Ann NY Acad Sci. 2010 Feb;1187:294-315. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.05420.x.
Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR.
Källa
Division of Clinical Neuroscience and Behavioral Research, National Institute on Drug Abuse, Rockville, Maryland, USA.
Abstrakt
I mer än ett halvt sekel har vår psykiatriska nosologi, sedan starten av formell diagnostik, avdelat tvångsstimuleringen av substans (t.ex. alkohol, kokain, heroin, nikotin) från nonsubstans (till exempel spel, mat, sex). Uppvuxna hjärnan, beteendemässiga och genetiska fynd utmanar den här diagnostiska gränsen och pekar på delade sårbarheter som ligger bakom den patologiska strävan efter substans och nonsubstance belöningar.
Arbetsgrupper för den femte översynen av den diagnostiska och statistiska handboken för mentala störningar, femte upplagan (DSM-V), överväger därmed huruvida nosologiska gränser för missbruk bör återföras för att inkludera nonsubstance störningar, såsom spel. Denna översyn diskuterar hur neurobiologiska data från problemspel, fetma och "normala" tillstånd av anknytning (romantisk förälskelse, sexuell attraktion, moderband) kan hjälpa oss i uppgiften att skära missbruk "vid en ny led." Diagnostisk recarving kan ha en positiv effekt på missbruksforskningen, vilket stimulerar upptäckten av "crossover" farmakoterapier med fördel för både missbruk och substansmissbruk.
"... principen ... är den av division ... enligt den naturliga bildningen, där foget är, inte bryter någon del som en dålig carver kanske ..."
Sokrates, i Platons Phaedrus [1]
I. Översikt
Anna Rose Childress, Ph.D.
Den nosologiska omskärningen av missbruk kan snart genomgå en signifikant förändring, vilket återspeglar en förändring i klinisk och forskning om tanken om själva väsen av dessa sjukdomar, deras kritiska och nödvändiga element. Laddad med Platons diktum, arbetsgrupper för den femte revisionen av Diagnostisk och Statistisk Handbok för Mentala Disorders (DSM V [2]) överväger aktivt huruvida icke-substanssjukdomar som spelande bör klassificeras i den kategori som tidigare reserverats uteslutande för substansrelaterade sjukdomar. Även om DSM V inte är planerad för slutgiltig publicering till 2012, har möjligheten att carving missbruk vid en annan ledning, någonstans bortom substanser, stimulerat en spridning och mer än en tvinge av nosologisk ångest. Om man intar eller injicerar ett ämne är det inte längre nödvändigt att bygga upp beroende - hur hittar vi de nya gränserna?
På en nivå är omhäftning av missbruk inte nytt. Substansrelaterade störningar var initialt "huggen in" under sociopatisk personlighet för den första DSM, i 1952 [3] och betraktades fortfarande som personlighetsstörningar för nästa DSM-revision, i 1968 (DSM II [4]). De blev så småningom "utskurna" för oberoende status i I980 (DSM III [5] och har förblev sålunda för nästan 30 år. Men i varje av dessa tidigare nosologiska revideringar skedde de substansrelaterade sjukdomarna (oavsett om de var "inskurna" under bredare kategorier eller "utskurna" för att vara ensamma) utskurna tillsammans, och definieras av substansupptagning. I motsats till tidigare revisioner överväger DSM V huruvida beroendeframkallande kan definieras bortsett från droger - ett grundläggande skifte i hur dessa sjukdomar tidigare har visats.
Denna "ej nödvändiga eller tillräckliga" status för ämnen för den framtida nosologin förpliktar oss att se någon annanstans för snidningsledningen - att söka efter underliggande likheter i tvångsförstärkningen av substans- och icke-substansbelöningar, snarare den enda uppenbara skillnaden. Lyckligtvis pekar framväxande hjärn-, beteendemässiga och genetiska data till grundläggande, mekanistiska sätt på vilka substans och icke-substansmissbruk är liknande. På den korta listan över likheter finns redan existerande sårbarheter i det mesolimbiska dopaminbelöningssystemet och dess misslyckade reglering av frontregioner. Som ett välbekant exempel kan dopaminagonistbehandlingar utlösa tvångsspel, köp och sexuellt beteende hos en sårbar undergrupp av Parkinsons patienter, och dessa problembeteenden kan vara sammankopplade [6], [7]. Hjärnvetenskapen erbjuder starkt hopp för att upptäcka de nya gränserna, den nya gemensamma, för att bygga upp beroende.
Följande bitar av Drs. Potenza, Frascella och Brown visar hur hjärnverktyg kan användas för att analysera de nya gränserna för icke-substansmissbruk, och avsnitten relaterar på tre olika sätt till den framväxande nosologin. Vi börjar med problemgambling, den icke-substanssyndrom som verkar mest troligt att få komma in i kategorin för beroende av DSM V. Som en sammanfattning av Dr. Potenza, fenomenologiska (tvångssökning av spelbelöning, trots allvarliga negativa konsekvenser), genetiskt (högt ärftlig och ofta medmorbid med andra substansmissbruk) och hjärndata (t.ex. förändrat svar i belöningskretsar, dålig frontalreglering under exponering för ett spelscenario) hävdar att det inkluderar spelande som ett missbruk [8]. När det gäller spel, uppmuntrar biologiska data att hugga alla individer med fenotypen i den diagnostiska kategorin "missbruk".
Vi överväger nu det komplicerade problemet med fetma. I motsats till spel, där alla som har fenotypen sannolikt kommer att ingå i samma diagnostiska kategori, är fenotypen "fetma" eller högt kroppsmassindex (BMI) erkänt att de är heterogena. Ett antal hjärnan och metaboliska faktorer kontrollerar matintag och viktökning. inte alla individer som är överviktiga är "beroende av mat". Kan vi skära en kliniskt meningsfull nosologisk skillnad bland obese personer? Såsom granskats av Dr. Frascella kan snabbutvecklande hjärnan och genetiska data verkligen hjälpa oss att flytta bortom BMI, vilket gör det möjligt för oss att identifiera överviktiga personer som har hjärnans skillnader (t.ex. låg tillgänglighet av D2-receptorer) parallella med de som är beroende av narkotikamissbruk [9-11]. Dessa individer kan svara på insatser som uppstår på grund av narkotikamissbruk (t.ex. mu opioidreceptorantagonister blockerar belöningar från droger som heroin och morfin, och stöter också belöningen från de mycket välsmakande livsmedelna [12-14]). Vårt nosologiska system kan så småningom använda sådana hjärn- och behandlingsdrivna endofenotyper för att skära undergrupper av överviktiga individer i kategorin beroende.
Vårt sista segment, av Dr. Brown, lyfter fram användningen av hjärnverktyg för att studera kraftfulla aptitstillstånd - t.ex. tidig romantisk förälskelse, intensiv sexuell attraktion och bindning, som vi definierar som normala - men som påverkar samma hjärnbelöningskretsar, och dela vissa kliniska likheter med narkotikamissbruk. Till exempel är intensiv romantisk tillhörighet ”normal”, per definition, eftersom så många människor har upplevt det - men det är intensivt euforiskt, det finns en stark strävan efter belöningen för att utesluta andra aktiviteter, och det kan leda till dåligt beslut - göra (inklusive avundsjuka brott av passion). Eftersom de grundläggande belöningskretsarna för romantisk kärlek och anknytning används av missbrukande droger, kan det att studera detta ”normala” förändrade tillstånd, i en ”normal” krets, ge oss vägledning om endofenotyper av sårbarhet i tillstånd som är patologiska. Det är till exempel möjligt att de med större sårbarhet under de "normala" förändrade tillstånden (mer frekventa eller långvariga förälskelser, svårare att gå vidare efter en avstötning) också har större risk för andra dysregulerade patologiska tillstånd, vare sig substans eller icke- ämnen relaterade.
Tillsammans uppmuntrar dessa författare oss att möta de diagnostiska utmaningarna framöver med våra bästa biologiska verktyg och med ett öppet sinne. När vi flyttar till carveberoende vid en ny ledning är det tydligt att det inte är meningsfullt att märka som "beroende" varje strävan (mat, spel, sex, shopping, internet, motion, etc.) som aktiverar hjärnbelöningskretsar. Men det är möjligt att någon av dessa givande sysslor, i den sårbara individen, kan uppstå som ett kliniskt problem med hjärnans och beteendets egenskaper som uppvisar slående likheter med dem som ses i narkotikamissbruk. Vi kan således söka paralleller i klinisk progression och till och med som svar på liknande behandlingar. Hjärnan och genetiska sårbarheter som tillåter utövande av icke-drogbelöningar att bli patologiska är mycket sannolikt att vara viktiga i sårbarheten mot narkotikamissbruk. Att rikta dessa delade hjärnans sårbarheter kan påskynda vår förståelse och därmed vår effektiva behandling av både substans och icke-substans, beroendeframkallande.
II. Beroende och patologiskt spelande
Marc N. Potenza, MD, Ph.D.
A. Inledning
Spel, definierat som att placera något av värde i fara i hopp om att få något av större värde, har observerats över kulturer i årtusenden [15]. Tidiga dokument om mänskligt beteende visar tecken på spel, inklusive problematiska former av beteendet. Patologiskt spel är den diagnostiska termen som används i den nuvarande upplagan av American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR) för att beskriva överdrivna och störande mönster för spelande [16]. Patologiska spel är för närvarande grupperade med kleptomani, pyromania, trichotillomania och intermittent explosionsstörning i kategorin "Impulskontrollstörningar som inte klassificeras annorstädes", även om få undersökningar har studerat i vilken utsträckning dessa störningar grupperas ihop med biologiska åtgärder. Inklusionskriterier för patologiskt spelande delar gemensamma drag med de som är beroende av substans. Till exempel återspeglas aspekter av tolerans, återkallande, upprepade misslyckade försök att skära ned eller sluta, och störningar i viktiga områden för livets funktion återspeglas i de diagnostiska kriterierna för varje sjukdom. Som sådant har patologiskt spelande benämnts av vissa som "beteende" på icke-substansrelaterad beroende.
B. Kliniska och fenomenologiska likheter mellan patologiskt spelande och substansberoende
Förutom inklusionskriterier som är gemensamma för patologiskt spelande och substansberoende delas andra kliniska egenskaper över sjukdomarna. Till exempel ses begär eller appetitiva trängselstillstånd i båda sjukdomarna, båda är relaterade tidsmässigt till tiden för det senaste engagemanget i spel eller substansanvändning [17], och styrkan hos uppmaningar har kliniska konsekvenser för behandling [18]. Dessutom har liknande hjärnregioner (t.ex. ventralstriatum och orbitofrontal cortex) visat sig bidra till speluppmaningar i patologiska spel och kokainberoende i kokainberoende [17, 19]. Patologiskt spelande och substansberoende är inte bara ofta comorbid med varandra, men också med liknande sjukdomar (t.ex. antisocial personlighetsstörning) [20, 21]. Likheter finns också med avseende på kurser för patologiskt spelande och substansberoende. Liksom med substansberoende har höga förekomstberäkningar rapporterats för patologisk spel bland ungdomar och unga vuxna och lägre uppskattningar bland äldre vuxna [22, 23]. En yngre ålder vid speluppträdande har varit förknippad med mer allvarliga spel och andra psykiska problem som liknar uppgifter om ålder vid första ämnesanvändning [24, 25]. Ett "teleskopande" fenomen förefaller gälla både för patologiskt spelande och substansberoende [26, 27]. Detta fenomen, som först beskrivits för alkoholism, senare för narkotikamissbruk och senast för spelande, hänvisar till observationen att även om i genomsnitt kvinnor börjar engagera sig i beteendet senare i livet än män, förkortas tidsramen mellan inledande och problematiskt engagemang ( eller telescoped) hos kvinnor jämfört med män [28]. Sammantaget indikerar dessa resultat många vanliga kliniska och fenomenologiska särdrag mellan patologiskt spelande och substansmissbruk.
C. Genetiska egenskaper
Både substansberoende och patologiskt spel har visat sig ha arviga komponenter [29-31]. Vanliga genetiska bidrag till patologiskt spelande och andra sjukdomar, inklusive alkoholberoende och antisocialt beteende, har rapporterats hos män [32, 33]. Men betydande delar av de genetiska bidragen till patologisk spel var också unika från det underliggande alkoholberoende och antisociala beteenden, vilket föreslår specifika bidrag till varje sjukdom. Till exempel kan allelvarianter i gener som kodar för enzymer relaterade till alkoholmetabolism förväntas vara unika för potentiell risk för alkoholberoende, medan gener som är relaterade till impulsiva benägenheter kan antas vara delade över störningar [34, 35]. Tidiga undersökningar av specifika molekylärgenetiska bidrag till patologisk spelning identifierade gemensamma faktorer i substansberoende och patologiskt spelande (t.ex. Taq A1-allelen av genen som kodar för dopamin D2-receptorn) [36]. Tidiga studier var emellertid inte typiskt metodologiskt rigorösa (t.ex. stratifierades inte av ras eller etnisk identitet och inkluderade inte diagnostiska bedömningar) och senare studier har inte replikerat några initiala fynd [37]. Som sådan behövs mer undersökning av gemensamma och unika genetiska bidrag till patologiskt spelande och substansberoende, i synnerhet studier av genomsynlig natur.
D. Personlighet och neurokognitiva egenskaper
Gemensam personlighet och neurokognitiva egenskaper har beskrivits i patologiskt spelande och substansberoende. Liksom hos individer med substansberoende [34] har impulsivitets- och sensationssökande egenskaper visat sig vara förhöjda hos personer med patologiskt spelande [35, 38-41]. Patologiskt spel, som substansberoende, har förknippats med preferensval av små, omedelbara belöningar över större fördröjda i fördröjningsrabattparamigmer [40]. Individer med patologiskt spel som de med narkotikamissbruk har visat sig göra missgynnade val på beslutsfattande uppgifter som Iowa Gambling Task [42, 43]. Emellertid har också unika egenskaper mellan substansberoende och patologiskt spel rapporterats. En studie visade till exempel att ämnen med patologiskt spelande och alkoholberoende både visade underskott på uppgifter om tidestimering, inhibering, kognitiv flexibilitet och planering [44]. I en självständig studie visade individer med alkoholberoende och patologiskt spelande liknande underskott på prestationsaspekter i en speluppgift och impulsivitetsuppgift, men de skilde sig i förhållande till prestation på uppdragsuppgifter som personer med alkoholberoende visade större underskott på [45]. Dessa resultat tyder på att specifika egenskaper hos substansberoende (t.ex. kronisk exponering för substanser) kan ha specifika påverkan på hjärnstruktur och funktion och relaterat beteende som inte ses vid patologisk spelning [46-48].
E. Neurala egenskaper
De vanligaste kliniska, fenomenologiska, genetiska, personlighets- och neurokognitiva egenskaperna mellan patologiskt spelande och substansberoende kan antas att återspeglas i delade neurala särdrag [35]. Till exempel har liknande hjärnregioner (t.ex. ventralstriatum och orbitofrontal cortex) visat sig bidra till speluppmaningar i patologiska spel och kokainberoende i kokainberoende [19]. Minskad ventral striatalaktivering har observerats hos individer med patologiskt spelande i behandlingen av monetära belöningar under ett spelparadigm [49]. Dessa fynd delar upp likheter med de som involverar alkoholberoende eller kokainberoende ämnen där minskad ventral striatalaktivering har rapporterats under förväntan på monetära belöningar [50, 51].
Den ventromediala prefrontala cortexen, som är funktionellt kopplad till ventralstriatumet, har blivit involverad i riskbedömning och behandling av monetära belöningar [43, 52, 53]. Minskad aktivering av den ventromediala prefrontala cortexen hos patienter med patologisk spelning rapporterades initialt i studier av speluppmaningar och kognitiv kontroll [41, 54]. En efterföljande studie visade minskad ventromedial prefrontal kortikal aktivering under simulerat spel, med grad av aktivering som korrelerar omvänt med spelande svårighetsgrad hos patienterna med patologiskt spelande [49]. Mer nyligen visade ämnen med substansanvändning med eller utan patologiskt spelande minskad ventromedial prefrontal kortikal aktivering under utförandet av Iowa Gambling Task [55]. Tillsammans föreslår dessa data dysfunktion av ventral frontokstriatalkretsar i patologiskt spelande och substansberoende som är kopplat till aspekter av belöningsprocesser och ofördelaktigt beslutsfattande.
En annan ny studie som granskats hos friska försökspersoner är de neurala korrelaterna av det nära missfenomenet [56]. En nära miss-situation uppträder när de första två hjulen på en spelautomat stannar på samma symbol och sedan låser den tredje spolen på en icke matchande symbol. Under det att man förutsåg stoppet av den tredje spolen observerades aktivering av belöningsbehandling av hjärnregioner (t ex striatum). Under utfallsfasen visade flera av dessa hjärnregioner (t ex striatum, midbrainregionen inklusive ventral tegmentalområdet) aktivering, vilket sålunda tycks koda dessa händelser som förstärkning. En region som visade att deaktiveringen (sålunda tycks koda dessa händelser som icke-förstärkande) var den ventromediala prefrontala cortexen. Eftersom ventromedial prefrontal cortical aktivitet också har kopplats till förlustavverkning hos friska individer [57], visar existerande data att fenomen som antas vara associerade med utvecklingen av patologisk spel är kopplade till hjärnregioner där personer med patologiskt spelande visar funktionella abnormiteter.
F. Behandlingar
Behavioral och farmakologiska behandlingsstrategier för patologiskt spelande och substansberoende visar också likheter. Gamblers Anonym, baserat på 12-steg-programmet Alcoholics Anonymous, är den mest tillgängliga hjälpmedlen för personer med patologiskt spelande och närvaro har associerats med positivt behandlingsresultat [58, 59]. Andra beteendeterapi, såsom kognitiv beteendeterapi, har antagits från ämnesberoendeområdet och visat sig vara effektiva vid behandling av patologiskt spelande [60]. Korta ingrepp, som de som används i medicinska miljöer för hjälp med rökning, har visat ett löfte vid behandling av patologiskt spelande [61], liksom motiverande ingrepp som har visat framgång i behandlingen av narkotikamissbruk [62, 63].
Multipla farmakoterapier har undersökts vid behandling av patologiskt spelande [19]. Som med drogberoende har serotoninåterupptagshämmare visat blandade resultat i kontrollerade studier [19, 64, 65]. Opioidantagonister, såsom naltrexon (ett läkemedel med godkännande för indikationerna på opioid- och alkoholberoende), representerar den läkemedelsklass som hittills har visat mest löftet vid behandling av patologiskt spelande, särskilt bland individer med starkt spelande uppmaningar vid behandling början och de med en familjehistoria av alkoholism [18]. Mer nyligen och baserat på arbete inom narkotikamissbruk [66] har glutamatergiska medel, såsom N-acetylcystein, undersökts och visat preliminär effekt vid behandling av patologiskt spelande.
G. Sammanfattning: Addiction och patologiskt spelande
Patologiskt spelande och substansberoende visar många likheter. Även om specifika särdrag också skiljer sannolikt patologiskt spel från narkotikamissbruk (så mycket som specifika särdrag särskiljer specifika former av substansberoende [29]), tyder på att existerande data tyder på en särskilt nära relation mellan patologiskt spelande och substansberoende som motiverar deras övervägande inom en kategori av missbruk.
II. Addiction och fetma
Joseph Frascella, Ph.D.
A. Neurobiologiska länkar mellan fetma och narkotikamissbruk
Beskrivning
Övervikt ökar betydligt och utgör ett folkhälsoskydd både i USA och nu över hela världen. Nuvarande uppskattningar visar att ungefär 65% av vuxna och ungefär 32% av barn och ungdomar i USA är överviktiga eller överviktiga ([67], [68]). Över en miljard vuxna och 10% av världens barn har klassificerats som överviktiga eller överviktiga, med därmed minskad livslängd samt ökningar av negativa följder som kardiovaskulär sjukdom, metaboliskt syndrom, typ 2 diabetes och vissa cancerformer (t.ex, [69], [70]). Obesitas etiologi är extremt komplexa reflekterande varierade neurobehavioral faktorer; En växande litteratur pekar emellertid på att överdriven och tvångsmätning ofta kan dela några av samma processer och beteendemässiga fenotyper med drogmissbruk och beroende som beskrivs i DSM-IV. Till exempel DSM-IV substansberoende kriterier (tolerans, uttag, eskalering / användning av större mängder, bestående önskan / misslyckad ansträngning för att minska användningen, ägna mycket tid på att förvärva substans, använda det eller återhämta sig från det, offra sociala eller fritidsaktiviteter på grund av substansanvändning, och fortsatt användning av substanser i samband med långvariga eller återkommande fysiska eller psykiska problem) kan användas i fetma. För vissa människor kan mat utlösa en beroendeframkallande process ([71], [72], [73], och parallellerna är så lika att det har föreslagits att fetma bör erkännas i DSM-V som en mental störning ([10]; se även [74] för en diskussion om komplexiteten kring denna uppfattning). Med överflöd och tillgång till mycket välsmakande, kalori-täta livsmedel fyllda med salt, fetter och socker kan dessa extremt kraftiga förstärkare vara svåra att motstå, vilket kan leda till icke-hemostatisk ätning och fetma.
Denna översyn kommer att diskutera några av de relevanta neurobiologiska data som avslöjar de tydliga likheterna (och skillnaderna) mellan fetma och beroende. Målet är att fokusera på meningsfulla jämförelser som framhäver gemensamma förhållanden och möjliga samband mellan båda studierna. Som ett resultat kan fetmaforskning potentiellt informera om missbruk / missbruk och forskning vice versa. Trots en växande vetenskaplig debatt om förekomsten av "livsmedelsberoende" som en viktig faktor som driver den aktuella fetmaepidemin (se [75-77]), kommer denna översyn inte att diskutera denna konstruktion direkt, utan kommer istället att fokusera på parallellerna mellan både fetma och missbruk när det gäller neurobiologiska system som ligger till grund för motivationsprocesser i både utfodring och drogmissbruk. Dessa neurobiologiska mekanismer kan påverkas av kraftiga förstärkare som resulterar i överdriven beteende och en kontrollförlust uppvisad i både fetma och beroende. Likheter mellan fetma och substansmissbruk kan lyfta fram behovet av att överväga en subpopulation av överviktiga individer konsekvent med andra beteendemässiga missbruk.
B. Hjärnbelöningssystemet: en gemensam länk mellan fetma och missbruk
Ökande bevis, särskilt från djurstudier, visar att vissa av samma hjärnsystem ligger till grund för tvångsmässigt eller överdriven ätande och drogmissbruk. De neurala system som reglerar däggdjurs energikontroll och balans är mycket komplexa med många processer och återkopplingsmekanismer som involverar distribuerade regioner i hjärnan. Reglering av normal utfodring förmedlas av övervakningen av energibehov i förhållande till energiförbrukningen. När energiutgifterna överstiger energiintaget, signalerar systemen denna förändring och hungerresultat. Mycket som smakämnen kan mycket välsmakande livsmedel tjäna som starka förstärkare som motiverar beteenden (dvs. icke-homeostatisk ätning). De mekanismer som ligger till grund för överdriven matintag som leder till fetma, liksom läkemedelssökning som leder till missbruk, är extremt komplexa och påverkas av ett antal faktorer (t.ex, genetiska influenser, inlärning och minne, smaklighet / smak, stress, tillgänglighet, utveckling, miljö / social / kulturell påverkan) (för granskning se [9, 78]).
Centralt för motivationen och körningen i förvärv av vissa livsmedel samt missbrukade ämnen är hjärnbelöningssystemet. Detta högutvecklade system involverar ett extremt komplext neurobiologiskt nätverk, särskilt det mesolimbiska dopamin-systemet (DA) - det ventrala tegmentala området i mitten och dess utsprång mot kärnans accumbens, amygdala, ventralstriatum, hippocampus och medial prefrontal cortex (t.ex, [79-83]). Hur effektivt ett ämne (eller mat) är för att stimulera hjärnans belöningssystem påverkar sannolikheten för framtida intag av ämnet (eller mat). Hjärnbelöningssystemet är kopplat till matningskretsar som medierar energibalans och kontroll.
Dopaminfrisättning i nukleinsymbolerna har visats efter administrering av de flesta substanser av missbruk och är tänkt att förmedla läkemedlets givande egenskaper (t.ex, [84-95]). På samma sätt, när vi intar mat, släpps dopamin, och djurstudier har länge visat att frisättningen av dopamin uppträder i kärnans accumbens och ventral tegmental area (t.ex, [96-102]). Vidare studier har visat att dopaminfrisättning i nukleinsymbolerna är en direkt funktion av de givande egenskaperna hos mat, och dopaminfrisättning varierar som en funktion av smakfruktbarhet [97, 103, 104]. Sådant arbete avslöjar kopplingen mellan smaklighet, belöning och dopamin, som alla kan interagera med normala homeostatiska aptitiva tillstånd. Plegen och smakligheten hos maten kan också dissocieras från hunger (t.ex, [13], [105]).
Karakteriseringen av det neurobiologiska förhållandet mellan smak och belöning är avgörande för förståelsen av de affectiva aspekterna för utfodring, motivation och matförmåga. De kortikolimbiska vägarna som medger motivationsfaktorer för matprojekt till de hypotalamiska kärnorna och sambandet mellan dessa system reglerar hunger och mättnad [106, 107]. Andra fynd tyder på att sensorisk aktivitet från en matstimulans bearbetas genom limbiska utsprång till kärnans accumbens [108]). Ett annat hjärnområde som har visat sig vara involverat i belöningen eller njutbara aspekter av mat och andra stimuli är den orbitofrontala cortexen (t.ex, [80, 82, 83, 105, 109-113]). Många av dessa system som är inblandade i matbelöning överlappar dem som drabbas av missbrukade ämnen. Både smaklig mat och droger är mycket givande och båda medieras genom dopamin-systemet.
Även om dopaminsystemet spelar en nyckelroll i belöningsprocessen är andra system också viktiga. En växande litteratur tyder på att endokannabinoidsystemet direkt modulerar belöning och läkemedelssökning (t.ex, [114-121]). På liknande sätt är det endogena opioidsystemet involverat i belöningsbehandling [122, 123], och både de endogena cannabinoid- och opioidsystemen interagerar för att medla hjärnbelöning (se [120]). I likhet med effekterna av dessa två system på belöning och läkemedelssökning har studier visat en länk mellan de endogena cannabinoid- och opioidsystemen vid utfodring och vid reglering av matintag (t.ex, [124], [13, 125-127]; för granskning se [128, 129]). Nyligen visade sig opioidsystem mediterande smaklighet och belöningsvärde av mat att vara neurobiologiskt distinkta ([130]).
C. Kliniska Brain Imaging Findings
Många av de bevis som presenteras länkade båda har varit från djurstudier som rapporterar direkta åtgärder av neurobehavioral aspekter av utfodring och läkemedelssökning. Överlappande mekanismer och funktionella processer som ligger till grund för både fetma och missbruk belyses i ett växande antal mänskliga hjärnbildningsstudier. Normal matintag regleras av homeostatiska processer och påverkas också av samma givande eller motiverande processer som även styr läkemedelssökande. Positronutsläppstomografi (PET) och funktionella magnetiska resonansbilder (fMRI) -metoder har tillhandahållit kraftfulla verktyg för att bestämma hjärnstrukturer, sändarsystem och funktionella kretsar som är inblandade i bearbetning av mat och läkemedelsbelöning.
Studier hos människor har parallellerat djurarbete genom att karakterisera dopaminsystemets involvering i substansmissbruk, särskilt genom sambandet mellan hjärndopaminnivåer i kärnan accumbens och de fördelaktiga egenskaperna av missbruksmedel. Volkow och kollegor [131] visade att de förstärkande effekterna av psykostimulerande läkemedel hos människor var relaterade till ökade hjärndopaminnivåer, och den subjektiva uppfattningen av belöning / nöje var positivt korrelerad med mängden frigivad dopamin. Dessutom förutspådde övergripande nivåer av dopamin D2-receptorer individuella skillnader i de förstärkande effekterna av psykostimulerande läkemedel - det vill säga låga dopamin D2-receptornivåer korrelerade med större förstärkande effekter av läkemedlet [132] Studier av dopaminfrisättning som svar på mat eller matrelaterade stimuli har på samma sätt visat att när friska, matberövade ämnen presenteras med favoritmat, släpps dopamin under presentationen av matrelaterade signaler 38, [133], samt efter konsumtion av måltiden. Mängden frigjord dopamin (i dorsal, men inte ventral, striatum) korrelerar med måltid behaglighet [110], vilket tyder på att dorsalstriatum kan förmedla matbelöning hos friska individer 38, [133]. Denna upptäckt av matbelöning / motivation som förmedlas i dorsalstriatum men icke-ventral striatum (ett område som är inblandat i drogbelöning) avslöjar en skillnad i behandling mellan mat och missbruk. Dorsalstriatumet har visat sig vara viktigt vid utfodring (t.ex, [134], [84]) och överensstämmer med fynden av ökat regionalt cerebralt blodflöde i dorsalstriatum under intag av choklad; blodflödet i denna region korrelerade positivt med trivselbetyg ([111]).
Craving är en karakteristisk egenskap för både fetma och missbruk. Det kan ligga till grund för att äta och drogmissbruk och störa underhållet av abstinens. Flera studier existerar försök att karakterisera de funktionella korrelaten av matvänlighet eller önskemål om livsmedel (t.ex. [135], [111], [110], [11], [136]); Men relativt få har bedömt matbehov direkt. Pelchat et al. ([137]) studerade hjärnaktivering till matbehov och fann begärrelaterade förändringar i hippocampus, insula och caudat. I en annan studie jämfördes chokladkräverna till icke-cravers, och cravers visade större aktivering i belöningsområden såsom den mediala prefrontala cortexen, anterior cingulate och ventral striatum ([138]). Många av de områden som aktiveras i matbehov ligger något överlappande med hjärnområdena i studier av läkemedelsbegäran, såsom den främre cingulaten (t.ex, [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147]), ventralstriatum (t.ex, [142], [147]), hippocampus (t.ex, [141], [147]); insula (t.ex, [141], [148], [144], [142], [143], [146], [147]) och dorsomedial och dorsolateral prefrontal cortex (t.ex, [139], [149]; [145]; [146], [147]). Det bör noteras att i dessa hjärnbildningsstudier av läkemedelsbehov var de testade individerna beroende av droger, medan friska försökspersoner i de studier som krävdes efter mat testades. Därför behövs studier som bedömer begär hos överviktiga personer. Många studier har dock genomförts för att bestämma hjärnans svar på mat och matvaror och har undersökt belöningssystemet i överviktiga populationer. Dysfunktionell matbelöningsprocessering hos dessa individer är tänkt att bidra till och representera ett neurobiologiskt substrat för patologisk ätning och fetma.
Till exempel har hjärnans svar på förhoppande och konsumtionsk kostbelöning visat sig vara annorlunda i överviktiga mot magra individer. Överviktiga ämnen visade en signifikant större hjärnaktivering under både förväntad och faktisk konsumtion av mat i primär gustatorisk cortex, i somatosensory cortex och anterior cingulate [150]. En minskad aktivering i caudatet hittades i överviktiga mot magra individer under konsumtion, vilket ansågs möjligen indikera minskad dopaminreceptor tillgänglighet. Också, som en funktion av BMI, var ökad aktivering till förväntad matbelöning hittad i den tidiga operculum- och dorsolaterala prefrontala cortexen, och ökad aktivering i insula och frontoparietaloperculum visade sig vara konsumtionell matbelöning. Dessa resultat visar en distinkt skillnad i bearbetning av livsmedelstimuli hos överviktiga mot magra individer. Större svar på livsmedelspresentation, i kombination med minskat striatal respons under konsumtion, ställdes som en potentiell neurobiologisk markör för risk för övermålning och fetma.
I en annan studie var förhållandet mellan fetma och hypofunktion av dorsalstriatum relaterat till förekomsten av A1-allelen hos TaqJag gen [151]. Det negativa sambandet mellan striatal respons på matintag och BMI var signifikant större hos de individer med A1-allelen (se även [152]). Det föreslogs att denna skillnad eventuellt var relaterad till den reducerade dopamin D2-nivån i striatum hos överviktiga individer, vilket därigenom äventyrar dopamin-signaleringen, vilket kan leda till att man överskattar för att kompensera för en belöningsbrist. Dessutom visade individer med denna dopamin D2-receptorgenpolymorfism att de hade ett underskott i att lära sig av fel i en återkopplingsbaserad inlärningsuppgift. Dopamin D2-receptorreduktion har relaterats till minskad känslighet för negativa följder av konsekvenserna [153]. Studier har också föreslagit att dopamin D2-receptorn TaqI A1-polymorfismen är relaterad till missbruk av drog (t.ex, [154-156]). Nyligen en signifikant högre förekomst av dopamin D2-receptorn TaqI A1 allelpolymorfism hittades hos metamfetaminberoende individer jämfört med en jämförelsegrupp [157]. Substansberoende individer med denna polymorfism hade också kognitiva underskott, vilket sänktes avsevärt lägre vid genomförandefunktioner.
Trots att dessa resultat visar en minskad respons i dorsalstriatumen, en struktur som är viktig för vana att lära sig (t.ex. [158]; [159]; [160]), Rothemund et al. [161] konstaterade att vid matinmatning aktiverade högkalorit mat selektivt dorsalstriatum tillsammans med andra områden som främre insula, hippocampus och parietallobe hos överviktiga kvinnor jämfört med normala individer som indikerar en möjlig högre belöningsförväntning och motiverande salience i fetma . Skillnader i motivationskraften hos matvaror och reaktiviteten hos belöningssystemet återfanns också hos överviktiga individer. Högkalorimat uppfödde signifikant större aktivering i hjärnområdena medierande motivativa och emotionella reaktioner på mat och matvaror (medial och lateral orbitofrontal cortex, amygdala, kärnaccumens / ventralstriatum, medial prefrontal cortex, insula, anterior cingulate cortex, ventral pallidum, caudate, putamen och hippocampus) för överviktiga mot individer med normal vikt [162]. Författarna föreslår att deras resultat överensstämmer med hypotesen att de hjärnanät som visar hyperaktiv respons på matvaror i fetma också är hyperaktiva mot narkotikakanaler i beroende.
En kritisk fråga kvarstår huruvida överviktiga individer har en hyperresponsivitet i hjärnbelöningsregioner som är viktiga för matbelöning eller om de faktiskt har en hypo-responsiv belöningskrets. Stice et al. [163] granska beteende- och hjärnbildningsbevis för båda modellerna. De slutsatsen är att mycket, men inte alla, av data tyder på att övervikt jämfört med magra individer rapporterar större nöje och visar stor aktivering i gustatorisk och somatosensory cortex som svar på matförväntning och konsumtion. Denna ökade aktivering i dessa hjärnområden kan öka sårbarheten för att äta. De förutser vidare att överätning kan leda till en nedreglering av receptorer i striatumet, vilket ytterligare kan driva individer att konsumera mycket smakliga / högkalorimat som alla kan bidra till fetma. Det bör noteras att vissa av de diskrepanta resultaten (hyperaktiva mot hypoaktiva hjärnområden) kan bero på metodologiska skillnader. Exempelvis bedömde vissa studier hjärnaktivering när personerna befann sig i svält, medan andra studier inte gjorde det. Livsmedelspreferenser, ätstörningar, ätmönster och nutida diet är viktiga faktorer i sådana studier (se [162]), och kontrollen för sådana faktorer är inte konsekvent över studier. Det föreslogs också att hjärnaktiveringsresultaten kunde vara olika beroende på olika funktionella tillstånd; det vill säga vilar mot när de utsätts för mat eller mat stimuli [150]. Till exempel avslöjade en studie av regional hjärnmetabolism i vila skillnader mellan magra och obese individer. Överviktiga individer hade en signifikant högre vilande metabolisk aktivitet än mager individer i hjärnregioner som ligger bakom känslor av läppar, tunga och mun [164]. Författarna drog slutsatsen att denna förbättrade aktivitet i hjärnregioner involverade i den sensoriska bearbetningen av mat hos överviktiga individer kan placera dem i fara för en ökad motivationsdrift för mat.
I en nyligen genomförd studie av funktionell anslutning inom belöningsnätverket som svar på högt och lågt kalori matstimuler, Stoeckel et al. [165] fann onormal anslutning i överviktiga individer jämfört med normalviktskontroller. Specifikt hittades en minskad kopplingsförmåga som svar på matvaror från amygdala till orbitofrontala cortex och kärnan accumbens, vilket tros möjligen producera bristfällig modulering av de affectiva / känslomässiga aspekterna av livsmedelsbelöningsvärdet och därigenom resultera i brist på devalvering av livsmedel Följande konsumtion leder till en förbättrad matdrift som leder. En ökad orbitofrontal cortex till kärnan accumbens anslutning hittades hos överviktiga individer trodde också att bidra till en förbättrad enhet att konsumera livsmedel. I en läkemedelsstudie gjordes en förbättrad vilande tillståndsförbindelse mellan nukleusaccumbens och orbitofrontal cortex i substansmissbruk och ansågs bidra till ett starkare saliencevärde av droger [166].
Belöningsprocesser är en viktig faktor i fetma, men andra processer är också inblandade. Satiety-signalering spelar också en viktig roll i kontrollen av matintag. Hjärnåtgärder har visat differentiell signalering till måltidsmättnad; det vill säga, förändringar i cerebral blodflöde som svar på en måltid var olika i mager jämfört med obese individer. Limbiska / paralimbiska områden och prefrontal cortex svarade annorlunda som en funktion av lågt mot högt BMI. Fetma individer svarade på mättnad med större aktivering i prefrontal cortex och en större deaktivering av limbiska och paralimbiska områden (frontal operculum, hippocampalbildning, insula, orbitofrontal cortex, temporal pole), striatum, precuneus och cerebellum (t.ex, [167-169]).
Med tanke på dopaminsystemets betydelse vid missbruk och missbruk, har Wang et al. [11] bedömde hjärndopamin D2-receptorer hos allvarligt överviktiga (BMI mellan 42 och 60) individer. Resultaten avslöjade att striatala dopaminreceptorer var signifikant lägre hos dessa individer, och ett omvänt samband hittades mellan D2-receptornivåer och BMI - det vill säga lägre nivåer av receptorer korrelerade med högre BMI. Författarna föreslog att denna dopaminbrist hos dessa överviktiga individer kan bidra till och upprätthålla patologisk ätning för att kompensera för den minskade dopamin-signalen i dessa system, i överensstämmelse med begreppet "belöningsbrist". Alternativt, med tanke på generelliteten av minskningarna av dopamin D2-receptorer, har det föreslagits att reduktioner i dopamin-systemet kan vara en markör för sårbarhet eller predisposition till överdriven eller beroendeframkallande beteende [11]. Som tidigare nämnts, Stice et al. S ([150], [151]) fynd av minskad kaudataktivering i överviktiga mot magala individer under livsmedelskonsumtion överensstämmer med minskad dopaminreceptor tillgänglighet i dorsalstriatumet. På liknande sätt har narkotikamissbrukare, över en rad olika beroende av olika läkemedelsklasser, visat tydliga störningar i dopaminsystemet, särskilt när det gäller reducerade striataldopaminreceptorer i kokain [170-172], metamfetamin [173, 174], alkohol [175-177], nikotin [178] och heroin [179] beroende personer. Minskningar av dopamintransportörer hittades också i kokain [170, 180], metamfetamin [173, 181, 182], alkohol [183] och nikotin [184] beroende personer.
Det exakta förhållandet mellan låga dopamin D2-receptornivåer och risken för övermålning / fetma är inte väl karakteriserad. Efter att ha tidigare fastställt att nivåerna av dopamin dopamin D2-receptorer är lägre hos obese individer, Volkow et al. [185] bekräftade detta resultat och undersökte sambandet mellan dessa minskningar och aktivitet i prefrontala kortikala hjärnregioner som har blivit inblandade i hämmande kontroll i en grupp morbidt obese individer. I överviktiga individer, jämfört med kontrollpersoner, var lägre tillgänglighet av dopamin D2-receptor associerad med minskad metabolisk aktivitet vid livsmedelskonsumtion i prefrontala områden (dvs. dorsolateral prefrontal cortex, orbitofrontal cortex och anterior cingulate, och även den somatosensoriska cortexen. Författarna antydde att överdriven ätning kan resultera i att konsekvensen av lägre striatal dopamin D2-receptorer påverkar de prefrontala mekanismerna som är inblandade i hämmande kontroll. Dessutom ansågs föreningen mellan striatal dopamin D2-receptorer och somatosensorisk kortikal metabolism återspegla förbättrad matförmåga och matbelöning. Liknande fynd och samband mellan receptortillgänglighet och metabolism hade observerats hos läkemedelsmissbrukare [170, 174, 186], och förlusten av hämmande kontroll och kompulsiv läkemedelssökning i dessa individer föreslogs vara relaterade till förändringarna i striatal dopaminfunktion och orbitofrontal cortexmetabolism.
Dessa studier visar att minskningar av glukosmetabolismnivåer i prefrontala regioner potentiellt kan bidra till fetma eftersom dessa områden är viktiga för verkställande funktion och kognitiv / hämmande kontroll. Sålunda kan underskott i dessa processer tillsammans med ökade drivtillstånd leda till oförmåga att avsluta förstärkande beteenden, till exempel över förbrukning av godtagbara livsmedel eller missbruk av beroendeframkallande läkemedel, även inför negativa hälsoeffekter. Det senaste arbetet har vidare undersökt prefrontal metabolisk aktivitet för att bedöma sin direkta relation med BMI. Hos friska vuxna hittades en negativ korrelation mellan BMI och glukosmetabolism i hjärnans hjärna i både prefrontala områden och i den främre cingulära gyrusen [187], och båda dessa områden har särskilt föreslagits vara direkt involverade i narkotikamissbruk. Minne och verkställande funktion bedömdes också, och ett liknande omvänt förhållande mellan prefrontal metabolism och prestanda på verkställande funktion och muntligt lärande hittades. Denna upptäckt av minskad kognitiv funktion i fetma överensstämmer med en växande litteratur som visar att förhöjt BMI inte bara är associerat med negativa hälsoeffekter utan även negativa neurokognitiva och neuropsykologiska resultat hos vuxna (t.ex, [188-191]), inklusive en minskning av mental flexibilitet och kapacitet för långvarig uppmärksamhet hos överviktiga individer [192]. Intressant är att samma resultat inte hittades hos barn och ungdomar [193].
Dessa funktionsfel utvidgades i studier som bedömde hur fetma skulle kunna associeras med regional hjärnstruktur. I en morfometrisk bedömning av hjärnvolymer hos överviktiga individer jämfört med mager individer, konstaterades reduktioner av gråmaterialtäthet i flera hjärnområden (dvs. postcentral gyrus, frontal operculum, putamen och mellansidan gyrus) som har blivit involverade i smakreglering, belöning och hämmande kontroll [194]. På samma sätt, i ett stort urval av friska individer, konstaterades en signifikant negativ korrelation mellan BMI och både global och regional gråmassa, men hos män bara [195]. Denna studie stöddes av en annan undersökning av hjärnvolymen hos friska vuxna som en funktion av BMI. Överviktiga individer uppvisade övergripande mindre helhjärna och totala gråmängder än normala eller överviktiga individer [196], och författarna föreslog att dessa morfometriska skillnader i hjärnan skulle kunna redovisa det inverse förhållandet mellan kognitiv funktion och BMI som har hittats.
Dessa fynd hos överviktiga individer är mycket förenliga med en ganska stor litteratur i substansberoende individer som avslöjar strukturella och funktionella abnormiteter i frontala kortikala regioner. Gråmaterialminskningar har dokumenterats i prefrontala kortikala regioner hos missbrukare av polysubstans [197], i frontal (cingulate gyrus, orbitofrontal cortex), insulär och temporal kortikal [198-201] och i cerebellar [202] regioner i missbrukare av kokain, såväl i prefrontala, insulära och temporala kortikala regioner hos opiatberoende individer [203]. Dessa liknande och multipla system som påverkas både i fetma och beroende beror både på omfattningen och komplexiteten hos de involverade kretsarna.
D. Sammanfattning: missbruk och fetma
Studien av neurobiologiska system som ligger till grund för fetma och missbruk visar några övertygande paralleller. En växande forskningsgrupp, särskilt relativt nyliga fynd som använder hjärnbilder, har dokumenterat både strukturella och funktionella förändringar på viktiga områden som ligger till grund för beteendereglering, belöning och belöning av bearbetning, verkställande funktion och beslutsfattande. Förändringar i neurobiologiska system kan leda till dysfunktionell behandling och följaktligen högt motiverade beteenden (icke-homeostatisk ätande / läkemedelssökning) som bidrar till fetma och missbruk. Identifiering och belysning av sådana gemensamma förhållanden i dessa processer kan ge nya perspektiv på fetma och missbruk med den yttersta möjligheten att nya, korsande kliniska metoder och strategier för behandling (och förebyggande) kan utvecklas. Slutligen kan sådana likheter lyfta fram behovet av att övervaka fetma inom den nya DSM-V.
IV. Beroende och sex, romantisk kärlek och bilaga
Lucy L. Brown, Ph.D.
Översikt
Sex, romantisk kärlek och bifogning: Var och en av dessa har beroendeframkallande egenskaper; allt är en del av den mänskliga reproduktiva strategin; alla är beroende av hjärnbelöningssystem som identifieras i djur- och mänskliga studier. Childress et al. [204] föreslog att naturliga belöningssystem kan användas när missbrukare ser signaler som framkallar begär, och Kelley [205] har granskat hur system associerade med narkotikamissbruk också är förknippade med belöning och motivation. Är fysiologin för naturliga strategier för överlevnaden av arten grunden för missbruksstörningar? Är eufori av kön och romantisk kärlek en normal nivå av intensivt nöje som upplevs med missbruksmissbruk? Är tillfredsställelsen och säkerheten vid bifogning den normala verkan av ett system som aktiveras av missbruksmedel och orsaken till upprepad användning? Tillgängliga bevis tyder starkt på att neurofysiologi för missbruk kan baseras på överlevnadsmekanismer och deras mesolimbiska belöningssystem i samband med kön, romantisk kärlek och bifogning.
Medicinsk forskning placerar missbruk i samband med störningar, inte som en del av naturligt och produktivt beteende. Det kan vara fördelaktigt att överväga beteenden som substansmissbruk som existerande i ena änden av ett kontinuum. I moderation är dessa beteenden nödvändiga. I yttersta fall kan de vara farliga och kontraproduktiva. Om de är baserade på överlevnadssystem, måste de underliggande fysiologiska systemen vara komplexa och överflödiga, finns på många nivåer i hjärnan och vara särskilt svåra att måtta. Det borde inte vara överraskande att vi aldrig skulle "glömma" känslan av sexuell upphetsning, tillfredsställelse, attraktion för en viss individ att reproducera med eller kopplingen till mamma, barn och kompis. Evolutionen skulle välja för att minnet ska vara stabilt och långvarigt och för dem som söker sex. Det skulle inte vara överraskande att moderering av ett överlevnadssystem är svårt. Således, även om droger av missbruk kan förändra molekylära händelser för att producera destruktiva missbruk [t.ex. 205, 206, 207], och även om det finns individuella skillnader i beroendeframkallande [t.ex. 207, 208-210], kan systemen vara svåra att kontrollera hos de flesta eftersom de utvecklats för överlevnad.
Potenza [211] ger en användbar definition av missbruk i hans dokument som diskuterar icke-substansrelaterade förhållanden. Det beskrivs väl som en "förlust av kontroll över ett beteende med därmed sammanhängande negativa konsekvenser." Beteendet är impulsivt och obsessivt och innefattar känslan av begär. Diagnostiska kriterier för substansberoende inkluderar livsinterferens, tolerans, återkallande och upprepade försök att sluta. Dessa beskrivningar kan tillämpas på situationer i mänskliga sexuella och bifogade relationer.
Sex Drive
Kön är nödvändigt för överlevnad av någon art. Könshandlingen är den sista gemensamma vägen för reproduktion. Människor beskriver nästan kön sexuellt som glädjande och det kan betraktas som den primära icke-drogbelöningsprocessen. Vissa människor hävdar att de är beroende av det [212, 213]. Det upptar sina tankar och tid så mycket att det har en negativ inverkan på resten av livet. Det är ofta ett impulsivt beteende som inte kan kontrolleras, både positivt och destruktivt. Bevis från mänsklig hjärnbildning tyder på att sexuell upphetsning och orgasm påverkar det mesolimbiska belöningssystemet. Berörda områden är amygdala, ventralstriatum (inklusive accumbens), medial prefrontal cortex och orbitofrontal cortex [214-216]. Dessa regioner är alla inblandade i drogmissbruk [t.ex. 217, 218-220]. Dessutom var aktivitet i det ventrala tegmentala området (VTA) korrelerat med uppfattad sexuell upphetsning hos kvinnor [215], ett område som är associerat med kokainhöga [221]. I områden som inte är direkt förknippade med belöning hittades könrelaterad neural aktivitet i det ventromediala hypotalamiska området / tuberoinfundibulum, paraventrikulär n., Insulär cortex och flera neokortiska områden [214-216, 222]. Djurstudier tyder på att hypotalamins hjärnaktivitet under det sexuella svaret kan bero på opioidreceptorer [223, 224] och norepinefrin [225, 226]. Slutligen påverkar testosteron och östrogen sexuell upphetsning, och testosteron kan ge obsessiva tankar om sex. Testosteron är ett kontrollerat ämne för dess missbrukspotential. Djur ska själv administrera det [227]. Sammanfattningsvis är involvering av mesolimbiska belöningsområden i könsträckan hos människor och det eventuella opioidintaget i det sexuella svaret särskilt intressant i samband med drogmissbruk. Det finns emellertid också en stark grund för mer tonvikt på rollerna hos könshormoner och hypotalamisk kontroll vid drogmissbruk.
Romantisk kärlek
Fisher har antagit att romantisk kärlek är en utvecklad form av en däggdjursdrivning för att driva föredragna kamrater [228, 229], vilket är en viktig aspekt av den mänskliga reproduktiva strategin och ett starkt inflytande på mänskligt beteende. Individer i de tidiga stadierna av romantisk kärlek uppvisar ofta beroendeframkallande egenskaper. De är besatta av den andra personen så att deras liv är orienterade kring dem. De kan vara impulsiva och förlora kontroll över sina tankar och beteenden. de kan överge familj för att vara med den älskade. I extrema fall begår de mord och / eller självmord om kärlek verkar dras tillbaka. Fokus på den andra personen kan vara farlig för dem och andra. Vi fann i en hjärnbildningsstudie att romantisk kärlek i tidigt stadium aktiverar VTA i mitten och kärnkärnan, vilket tyder på att det verkligen använder hjärnsystem som medlar däggdjursbelöning och körningar, och är inte så mycket en känsla som en överlevnads motivation [230]. Deltagare i kärlek visade också deaktivering i amygdala. Dessutom, ju längre relation, desto mer aktivitet i ventral pallidum och insulär cortex [230]. Dessutom såg vi på unga vuxna som nyligen förkastats i kärlek [231], förmodligen den grupp som visar den största "missbruk" till en annan person, upplever begär, dålig självreglering, smärtsam påverkan, isolering, oordnad känsla av självvärt och mest sannolikt att skada sig själva. I dem fann vi aktivering av VTA som liknar den romantiska kärleksgruppen i början av scenen, vilket tyder på att sällskapet av älskling fortfarande är givande, men också i accumbens-kärnan, och i flera regioner där Risinger et al. [232] rapporterad aktivitet i samband med begär hos kokainmissbrukare. Dessa områden inkluderar accumbens-kärnan, ett område av accumbens-ventral pallidum och ett område djupt i mellansidan gyrus [232].
Vi såg också på en grupp individer som hade varit i långsiktiga äktenskap (genomsnittliga 20-år) och påstod sig att känna den "höga" av tidigt skede kärlek [233] De visade också aktivering i deras VTA när de såg på sina älskade, men också deras erfarenhet involverade accumbens och ventral pallidum, områden som visade sig vara nödvändiga för parbindning i prärievolymer [234, 235]. Dessutom upplevde erfarenheten av långvarig kärlek stria terminalisens kärnkärna och området kring hypothalamusens paraventrikulära kärnor, vilket tyder på att långsiktig kärlek som inkluderar bindning av bindningar kan involvera viktiga hormonsystem som oxytocin och vasopressin. Dessa två hormoner är viktiga för parbindningar i voles [234, 235].
Sammanfattningsvis använder känslor av romantisk kärlek löne- och motivationssystem konsekvent, över individer och över omständigheter av kärlekserfarenheten. Kärlek innehåller obsessivt beteende och kan förstöra liv, precis som missbruk gör det. Som kön kan kärlek innebära hypotalamiska hormonkontrollsystem. Liksom kön verkar den vid midbrain, hypotalamus och ventral striatumnivåer, och använder subkortiska områden i samband med belöning.
Attachment
Modersmålsförhållandet avslöjar bifogningssystem och vikten av bifogade beteenden till vår överlevnad [236, 237]. Strathearn et al. [233] använde fMRI för att studera mammor som tittar på bilder av deras barns ansikten. De hittade aktivering associerad med mödrarnas eget barn jämfört med ett okänt barn i områden som vanligtvis är förknippade med belöning och droghög och begär: VTA, amygdala, accumbens, insula, medial prefrontal cortex och orbitofrontal cortex. De fann också hypotalamisk aktivering [238], men i ett område som skiljer sig från sexuell upphetsning [214] och långvarig kärlek [233].
Flores har föreslagit att missbruk är en bindningsstörning [239, 240]. Han använder Bowlby (1973) påstående om att bifogad fil är en enhet i sig och därigenom gör den till en däggdjursöverlevnad. Utan normal bindning är känslomässig reglering kompromissad och individer är sårbara för beroendeframkallande tvång. Apor som väckts isolerat har svårigheter i en social miljö senare, men också binge på mat och vatten, och konsumerar mer alkohol än vanliga apor [t.ex. 241]. Människor som förlorar en make har större risk för död, själva än den allmänna befolkningen. i det första året är en av de största orsakerna till döden alkoholrelaterade händelser [242]. Föreningen av isolering i utveckling eller förlust av en make, med alkoholanvändning och annan missbruk har konsekvenser för missbruksbehandling [240]. Till exempel använder framgångsrika behandlingsmetoder ofta friska sociala relationer för att bryta missbruk, som alkoholisterna anonyma programmet. För att bryta cykeln med alienation och isolering som medföljer och kan vara orsaken till missbruk kan gruppterapi vara speciellt terapeutisk och erfarenheten av säker vidhäftning tycks ge bättre självreglering [240]. Föreningen av fastsättning med belöning och överlevnadssystem och dess beteenderelaterade relevans för missbruksbehandling gör det till ett särskilt intressant belöningssystem för framtida studier.
Narkotikamissbruk, Lust, Kärlek och Attachment
Brain kartläggning studier har tittat på effekterna av akuta läkemedelsinjektioner och läkemedelskänslor på neurala aktiviteter i belöningssystem [t.ex. 204, 218, 221, 243]. I en studie som skannade kokainmissbrukare under de två villkoren för läkemedelsanordningar och erotiska bilder (könsinställningar), blev amygdala påverkad i båda tillstånden [244]. Amygdala påverkades av sexuellt upphetsning, orgasm, romantisk kärlek och attachment stimuli [215, 216, 230, 238]. Områden konsekvent associerade med kokainen "hög" är VTA, amygdala, accumbens (positivt eller negativt svar), orbitofrontal och insulär cortex [221, 243]. Områden som är förknippade med kokainbehov är accumbens, ventral pallidum och orbitofrontal cortex [221, 243]. Dessa områden som är förknippade med högt och krävande läkemedel påverkades också av kön, kärlek och bifogning. Skillnader mellan narkotikarelaterade och reproduktiva systembelöningssystem kan vara i ventral pallidum, där mammas aktivering till en bild av deras barn var mer främre och dorsal än för kön, kokainanordningar eller romantisk kärlek. Könssymboler och narkotikarelys var också associerade med olika sidor av ventralstriatumet [244]. Således kan överlevnadssystemen skilja sig från substrat för drogmissbruk genom att använda olika regioner av eller sidor av belöningsområden och mer hypotalamiska områden.
Sammanfattning
Funktionella hjärnbildningsstudier av kön, romantisk kärlek och bifogning ger gott om bevis för ett utvidgat men identifierbart system som är centralt för naturliga, icke-läkemedelsbelöningsprocesser och överlevnadsfunktioner. De naturliga belönings- och överlevnadssystemen distribueras genom midbrain, hypotalamus, striatum, insulär och orbitofrontal / prefrontal cortex. Hjärnområden som kontrollerar viktiga hormoner för reproduktionskapacitet, förlossning och vattenbalans samt hjärnområden som är rik på dopamin och opioider verkar vara involverade. Överlappningen av klassiska belöningshjärnaområden som är involverade i sexuell upphetsning, kärlek och bifogning är komplett (VTA, accumbens, amygdala, ventral pallidum, orbitofrontal cortex). Trots att hjärnbildningsstudier för drogmissbruk ännu inte har inneburit hypotalamiska och hormonella kontrollområden i beroende, kan de vara inblandade och kan förtjänar mer forskningsuppmärksamhet. Huvudavhandlingen är emellertid att de brett distribuerade nivåerna av system för missbruk, eftersom de är överlevnadssystem, kan kräva flera samtidiga biokemiska och beteendemässiga tillvägagångssätt. Hjärnans sida som reagerar på de olika signalerna kan skilja sig åt, och det finns differentiellt aktiverade subregioner i stora områden som accumbens och orbitofrontal cortex. En spekulation är emellertid rättfärdigad som associerar naturliga belöningar på överlevnadsnivå med substansmissbruk, utvidgar hjärnans system som ska behandlas i terapi och ökar vår förståelse för nödvändig hållfasthet i beteenden.
V. SAMMANFATTNING
Som dessa tre författare illustrerar har den ökade tillgängligheten av kraftfulla hjärn- och genetiska verktyg öppnat en ny era i den diagnostiska klassificeringen för missbruk. För första gången sedan diagnoshandböckerna utvecklades för mer än ett halvt sekel sedan kommer en diagnos av "missbruk" sannolikt inte att kräva substansupptagning - tidigare en nödvändig förutsättning för kategorin. Gränser för konstruktionen kommer att huggas någonstans bortom ämnen. Exakt var det ännu inte är klart - men som författarna demonstrerar kan karakteriserande delade hjärnans sårbarheter för tvångsmässigt utövande av substans- och icke-substansbelöningar hjälpa inte bara diagnostiska gränser för carving utan även i etiologisk förståelse och behandling av dessa svåra sjukdomar.
En förväntad klinisk fördel med de utvidgade diagnostiska gränserna är hypotesdriven testning av "cross-over" mediciner - medel som är användbara för missbruk av ämnen kan prövas vid icke-substansstörningar, och vice versa. Exempel inkluderar användning av opioidantagonisten naltrexon, en behandling som är fördelaktig för opiatberoende [245] (och för en genetisk undergrupp av kaukasiska manliga alkoholister [246]), nu försökt som en monoterapi för spel [18] och som kombinationsbehandling (med bupropion) för fetma [247]. GABA B agonister som baclofen har visat preklinisk (kokain, opiater, alkohol och nikotin, [248-251]) och kliniska [252-255] lovar i substansmissbruk, men kan också ha ett "cross-over" -löfte för överkonsumtion av mycket välsmakande livsmedel [75, 256] [257]. Omvänt kan nya agenter som orexinantagonisterna, trots att de ursprungligen studerats i matbelöningsparadigmer, ha en mycket bredare effekt, inklusive kokain och heroinbelöning [258-260].
Framtida carvers av beroende nosologi kommer att utnyttja resultaten från sådana "cross-over" terapi för att hjälpa till att förfina konstruktionen och dess gränser. Effektiva, specifika biologiska behandlingar hjälper ofta till att omskärma diagnostiska gränser. Ett fall i punkt är den historiska diagnostiska skillnaden mellan ångest och depression. Eftersom serotoninspecifika återupptagningsinhibitorer ofta ger nytta för både ångest och depression, betraktas dessa sjukdomar allt mer som överlappande "spektra", snarare än tydligt dikotoma störningar. Det kan förväntas att missbrukarna kan genomgå en liknande omskärning, om samma biologiska ingripanden är effektiva mot tvångsstimuleringen av substans- och icke-substansbelöningar. Även om vår nosologi hittills har avvecklat dessa problem kan vi snart skära av missbruk vid en ny ledd som i hög grad kommer att gynna våra hypoteser, vår kliniska forskning och viktigast av allt våra patienter.
Erkännanden
Författarna presenterade preliminära versioner av deras material vid ett symposium "Av Vice och Män: Shared Brain Vulnerabilities for Drug and Non Drugs (Food, Sex, Gambling) Rewards", organiserad och medordförande av Drs. Childress och Potenza på 70th årligt möte i kollegiet om problem med drogberoende i San Juan, Puerto Rico (juni 14-19, 2008). Författarna skulle vilja tacka granskarna för kommentarer som väsentligt förbättrade manuskriptet, och Dr George Uhl, för hans vägledning och stöd hela tiden.
Referensprojekt
;
