American Society for Addiction Medicine: Definition of Addiction - Long Version. (2011)

ASAM

KOMMENTARER: Den svepande nya ASAM ”definitionen av missbruk” (augusti 2011) avslutar debatten om existensbeteendemissbruk, inklusive sex- och porrberoende. Denna nya definition av missbruk, som inkluderar beteendemissbruk, såsom mat, spel och sex, säger ASAM otvetydigt att beteendemissbruk involverar liknande hjärnförändringar och neurala vägar som narkotikamissbruk. Vi tror att internetporrmissbruk inte borde vara under sexmissbruksparaplyet. De flesta män som blir beroende av porr skulle aldrig ha blivit sexmissbrukare om de hade bott i tiden före Internet. (Jag har kursiverat referenser till specifika beteendemissbruk.)


Länk till ASAM-webbplatsen

 Två artiklar av YBOP från 2011:

Slutet på linjen för DSM:


Offentlig policy uttalande: Definition av missbruk (Long Version)

Beroende är en primär, kronisk sjukdom med hjärnbelöning, motivation, minne och relaterade kretsar. Beroende påverkar neurotransmission och interaktioner inom belöningsstrukturer i hjärnan, inklusive nucleus accumbens, anterior cingulate cortex, basal forebrain och amygdala, så att motiverande hierarkier förändras och beroendeframkallande beteenden, som kan innehålla alkohol och annan droganvändning, ersätta hälsosamt , självomsorgsrelaterat beteende. [Och] beroende påverkar också neurotransmission och interaktioner mellan kortikala och hippocampala kretsar och hjärnans belöningsstrukturer, så att minnet av tidigare exponeringar för belöningar (som mat, kön, alkohol och andra droger) leder till ett biologiskt och beteendemässigt svar på externa signaler, vilket i sin tur utlöser begär och / eller engagemang i beroendeframkallande beteenden.

Neurobiologin av missbruk omfattar mer än belöningens neurokemi. (1) Den främre cortex i hjärnan och underliggande vita substansförbindelser mellan frontal cortex och kretsar av belöning, motivation och minne är grundläggande i manifestationerna av förändrad impulskontroll, förändrad dom , och den dysfunktionella strävan efter belöningar (som ofta upplevs av den drabbade personen som en önskan att "vara normal") sett i missbruk - trots kumulativa negativa konsekvenser som upplevs av engagemang i missbruk och andra beroendeframkallande beteenden.

De främre flikarna är viktiga för att hämma impulsivitet och för att hjälpa individer att på lämpligt sätt försena tillfredsställelse. När personer med missbruk uppvisar problem med att skjuta upp tillfredsställelse finns det ett neurologiskt lokus av dessa problem i främre cortex. Morfologi i frontalben, anslutning och funktion är fortfarande i mognadsprocess under tonåren och unga vuxen ålder, och tidig exponering för droganvändning är en annan viktig faktor i utvecklingen av missbruk. Många neurovetenskapsmän tror att utvecklingsmorfologi är grunden som gör exponering för ämnen i tidig liv så viktig.

Genetiska faktorer står för ungefär hälften av sannolikheten för att en individ kommer att utveckla missbruk. Miljöfaktorer interagerar med personens biologi och påverkar i vilken utsträckning genetiska faktorer har sitt inflytande. Resiliencies som personen förvärvar (genom föräldraskap eller senare livserfarenheter) kan påverka i vilken utsträckning genetiska predispositioner leder till beteendets beteende och andra manifestationer. Kultur spelar också en roll i hur missbruk aktualiseras hos personer med biologiska sårbarheter för utveckling av missbruk.

Andra faktorer som kan bidra till utseende av beroende, vilket leder till dess karakteristiska bio-psykosocio-andliga manifestationer, innefattar:

en. Förekomsten av ett underliggande biologiskt underskott i funktionen av belöningskretsar, så att droger och beteenden som förbättrar belöningsfunktionen föredrages och eftersträvas som förstärkare;

b. Det upprepade engagemanget i narkotikamissbruk eller andra beroendeframkallande beteenden som orsakar neuroadaptation i motivationskretsar som leder till försämrad kontroll över ytterligare droganvändning eller engagemang i beroendeframkallande beteenden.

c. Kognitiva och affectiva störningar, som försämrar uppfattningar och äventyrar förmågan att hantera känslor, vilket leder till betydande självbedrägeri.

d. Störning av hälsosamma sociala stöd och problem i interpersonella relationer som påverkar utvecklingen eller påverkan av resiliencies;

e. Exponering för trauma eller stressorer som överväger en persons förmåga att hantera;

f. Förvrängning i mening, syfte och värderingar som styr attityder, tänkande och beteende

g. Förvrängningar i en persons samband med sig själv, med andra och med den transcendenta (hänvisad till som Gud av många, Högre Makt genom 12-steggrupper eller högre medvetenhet från andra); och

h. Förekomsten av samverkande psykiatriska störningar hos personer som bedriver substans eller andra beroendeframkallande beteenden.

Addiction kännetecknas av ABCDE (se #2 nedan):

en. Oförmåga att konsekvent avstå

b. Nedskrivning i beteendekontroll

c. Begär; eller ökad "hunger" för droger eller givande erfarenheter;

d. Minskat erkännande av betydande problem med sina beteenden och interpersonella relationer; och

e. Ett dysfunktionellt känslomässigt svar.

Kraften hos externa signaler för att utlösa begär och narkotikamissbruk samt att öka frekvensen av engagemang i andra potentiellt beroendeframkallande beteenden är också en kännetecken för missbruk, med hippocampus som viktiga till minne av tidigare euforiska eller dysforiska erfarenheter och med amygdala är viktig för att ha motivation koncentrera sig på att välja beteenden som hör samman med dessa tidigare erfarenheter.

Även om vissa tror att skillnaden mellan de som har missbruk och de som inte gör det, är kvantiteten eller frekvensen av alkohol / narkotikamissbruk, engagemang i beroendeframkallande beteenden (till exempel spel eller utgifter) (3), eller exponering för andra externa belöningar (till exempel mat eller sex), En karaktäristisk aspekt av missbruk är det kvalitativa sättet på vilket individen svarar på sådana exponeringar, stressorer och miljöanpassningar. En särskilt patologisk aspekt av det sätt på vilket personer med missbruk bedriver substansanvändning eller externa belöningar är att förhoppning med, besatthet och / eller strävan efter belöningar (t.ex. alkohol och andra droger) fortsätter trots ackumulering av negativa följder. Dessa manifestationer kan förekomma tvångsmässigt eller impulsivt, som en återspegling av försämrad kontroll.

Persistent risk och / eller återkommande återfall, efter perioder av avhållsamhet, är ett annat grundläggande inslag i missbruk. Detta kan utlösas genom exponering för givande ämnen och beteenden, genom exponering för miljömässiga signaler att använda, och genom exponering för känslomässiga stressorer som utlöser ökad aktivitet i hjärnspänningskretsar. (4)

I missbruk finns en signifikant försämring av verkställande funktion, vilket manifesterar sig i problem med uppfattning, lärande, impulsstyrning, tvångsförmåga och bedömning. Människor med missbruk uppenbarar ofta en lägre beredskap att förändra deras dysfunktionella beteenden trots att de har bekymmer uttryckt av betydande andra i deras liv. och visar en uppenbar brist på uppskattning av omfattningen av kumulativa problem och komplikationer. De ungdomar som fortfarande utvecklar frontalbåtar kan båda förena dessa underskott i verkställande funktion och predisponera ungdomar för att engagera sig i "hög risk" -beteenden, bland annat engagera sig i alkohol eller annan narkotikamissbruk. Den djupa drivningen eller begäret att använda substanser eller engagera sig i tydligt givande beteenden, vilket ses hos många patienter med beroende, understryker den tvångsmässiga eller avolationella aspekten av denna sjukdom. Detta är sambandet med "maktlöshet" över missbruk och "omanaglighet" av livet, som beskrivs i steg 1 av 12-steg-program.

Addiction är mer än en beteendestörning. Funktioner av missbruk inkluderar aspekter av en persons beteende, kognitioner, känslor och interaktioner med andra, inklusive en persons förmåga att relatera till familjemedlemmar, till medlemmar i deras samhälle, till sin egen psykologiska tillstånd och till saker som överstiger deras dagliga erfarenhet.

Behavioral manifestationer och komplikationer av missbruk, främst på grund av nedsatt kontroll, kan innefatta:

en. Överdriven användning och / eller engagemang i beroendeframkallande beteenden vid högre frekvenser och / eller kvantiteter än den avsedda personen, ofta förknippad med en bestående önskan om och misslyckade försök till beteendekontroll.

b. Överdriven tid förlorad vid substansanvändning eller återhämtning från effekterna av substansanvändning och / eller engagemang i beroendeframkallande beteende, med väsentlig negativ inverkan på social och yrkesmässig funktion (t.ex. utveckling av interpersonella förhållandeproblem eller försummelse av ansvar i hemmet, skolan eller arbetet );

c. Fortsatt användning och / eller engagemang i beroendeframkallande beteenden, trots förekomsten av kvarstående eller återkommande fysiska eller psykiska problem som kan ha orsakats eller förvärrats av substansanvändning och / eller relaterat beroendeframkallande beteende.

d. En inskränkning av beteendemässig repertoar som fokuserar på belöningar som ingår i missbruk och

e. En uppenbar brist på förmåga och / eller beredskap att vidta konsekventa, lindrande åtgärder trots att problem erkänns.

Kognitiva förändringar i missbruk kan inkludera:

en. Förolämpning med ämneanvändning;

b. Ändrade utvärderingar av de relativa fördelar och nackdelar som är förknippade med droger eller givande beteenden. och

c. Den felaktiga tron ​​att problem som upplevs i sitt liv kan hänföras till andra orsaker snarare än att vara en förutsägbar konsekvens av missbruk.

Emotionella förändringar i missbruk kan inkludera:

en. Ökad ångest, dysfori och känslomässig smärta;

b. Ökad känslighet för stressorer i samband med rekrytering av hjärnspänningssystem, så att "saker tycks vara stressigare" som ett resultat; och

c. Svårigheter att identifiera känslor, skilja mellan känslor och kroppsliga känslor av emotionell upphetsning och beskriva känslor för andra människor (ibland kallad alexitymi).

De känslomässiga aspekterna av missbruk är ganska komplexa. Vissa personer använder alkohol eller andra droger eller utövar andra förmåner, eftersom de söker "positiv förstärkning" eller skapandet av ett positivt känslomässigt tillstånd ("eufori"). Andra förföljer substansanvändning eller andra belöningar för att de har upplevt lättnad från negativa känslomässiga tillstånd ("dysfori"), vilket utgör "negativ förstärkning". Utöver de första erfarenheterna av belöning och lättnad finns det ett dysfunktionellt känslomässigt tillstånd närvarande i de flesta fall av missbruk som är förknippad med uthålligheten av engagemang med beroendeframkallande beteenden.

Tillståndet är inte detsamma som berusningen. När någon upplever mild förgiftning genom användning av alkohol eller andra droger, eller när man engagerar sig icke-patologiskt i potentiellt beroendeframkallande beteenden som spel eller äta kan man uppleva en "hög", kände som ett "positivt" känslomässigt tillstånd i samband med ökad dopamin och opioidpeptidaktivitet i belöningskretsar. Efter en sådan upplevelse finns det en neurokemisk återgång, där belöningsfunktionen inte bara återgår till baslinjen, men faller ofta under de ursprungliga nivåerna. Detta är vanligtvis inte medvetet perceptabelt av individen och är inte nödvändigtvis förenat med funktionsnedsättning.

Med tiden är upprepade erfarenheter av ämnesanvändning eller beroendeframkallande beteenden inte förknippade med den allt ökande belöningskretsaktiviteten och är inte lika subjektivt belönande. När en person har upplevt tillbakadragande från droganvändning eller jämförbart beteende finns det en orolig, upprörd, dysforisk och labil emotionell upplevelse, relaterad till suboptimal belöning och rekrytering av hjärn- och hormonella stresssystem, vilket är förknippat med uttag från praktiskt taget alla farmakologiska klasser av beroendeframkallande droger. Medan tolerans utvecklas till den "höga" utvecklas inte toleransen för den känslomässiga "låga" som är förknippad med cykeln av berusning och tillbakadragande.

Således, i missbruk, försöker personer upprepade gånger skapa ett "högt" - men det de oftast upplever är ett djupare och djupare "lågt". Medan någon kanske "vill" bli "hög", känner de med missbruk ett "behov" att använda det beroendeframkallande ämnet eller engagera sig i beroendeframkallande beteende för att försöka lösa deras dysforiska känslomässiga tillstånd eller deras fysiologiska abstinenssymptom. Personer med missbruk använder tvångsmässigt även om det kanske inte får dem att må bra, i vissa fall långt efter strävan efter "belöningar" är det faktiskt inte angenämt. (5) Även om människor från vilken kultur som helst kan välja att "bli höga" från en eller annan aktivitet är det viktigt att uppskatta att missbruk inte enbart är en valfri funktion. Enkelt uttryckt är missbruk inte ett önskat tillstånd.

Eftersom missbruk är en kronisk sjukdom, kan perioder av återfall, som kan avbryta spänningar av eftergift, vara ett vanligt förekommande inslag i missbruk. Det är också viktigt att erkänna att återvändande till narkotikamissbruk eller patologisk utövande av belöningar inte är oundvikligt.

Kliniska ingrepp kan vara ganska effektiva för att förändra beroende av missbruk. Noggrann övervakning av individens beteenden och beredskapshantering, ibland inklusive beteendekonsekvenser för återfallshandlingar, kan bidra till positiva kliniska resultat. Engagemang i hälsofrämjande aktiviteter som främjar personligt ansvar och ansvarighet, samband med andra och personlig tillväxt bidrar också till återhämtning. Det är viktigt att erkänna att missbruk kan orsaka funktionshinder eller prematur död, särskilt när den lämnas obehandlad eller behandlas otillräckligt.

De kvalitativa sätten på vilka hjärnan och beteendet svarar på drogexponering och engagemang i beroendeframkallande beteenden är olika vid senare skeden av missbruk än tidigare, vilket indikerar progression, vilket kanske inte är uppenbart tydligt. Såsom är fallet med andra kroniska sjukdomar måste tillståndet övervakas och hanteras över tiden till:

en. Minska frekvensen och intensiteten av återfall

b. Uppehållstillstånd och

c. Optimera personens funktionsnivå under perioder av eftergift.

I vissa fall av missbruk kan läkemedelshantering förbättra behandlingsresultaten. I de flesta fall av missbruk ger integrationen av psykosocial rehabilitering och pågående vård med evidensbaserad farmakologisk terapi det bästa resultatet. Kronisk sjukdomshantering är viktig för att minimera episoder av återfall och deras inverkan. Behandling av missbruk sparar liv †

Avhängande yrkesverksamma och personer i återhämtning känner till hoppet som återfinns i återhämtningen. Återhämtning är tillgänglig även för personer som kanske inte förstår det här hoppet, särskilt när fokus ligger på att knyta hälsoeffekterna till missbrukssjukdomen. Som i andra hälsoförhållanden är självhantering, med ömsesidigt stöd, mycket viktigt för återhämtning från missbruk. Peer support som det som finns i olika "självhjälp" aktiviteter är fördelaktigt för att optimera hälsotillstånd och funktionella resultat vid återhämtning. ‡

Återhämtning från missbruk uppnås bäst genom en kombination av självhantering, ömsesidigt stöd och professionell vård som tillhandahålls av utbildade och certifierade yrkesverksamma.


ASAM Förklarande fotnoter:

1. Lönens neurobiologi har varit väl förstådd i årtionden, medan missbrukets neurobiologi fortfarande undersöks. De flesta kliniker har lärt sig belöningsbanor, inklusive prognoser från hjärnans ventrala tegmentala område (VTA), genom median forebrain-bunten (MFB) och slutar i nukleinsystemet (Nuc Acc), där dopaminneuroner är framträdande. Nuvarande neurovetenskap erkänner att belöningens neurokretsar också innefattar en rik tvåriktad krets som förbinder kärnans accumbens och basalforkanten. Det är belöningskretsarna där belöning är registrerad, och där de mest grundläggande belöningarna som mat, hydrering, kön och vård har ett starkt och livsuppehållande inflytande.

Alkohol, nikotin, andra droger och patologiska spelbeteenden utövar sina inledande effekter genom att agera på samma belöningskrets som framträder i hjärnan för att göra mat och sex till exempel kraftigt förstärkande. Andra effekter, såsom förgiftning och emotionell eufori från belöningar, härrör från aktivering av belöningskretsarna. Medan förgiftning och uttag förstås väl genom studiet av belöningskretsar, kräver förståelse för missbruk förståelse för ett bredare nätverk av neurala förbindelser som involverar förebyggande såväl som midbrainstrukturer. Val av vissa belöningar, upptag av vissa belöningar, svar på triggers för att driva vissa belöningar och motivationsdrivningar för att använda alkohol och andra droger och / eller patologiskt söka andra belöningar, involverar flera hjärnregioner utanför belöningsnervirkulären själv.

2. Dessa fem funktioner är inte av ASAM avsedda att användas som "diagnostiska kriterier" för att avgöra om beroende finns eller inte. Även om dessa karakteristiska särdrag är allmänt närvarande i de flesta fall av beroende, oavsett ämnesbrukets farmakologi, som ses i missbruk eller den belöning som är patologiskt förföljd, kan varje funktion inte vara lika framträdande i alla fall. Diagnosen av missbruk kräver en omfattande biologisk, psykologisk, social och andlig bedömning av en utbildad och certifierad yrkesverksamma.

3. I detta dokument hänvisar termen ”beroendeframkallande beteenden” till beteenden som ofta är givande och är en funktion i många fall av missbruk. Exponering för dessa beteenden, precis som vid exponering för givande droger, är underlättande för missbruksprocessen snarare än orsakande av missbruk. Hjärnans anatomi och fysiologi är den underliggande variabeln som är mer direkt orsakande av missbruk. Således hänvisar termen ”beroendeframkallande beteenden” i detta dokument inte till dysfunktionella eller socialt ogillade beteenden, vilket kan förekomma i många fall av missbruk. Beteenden, såsom oärlighet, kränkning av ens värderingar eller andras värderingar, kriminella handlingar etc. kan vara en del av missbruk. dessa ses bäst som komplikationer som beror på snarare än att bidra till missbruk.

4. Anatomin (de involverade hjärnkretsarna) och fysiologin (de involverade neurosändarna) i dessa tre former av återfall (läkemedels- eller belöningsutlösad återfall mot cue-utlösad återfall mot stressutlösad återfall) har avgränsats genom neurovetenskap forskning.

  • Återfall utlöst av exponering för beroendeframkallande / givande droger, inklusive alkohol, involverar kärnan accumbens och VTA-MFB-Nuc Acc neural axel (hjärnans mesolimbiska dopaminerga "incitament salience kretsar" - se fotnot 2 ovan). Belöningsutlöst återfall förmedlas också av glutamatergiska kretsar som skjuter ut mot kärnan från frontal cortex.
  • Återfall som orsakas av exponering för konditionerade indikatorer från miljön involverar glutamatkretsar, som härrör från frontal cortex, insula, hippocampus och amygdala som projicerar till mesolimbic incitamentsalience-kretsar.
  • Återfall som orsakas av exponering för stressiga upplevelser innefattar hjärnspänningskretsar bortom hypotalamus-hypofys-adrenalaxeln som är känd som kärnan i det endokrina stresssystemet. Det finns två av dessa återfallstryckande hjärnstresskretsar - en härstammar från noradrenerga kärnor A2 i den laterala tegmentala delen av hjärnstammen och projekten till hypotalamus, kärnan accumbens, främre cortex och sängkärnan i stria terminalis och använder noradrenalin som dess neurotransmittor; den andra härstammar i amygdalaens centrala kärna, projekt till stria terminalisens kärnkärna och använder kortikotrofinfrisättande faktor (CRF) som sin neurotransmittor.

5. Patologiskt sträva efter belöning (nämns i den korta versionen av denna ASAM-definition) har således flera komponenter. Det är inte nödvändigtvis mängden exponering för belöningen (t.ex. doseringen av ett läkemedel) eller frekvensen eller varaktigheten av exponeringen som är patologisk. I beroende fortsätter strävan efter belöningar, trots livsproblem som samlas på grund av beroendeframkallande beteenden, även när engagemang i beteenden upphör att vara angenäm. På liknande sätt, i tidigare stadier av beroende, eller till och med innan de yttre manifestationerna av beroende har blivit uppenbara, kan substansanvändning eller engagemang i beroendeframkallande beteenden vara ett försök att sträva efter befrielse från dysfori; medan i senare stadier av sjukdomen kan engagemang i beroendeframkallande beteenden kvarstå även om beteendet inte längre ger lättnad.