Patologické hazardné hry a návykové nákupy: spadajú do obsedantno-kompulzívneho spektra? (2010)

Nancee Blum, MSW

Informácie o autorovi ► Autorské práva a licenčné informácie

Prejsť na:

abstraktné

V skorých 1990s začal záujem rásť okolo koncepcie obsedantno-kompulzívneho (OC) spektra. Hollander a iní^1-3 napísalo spektrum porúch súvisiacich s obsedantno-kompulzívnou poruchou (OCD). Hollander na základe svojich skúseností ako výskumník OCD považoval OCD za centrum spektra a opísal svoju šírku a prekrývanie s mnohými ďalšími psychiatrickými poruchami. Tieto poruchy boli považované za ležiace pozdĺž ortogonálnych osí impulzivity voči kompulzivite, neistote vs istote a kognitívnosti voči motorickým (znakom). Koncepcia OC spektra bola rýchlo prijatá inými výskumníkmi, pretože ponúka nový spôsob premýšľania o vzťahu medzi mnohými zanedbávanými poruchami a potenciálne ponúka nové možnosti liečby.^4,5 Nie všetci vyšetrovatelia súhlasili a objavili sa viaceré kritické hodnotenia.^6-9

Napriek kritike zostáva pojem skupiny porúch súvisiacich s OCD stále veľmi teoretický. Myšlienka, že poruchy súvisia, je rozhodujúca pre klasifikačné schémy a prečo by mala byť skupina porúch nie sa týkajú OCD? Táto otázka je teraz ojedinelý záujem, pretože tí, ktorí sú zodpovední za rozvoj piateho vydania Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM-5) musí rozhodnúť, či vytvoriť samostatnú kategóriu pre OCD a potenciálne súvisiace ochorenia, alebo udržať OCD s úzkostnými poruchami. Ak vytvoria novú kategóriu pre spektrum OC, budú musieť určiť jej šírku.

Hranice spektra OC sa rozšírili alebo stiahli podľa názorov príslušného vyšetrovateľa. Bolo opísané, že zahŕňa poruchy kontroly impulzov, ako je patologické hráčstvo (PG), trichotillománia a kleptománia; Touretteove a iné tikové poruchy; impulzívne poruchy osobnosti (napr. hraničná porucha osobnosti); hypochondriáza a telesná dysmorfická porucha; poruchy príjmu potravy; a niekoľko porúch, ktoré v súčasnosti nie sú rozpoznané DSM-IV-TR ¹⁰ ako napríklad nutkavé nákupy a sexuálna závislosť.^1-4 Len málo vyšetrovateľov ponúklo dôkazy na potvrdenie vzťahu medzi poruchami. Typicky by takýto dôkaz mohol zahŕňať porovnanie fenomenológie, prirodzenej histórie, rodinnej anamnézy, biologických markerov a odpovede na liečbu.¹¹

OCD má dôležité miesto v centre spektra. Aktuálne klasifikované v DSM-IV-TR ¹⁰ ako úzkostná porucha, OCD je nezávislá od iných úzkostných porúch v systéme medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD),¹² a silné zdôvodnenie prezentovali Zohar et al¹³ na ich oddelenie od týchto porúch. Po prvé, OCD často začína v detstve, zatiaľ čo iné úzkostné poruchy majú zvyčajne neskorší vek nástupu. OCD má takmer rovnaké rozdelenie pohlavia, na rozdiel od iných úzkostných porúch, ktoré sú častejšie u žien. Štúdie psychiatrickej komorbidity ukazujú, že na rozdiel od iných úzkostných porúch osoby s OCD zvyčajne nemajú zvýšené miery zneužívania látok. Rodinné štúdie nepreukázali jasnú súvislosť medzi OCD a inými úzkostnými poruchami. Zdá sa, že obvody mozgu, ktoré sprostredkovávajú OCD, sa líšia od zapojenia iných úzkostných porúch. Nakoniec, OCD je jedinečná, pokiaľ ide o jeho odpoveď na inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), zatiaľ čo noradrenergné lieky, účinné pri poruchách nálady a do určitej miery účinné pri úzkostných poruchách, sú v OCD do značnej miery neúčinné. Na druhej strane, benzodiazepíny, ktoré majú malý účinok na OCD, sú často účinné pre iné úzkostné poruchy. Ďalej Zohar a kol¹³ argumentovali tým, že rozpoznanie spektra by prispelo k lepšej klasifikácii, čím by umožnilo presnejší opis endofenotypu a biologických markerov, ktoré charakterizujú tieto podmienky, a že lepšia klasifikácia by mohla viesť k špecifickejším liečeniam.

Časť z možnosti OC spektra, neexistuje žiadny konzistentný prístup k kategorizácii impulzívnych a kompulzívnych porúch. Zatiaľ čo niektorí odmietli „medikalizáciu“ problémového správania, ako je CB,¹⁴ diskusia sa zamerala hlavne na to, ako by sa tieto poruchy mali klasifikovať, ich vzťah k iným predpokladaným poruchám OC spektra a či niektoré z nich sú samostatne ako nezávislé poruchy (napr. CB, kompulzívne sexuálne správanie).

Alternatívne schémy klasifikácie zdôraznili vzťah predpokladanej poruchy OC spektra k depresii alebo iným poruchám nálady, k poruchám kontroly impulzov (ICD) alebo k návykovým poruchám. Nedávno sa navrhlo, že aspoň niektoré z porúch obsiahnutých v OC spektre sa umiestnia do novej diagnostickej kategórie, ktorá kombinuje behaviorálne a látkové závislosti.¹⁵ „Behaviorálne závislosti“ zahŕňajú poruchy, ktoré Národný inštitút pre zneužívanie drog (NIDA) považuje za relatívne čisté modely závislosti, pretože nie sú kontaminované prítomnosťou exogénnej látky.

V tomto kontexte sa tento článok zameria na stav PG a CB. Sú tieto poruchy súčasťou OC spektra definovaného Hollanderom a spolupracovníkmi? Sú vhodnejšie považované za poruchy riadenia impulzov (ICD) alebo závislosti? Sú navzájom prepojené? Tieto a ďalšie otázky sa budú brať do úvahy pri skúmaní spektra CB, PG a OC.

Kompulzívny nákup

CB bola opísaná v psychiatrickej nomenklatúre pre takmer 100 rokov. Nemecký psychiater Emil Kraepelin¹⁶ o nekontrolovanom nákupnom a výdajovom správaní oniománia („Nákup mánie“). Neskôr ho citoval švajčiarsky psychiater Eugen Bleuler¹⁷ v jeho Lehrbuch der Psychiatrie:

Ako poslednú kategóriu Kraepelin uvádza nákupných maniakov (oniomanicov), u ktorých je dokonca nákup nutkavý a vedie k nezmyselnému znižovaniu dlhov s neustálym oneskorením splácania, až kým katastrofu situácia trochu nevyčistí - trochu nikdy úplne, pretože nikdy neprijmú všetky ich dlhy. …. Osobitným prvkom je impulzívnosť; nemôžu si pomôcť, čo sa niekedy prejaví aj tým, že pacienti, ktorí nevydržia dobrú školskú inteligenciu, sú absolútne neschopní myslieť inak a vymýšľať nezmyselné následky svojho činu a možnosti, ako to neurobiť. “ (p 540).

Kraepelin a Bleuler každý považovali „kúpu mánie“ za príklad a reaktívny impulz or impulzívne šialenstvo, a umiestnil ju vedľa kleptománie a pyrománie. Možno ich ovplyvnil francúzsky psychiater Jean Esquirol¹⁸ skorší koncept monomanie, termín, ktorý používal na opis inak normálnych osôb, ktoré mali nejakú formu patologickej zaujatosti.

CB pritiahla len malú pozornosť až do neskorých 1980ov a skorých 1990ov, keď výskumníci v oblasti správania spotrebiteľov ukázali, že porucha je rozšírená^19-21 a deskriptívne štúdie sa objavili v psychiatrickej literatúre.^22-25 McElroy a kol²² vyvinula operatívnu definíciu, ktorá zahŕňa kognitívne a behaviorálne aspekty CB. Ich definícia vyžaduje dôkazy o oslabení z dôvodu výrazného subjektívneho utrpenia, zásahu do sociálneho alebo pracovného fungovania alebo finančných / právnych problémov. Syndróm sa ďalej nedal pripísať mánii alebo hypománii. Ďalšie definície pochádzajú od výskumníkov spotrebiteľského správania alebo sociálnych psychológov. Faber a O'Guinn²⁶ definovala poruchu ako „chronické nákupné epizódy trochu stereotypného spôsobu, v ktorom sa spotrebiteľ cíti neschopný zastaviť alebo výrazne zmierniť svoje správanie“ (p 738). Edwards²⁷ ďalší spotrebiteľský behaviorista naznačuje, že kompulzívne nakupovanie je „abnormálna forma nakupovania a výdavkov, pri ktorej má postihnutý spotrebiteľ nesmierne nekontrolovateľné, chronické a opakujúce sa nutkanie nakupovať a míňať (to funguje)… ako prostriedok na zmiernenie negatívnych pocitov stresu a úzkosť. “ (str. 67). Dittmar²⁸ opisuje tri kardinálne funkcie: neodolateľný impulz, stratu kontroly a pokračovanie napriek nepriaznivým následkom. Niektorí výskumníci v oblasti spotrebiteľského správania považujú CB za súčasť spektra aberantného správania spotrebiteľov, ktoré zahŕňa patologické hráčstvo, krádeže a zneužívanie úverov.²⁹

CB nie je zahrnuté ani v DSM-IV-TR10 alebo Svetovej zdravotníckej organizácie Medzinárodná klasifikácia chorôb, desiate vydanie.¹² Či zahrnúť CB do DSM-5 sa diskutuje.³⁰ McElroy a kol²³ naznačujú, že nutkavé nákupné správanie môže súvisieť s „poruchami nálady, obsedantno-kompulzívnej alebo impulznej kontroly“. Lejoyeux a kol.³¹ spojené s poruchami nálady. Niektorí považujú CB za súvisiace s užívaním návykových látok.^32,33 Iní navrhujú klasifikáciu CB ako poruchu kontroly impulzov³⁴ alebo porucha nálady.³⁵

Faber a O'Guinn²⁶ odhaduje prevalenciu CB medzi 1.8% a 8.1% všeobecnej populácie, na základe výsledkov z poštového prieskumu, v ktorom bola kompulzívna nákupná škála (CBS) podávaná jednotlivcom 292 vybraným tak, aby sa priblížili demografickému zloženiu všeobecnej populácie Illinois , (Odhady vysokej a nízkej prevalencie odrážajú rôzne prahové hodnoty skóre stanovené pre CB.) Nedávno Koran et al³⁶ používali CBS na identifikáciu kompulzívnych kupujúcich v náhodnom telefonickom prieskume dospelých u 2513 USA a odhadli prevalenciu bodu na 5.8% respondentov. Grant a kol³⁷ využil MIDI na vyhodnotenie CBD a hlásil celoživotnú prevalenciu 9.3% medzi 204 postupne prijatými psychiatrickými pacientmi.

CB má nástup v neskorých teens / čoskoro 20s, ktorý môže korelovať s emancipáciou z jadrovej rodiny, rovnako ako s vekom, v ktorom ľudia môžu najprv založiť úver.³⁴ Výskumy naznačujú, že 80% až 94% osôb s CBD sú ženy.³⁸ Naproti tomu Koran et al³⁶ uvádza, že prevalencia CBD v ich náhodnom telefonickom prieskume bola takmer rovnaká u mužov a žien (5.5% a 6.0%). Ich zistenia naznačujú, že uvádzaný rodový rozdiel môže byť artefaktický, pretože ženy ľahšie uznávajú abnormálne nákupné správanie ako muži. Muži s väčšou pravdepodobnosťou opíšu svoj nutkavý nákup ako „zbieranie“.

Údaje z klinických štúdií potvrdzujú vysokú mieru psychiatrickej komorbidity, najmä nálady (21% až 100%), úzkosti (41% až 80%), užívania látky (21% až 46%) a porúch príjmu potravy (8% až 35). %).³⁸ Poruchy kontroly impulzov sú tiež relatívne bežné (21% až 40%). Frekvenciu porúch Axis II u jedincov s CB hodnotil Schlosser et al²⁵ pomocou nástroja samoobsluhy a štruktúrovaného rozhovoru. Takmer 60% subjektov 46 splnilo kritériá aspoň jednej poruchy osobnosti prostredníctvom konsenzu oboch nástrojov. Najčastejšie identifikovanými poruchami osobnosti boli obsedantno-kompulzívne (22%), vyhýbavé (15%) a hraničné (15%) typy.

Vznikol výrazný a stereotypný klinický obraz kompulzívneho nakupujúceho. čierna³⁹ opísala štyri fázy vrátane: i) predvídania; ii) príprava; iii) nákupy; a (iv) výdavky. V prvej fáze sa osoba s CB stáva zaneprázdnená buď tým, že má konkrétnu položku, alebo činom nakupovania. Potom nasleduje prípravná fáza, v ktorej sa uskutočňujú plány. Po tejto fáze nasleduje skutočný nákupný zážitok, ktorý mnohí jednotlivci s CB označujú za veľmi vzrušujúci.²⁵ Zákon je ukončený nákupom, po ktorom často nasleduje zmysel pre sklamanie alebo sklamanie.³⁶

Možno, že znakom CB je záujem o nákupy a výdavky. To zvyčajne vedie jednotlivca k tomu, aby strávil mnoho hodín každý týždeň, ktorý sa zaoberá týmto správaním.^24,25 Osoby s CB často opisujú zvyšujúce sa napätie alebo úzkosť, ktoré sa pri nákupe uľavujú. CB správanie sa vyskytuje celý rok, ale môže byť problematickejšie počas Vianoc a iných sviatkov, ako aj okolo narodenín členov rodiny a priateľov. Kompulzívni kupujúci sa zaujímajú hlavne o spotrebný tovar, ako je oblečenie, obuv, remeslá, šperky, darčeky, make-up a kompaktné disky (alebo DVD).^24,25 CB má málo čo do činenia s intelektom alebo vzdelanostnou úrovňou a bol dokumentovaný u mentálne retardovaných osôb.⁴⁰ Podobne, príjem má relatívne málo čo do činenia s CB, pretože osoby s nízkym príjmom môžu byť rovnako zaujaté nakupovaním a výdavkami ako bohatší jednotlivci.^38,40

Nataraajan a Goff⁴² identifikovali dva nezávislé faktory v CB: (i) nutkanie na nákup alebo túžbu a (ii) stupeň kontroly nad nákupom. V ich modeli kompulzívni nakupujúci kombinujú vysoké nutkanie s nízkou kontrolou. Tento názor je v súlade s klinickými správami, že kupujúci sú nútení nakupovať a utrácať a budú sa snažiť odolávať ich nutkaniam, často s malým úspechom.^24,38

Prierezové štúdie naznačujú, že porucha je chronická, hoci kolíše v závažnosti a intenzite.^22,25 Aboujaoude a kol⁴³ uviedli, že osoby, ktoré reagovali na liečbu citalopramom, pravdepodobne zostanú v remisii počas sledovania 1-u, čo naznačuje, že liečba môže zmeniť prirodzený priebeh ochorenia. Lejoyeux a kol⁴⁴ uvádza, že CB je spojená so samovražednými pokusmi, hoci neexistujú žiadne správy o poruche vedúcej k ukončeniu samovraždy.

Existuje niekoľko dôkazov, že CB prebieha v rodinách a že v rámci týchto rodín nálady, úzkosť a poruchy užívania látok presahujú počet obyvateľov. Black a kol⁴⁵ použili metódu rodinnej anamnézy na posúdenie príbuzných 137 prvostupňových príbuzných osôb 31 s CB. Relatívni pacienti mali signifikantne väčšiu pravdepodobnosť, že depresia, alkoholizmus, porucha užívania drog, „akákoľvek psychiatrická porucha“ a „viac ako jedna psychiatrická porucha“ sú v porovnaní s porovnávacou skupinou oveľa pravdepodobnejšie. CB bolo identifikované v takmer 10% príbuzných prvého stupňa, ale nebola hodnotená v porovnávacej skupine.

Neurobiologické teórie sa sústreďovali na narušenú neurotransmisiu, najmä na serotonergné, dopaminergné alebo opioidné systémy. Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa použili na liečbu CB,^46-50 čiastočne kvôli hypotetickým podobnostiam medzi CB a OCD, poruchou, o ktorej je známe, že reaguje na SSRI. Dopamín sa považuje za úlohu, ktorá zohráva úlohu v „závislosti od odmeňovania“, o ktorej sa tvrdí, že podporuje závislosť na správaní, ako napríklad CB a PG.¹⁵ Prípadové štúdie naznačujúce prínos opioidného antagonistu naltrexonu viedli k špekuláciám o úlohe opioidných receptorov⁵¹ Neexistujú však priame dôkazy na podporu úlohy týchto neurotransmiterových systémov v etiológii CB.

Pretože CB sa vyskytuje hlavne vo vyspelých krajinách, boli navrhnuté kultúrne a sociálne faktory, ktoré spôsobujú alebo podporujú poruchu.³⁹ Zaujímavé je, že Neuner a kol⁵² uviedli, že frekvencia CB v Nemecku sa po znovuzjednotení zvýšila, čo naznačuje, že spoločenské faktory môžu prispieť k rozvoju CB. Môžu sem patriť prítomnosť trhového hospodárstva, dostupnosť tovaru, ľahko dosiahnuteľný úver a disponibilný príjem.¹⁴

Neexistujú žiadne štandardné liečby, a psychoterapia a lieky boli odporúčané. Niekoľko prípadových štúdií uvádza psychoanalytickú liečbu CB.^53-55 Nedávno boli vyvinuté modely kognitívno-behaviorálnej liečby (CBT) pre CB, z ktorých mnohé využívajú skupinovú terapiu.^56,57 Mitchell a kol⁵⁷ zistili, že skupina CBT priniesla významné zlepšenie v porovnaní s waitlistom v pilotnej štúdii 12-týždňa. Zlepšenie prisudzované CBT sa udržiavalo počas sledovania 6 mesiaca. Benson⁵⁸ vyvinula komplexný svojpomocný program, ktorý môžu používať jednotlivci aj skupiny.

Štúdie liečby využívajúce psychotropné lieky priniesli zmiešané výsledky. Včasné správy naznačujú prínos antidepresív pri liečbe CB^22,23 Black a kol⁴⁶ uviedli výsledky otvorenej štúdie, v ktorej mali pacienti užívajúci fluvoxamín prínos. Dve následné randomizované kontrolované štúdie (RCT) zistili, že liečba fluvoxamínom nie je lepšia ako placebo.^47,48 Koran a kol⁵¹ neskôr uviedli, že subjekty s CB sa zlepšili s otvoreným citalopramom. V nasledujúcej štúdii dostávali subjekty otvorený citalopram; tí, ktorí boli považovaní za respondentov, boli randomizovaní do skupiny s citalopramom alebo placebom. Kompulzívne nákupné symptómy sa vrátili u pacientov užívajúcich 5 / 8 (62.5%) priradených k placebu v porovnaní s 0 / 7, ktorí pokračovali v užívaní citalopramu. V identicky navrhnutej štúdii o prerušení liečby sa escitalopram neoddelil od placeba.⁵² Pretože výsledky štúdie medikácie sú zmiešané, nie je možné urobiť žiadne empiricky podporované odporúčania liečby. Štúdie s otvoreným reťazcom všeobecne priniesli pozitívne výsledky, ale RCT to neurobili. Interpretácia týchto výsledkov štúdie je komplikovaná mierami odpovede na placebo tak vysoko ako 64%.⁴⁷

Patologické hazardné hry

PG sa čoraz viac uznáva ako hlavný problém verejného zdravia.⁵⁹ Odhaduje sa, že PG stojí spoločnosť približne 5 miliárd ročne a ďalších 40 miliárd v celoživotných nákladoch na zníženie produktivity, sociálnych služieb a straty veriteľov. a samovraždy.^59-61 Problémy súvisiace s rodinou zahŕňajú finančné ťažkosti, zneužívanie detí a manželov a rozvod a odlúčenie.⁶¹

Kým problematické správanie sa hazardných hier bolo uznané už celé stáročia, psychiatrická komunita ho často ignorovala. Bleuler,¹⁷ citujúc Kraepelin,¹⁶ považované za PG alebo „mánia hazardných hier“ a špeciálny impulz porucha. Kritériá pre PG boli najprv vymenované v 1980 in DSM-III. ⁶² Kritériá boli následne modifikované av DSM-IV-TR, ¹⁰ sú usporiadané podľa vzorov použitých pri látkových závislostiach a zdôrazňujú znaky tolerancie a odňatia. PG je definované ako „pretrvávajúce a opakujúce sa maladaptívne hráčske správanie (kritérium A), ktoré narúša osobné, rodinné alebo profesijné výkony ...“ Je uvedených desať konkrétnych maladaptívnych spôsobov správania a na diagnostiku je potrebných> 5. Kritériá sa zameriavajú na stratu kontroly nad hazardným správaním; postupné zhoršovanie poruchy; a pokračovanie napriek negatívnym dôsledkom. Diagnózu je možné stanoviť, iba ak je vylúčená mánia (kritérium B). V snahe zosúladiť nomenklatúru a metódy merania Shaffer a Hall⁶³ vyvinuli všeobecný viacúrovňový systém klasifikácie, ktorý je v súčasnosti široko prijímaný výskumníkmi v oblasti hazardných hier.

PG je v súčasnosti klasifikovaný ako porucha kontroly impulzov v DSM-IV-TR. ¹⁰ Na jednej strane niektorí výskumníci navrhli, že PG súvisí s OCD,^1,64 ale iní argumentujú proti takémuto vzťahu.⁶⁵ Na druhej strane, PG je všeobecne považovaný za návykovú poruchu.^66,67 Nedávno bol navrhnutý ako kandidát na zaradenie do novej kategórie „závislostí na správaní“. ¹⁵ Nedávne odhady celoživotnej prevalencie PG sa pohybujú od 1.2% do 3.4% v celkovej populácii.^68,69 Miera prevalencie sa zvýšila v oblastiach, kde sa zvýšila dostupnosť hazardných hier.^70.71 Národný prieskum ukázal, že dostupnosť kasína v míľach 50 je spojená s takmer dvojnásobným zvýšením prevalencie PG.⁵⁹ Gamblingové správanie sa zvyčajne začína v adolescencii, pričom PG sa vyvíja v neskorších 20s alebo skorých 30s,⁷² hoci môže začať v každom veku cez starnutie. Miera PG je vyššia u mužov, ale rodový rozdiel sa môže zužovať. PS má neskorší nástup u žien, ale postupuje rýchlejšie („teleskopický“) ako u mužov,⁷³ v miere podobnej rýchlosti pozorovanej pri poruchách alkoholu. Medzi ohrozené populácie patria dospelí s duševnými poruchami alebo poruchami užívania látok, osoby, ktoré boli uväznené, afroameričania a osoby s nízkym sociálno-ekonomickým postavením.^74,75

Výskum neoveril PG podtypy, ale možno najrozšírenejším rozdielom je medzi „únikovými hľadačmi“ a „žiadateľmi o senzáciu“. ⁷⁶ Útočníci sú často starší ľudia, ktorí hazardujú z nudy, z depresie, alebo vyplnia čas, a vyberajú si pasívne formy hazardných hier, ako sú hracie automaty. Žiadatelia o senzáciu majú tendenciu byť mladší a uprednostňujú vzrušenie z kartových hier alebo stolových hier, ktoré zahŕňajú aktívny vstup.⁷⁶ Blaszczynski a Nower⁷⁷ navrhli model „ciest“, ktorý integruje biologické, vývojové, kognitívne a iné determinanty neusporiadaných hazardných hier. Identifikovali tri podskupiny: a) behaviorálne podmienení hráči; b) emocionálne zraniteľní hráči; a c) antisociálne, impulzívne hazardné hry. Behaviorálne podmienení hráči nemajú žiadnu špecifickú predisponujúcu psychopatológiu, ale robia zlé úsudky týkajúce sa hazardných hier. Emocionálne zraniteľní hazardní hráči trpia predorbidnou depresiou alebo úzkosťou a majú históriu zlého zvládania. Nakoniec, antisociálne, impulzívne hráčky sú vysoko narušené a majú znaky antisociálnej poruchy osobnosti a impulzívnosti, ktoré naznačujú neurobiologickú dysfunkciu.

Psychiatrická komorbidita je pravidlom, nie výnimkou, u osôb s PG. Štúdie založené na komunite aj na klinike naznačujú, že poruchy užívania látok, poruchy nálady a poruchy osobnosti sú vysoko prevládajúce u osôb s PG.⁷⁸ V klinických vzorkách, od 25% po 63% patologických hráčov spĺňajú celoživotné kritériá pre poruchu užívania látky.⁷⁹ Zodpovedajúco, od 9% do 16% užívateľov užívajúcich látky sú pravdepodobné patologické hráčky.⁷⁹ PG je tiež spojený so zvýšenou prevalenciou porúch nálady a odhaduje sa, že celkový 13% až 78% osôb s patologickým hráčstvom má poruchu nálady.⁷⁹ Na druhej strane u pacientov s poruchami nálady sa nezistilo, že by mali zvýšené hladiny PG.

Miera iných porúch regulácie impulzov (ICD) sa javí vyššia u osôb s patologickým hráčstvom ako u pacientov s chorobou

všeobecnej populácie. Vyšetrovatelia hlásili miery od 18% do 43% pre jeden alebo viac ICD.⁷⁹ Zdá sa, že CB je najčastejším komorbidným ICD u osôb s PG, možno preto, že obe poruchy zdieľajú charakteristiky sústredenej pozornosti, peňažného uspokojenia a menovej výmeny. Zdá sa, že u subjektov s jedným ICD je pravdepodobnejšie, že budú mať inú, čo naznačuje značné prekrývanie sa medzi nimi.

Poruchy osobnosti sú relatívne časté u jedincov s PG, najmä u tých, ktorí sú v „klastri B“. 15%.^79,80 Najmenej jedna štúdia osôb s antisociálnou poruchou osobnosti ukázala vysokú mieru PG.⁸¹

PG je všeobecne považovaný za chronický a progresívny.^82,83 Toto zobrazenie je vložené do DSM-IV-TR¹⁰ ktorý si myslí, že podstatnou črtou PG je „pretrvávajúce a opakujúce sa maladaptívne hráčske správanie ... ktoré narúša osobné, rodinné alebo profesijné aktivity“ (s. 671). Tieto názory boli ovplyvnené priekopníckymi pozorovaniami Custera⁸⁴ ktorí opísali PG ako progresívnu, viacstupňovú chorobu, ktorá začína a víťazná fáza, následne nasleduje strata fázy, a fáza zúfalstva. Posledná fáza, vzdávať sa, predstavoval pocity beznádeje.⁸⁵ Niektorí tvrdia, že veľa patologických hráčov zažije na začiatku svojej kariéry v hazardných hrách „veľkú výhru“, ktorá vedie priamo k ich závislosti. Custerove štyri fázy PG si získali široké prijatie napriek absencii empirických údajov.

Nedávna práca vedie k prehodnoteniu týchto názorov. LaPlante a kol⁸⁶ preskúmali päť štúdií^87-91 ktoré splnili svoje kritériá hlásenia dlhodobých údajov týkajúcich sa hazardných hier, ktoré nezahŕňali vzorku na ošetrenie. LaPlante a kol. Uvádzajú, že zo štyroch štúdií, ktoré zahŕňali úroveň 3 hazardných hráčov (tj osoby s PG), sa väčšina hráčov zlepšila a presunula na nižšiu úroveň, a že miery zlepšenia klasifikácie boli „aspoň významne vyššie ako 29%. Výsledky boli podobné pre hráčov na úrovni 2 (tj „rizikové“). Tí, ktorí boli na úrovni 0 a 1 na základnej úrovni, pravdepodobne nedosiahli vyššiu (tj závažnejšiu) úroveň správania sa hazardných hier as jednou výnimkou⁹¹ štúdie naznačili, že niekoľko úrovní 2 hráčov sa zlepšilo presunom na úroveň 1. La Plante a kol⁸⁶ konštatujú, že tieto štúdie spochybňujú predstavu, že PG je nezvládnuteľný, a naznačujú, že mnohí hráči sa spontánne zlepšujú, rovnako ako mnohé osoby závislé od látok. Zistenia naznačujú, že tí, ktorí nehrajú alebo nerobia bez problémov, majú tendenciu zostať bez problémov; osoby s neusporiadanými hazardnými hrami sa pohybujú z jednej úrovne do druhej, hoci všeobecným smerom je zlepšenie klasifikácie.

Údaje z rodinnej anamnézy naznačujú, že PG, poruchy nálady a poruchy užívania látok prevládajú u príbuzných osôb s PG ako u všeobecnej populácie.^92,93 Štúdie Twin tiež naznačujú, že hazardné hry majú dedičnú zložku.⁹⁴ Štúdie funkčného neuroimagingu naznačujú, že medzi osobami s PG, herné podnety vyvolávajú hazardné hry a časovo dynamický model zmien mozgovej aktivity v frontálnych, paralimbických a limbických štruktúrach mozgu, čo naznačuje, že hazardné hry môžu predstavovať dysfunkčnú frontolimbickú aktivitu⁹⁵

O vhodnej liečbe PG existuje len malá zhoda. Len málo osôb s PG vyhľadáva liečbu,⁹⁶ a až donedávna sa zdá, že základom liečby je účasť v Gambler Anonymous (GA), program 12-u, ktorý je vytvorený podľa Anonymných alkoholikov. Účasť na GA je bezplatná a kapitoly sú k dispozícii v USA, ale následná kontrola je slabá a úspešnosť je neuspokojivá.⁹⁷ Boli vyvinuté programy liečebnej a rehabilitačnej liečby podobné tým, ktoré sa používajú pri poruchách užívania látok, a sú pre niektorých užitočné^98,99 Tieto programy sú však pre väčšinu osôb s PG nedostupné z dôvodu geografie alebo nedostatku prístupu (tj poistenie / finančné zdroje). Nedávno sa CBT a motivačný rozhovor stali zavedenými liečebnými metódami.¹⁰⁰ Programy vylúčenia samých seba tiež získali uznanie a zrejme prinášajú prospech vybraným pacientom.¹⁰¹ Hoci sa pravidlá líšia, vo všeobecnosti zahŕňajú dobrovoľné samo-vylúčenie z kasín na určité časové obdobie s rizikom zatknutia za priestupok. Štúdie medikamentóznej liečby získali hybnú silu, ale ich výsledky sú nekonzistentné. V stručnosti, opioidní antagonisti naltrexon a nalmefén boli v randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT) lepšie ako placebo.^102,103 ale kontrolované štúdie paroxetínu a bupropiónu boli negatívne.^104,105 Otvorené štúdie nefazodónu, citalopramu, karbamazepínu a escitalopramu boli povzbudzujúce, ale mali by nasledovať adekvátne kontrolované štúdie.^106-109

Predpokladaný vzťah medzi CB / PG a OCD

Vzťah medzi CB / PG a OCD zostáva neistý. Zahrnutie CB a PG do OC spektra, hoci je zaujímavé, spočíva na hypotézach a nie na empirických údajoch. O tom, ako by sa tieto poruchy mali klasifikovať, sa diskutovalo už takmer 100 rokov. Názor sa uprednostnil najmä v ich zaradení medzi poruchy impulznej kontroly. Z historických dôvodov a z dôvodu nedostatku empirických údajov sa domnievame, že tieto dve poruchy by mali zostať u ICD, až kým sa nepredložia presvedčivé dôkazy, ktoré by podporili ich začlenenie buď do návykových návykov, alebo do spektra OC.

Najviditeľnejšie spojenie medzi CB a PG a OCD je fenomenologické. Každá porucha zahŕňa opakujúce sa správanie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v reakcii na ohromujúce myšlienky a naliehanie; zapojenie sa do správania - aspoň dočasne - uspokojí nutkanie a / alebo zmierňuje napätie a úzkosť, ktoré predchádzali správaniu. Zásadným rozdielom medzi CB / PG a OCD je však to, že sa zohľadňuje správanie (nakupovanie, hazardné hry) ego-syntonic; to znamená, že sú vnímané ako príjemné a žiaduce, zatiaľ čo správanie spojené s OCD nikdy nie je a takmer všetci pacienti sa ich chcú zbaviť. Nie tak s nákupmi a hazardnými hrami: osoba s CB alebo PG zistí, že správanie je veľmi príjemné, a chce len zastaviť správanie, keď sa ich škodlivé sekundárne následky stanú ohromujúcimi. Zástancovia OC spektra poukazujú na prekrývanie sa medzi týmito poruchami a OCD. Štúdie komorbidity zistili, že v klinických vzorkách od 3% až po 35% jedincov s CB majú komorbidnú OCD.^22,46 V skutočnosti môže prítomnosť CB charakterizovať špecifickú podskupinu pacientov s OCD,^110,111 najmä tých, ktorí hromadia. Hromadenie je špeciálny príznak, ktorý zahŕňa nadobudnutie a neúčinnosť majetku, ktorý má obmedzené použitie alebo hodnotu.¹¹² Napriek tomu, na rozdiel od položiek, ktoré si zachoval typický skladač, položky zakúpené osobou s CB nie sú vo svojej podstate bezcenné ani zbytočné.

CB sa často javí ako komorné s ICD. Čierna a Moyer⁸⁰ a Grant a Kim⁷² každý z nich zaznamenal zvýšené hladiny CB medzi vzorkami patologických hráčov (23% a 8%). Podobne aj iné impulzívne kontrolné poruchy sú bežné u kompulzívnych zákazníkov.³⁹ Štúdie komorbidity PG sú zmiešanejšie, aj keď vo všeobecnosti vykazujú vyššie hladiny OCD ako vo všeobecnej populácii. Opak sa nezdá byť pravdivý. Porovnania osi II ukazujú, že prevládajúce poruchy spojené s OCD sú poruchy „klastra C“. Hoci neexistujú žiadne poruchy II. Osi špecificky spojené s PG alebo CB, poruchy klastra B sa javia ako nadmerne zastúpené, najmä antisociálna porucha osobnosti.

Priame vyšetrovanie OC charakteristík osôb s PG zistilo, že tí s PG dosiahli vyššie skóre ako tí bez váh merajúcich vlastnosti OC.⁶⁴ CB a PG majú tiež vysokú impulzivitu.^19,113

Ďalšie dôkazy by mohli pochádzať z rodinných štúdií CB, PG alebo OCD. Existuje len málo rodinných štúdií týkajúcich sa týchto porúch a žiadny z nich nepodporoval rodinný vzťah medzi týmito poruchami. V jedinej kontrolovanej štúdii v rodinnej anamnéze CB, Black et al⁴⁵ nenašiel vzťah s OCD. V dvoch rodinných štúdiách, z ktorých jedna používa metódu rodinnej anamnézy, druhá pomocou metódy rodinného rozhovoru, výskumníci neboli schopní nadviazať spojenie medzi PG a OCD.^114,115

Pri pohľade na túto súvislosť prostredníctvom rodinných štúdií OCD sa tiež nepodarilo nájsť spojenie. Ani Black et al¹¹⁴ ani Bienvenu a kol¹¹⁵ boli schopní nadviazať rodinný vzťah medzi OCD a PG.

Demografické podobnosti sa často používajú na to, aby naznačili, že poruchy môžu byť spojené, napríklad skutočnosť, že poruchy alkoholu a antisociálna porucha osobnosti sa nachádzajú prevažne u mužov. Medzi týmito poruchami však neexistuje podobnosť v rozdelení pohlavia. S PG je jasná mužská prevaha; s CB je prevaha žien; s OCD, rodové rozdelenie je rovnomerne rozdelené.

Ak boli tieto poruchy spojené, ich prirodzený priebeh a priebeh môžu byť podobné. Zdá sa, že CB a OCD majú začiatok v neskorom mladistvom veku alebo na začiatku 20. Zdá sa, že PG má o niečo neskorší nástup, pričom u žien sa táto porucha rozvíja oveľa neskôr ako u mužov, ale má kratší priebeh od začiatku hry až po vznik poruchy. To je to, čo sa pozoruje pri poruchách alkoholu, ale nie OCD. S CB, PG a OCD sú všetky považované za väčšinou chronické, ale podobnosť sa tam zastaví. Pokiaľ ide o CB a PG, zatiaľ čo nie sú pozorné dlhodobé štúdie, údaje naznačujú, že poruchy môžu byť epizodické, to znamená, že sa môžu vyskytnúť v rôznych časových úsekoch v závislosti od množstva externých faktorov, ako je strach z následkov, napr. alebo rozvod, alebo nedostatok príjmov; OCD málokedy vykonáva úlohy. Z hľadiska rizika samovraždy bolo hlásené, že PG predstavuje riziko samovražedných pokusov a samovrážd; s CB, existujú neoficiálne hlásenia o pokusoch o samovraždu, ale nie sú dokončené samovraždy; s OCD, údaje sú trochu zmiešané, ale celkovo je riziko ukončenia samovraždy považované za nízke.

Aj v tomto prípade, keď sa berie do úvahy odpoveď na liečbu, OCD je dobre známe, že dobre reaguje na antidepresíva serotonínového spätného vychytávania a na kognitívnu behaviorálnu terapiu. CB a PG nemajú jasnú odpoveď na lieky a najsilnejšie údaje o liečbe naznačujú, že PG môže reagovať na antagonistov opioidov. Uvádza sa, že CB aj PG reagujú na CBT, ale úplnosť a kvalita odozvy je na rozdiel od toho, čo bolo pozorované pri OCD.

Prítomnosť podobných biologických markerov je ďalším spôsobom, ako vyhodnotiť spojenie medzi týmito poruchami. Táto úloha je obmedzená skutočnosťou, že žiadna z týchto porúch nemá spoľahlivé ukazovatele. Štúdia funkčnej magnetickej rezonancie (fMRI) PG naznačuje, že porucha vykazuje abnormálny model aktivácie v špecifických subkortikálno-frontálnych oblastiach po expozícii cue. Potenza a kol⁸⁶ interpretovať tieto zistenia ako dôkaz podobnosti mozgových dráh v PG a drogovej závislosti, zatiaľ čo opačný smer vyššej aktivácie mozgu sa nachádza v OCD. Podobne Goodriaan a kol¹¹⁶ preskúmať výskum neurochemických a molekulárno-genetických údajov zahŕňajúcich PG. Dospievajú k záveru, že existujú dôkazy o narušenej neurotransmisii zahŕňajúcej dopamín (DA), serotonín a noradrenalín; a „… sú v súlade so zisteniami o abnormálnej aktivácii mozgu v dráhach odmien, kde je DA dôležitým prenášačom“ (s. 134). Je známe, že dopamín hrá dôležitú úlohu pri túžbe a odvykaní pri poruchách užívania návykových látok. Zatiaľ čo neurotransmisia spojená s OCD nie je úplne objasnená, najaktívnejšie sa študoval centrálny serotonínový systém. Je to pravdepodobne spôsobené silným účinkom SSRI pri liečbe OCD.

Celkovo neuropsychologické štúdie PG naznačujú, že patologickí hráči majú zhoršený výkon v niekoľkých aspektoch výkonnej funkcie vrátane pozornosti, diskontovania oneskorenia a rozhodovania.^115-117 Pri OCD je neuropsychologický výskum menej konzistentný; Existujú dôkazy o zníženej inhibícii odpovede a posunu pozornosti, ale len málo dôkazov o zhoršenom reverznom učení a rozhodovaní.¹¹⁸ Podľa našich vedomostí neexistujú žiadne neuropsychologické štúdie osôb s CB.

Alternatívne schémy klasifikácie

Ak CB a PG nie sú súčasťou spektra OC, kde by sa mali klasifikovať? Pretože neexistuje takmer žiadny dôkaz, ktorý by naznačoval vzťah s poruchami nálady, táto možnosť sa pravdepodobne dá úplne odstrániť. Zo zostávajúcich schém najpravdepodobnejšími kandidátmi sú PG a CB s ICD, alebo ich presunúť do kategórie zahŕňajúcej poruchy užívania látky.

Udržiavanie PG a CB s ICD je najjednoduchšia možnosť: PG je už klasifikovaný ako ICD a zatiaľ čo CB nie je v súčasnosti zahrnutý do DSM-IV-TR, historicky bola považovaná za impulzívnu poruchu. PG aj CB zdieľajú podobné klinické príznaky zahŕňajúce prítomnosť neodolateľných ego-syntonických nutkaní, ktoré urýchľujú reakciu na správanie. Odpoveď (tj hazardné hry, nakupovanie) uspokojuje nutkanie a / alebo dočasne znižuje napätie alebo úzkosť, ale často ho nasleduje pocit viny alebo hanby a v konečnom dôsledku vedie k nepriaznivým sekundárnym následkom. Chovanie je chronické alebo prerušované a môže spontánne pôsobiť, niekedy ako reakcia na vonkajšie okolnosti. Vek nástupu a rozdelenie pohlavia sa líšia, ako bolo uvedené vyššie. Je možné, že CB možno považovať za ženský ekvivalent PG, pretože majú tendenciu mať opačné rozdelenie pohlavia: muži prevládajú medzi mužmi s PG; prevládajú ženy s CB. Zdá sa, že obe strany reagujú na CBT, ale ani jedno z nich nemá jasnú odpoveď na lieky; SSRI nevytvárajú konzistentné zlepšenie. Štúdie komorbidity ukazujú prekrývanie sa medzi poruchami, pretože neprimeraný počet patologických hráčov má CB a naopak.

Na druhej strane údaje naznačujú mnoho spoločných problémov s poruchami užívania látok. PG a CB sú obe spojené s túžbami, ktoré nie sú na rozdiel od tých, ktoré uvádzajú užívatelia látok; PG je známe, že vyvoláva „abstinenčné“ príznaky, keď je hráč abstinentný,¹¹⁹ hoci to nebolo skúmané v CB. Výskumy ukazujú, že osoby s PG alebo CB majú často poruchy užívania komorbidov. Naopak, užívatelia látok majú vysokú mieru PG; neexistujú porovnateľné údaje pre CB. Rodinné štúdie ukazujú, že príbuzní probandov s PG alebo CB majú vysokú mieru psychiatrických ochorení, najmä porúch súvisiacich s užívaním alkoholu a drog. Ďalej Slutske a kol⁹⁴ uviedli, že na základe údajov z dvojičky sa zdá, že PG súvisí s poruchami užívania látok a antisociálnou poruchou osobnosti. Nakoniec, ako už bolo uvedené, neurografické štúdie a neurotransmitery a molekulárno-genetický výskum PG naznačujú vzťah s poruchami užívania látok.¹¹⁶ Tieto údaje podporujú zaradenie PG a možno CB do kategórie „behaviorálnych závislostí“, ktorá môže zahŕňať podskupinu porúch užívania látok, ale nepodporujú vzťah s OCD.

Závery

Prehľad naznačuje, že CB a PG pravdepodobne nie sú kandidátmi na zaradenie do OC spektra. Preskúmanie nebolo určené na posúdenie prínosu koncepcie spektra OC.

V skutočnosti sme navrhli, že sa zdá, že existuje dostatok dôkazov na podporu existencie obmedzeného spektra OC, ktoré by mohli zahŕňať telesnú dysmorfickú poruchu, Tourettovu poruchu, trichotillomániu, subklinickú OCD a možno aj poruchy starostlivosti.^8,120 Zatiaľ čo medzi CB / PG a OCD existujú povrchné fenomenologické podobnosti, iné dôkazy naznačujú, že nie sú spojené: rodové rozdelenie, vek pri nástupe a priebeh; štúdie komorbidity; neuroimaging, neurotransmiter a neuropsychologické štúdie; a odpoveď na liečbu. Domnievame sa, že PG a CB pravdepodobne súvisia aj napriek ich veľmi rozdielnemu rozdeleniu podľa pohlavia. Ďalej sa domnievame, že pri absencii nových a presvedčivých dôkazov by PG malo zostať v kategórii ICD. Nakoniec sa domnievame, že CB je identifikovateľná a odlišná porucha, ktorá by mala byť zahrnutá DSM-5, a mali by byť súčasťou ICD.

Vybrané skratky a akronymy

REFERENCIE