(L) America's Top Experts (ASAM) har precis släppt en svepande ny definition av missbruk (2011)

KOMMENTARER: Detta är den bästa artikeln som täcker utgåvan från augusti 2011 av The American Society of Addiction Medicine's nya definition av missbruk. Denna artikel, En radikal ny syn på beroende beror på vetenskaplig storm härstammar från webbplatsen "The Fix." De djärva delarna nedan avser begrepp som diskuteras här på YBOP.

Två artiklar vi skrev:


Addiction är sin egen hjärnsjukdom. Men hur kommer det att lösas? Av Jennifer Matesa med Jed Bickman 08 / 16 / 11

Amerikas främsta experter har precis släppt en helt ny definition av missbruk. Det sätter kontroversiella ståndpunkter i de stora frågorna - hjärnstörning kontra dåligt beteende, avhållsamhet, sexberoende, erbjuder något för alla - särskilt den kraftfulla psykiatriska lobbyn - att argumentera med.

Om du tycker att missbruk handlar om sprit, droger, sex, spel, mat och andra oemotståndliga laster, tänk igen. Och om du tror att en person har ett val om du vill njuta av ett beroendeframkallande beteende, kom över det. American Society of Addiction Medicine (ASAM) blåste visselpipan på dessa djupt hållna tankar med sin officiella release av ett nytt dokument som definierar missbruk som en kronisk neurologisk sjukdom som involverar många hjärnfunktioner, i synnerhet en förödande obalans i det så kallade belöningssystemet. Denna grundläggande försämring i upplevelsen av nöje tvingar bokstavligen missbrukaren att jaga de höga kemikalierna som produceras av ämnen som droger och alkohol och obsessiva beteenden som sex, mat och spel.

Definitionen, ett resultat av en fyraårig process som involverar mer än 80 ledande experter inom missbruk och neurologi, betonar att missbruk är en primär sjukdom - med andra ord, det orsakas inte av psykiska hälsoproblem som humör eller personlighetsstörningar, vilket vilar den populära uppfattningen att beroendeframkallande beteende är en form av "självmedicinering" för att säga, lindra smärta av depression eller ångest.

Faktum är att den nya neurologiskt fokuserade definitionen helt eller delvis förlorar en mängd gemensamma begrepp om missbruk. Addiction, uttalandet deklarerar, är en "bio-psyko-socio-andlig" sjukdom som kännetecknas av (a) skadat beslutsfattande (som påverkar lärande, uppfattning och dom) och b) uthållig risk och / eller återkommande återfall De otvetydiga konsekvenserna är att (a) missbrukare inte har någon kontroll över deras beroendeframkallande beteende och (b) totalt avstående är för vissa missbrukare ett orealistiskt mål för effektiv behandling.

Det dåliga beteendet i sig är alla symtom på missbruk, inte själva sjukdomen. "Tillståndets missbruk är inte detsamma som berusningstillståndet", ASAM tar sig ansträngningar för att påpeka. Långt ifrån att vara bevis på ett misslyckande av vilja eller moral, är beteenden missbrukarens försök att lösa det allmänna "dysfunktionella känslomässiga tillståndet" som utvecklas tillsammans med sjukdomen. Med andra ord spelar medvetet val liten eller ingen roll i det faktiska missbrukstillståndet; som ett resultat kan en person inte välja att inte bli beroende. Det mest en missbrukare kan göra är att välja att inte använda ämnet eller engagera sig i beteendet som förstärker hela den självförstörande belöningskretsslingan.

Men ASAM tar inte några slag när det gäller de negativa följderna av missbruk, förklarar det en sjukdom som "kan orsaka funktionshinder eller prematur död, särskilt när den lämnas obehandlad eller behandlas otillräckligt".

Den nya definitionen lämnar ingen tvekan om att alla missbruk - oavsett om det är alkohol, heroin eller sex - säger i grunden detsamma. Dr Raju Haleja, tidigare president för Kanadensiska Society for Addiction Medicine och ordförande för ASAM-kommittén som skapade den nya definitionen, berättade Fix: "Vi tittar på beroende som en sjukdom, i motsats till dem som ser dem som separata sjukdomar.

Beroende är missbruk. Det spelar ingen roll vad som vrider din hjärna i den riktningen, när den väl har ändrat riktning är du sårbar för all missbruk. ” Att samhället har stämplat en diagnos av sex eller spel eller matberoende som lika medicinskt giltigt som missbruk av alkohol eller heroin eller crystal meth kan utlösa mer kontrovers än dess subtilare men lika långtgående påståenden.

Den nya definitionen kommer som den amerikanska psykiatriska föreningen (APA) utarbetar en mycket publicerad, årtionde-i-the-making revision av sin egen definition av missbruk i sin diagnostiska och statistiska handbok om psykiska störningar - mentalvårdsförbundets bibel. APA: s DSM kommer att få en större inverkan på folkhälsopolitiken som styr avhjälpande behandling, till stor del för att försäkringsbolagen är lagfogade att använda diagnoskategorierna för DSM och kriterier för att bestämma vilka behandlingar de ska betala för.

Dr Haleja berättade Fixen att ASAM-definitionen uppstod delvis av en meningsskiljaktighet mot DSM-utskottet; Även om DSM kommer att definiera beroende som en sjukdom, kommer dess symtom (och därmed diagnostiska kriterier) fortfarande att ses mestadels som diskreta beteenden. DSM kommer också att definiera varje typ av missbruk som en separat sjukdom, istället för den singulära och enade sjukdomsföreställningen som ASAM föreslår. ”När det gäller behandling blir det mycket viktigt att människor inte fokuserar på en aspekt av sjukdomen utan sjukdomen som helhet”, säger Haleja. Beroendeframkallande beteenden är långt ifrån ett misslyckande av vilja eller moral, men missbrukarens försök att lösa det allmänna ”dysfunktionella emotionella tillståndet” som utvecklas i takt med sjukdomen. Med andra ord spelar medvetet val liten eller ingen roll i det faktiska missbrukstillståndet; som ett resultat kan en person inte välja att inte bli beroende.

Även om missbrukare inte kan välja att inte vara missbrukare, kan de välja att få behandling. Recovery, ASAM säger, är bäst inverkat inte bara av självhantering och ömsesidiga supportgrupper, såsom 12-steg stipendier, utan också med utbildad professionell hjälp.

Några missbruk-medicin specialister ser den svävande nya definitionen som en validering av vad som sedan publiceringen av alkoholister Anonymous i 1939 kommer att bli känd som "sjukdomsbegreppet" av missbruk. "Många människor i allmänheten ser missbruk som ett moraliskt problem -" Varför stannar de inte bara? "Säger Dr. Neil Capretto, medicinsk chef för Gateway Rehabilitation Center i Pittsburgh och en aktiv ASAM-medlem. "För erfarna personer som arbetar i missbruksmedicin i många år vet vi att det är en hjärnsjukdom."

Pressar detta uttalande de 12 stegen, grundpelaren för många behandlingscentra, program och kliniker, mot föråldring? När allt kommer omkring, när ett problem förklaras vara ett "medicinskt" problem, innebär det inte att lösningen också ska vara "medicinsk" - som hos läkare och läkemedel? "Båda tillvägagångssätten är tillämpliga", säger Dr Marc Galanter, professor i psykiatri vid New York University, grundande chef för dess avdelning för alkohol- och substansmissbruk samt chef för dess Fellowship Training Program in Addiction Psychiatry. ”Det faktum att missbruk är en sjukdom betyder inte att det bara är mottagligt för droger.” Säger Capretto: ”Denna nya definition säger inte att psykologiska eller andliga tillvägagångssätt inte är viktiga. Min oro är att vissa människor som verkligen inte förstår det bredare omfattningen av missbruk bara ser det som en sjukdom i hjärnceller. Vi behandlar inte datorer - det är i den totala människan som, som definitionen säger, är en "biopsykosocial-andlig" varelse, och som fortfarande behöver hjälp inom dessa områden. "

Med sitt oturnerade uttalande (det går till åtta sidor, ensamavstånd, inklusive fotnoter), har ASAM kommit ner-för det mesta på den ena sidan av kyckling-och-äggfrågan som länge har befukt folk som är intresserade av missbruk, läkare och återhämtar missbrukare: som kom först, neurologiska störningar eller tvångsmässiga beteenden och substansanvändning? Definitionen säger att avvikelser i det neurologiska systemets belöningsbeläggning - kommunikation mellan hjärnans områden, särskilt de som behandlar minne, känslomässigt svar och nöje - kommer först och driver missbrukaren i en dömd strävan för att kompensera för obalansen i belöningssystemet genom det beroendeframkallande beteendet. Men senare noterar dokumentet att dessa beteenden själva kan skada belöningskretsarna och leda till nedsatt impulskontroll och missbruk.

Uttalandet överensstämmer i sina allmänna skisser, med den rådande premissen i spetskompetensvetenskap, att det naturliga belöningssystemet som är utformat för att stödja mänsklig överlevnad blir överhoppad eller högstjärtad av den kemiska utdelningen som ges av substansanvändning eller beroendeframkallande beteenden. "Lönekretsarna bokmärker saker som är viktiga: att äta mat, vårda barn, ha sex, upprätthålla intima vänskap", säger Dr. Mark Publicker, medicinsk chef för Mercy Recovery Center i Portland-Maine största rehab och tidigare regional chef för missbruksmedicin för Kaiser Permanente Mid-Atlantic Region.

När vi använder alkohol eller droger, säger Publicker, är den kemiska belöningen - den “höga” många gånger mer kraftfull än den naturliga kretsens belöning, och det neurologiska systemet anpassar sig till floden av neurotransmittorer. ”Men för att vi inte utvecklades som en art med OxyContin eller crack-kokain, överskrider den adaptiva mekanismen. Så det blir omöjligt att uppleva en normal känsla av njutning, fortsätter han. ”Användningen av ämnet sker sedan på bekostnad av vad som annars skulle främja överlevnad. Om du tänker på det ur den synvinkeln börjar det redogöra för sjukdom och för tidig död. ” En aktiv missbrukare har en mycket hög risk för tidig död via sjukdom eller självmord.

Uttalandet väcker upprepade larm över faran som tonåringar och unga vuxna utvecklar för vanor att konsumera ämnen eftersom deras hjärnor fortfarande är i mognadsprocessen och den kemiska ”kapningen” av belöningssystemet kan resultera i tidigare och mer allvarliga missbruksbeteenden. Medan grunden grundad i den neurologiska sjukdomsmodellen av missbruk, definierar definitionen inte alls gener (den anger ungefär hälften av orsaken till ditt DNA-arv). Det är noggrant att säga att miljöfaktorer påverkar huruvida och hur mycket genetiken kommer att tippa skalorna. Uttalandet konstaterar att "resiliencies" förvärvade genom föräldraskap och livserfarenhet kan hämma genetiskt uttryck av beroende. "Genetik är tendens, inte öde," säger Capretto.

Psykologiska och miljömässiga faktorer, såsom exponering för trauma eller överväldigande stress, förvrängda idéer om livets mening, en skadad självkänsla och uppdelning i förbindelser med andra och med ”det transcendenta (kallas Gud av många, den högre makten med 12 -stegsgrupper eller högre medvetenhet av andra) ”erkänns också ha inflytande.

Dessutom säger ASAM att förståelsbelöningssystem bara är en del av att förstå missbrukets neurobiologi. Forskare försöker fortfarande att förstå hur vissa missbrukare blir upptagna med vissa droger eller beteenden och andra missbrukare med andra. hur vissa missbrukare utlöses att använda av vissa händelser som inte påverkar andra; och hur cravings kan bestå i årtionden efter en fullständig återhämtning.

Uttalandet försöker framställa diagnostiska kännetecken, som alla är beteende: oförmåga att avstå nedsatt impulskontroll; sug; minskat grepp om ens problem; och problematiska känslomässiga svar.

Är det ett problem att definitionen inte kan peka på en kvantifierbar diagnostisk markör för denna sjukdom? "Jag kan säga det uppenbara här," säger Publicker, suckar, "men du behöver inte göra hjärnbilder för att identifiera en aktiv alkoholist."

Det betonar faktiskt att ”kvantiteten och frekvensen” av beroendeframkallande symtom - som hur många dricker du ner på en dag eller hur många timmar du tillbringar onanerar - inte är mer eller mindre en markör än det ”kvalitativa [och] patologiska sättet” missbrukaren reagerar på stress och ledtrådar genom fortsatt strävan mot växande ogynnsamma konsekvenser.

Den nya ASAM-definitionen uppstod delvis av en oenighet med DSM-kommittén, som kommer att definiera varje typ av missbruk som en separat sjukdom. "När det gäller behandling är det mycket viktigt att människor inte fokuserar på en aspekt av sjukdomen, men sjukdomen som helhet", säger Haleja.

Publicker, en aktiv ASAM-medlem för 30-åren och en förespråkare av medicineringsassistent terapi för missbruk, konstaterar att missbrukets återhämtning beror på behandling av psykiska, sociala och andliga aspekter av sjukdomen, inte bara dess biologiska aspekter. "Det heter medicinsk-assisterad terapi, inte terapi-assisterad medicinering," säger han. "Läkemedlet ensam misslyckas. Jag har sett detta under en mycket lång karriär. Men det kan verkligen göra skillnad i människor som kämpar för att återfalla. "

Han skriver analogi med depression: "Om du frågar de flesta människor vad depression är, kommer de att svara på att det är en serotoninbriststörning och att lösningen är att sätta någon på en SSRI [antidepressiv medicinering]. Men det är ett förenklat och ineffektivt sätt att hantera depression. Medicinering kan vara till hjälp, men det måste kombineras med prat. Vi lever i en tid nu där pratningen inte återbetalas. "Det återstår att se om ASAMs nya branding av missbruk som en fullbord biologisk sjukdom kommer att hjälpa missbrukare att få ersättning för behandling. När det gäller försäkringsbolag, som klargör att sjukdomen har "biologiska rötter" - att det inte är patientens fel han eller hon har sjukdomen - kan bryta ner ersättningsspärrar.

Capretto håller med om: "Saker som denna definition bidrar till att öka missbruk inom ramen för andra sjukdomar, så för framtiden kommer det att innebära färre hinder för människor som vill få hjälp."

Ett av ASAM: s otydda mål var uppenbarligen att kämpa mot den envisa sociala stigma mot missbruk som många missbrukare upplever. "Det är ingen tvekan om att de satte igång att avstigmatisera missbruk", säger Publicker. ”Ingen väljer att bli missbrukare. Den oro jag har är att skylla på patienten. Det tar mycket lång tid för hjärnan att normalisera sig. Medan det väntar på att hända känner du dig dåligt, ditt tänkande är nedsatt och det är en inställning för återfall. Patienterna kommer sannolikt att få skulden för återfall, och familjer ser dem som omotiverade och svaga. Men det är missbrukssjukdomen. ”

Jennifer Matesa skriver om missbruk och återställningsproblem på hennes blogg, Guinevere Gets Sober. Hon är författare till två nonfiction-böcker om hälsoproblem, bland annat den prisbelönta tidningen om hennes graviditet, Navel-Gazing: Dagen och Nätterna för en Mor i Maken.

Jed Bickman bidrog med ytterligare rapportering för den här artikeln. Han har skrivit för The Nation, The Huffington Post och Counterpunch.com och kommer att publicera sin första artikel för The Fix nästa vecka om den nya definitionen av missbruk i revisionen av APA: s DSM och dess politiska och politiska konsekvenser för människor.