Missbruk. 2012 okt; 107 (10): 1726-34. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2011.03546.x. Epub 2011 Oct 10.
el-Guebaly N1, Mudry T, Zohar J, Tavares H, Potenza MN.
Abstrakt
SYFTE:
Att beskriva, i samband med DSM-V, hur ett fokus på beroende och tvång framträder vid övervägandet av patologiskt spelande (PG).
METODER:
En systematisk litteraturgranskning av bevis för den föreslagna omklassificeringen av PG som en missbruk.
RESULTAT:
Resultaten inkluderar: (i) fenomenologiska beroendemodeller som belyser ett motiverande skifte från impulsivitet till kompulsivitet i samband med ett långvarigt abstinenssyndrom och suddighet av ego-syntonisk / ego-dystonisk dikotomi; (ii) vanliga neurotransmittorer (dopamin, serotonin) bidrag till PG och substansanvändningsstörningar (SUD); (iii) neuroimaging-stöd för delade neurokretsar mellan "beteendemässiga" och substansmissbruk och skillnader mellan tvångssyndrom (OCD), impulskontrollstörningar (ICD) och SUDs; (iv) genetiska resultat som är närmare relaterade till endofenotypiska konstruktioner såsom tvångsmässighet och impulsivitet än till psykiatriska störningar; (v) psykologiska åtgärder som att undvika skador som identifierar en närmare koppling mellan SUD och PG än med OCD, (vi) data från gemenskapen och farmakoterapeutiska studier som stöder en närmare koppling mellan SUD och PG än med OCD. Anpassade beteendeterapier, såsom exponeringsterapi, verkar vara tillämpliga på OCD, PG eller SUD, vilket tyder på vissa gemensamma egenskaper mellan sjukdomar.
SLUTSATSER:
PG delar mer likheter med SUD än med OCD. I likhet med utredningen av impulsivitet, innehåller studier av tvångsförmåga lovande insikter angående kursen, differentialdiagnosen och behandlingen av PG, SUDs och OCD.
Beskrivning
Debatt existerar om lämpligheten att överväga patologiskt spelande (PG) som en impulskontroll, tvångsspektrum eller beroendeframkallande sjukdom (1;2) som egenskaper hos impulsivitet, kompulsivitet och missbruk observeras i PG (3). Denna debatt är aktuell som Diagnostisk och statistisk handbok för mentala störningar
(DSM-5) utvecklas (4;5). Föreslagna förändringar inkluderar omklassificering av PG från kategorin Impulse Control Disorders (ICD) till en av "Addiction and Related Disorders" (1) och obsessiv-tvångssyndrom (OCD) från ångestsyndromet till en av obsessiv-kompulsiv spektrum störningar (OCSD) (6), där ICD-kännetecken som kännetecknas av överdriven shopping, internetanvändning eller sexuellt beteende skulle kunna ingå (7). Utgående från dessa föreslagna förändringar är ett ökande fokus på beroende och tvång vid bedömningen av ICD inom den nya nomenklaturen. Här undersöker vi den potentiella överlappen av kompulsivitet och missbruk i förhållande till PG, SUDs och OCD längs fenomenologiska och neurobiologiska linjer och diskuterar behandlingsimplikationer.
Gemensamheter mellan definitioner och kriterier
En egenskap hos substansberoende i DSM-IV-TR är att "användningen fortsätter trots kunskap om att ha ett bestående eller återkommande fysiskt eller psykiskt problem" (8). Begreppet missbruk undviker förvirring i samband med icke-beroendeframkallande former av beroende (t.ex. som observerats hos personer som tar beta-adrenerge antagonister för hypertoni). Med komponenter relaterade till minskad självkontroll och begär (9), innebär missbruk kompulsiv narkotikamissbruk trots negativa konsekvenser (10), som tyder på missbruk är inte begränsade till narkotikamissbruk (11;12). På samma sätt som narkotikamissbruk kan PG inkludera upprepade misslyckade ansträngningar att styra, skära ned eller sluta spela. känner rastlös eller irriterad när man försöker skära ner eller sluta spela och minskad förmåga att motstå en impuls att spela trots de allvarliga eller negativa konsekvenserna av spelbeteenden (8).
Kompulsivitet i OCD innebär att man utför obehagligt repetitiva handlingar på ett vanligt sätt för att förhindra upplevda negativa konsekvenser, vilket leder till funktionsnedsättning (13;14;15). Det traditionella psykopatologiska perspektivet associerar tvångsmässigt beteende mot tvångssyndrom, kognitioner som i sin helhet präglas av oförsonlig tvivel om sina egna uppfattningar och beteenden, tvekan, känslor av ofullständighet och övervärdering av risker. Sådana egenskaper föreslås ha sina rötter i personlighet, det så kallade anankastiska drag. Egenskapens ständiga karaktär skulle svara på det återkommande behovet att upprepa specifika beteenden för att inhemska en evig subjektiv oro och därigenom avgränsa en kompulsivitetskonstruktion (16). Paralleller i fenomenologi relaterad till OCD, ICD och substansmissbruk kan innebära engagemang i till synes tvångsmässigt beteende för att förebygga eller minska nöd (8), ångest eller stress före deltagande i beteenden och lindring under och efter utförandet av beteenden (9).
Fenomenologiska aspekter av kompulsivitet
en. Finns det ett motivationsskifte?
Flera missbruksmodeller konceptualiserar en progression från impulsivitet till kompulsivitet, övergång från initiala positiva förstärkningsmotivationer till senare negativa förstärknings- och automatismsmekanismer (9;17-21). Ett långvarigt tillbakadragningssyndrom kan uppstå, generera motivativa aspekter av beroende, genom negativa känslomässiga tillstånd (t ex dysforia, ångest, irritabilitet) när tillgång till läkemedlet eller beroendeframkallande beteende förhindras. Detta negativa affektiva tillstånd kan bidra till kompulsivitet genom negativ förstärkning (9;20;22).
b. Hur distinkt är ego-syntonisk / ego-dystonisk dikotomi?
Även om det kan finnas liknande tvångsmässiga egenskaper i PG, OCD och substansmissbruk, finns det också skillnader. Ämnes- och beteendemässiga beroendeframkallande som PG har beskrivits som ego-syntonisk, vilket innebär att de ofta föregås av känslor av "nöje, tillfredsställelse eller lindring vid tidpunkten för att begå lagen" (8). I OCD är kompulsiva beteenden ofta färdiga för att undertrycka eller neutralisera tankar och minska spänningar och ångest relaterade till obsessions (8). Dessa tvångsformer anses typiskt ego-dystoniska i naturen. Således kan motivationen som ligger till grund för tvångsbeteenden i missbruk och OCD skilja sig. Men beroendeframkallande beteenden kan bli mindre ego-syntoniska och mer ego-dystoniska över tiden eftersom substansens beteende eller effekter blir mindre behagliga och mer vanliga eller tvångsmässiga (9;20;22-24). På samma sätt kan hänvisning till tvången i OCD som integralt "obehaglig" inte alltid vara fallet, som i OCD för barn, eller de lättnadspersonal kan få efter "städning precis rätt" eller tillfredsställelsen för att ordna till "uppdrag" (25).
c. Tolerans och återkallande
Förekomsten av tolerans kan vara en annan likhet mellan substansmissbruk, PG och OCD, med en drivkraft för att öka intensiteten hos det repetitiva beteendet över tiden (26;27). En uppmaning eller ett begär när man avstår från beteendet kan ha likhet med begäret under drogmissbruk i substansmissbruk (1). Övergången av narkotikamissbruk till missbruk har också beaktats med avseende på neuroplasticitet, där det vid upprepad exponering för missbrukande läkemedel ersätts ett "liknande" eller hedoniskt svar ("incitament"28).
Neurobiologiska grunden till tvångsförmåga
en. Signalsubstanser
Flera neurotransmittorsystem bidrar till substansmissbruk och PG, varav många är inblandade i OCD; Data tyder emellertid på skillnader i karaktären av dessa systemas medverkan i PG och OCD (23).
Serotonin (5-HT) bidrar till beteendehämning och dopamin (DA) till inlärning, motivation och stimulansens lust, inklusive belöningar (29). Farmakologiska utmaningar för 5-HT och dopamin-system (30-34) föreslår skillnader i karaktären av dessa systemas medverkan i OCD jämfört med PG och SUD. Efter en utmaning med en serotonerg agonist som metaklorofenylpiperazin (m-CPP) rapporterar OCD-patienter en förvärmning av OC-symtom (33). Individer med PG är mer benägna att rapportera ett euforiskt eller "högt" svar på m-CPP, liknande svar som ses i alkoholberoende ämnen (31).
b. neurocircuitry
Neuroimaging data stödjer en delad neurokretsen av beteendemässiga och substansmissbruk som förefaller differentiellt involverade i OCD (20). Frontostriatala kretsar bidrar till impulsivt val vid substansmissbruk (18) och PG (35;36). Dysfunktion av striato-thalamo-kortikala kretsar, som är inblandade i uthållig beteende, kan innebära kompulsiv narkotikamissbruk i beroende (37).
Frontalstriatala kretsar är involverade i OCD, ICD i Parkinsons sjukdom (PD) och kokainsökande beteende (38). I en modell (38), en ventral prefrontal system som berörs av känslomässiga faktorer interagerar med ett dorsalt prefrontal verkställande fungerande system. I ICD i PD kan en obalans mellan limbiska och motoriska kortikala system, delvis relaterade till PD-patologi och / eller DA-ersättningsbehandlingar som används för att behandla sjukdomen existera (39). Vid narkotikamissbruk kan en obalans i ventral- och motorsystemen vara flexibel i tid, som rör sig från involvering av ventral till dorsalt kretslopp (40-42).
Cravings i substans och beteendeavvikelser har associerats med minskad ventral striatalaktivering (43), som liknar fynd under belöningsprocessen eller simulerat spel i PG och alkoholism (44;45). Gamblinguppgift deltagande kan framkalla större DA release i ventral striatum hos individer med PD och PG än hos individer med PD ensam (46), ett svar som liknar det som framkallas av läkemedel eller läkemedelsrelaterade signaler hos läkemedelsmissbrukare (47) eller hos PD-personer som överdrivet tar DA-ersättande läkemedel (48). Ökad aktivering av frontostriatala kretsar har observerats efter cue exponering i OCD (49), medan minskad aktivering har observerats i PG (50), betonar behovet av samtidig undersökning av PG, OCD, läkemedelsberoende och kontrollämnen (23).
Koob och Volkow (9) hävdar att impulsivitet dominerar de tidiga stadierna av missbruk, och impulsivitet i kombination med tvångsförmåga dominerar de senare stegen. De föreslår tre steg i beroendecykeln: "binge / intoxication", "withdrawal / negative affect" och "preoccupation / anticipation" (craving). I sin modell bidrar det ventrala tegmentala området och ventralstriatum väsentligt till binge / berusningsstadiet, den förlängda amygdala (inklusive amygdala-regioner, stria terminalis och nucleus accumbens) bidrar väsentligt till uttags / negativa påverkan, och upptaget / förväntan scen involverar ett brett distribuerat nätverk som involverar orbitofrontal cortex-dorsalstriatum, prefrontal cortex, basolateral amygdala och hippocampus. Insula bidrar till längtan, den cingulära gyrusen, dorsolaterala prefrontala och underlägsna frontalkortikum till dålig hämmande kontroll och ett långvarigt avdragssyndrom med negativt påverkanstillstånd till tvångsmässighet (9;22).
Behandling av långvarigt tillbakadragande i PG är berättigat eftersom psykologisk återtagning har rapporterats i PG (1;51). Dessutom spelar gambling som svar på emotionell dysregulering (24) och hantera stress har citerats som prejudikat för att engagera sig i PG (52). På liknande sätt kan läkemedelsupptagning i narkotikamissbruk och tvångsbeteenden i OCD utföras för att minska nöd (8).
Lubman et al. (53) försiktighet att medan det finns likheter i kliniska egenskaper och beteendeunderskott associerade med hämmande kontroll i både missbruk och OCD, är funktionell aktivitet inom hämmande regioner markant olik, vilket återspeglar skillnader i kärnkognitiva processer som är relevanta för varje sjukdom (53-56). En underaktivitet av det inhiberande systemet i beroende kan vara förenat med begränsad framtida betraktelse och minskad förmåga att motstå engagemang i narkotikarelaterade beteenden, medan i OCD kan systemet vara överaktivt, kanske för att individer är alltför oroade över framtida konsekvenser (53).
c. Genetisk sårbarhet och endofenotyper
Kandidatgenstudier av PG föreslår länkar till SUD och dålig hämmande kontroll (23). Vissa men inte andra studier har implicerat Taq-A1-polymorfismen hos genen som kodar för DA D2-receptorn (57-59). Varianter av 5HT-transportgenen har blivit involverade i både OCD och PG, men föreningarna är olika (23), med den långa allelen som finns i samband med OCD och den korta allelen som finns i association med PG (60;61).
Till stöd för OCSDs identifierades en gruppanalys utförd hos patienter med OCD-identifierade 3-separata kluster (62). Klyftorna betecknades: belöningsbrist (inklusive trichotillomania, Tourettes sjukdom, patologisk spelande och hypersexuell störning); impulsivitet (inklusive tvångshandling, kleptomani, ätstörningar, självskada och intermittent explosiv sjukdom); och somatisk (inklusive kroppsdysmorfisk störning och hypokondriasis). Ingen var associerad med någon särskild genetisk variant som studerades. Framtida genetiska undersökningar bör överväga beteendimensioner (kompulsivitet och impulsivitet) och endofenotyper (63). Endophenotyper har möjlighet att mäta objektiva egenskaper som är enklare att bedöma än komplexa fenotypiska beteenddsjukdomar eller kan representera konstruktioner närmare inriktad på biologiska grunden för psykiatriska störningar (64). Eftersom endophenotypforskningen inom psykiatrin är relativt ny är begränsade data tillgängliga (65).
En onormalt minskad aktivering av flera kortikala regioner, inklusive orbitofrontal cortex vid omvandlingslärning hos OCD-patienter och deras kliniskt opåverkade nära släktingar, har identifierats. I en studie som bedömde inhiberande kontrollprocesser visade OCD probandar och oaffekterade första familjer kognitiv inflexibilitet (extradimensional set shifting) och motorimpulsivitet (stopp-signalreaktionstider). Dessa underskott kan representera endofenotyper för OCD och besläktade tillstånd (65;66).
I ett motorinhiberingsparadigm (stoppsignaluppgiften - SST) uppvisade både OCD-patienter och deras opåverkade första grads släktingar nedsatt motorinhibitorisk kontroll, indexerad av långvarig latens för stoppsignalens reaktionstid (SSRT), och längre latens var associerad med både minskad gråmaterialvolym i orbitofrontal cortex och höger underlägsen frontal cortex (områden som konventionellt är associerade med OCD respektive SST-aktivering) och ökad gråmaterialvolym i områden av striatum, cingulat och parietal cortex (67). Dessa resultat argumenterar för den första strukturella MR-endophenotypen som medierar familjen, och eventuellt genetisk, risk för OCD-relaterad impulsivitet. Data tyder på att en sådan endophenotyp också kan vara relevant för PG och SUDs (24).
Komplementära dimensioner av kompulsivitet
en. Psykologiska åtgärder
Individuella med OCD-poäng högt på åtgärder för att undvika skador (68;68), medan de med PG närmare approximerar dem med SUDs, som högt poängterar impulsivitetsåtgärder och nyhetssökande (20;50;69). Vissa personer med OCD uppvisar emellertid höga nivåer av kognitiv impulsivitet (70), och individer med PG eller OCD har visat höga nivåer av både impulsivitet och skadediskering, vilket tyder på ett komplext samband mellan impulsivitet och tvångsmässighet (23;71). Inom OCSD, Hollander och Wong (72) föreslog en organiserande axel (det impulsiva kompulsiva spektret) där psykiatriska störningar ligger längs ett spektrum med OCD vid kompulsivitetens extrema och antisociala personlighetsstörning vid impulsiv extremitet. Samma förekomst av impulsivitet och tvångsmoment i flera beroendeframkallande problem utmanar dock denna uni-dimensionella modell. En studie av PG och OCD (71) föreslog att det impulsiva kompulsiva spektret utvecklades till två ortogonala dimensioner, vilket gav tre psykopatologiska domäner: övervägande impulsiv, övervägande tvångsmässig (OCD) och impulsiv-kompulsiv (PG).
Beslutsfattandet är relevant för PG, OCD och SUDs (23). Liknande skillnader i beslutsfattande som speglar en benägenhet att göra missgynnade val under speluppgiftens prestanda har hittats mellan kontrollpersoner och dem med PG (73), OCD (74) och SUDs (75). Andra studier har dock funnit att beslutsfattandet är intakt i OCD trots nedskrivning på andra uppgifter (76;77). Bristen på konvergens av dessa fynd kan spegla OCD-heterogeniteten, och ytterligare forskning behövs för att undersöka tvångsförmåga och beslutsfattande.
b. Samverkande störningar
Kliniska och samhällsprover indikerar att PG samverkar med multipelaxel I och II störningar, med särskilt starka föreningar med SUDs (78-81). Tyvärr har diagnostiska bedömningar av OCD inte konsekvent erhållits. I St Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA) -studien observerades ökande oddsförhållanden (OR) mellan problem / patologiskt spelande och SUD, observerades en icke-upphöjd OR av 0.6 mellan problem / patologiskt spelande och OCD (OCD)82).
Även om PG och OCD kanske inte har en stark anslutning, delar de komorbiditeter. I den nationella komorbiditetsundersökningsreplikationen utvärderades ett subprov av 2073-respondenter för OCD (83). Mer än en fjärdedel av de svarande rapporterade att de upplevde åldersbesvär eller tvångstider, men endast små andelar av respondenterna uppfyllde DSM-IV-kriterierna för livstid (2.3%) eller 12-månad (1.2%) OCD. OCD var associerad med betydande comorbiditet, med de starkaste föreningarna med internaliserande (ångest och humör) och ökade odds för ICD och SUD. Tillsammans tyder dessa resultat på behovet av åtgärder av OCD, PG och andra substans- och beteendemässiga missbruk i befolkningsundersökningar och vidare undersökning av deras relationer.
Respons på behandling
en. farmakoterapier
Trots att inget läkemedel är formellt indicerat för PG har tre huvudklasser undersökts: opioidantagonister, humörstabilisatorer och serotoninåterupptagshämmare (SRI) (84;85). Opioida antagonister som naltrexon minskar dricksfrekvensen och sannolikheten för återfall till starkt dricksvatten (86;87). Opioida antagonister verkar också effektiva vid behandling av PG (1;88-90). Som svar på opioidantagonistbehandling förefaller särskilt robust bland individer med familjehistoria av alkoholism (91), en behandlingsrelaterad beroendeberoende endophenotyp, som kanske är relaterad till begär eller uppmaningar, föreslås.
De behandlingsrelaterade likheterna mellan PG och SUDs strider mot OCD-fynd. Naltrexon påverkar inte OCD-svårighetsgrad (92) och kan förvärra symtom (93;94). Stämningsstabilisatorer som litium kan vara till hjälp vid behandling av PG (95-97) men inte OCD (98). Antipsykotiska läkemedel som antagoniserar DA D2-liknande receptorer (haloperidol, risperidon och olanzapin) har visat effekt som tillsatsmedel i OCD (99), men har visat negativa resultat i placebokontrollerade studier i PG (100-102) och öka motivationen att spela i PG (103).
SRIs är indikerade för behandling av OCD (99) men har haft blandade resultat för PG och SUDs (23). Vissa randomiserade kontrollundersökningar har visat att fluvoxamin och paroxetin är överlägsen placebo vid behandling av PG (104;105), och andra har inte (106;107). Differentiella effekter av farmakoterapi på PG föreslår inriktning på samverkande störningar, såsom ångest (108), vid behandling av PG (79;109) och samtidiga minskningar i både PG och de sam-förekomna domänerna har observerats (96;108).
En dubbelblind, placebokontrollerad, motbalanserad studie av en atypisk stimulant (modafinil) i PG föreslog två undergrupper (103). Ämnen med hög impulsivitet visade en minskning av motivationen till spel, riskabelt beslutsfattande, impulsivitet och svar på spelrelaterade lexikala stimuli. De med låg impulsivitet visade ökade poäng på alla dessa åtgärder, vilket tyder på en dubbelriktad effekt av modafinil som skiljer mellan höga och låga impulsiva individer med PG. Detta resultat tyder på heterogenitet i PG, vilket kan förklara till synes motstridiga resultat i kliniska prövningar. Andra data tyder på att impulsiviteten kan utgöra ett viktigt behandlingsmål i PG (110;111). Emerging data föreslår också roller för glutamatergiska terapier vid behandling av OCD, PG och SUDs (99;112;113), möjligen genom inriktning på tvångsmässighetsrelaterade åtgärder (t.ex. kognitiv inflexibilitet) (114), även om resultaten borde tolkas försiktigt.
b. Beteendeinterventioner
Behavioral terapier som är effektiva vid behandling av SUD kan också vara till hjälp för PG och OCD (115;116). Behavioral och motivational terapi, inklusive Motivational Interviewing (MI) och kognitiv beteendeterapi (CBT) har visat sig vara effektiva vid behandling av SUDs och PG (PG)85;117-120). Närvaro i Gamblers Anonymous (GA), modellerad efter Alcoholics Anonymous (AA), har förknippats med bättre resultat för personer som deltar i professionell spelbehandling (121). OCD har typiskt behandlats genom exponerings- / responsförebyggande strategier (122;123), och teoretiskt likartade imaginella desensibiliseringsmetoder har stöd i PG (124-127).
Sammanfattning och slutsatser
Signifikant överlappning existerar mellan PG och SUD med kompulsivitet som representerar en potentiellt viktig endofenotyp. Även om OCD och missbruk kan dela vissa likheter, förefaller de neurobiologiskt annorlunda, har lägre än förväntad komorbiditetshastighet och skiljer sig åt avseende respons på behandlingar (128). Liksom impulsivitet är kompulsivitet som en endophenotypisk konstruktion emellertid viktig att undersöka i framtida studier av ICD, SUD och OCD (42;129;130).
När det gäller de förmodade beteendeavvikelserna kan PG vara den enda sjukdomen med tillräcklig existerande data för framsteg med klassificering som en missbruk (1). Behavioral missbruk representerar ett viktigt fokus för framtida forskning. Behavioral missbruk kan likna eller skilja sig från varandra på fenotypiska och neurobiologiska nivåer med befintliga data som föreslår båda (131). Det är troligt att varje beteendemässig missbruk representerar en heterogen sjukdom (OCD och andra psykiatriska störningar) (132;133). Sådan heterogenitet bör erkännas när man undersöker de exakta kategoriseringen av störningarna och utvecklingen av optimalt effektiva förebyggande och behandlingsstrategier. Neurobiologiska framsteg kan hjälpa till att förstå heterogeniteter och styra behandlingsutveckling. Kognitiva och beteendemässiga tillvägagångssätt som beaktar specifika symptomkluster och erkännande av symptomatisk utveckling av impulsivitets-kompulsivitetskonstruktionerna kan leda till ökad effektivitet. Nya impulsivitetsmodeller tyder på att konstruktionen inte är unidimensionell (134;135). Kompulsivitet är sannolikt multidimensionell, med komponenter som reflekterar motivationsdrivet, repetitivt utförande av beteenden. Kompulsivitet, som impulsivitet, kan utgöra en viktig endophenotyp för ICD, SUD och OCD (42; 129; 130. Eftersom endophenotyp representerar mellanliggande konstruktioner mellan komplexa störningar och genotyper kan de spåra närmare biologiska konstruktioner och vara förbättrade mål för förebyggande och behandling interventioner.
Erkännanden
Detta papper var tänkt med hjälp av ett resebidrag finansierat av Alberta Gaming Research Institute och delvis stöds av NIH-bidrag R01 DA019039, R01 DA020908, RL1 AA017539, RC1 DA028279 och P20 DA027844, VA VISN1 MIRECC och National Center för Responsible Gaming och dess Institute for Research on Gambling Disorders.
fotnoter
Kortfattad uttalande: Inblandning av kompulsivitet i impulskontrollsjukdomar (särskilt patologisk spel), tvångssyndrom och substansmissbruk är undersökt. Medan den endophenotypiska konstruktionen av impulsivitet har undersökts och beskrivits med avseende på dessa störningar har kompulsiviteten varit mindre välstudierad. Neurobiologiska och kliniska konsekvenser diskuteras.
Intressedeklaration:
Dr Nady el-Guebaly har ingen ekonomisk intressekonflikt att rapportera med avseende på innehållet i detta manuskript.
Tanya Mudry har ingen ekonomisk intressekonflikt att rapportera med avseende på innehållet i detta manuskript.
Dr Zohar har erhållit forskningsfinansiering och talavgifter från Lundbeck samt forskningsfinansiering och konsulttjänster från Servier.
Dr Tavares har fått forskningsstöd från Cristalia, Roche och Sandoz i sin roll som president för Brasiliens nationella förening om patologiskt spelande och andra impulskontrollsjukdomar.
Dr. Potenza har fått forskningsstöd från Mohegan Sun Casino, National Center for Responsible Gaming och dess anslutna Institute for Research on Gambling Disorders (båda spelbranschen finansierade organisationer); har konsulterat och underrättat Boehringer Ingelheim; har konsulterat och har ekonomiska intressen i Somaxon; och Forest Laboratories, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, Glaxo-SmithKline och Psyadon-läkemedel.
Referenslista