av MICHAEL D. LEMONICK, "Time", torsdagen den 05 juli 2007
Jag körde upp Massachusetts Turnpike en kväll i februari förra året när jag slog över en flaska vatten. Jag grep efter det, svängde oavsiktligt - och några sekunder senare befann jag mig att blinka i en statlig trupps ficklampa. "Hur mycket har du haft att dricka ikväll, sir?" han krävde. Innan jag kunde hjälpa mig själv sprängde jag ut ett svar som säkert var ett nytt för honom. "Jag har inte fått en drink", sa jag upprörd, "sedan 1981."
Det var både helt sant och mycket relevant för den resa jag gjorde. När jag nådde slutet av 20-talet hällde jag ner så mycket alkohol som vanliga människor konsumerar under en livstid och massor av droger - mestadels potten - också. Jag var, på något rimligt sätt, en aktiv alkoholist. Lyckligtvis kunde jag sluta med mycket hjälp. Och nu var jag på väg till McLean Hospital i Belmont, Massachusetts, för att få min hjärna skannad i en funktionell magnetresonansbildare (fMRI). Tanken var att se hur insidan av mitt huvud såg ut efter mer än ett kvart århundrade på vagnen.
Tillbaka när jag slutade dricka hade ett sådant experiment varit otänkbart. Vid den tidpunkten hade den medicinska institutionen kommit att acceptera tanken att alkoholism var en sjukdom snarare än en moralisk svikt. American Medical Association (AMA) hade sagt det 1950. Men även om det hade alla kännetecken för andra sjukdomar, inklusive specifika symtom och en förutsägbar kurs, vilket ledde till funktionshinder eller till och med död, var alkoholism annorlunda. Dess fysiska grund var ett fullständigt mysterium - och eftersom ingen tvingade alkoholister att dricka sågs det fortfarande, oavsett vad AMA sa, på något sätt frivilligt. Behandlingen bestod mestadels av samtalsterapi, kanske några vitaminer och vanligtvis en stark rekommendation att gå med i Anonyma Alkoholister. Även om det är en helt icke-professionell organisation, grundad 1935 av en ex-berusad och en aktiv drinkare, har AA lyckats få miljontals människor ur flaskan med hjälp av gruppstöd och ett program av ackumulerad folkvisdom.
Även om AA är förvånansvärt effektivt för vissa människor, fungerar det inte för alla; studier tyder på att det lyckas cirka 20% av tiden, och andra former av behandling, inklusive olika typer av beteendeterapi, gör det inte bättre. Andelen är ungefär densamma med narkotikamissbruk, som experter ser som samma störning utlöst av en annan kemikalie. "Den sorgliga delen är att om man tittar på var missbruksbehandling var för 10 år sedan har det inte blivit mycket bättre", säger Dr Martin Paulus, professor i psykiatri vid University of California i San Diego. "Du har bättre chans att göra det bra efter många typer av cancer än vad du har att återhämta dig efter metamfetaminberoende."
Det skulle alla kunna förändras. Under samma 10-år har forskare gjort extraordinära framsteg när det gäller att förstå den fysiska grunden för missbruk. De vet nu att 20% -succesen kan skjuta upp till 40% om behandling pågår (mycket AA-modellen, som är mest effektiv när medlemmarna fortsätter att delta i möten långt efter sin sista drink). Beväpnade med en rad alltmer sofistikerad teknik, inklusive fMRI och PET-skanningar, har utredare börjat ta reda på exakt vad som går fel i en missbrukares hjärna - vilka neurotransmittiva kemikalier är i balans och vilka regioner i hjärnan som påverkas. De utvecklar en mer detaljerad förståelse för hur djupt och fullständigt missbruk kan påverka hjärnan, genom att kapa minnesprocesser och genom att utnyttja känslor. Med hjälp av den kunskapen har de börjat utforma nya läkemedel som visar löfte när de avskaffar det begär som driver en missbrukare oemotståndligt mot återfall - den största risken för även den mest dedikerade avhållaren.
"Missbruk", säger Joseph Frascella, chef för avdelningen för klinisk neurovetenskap vid National Institute on Drug Abuse (NIDA), "är upprepande beteenden inför negativa konsekvenser, en önskan att fortsätta något du vet är dåligt för dig."
Beroende är faktiskt så skadligt att evolutionen för länge sedan borde ha rensat den ur befolkningen: om det är svårt att köra säkert under inflytande, tänk dig att försöka springa från en sabeltandig tiger eller fånga en ekorre till lunch. Och ändå, säger Dr. Nora Volkow, chef för NIDA och en pionjär inom bildåtergivning för att förstå missbruk, "har användningen av droger registrerats sedan civilisationens början. Människor kommer enligt min mening alltid att vilja experimentera med saker för att få dem att må bra. ”
Det beror på att missbruksdroger koopererar själva hjärnfunktionerna som gjorde att våra avlägsna förfäder kunde överleva i en fientlig värld. Våra sinnen är programmerade för att ägna extra uppmärksamhet åt vad neurologer kallar uppmärksamhet - det vill säga särskild relevans. Hot är till exempel mycket framträdande, varför vi instinktivt försöker komma bort från dem. Men det är också mat och sex eftersom de hjälper individen och arten att överleva. Drogmissbruk utnyttjar denna färdiga programmering. När de utsätts för droger, kommer våra minnessystem, belöningskretsar, beslutsförmåga och konditionering att bli framträdande i överdrift - för att skapa ett allt konsumerande mönster av okontrollerbart begär. "Vissa människor har en genetisk benägenhet för missbruk", säger Volkow. "Men eftersom det handlar om dessa grundläggande hjärnfunktioner kommer alla att bli missbrukare om de utsätts för tillräckligt med droger eller alkohol."
Det kan också gå för icke-kemiska missbruk. Beteende, från spel till shopping till sex, kan börja som vanor men glida in i missbruk. Ibland kan det finnas en beteende-specifik rot till problemet. Volkows forskargrupp har till exempel visat att patologiskt överviktiga människor som är tvångsmässiga ätare uppvisar hyperaktivitet i de områden i hjärnan som bearbetar matstimuli - inklusive mun, läppar och tunga. För dem är att aktivera dessa regioner som att öppna slussgrindarna för nöjescentret. Nästan allt som är djupt roligt kan dock förvandlas till ett beroende.
Naturligtvis blir inte alla missbrukare. Det beror på att vi har andra, mer analytiska regioner som kan utvärdera konsekvenser och åsidosätta enbart glädjesökande. Hjärnavbildning visar exakt hur det händer. Paulus tittade till exempel på metamfetaminmissbrukare inskrivna i ett VA-sjukhuss intensiva fyra veckors rehabiliteringsprogram. De som var mer benägna att återfalla under det första året efter att ha avslutat programmet var också mindre kapabla att slutföra uppgifter som involverade kognitiva färdigheter och var mindre i stånd att snabbt anpassa sig till nya regler. Detta föreslog att dessa patienter också skulle vara mindre skickliga på att använda analytiska områden i hjärnan när de utför beslutsuppgifter. Visst nog visade hjärnskanningar att det fanns minskade nivåer av aktivering i prefrontal cortex, där rationell tanke kan åsidosätta impulsivt beteende. Det är omöjligt att säga om drogerna kan ha skadat dessa förmågor i återfallet - en effekt snarare än en orsak till kemiskt missbruk - men det faktum att det kognitiva underskottet existerade hos endast några av met-användarna tyder på att det fanns något medfött som var unikt för dem. Till sin förvåning fann Paulus att han 80-90% av tiden kunde exakt förutsäga vem som skulle återfalla inom ett år genom att bara undersöka genomsökningarna.
Ett annat fokusområde för forskare involverar hjärnans belöningssystem, som till stor del drivs av neurotransmittorn dopamin. Utredarna tittar specifikt på familjen av dopaminreceptorer som fyller nervceller och binder till föreningen. Förhoppningen är att om du kan dämpa effekten av hjärnkemikalien som bär den behagliga signalen kan du lossa läkemedlets grepp.
En särskild grupp dopaminreceptorer, till exempel, kallad D3, verkar multiplicera i närvaro av kokain, metamfetamin och nikotin, vilket gör det möjligt för mer av läkemedlet att komma in och aktivera nervceller. "Receptordensitet tros vara en förstärkare", säger Frank Vocci, chef för farmakoterapi vid NIDA. ”[Kemiskt] blockering av D3 avbryter väldigt mycket av läkemedlets effekter. Det är förmodligen det hetaste målet för att modulera belöningssystemet. ”
Men precis som det finns två sätt att stoppa en fortkörande bil - genom att lätta på bensinen eller slå på bromspedalen - finns det två olika möjligheter att dämpa missbruk. Om dopaminreceptorer är gasen fungerar hjärnans egna hämmande system som bromsar. Hos missbrukare verkar denna naturliga dämpningskrets, kallad GABA (gamma-aminosmörsyra), vara felaktig. Utan en ordentlig kemisk kontroll av exciterande meddelanden som motverkas av droger, uppskattar hjärnan aldrig att den har blivit mättad.
Som det visar sig är vigabatrin, en antiepilepsibehandling som marknadsförs i 60 länder (men ännu inte i USA), en effektiv GABA-booster. Hos epileptika undertrycker vigabatrin överaktiverade motorneuroner som får muskler att dra ihop sig och gå in i kramp. I hopp om att en förbättring av GABA i missbrukarnas hjärnor skulle kunna hjälpa dem att kontrollera sitt läkemedelsbehov, studerar två bioteknikföretag i USA, Ovation Pharmaceuticals och Catalyst Pharmaceuticals, läkemedlets effekt på metamfetamin och kokainanvändning. Hittills förhindrar vigabatrin hos djur nedbrytningen av GABA så att mer av den hämmande föreningen kan lagras i hel form i nervceller. På det sättet kan mer av det släppas när dessa celler aktiveras av en träff från ett läkemedel. Säger Vocci optimistiskt: "Om det fungerar kommer det förmodligen att fungera på alla missbruk."
Ett annat grundläggande mål för missbruk är stressnätverket. Djurstudier har länge visat att stress kan öka lusten efter droger. Vid råttor som är utbildade för att själv administrera ett ämne, trycker stressorer som en ny miljö, en obekant kammare eller en förändring i daglig rutin djuren att vara beroende av ämnet ännu mer.
Bland högre varelser som vi kan stress också förändra hur hjärnan tänker, särskilt hur den överväger konsekvenserna av handlingar. Kom ihåg förra gången du befann dig i en stressig situation - när du var rädd, nervös eller hotad. Din hjärna ställde in allt förutom vad det än var som skrämde dig - det välbekanta kamp-eller-flygläget. "Den del av prefrontal cortex som är involverad i övervägande kognition stängs av av stress", säger Vocci. "Det är tänkt för att vara, men det är ännu mer hämmade i missbrukare." En mindre lyhörd prefrontal cortex gör att missbrukare också blir mer impulsiva.
Hormoner - av man-kvinnligt slag - kan spela en roll i hur människor också blir beroende. Studier har till exempel visat att kvinnor kan vara mer utsatta för begär efter nikotin under den senare delen av menstruationscykeln, när ägget kommer ut från follikeln och hormonerna progesteron och östrogen frigörs. "Hjärnans belöningssystem har olika känslighet vid olika punkter i cykeln", konstaterar Volkow. "Det finns mycket större begär under den senare fasen."
Det fick forskare att undra över andra biologiska skillnader i hur män och kvinnor blir beroende och, signifikant, svarar på behandlingar. Alkoholberoende är ett mycket lovande område. I flera år hade forskare dokumenterat hur kvinnliga alkoholister tenderar att gå snabbare till alkoholism än män. De vet nu att den här teleskopeffekten har mycket att göra med hur kvinnor metaboliserar alkohol. Kvinnor är utrustade med mindre alkoholdehydrogenas - det första enzymet i magslemhinnan som börjar bryta ner etanolen i sprit och mindre kroppsvatten än män. Tillsammans med östrogen har dessa faktorer en nettokoncentrerande effekt på alkoholen i blodet, vilket ger kvinnor en mer intensiv träff för varje drink. Nöjet från det extremt höga kan vara tillräckligt för att vissa kvinnor ska känna sig nöjda och därför dricka mindre. För andra är den intensiva berusningen så trevlig att de försöker duplicera upplevelsen om och om igen.
Men det är hjärnan, inte tarmen, som fortsätter att få det mesta av uppmärksamheten, och en av de största anledningarna är teknik. Det var 1985 som Volkow först började använda PET-skanningar för att registrera varumärkesegenskaper i hjärnor och nervceller hos kroniska drogmissbrukare, inklusive blodflöde, dopaminnivåer och glukosmetabolism - ett mått på hur mycket energi som används och var (och därför en stand-in för att ta reda på vilka celler som fungerar). Efter att ämnena hade varit nedhållna ett år, skannade Volkow om hjärnorna och fann att de hade börjat återvända till sitt förläkemedel. Goda nyheter, verkligen, men bara så långt det går.
"De förändringar som beror på missbruk involverar inte bara ett system", säger Volkow. "Det finns vissa områden där förändringarna kvarstår även efter två år." Ett område med försenad återhämtning är lärande. På något sätt hos metamfetaminmissbrukare förblir förmågan att lära sig några nya saker påverkad efter 14 månaders avhållsamhet. "Får behandlingen hjärnan tillbaka till det normala", frågar NIDAs Frascella, "eller skjuter den tillbaka på olika sätt?"
Om den typ av skada som kvarstår i en missbrukares inlärningsförmåga också hänger på i beteendemässiga områden kan detta förklara varför rehabiliteringsprogram som förlitar sig på kognitiv terapi - lär nya sätt att tänka på behovet av ett ämne och konsekvenserna av att använda det - inte alltid vara effektiva, särskilt under de första veckorna och månaderna efter att du har blivit ren. "Terapi är en inlärningsprocess", konstaterar Vocci. "Vi försöker få [missbrukare] att förändra kognition och beteende vid en tidpunkt då de minst kan göra det."
En viktig upptäckt: Bevis byggs för att stödja 90-dagens rehabiliteringsmodell, som snubblade upp av AA (nya medlemmar rekommenderas att delta i ett möte en dag för de första 90-dagarna) och varaktigheten av ett typiskt stint i ett läkemedel behandlingsprogram. Det visar sig att det här handlar bara om hur lång tid det tar för hjärnan att återställa sig och skaka av det omedelbara inflytandet av ett läkemedel. Forskare vid Yale University har dokumenterat vad de kallar sleeper-effekten - en gradvis återanvändning av korrekt beslutsfattande och analytiska funktioner i hjärnans prefrontala cortex - efter att en missbrukare har avstått i minst 90 dagar.
Detta arbete har lett till forskning om kognitiva förstärkare eller föreningar som kan förstärka anslutningar i prefrontal cortex för att påskynda den naturliga vändningen. En sådan förbättring skulle ge de högre regionerna i hjärnan en kampchans mot amygdala, en mer basal region som spelar en roll för att starta dopaminbelöningssystemet när vissa signaler tyder på överhängande nöje - allt från synet av vitt pulver som ser ut som kokain att umgås med vänner du brukade dricka med. Det är den konditionerade reflexen - identisk med den som fick Ivan Pavlovs berömda hund att salivera vid ringningen av en klocka efter att den lärde sig associera ljudet med mat - som släpper ut ett begär. Och det är det fenomenet som var syftet med mina hjärnskanningar på McLean, ett av världens främsta centrum för missbruksforskning.
Under min storhetstid drack jag ofta även när jag visste att det var en fruktansvärd idé - och det var svårt att motstå trången när jag var hos mina drickekompisar, hörde klirret av glas och flaskor, såg andra suga upp och luktade doften av vin eller öl. Forskarna på McLean har uppfunnit en maskin som suger in sådana lukter direkt i näsborrarna på ett ämne som genomgår en fMRI-skanning för att se hur hjärnan reagerar. Belöningskretsarna i hjärnan hos en alkoholist som nyligen återhämtat sig ska lysa upp som en julgran när den stimuleras av en av dessa lockande dofter.
Jag valde mörk öl, min absoluta favorit, från deras imponerande lager. Men jag har inte blivit hög på mer än ett kvart-tal; det var en öppen fråga om jag skulle reagera på det sättet. Så efter en intervju med en personalpsykiater för att se till att jag skulle kunna hantera det om jag upplevde ett begär, fick jag ett rör som bar ölarom från en förångare in i näsan. Jag fördes sedan in i maskinen för att andas in den fortfarande kända lukten medan fMRI gjorde sitt arbete.
Även om dofterna utlöste en stark önskan att dricka, hade jag för länge sedan lärt mig sätt att prata om mig själv - eller hitta någon som skulle hjälpa mig att göra det. Liksom 90-dagars uttorkningsperioden som visar sig parallellt med hjärnans återhämtningscykel är en sådan strategi i linje med andra nya teorier om missbruk. Forskare säger att släckningsbehov inte handlar om att få känslorna att blekna utan att hjälpa missbrukaren att lära sig en ny form av konditionering, en som gör att hjärnans kognitiva kraft kan ropa ner amygdala och andra lägre regioner. "Vad som måste hända för att släckningen ska släcka är inte att amygdala ska bli svagare utan att frontal cortex blir starkare", säger Vocci.
Även om sådan omlärning inte har studerats formellt hos människor, tror Vocci att det kommer att fungera på grundval av studier som involverar, av alla saker, fobier. Det visar sig att fobier och droger utnyttjar samma kamp mellan höga och låga kretsar i hjärnan. Människor som placerades i en virtuell verklighetsglashiss och behandlades med antibiotikumet D-cykloserin kunde bättre övervinna sin höjdskräcka än de utan nytta av läkemedlet. Vocci säger: "Jag trodde aldrig att vi skulle ha droger som påverkar kognition på ett så specifikt sätt."
Sådana överraskningar har till och med gjort det möjligt för experter att spekulera i om missbruk någonsin kan botas. Denna uppfattning strider starkt mot nuvarande tro. En rehabiliterad missbrukare är alltid i återhämtning eftersom botad antyder att återuppta dricka eller röka eller skjuta upp är en säker möjlighet - vars nackdel kan vara förödande. Men det finns tips om att ett botemedel i princip inte är omöjligt. En nyligen genomförd studie visade att tobaksrökare som drabbades av en stroke som skadade insulan (en hjärnregion som var involverad i känslomässiga uppfattningar om tarminstinkt) inte längre kände en önskan om nikotin.
Det är spännande, men eftersom isolen är så kritisk för andra hjärnfunktioner - uppfattar fara, förutse hot - att skada detta område är inte något du någonsin skulle vilja göra medvetet. Med så många av hjärnans system intrasslade med varandra kan det visa sig omöjligt att justera bara en utan att kasta de andra i obalans.
Ändå, säger Volkow, ”missbruk är ett medicinskt tillstånd. Vi måste inse att läkemedel kan vända sjukdomens patologi. Vi måste tvinga oss att tänka på ett botemedel, för om vi inte gör det kommer det aldrig att hända. ” Ändå är hon snabb att erkänna att det bara inte överväger nya idéer att göra det. Hjärnan fungerar som missbrukare kan helt enkelt vara så komplexa att drabbade, som 12-stegs återhämtningsprogram har betonat i årtionden, aldrig förlorar sin sårbarhet för deras val av läkemedel, oavsett hur friska deras hjärnor så småningom kan se ut.
Jag är nog ett exempel. Min hjärna tändes knappt som svar på lukten av öl inuti fMRI på McLean. "Detta är faktiskt värdefull information för dig som individ", säger Scott Lukas, chef för sjukhusets beteendepsychopharmacology forskningslaboratorium och en professor vid Harvard Medical School som genomförde testerna. "Det betyder att din hjärnas känslighet för ölkön har passerat länge."
Det är i linje med min verkliga erfarenhet; om någon tar en öl vid middagen känner jag inte en tvång att hoppa över bordet och ta tag i det eller till och med att beställa en till mig själv. Betyder det att jag är botad? Kanske. Men det kan också betyda helt enkelt att det skulle ta en mycket starkare avtryckare för att jag skulle bli offer för missbruk igen - som till exempel att nedlägga ett glas öl. Men det sista jag tänker göra är att testa det. Jag har sett för många andra prova det - med skrämmande resultat.
;
