyklého prostredia mu pomohlo vymaniť sa z obvyklého spôsobu nadmerného hrania hier, ale krátko po prepustení z nemocnice došlo k recidíve. Hospitalizácia adolescentov so závislosťou na správaní nie je len príležitosťou na zastavenie maladaptívneho správania, ale aj na zlepšenie znalostí adolescentov a ich rodín o interných a externých rizikových faktoroch (54). Ako je tu uvedené, problém s väzbou často súvisí s rodinnými faktormi IGD, ktoré by si mohli zaslúžiť cielené zásahy: rodičovská depresia (55), rodičovská úzkosť (10), nízka úroveň vnímanej podpory rodiny (56) alebo nezabezpečené pripojenie rodičov (32, 33).
Niektorí tvrdia, že rodinné ťažkosti môžu mať pri vzniku IGD u adolescentov príčinnejšiu úlohu. Mladí ľudia s problematickým používaním internetu mali väčší nesúhlas so svojimi rodinami a ich rodičov vnímali ako menej podporujúcich a teplých v porovnaní s mladými ľuďmi bez problémového používania internetu (57). Xu a kol. (58) zistili vo vzorke adolescentov 5,122, že kvalita vzťahu medzi rodičom a dospievajúcim a komunikácie bola úzko spojená s rozvojom adolescentnej závislosti na internete. Pre Lam (55), Zneužívanie internetu možno považovať za pokus kompenzovať problematické interakcie s jedným rodičom, najmä v prípade psychopatológie rodičov. V kontexte silného emocionálneho zanedbávania, ako v rodine B, sa videohry javia ako jeden z jediných stabilných a predvídateľných zdrojov potešenia v rodine, v ktorej boli dospelí slabo zapojení a dostupní pre svoje deti.
Nakoniec, ako je znázornené v týchto dvoch klinických prípadoch, starostlivé hodnotenie prostredia a vývojovej histórie má zásadný význam pri hľadaní pretrvávajúcich stresových faktorov, ktoré poháňajú psychopatológiu pacienta a / alebo maladaptívnu emočnú regulačnú stratégiu. Mládež s viacerými špecifickými poruchami učenia môže predstavovať veľmi rizikovú populáciu pre IGD, berúc do úvahy rôzne rizikové faktory zneužívania hier, napr. Akademické zlyhanie, nižšie sociálno-emocionálne kompetencie a oneskorenie rozvoja výkonných funkcií.
záver
Zdôrazňujeme potrebu zvážiť vývojové cesty, ktoré sú základom vzťahu medzi psychopatológiou a / alebo zneužívaním hier u mladých ľudí s IGD. „Internalizovaná“ a „externalizovaná“ cesta k zneužívaniu hier via - výskyt zreteľných, ale trochu prekrývajúcich sa psychických porúch a faktorov prostredia je uvedený v Obrázky 1 a 2 , Herné správanie môže byť vnímané ako špecifické formy maladaptívnych samoregulačných stratégií u mladých ľudí s problémami s pripútanosťou. Zohľadnenie základných faktorov zraniteľnosti, ako je napríklad nezabezpečený štýl pripútania a emočná dysregulácia, môže predstavovať dôležitú terapeutickú príležitosť pre mladých ľudí s duálnymi poruchami.
Príspevky od autorov
XB a DC významne prispeli k koncepcii a návrhu diela. XB, PM, CI a HM významne prispeli k získaniu, analýze alebo interpretácii údajov. XB dielo navrhol alebo kriticky upravil pre dôležitý intelektuálny obsah. XB, PM, YE, DC, CI a HM dali konečné schválenie verzie, ktorá sa má zverejniť. Spoločnosti XB, PM, YE, DC, CI a HM sa dohodli, že budú zodpovedné za všetky aspekty práce pri zabezpečení toho, aby sa otázky týkajúce sa presnosti alebo integrity akejkoľvek časti práce náležite prešetrili a vyriešili.
Financovanie
Úprimne ďakujeme inštitúciám, ktoré finančne podporili tento projekt: la Direction General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les pipites addictives ( MILDECA) a l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11“).
Vyhlásenie o konflikte záujmov
Výskum sa uskutočnil bez akýchkoľvek obchodných alebo finančných vzťahov, ktoré by sa dali interpretovať ako možný konflikt záujmov.
;
