Organiska orsaker till erektil dysfunktion hos män under 40 (2013)

Det finns ett betydande antal män under 40 år som upplever erektil dysfunktion (ED). Tidigare ansågs de allra flesta fall vara psykogena. Studier har identifierat organiska etiologier hos 15-72% av män med ED under 40 år. Organiska etiologier inkluderar vaskulära, neurogena, Peyronies sjukdom (PD), läkemedelsbiverkningar och endokrinologiska källor. Vaskulära orsaker beror vanligtvis på fokal arteriell ocklusiv sjukdom. Unga män med multipel skleros, epilepsi och trauma i närheten av ryggmärgen löper ökad risk för ED. Det uppskattas att 8% av männen med PD är under 40, varav 21% av dessa individer upplever ED. Läkemedel som orsakar ED inkluderar antidepressiva medel, NSAID och finasterid (Propecia), antiepileptika och neuroleptika. Hormonella källor är ovanliga i den unga befolkningen, men möjliga etiologier inkluderar Klinefelters syndrom, medfödd hypogonadotrop hypogonadism och förvärvad hypogonadotrop hypogonadism. Upparbetningen av unga män med ED bör innehålla en grundlig historia och fysisk undersökning. Den signifikanta förekomsten av vaskulära etiologier av ED hos unga män bör omedelbart överväga nattlig penis tumescens testning och penis Doppler ultraljud. Behandlingsalternativ som kan förbättra ED inkluderar träning och orala PDE-5-hämmare.

 Beskrivning

Vår förståelse av erektil dysfunktion (ED), definierad som oförmågan att uppnå eller upprätthålla en erektion som är tillräcklig för sexuell prestation, har förändrats drastiskt under de senaste 50 åren [1]. När det väl antagits vara ett problem som huvudsakligen är förankrat i psyken, förstår ED nu ofta en fysiologisk grund [2]. Organiska källor inklusive vaskulära, neurologiska och hormonella avvikelser, med enstaka psykogena överlägg, är ofta orsakerna till ED hos äldre män, medan män under 40 år ofta bara anses ha psykogena faktorer som bidrar till deras ED. En genomgång av litteraturen avslöjar emellertid att många fall av ED är organiska, inklusive vaskulära, neurogena, hormonella eller på grund av biverkningar av läkemedel. Om man antar att ED är psykogent kan det missa betydande underliggande sjukdom, vars korrigering kan leda till betydande förbättringar i många mäns liv.

 Utbredning

52% av män i åldern 40-70 har viss grad av ED och måttliga till svåra fall ökar kraftigt med åldern [2]. Andelen män under 40 med ED varierar mycket beroende på studien och metoder som används för att bestämma orsaken till ED, som visas i tabellen 1. En turkisk studie på 948 män med en IIEF5-poäng <21 utvärderades med en psykiatrisk utvärdering, nattlig penis tumescens (NPT) med RigiScan och ultraljud i penisdoppler fann att 14.8% av män under 40 år hade ED på grund av organiska orsaker. Detta identifierades som ett antal olika faktorer inklusive arteriogen 32, venogen 16.6, neurogen 12.8, endokrinologisk 2.5, läkemedelsinducerad 7.6, blandad typ 11.5 och okänd 16.6% [3].

Tabell 1. Prevalens av ED som hittades hos män under 40 i en mängd studier som tittade på män inom olika åldersintervall

En annan turkisk studie, där ED diagnostiserades med en grundlig fysisk undersökning, använde ett mer omfattande diagnostiskt arbete, inklusive färg Doppler-ultraljud, dynamisk farmakokvernosometri, selektiv pudendal farmakoarteriografi och NPT med RigiScan och fann en organisk orsak i 45% av fallen [4]. I en amerikansk studie utvärderades 100-män med ED under 40, 72 visade sig ha vaskulogent ED, 12 neurogen ED och endast 13% hade psykogen ED [5].

Bröllopsresa impotens har länge betraktats som psykogen i naturen, men av 90 män presenterade med smekmånad impotens och utvärderas med intrakavernös injektion av papaverin och självstimulering (CIS), NPT och färg Doppler ultraljud, i följd med negativt CIS-svar, 27.7 var kärl och 4.4% var neurogena i etiologi.

 Etiologi för erektil dysfunktion

En översikt över möjliga etiologier av ED hos män under 40 visas i tabellen 2.

Tabell 2. Översikt över möjliga etiologier av ED hos män under 40

 Kärlstörningar

Det har varit mycket spekulationer om att unga män med vaskulär ED kan bero på subkliniskt perinealt trauma. Detta stöddes av en studie som tittade på 91 män med ED och utan en historia av perinealt trauma som genomgick penisangiografi - yngre män visade sig oftare ha fokal arteriell ocklusiv sjukdom och exponering för subkliniskt trauma [6]. Detta koncept har stöttats av föreningen mellan cykling och ED. Detta förhållande noterades först i ett antal fallrapporter, men senare tvärsnittsstudier fann att unga män som cyklar mer än 3 timmar i veckan har en ökad risk att utveckla ED [7]. Det har visat sig att cykling minskar den systoliska hastigheten i cavernosal artärhastigheten till 0 på grund av perinealt tryck från cykelsäten, och tros tillfälligt tillsluta peniskärl och leda till fokal arteriell ocklusiv sjukdom7].

Intressant nog har unga män utan någon identifierbar orsak till ED bevis på subklinisk endotelial dysfunktion, bestämd av blodtryck, C-reaktiv proteinnivå, total kolesterol och triglyceridnivåer och halsintima-media-tjocklek. När unga män med låg risk för kranskärlssjukdom med ED jämfördes med unga män utan ED, befanns de ha lägre flödesmedierad bromskärlsvodilatation, högre systoliskt blodtryck, C-reaktiva proteinnivåer, kolesterol och triglycerider, karotidintima- media tjocklek och Framingham risk poäng, men alla dessa värden låg inom det normala intervallet [8]. Denna studie indikerar att många fall av ED utan någon identifierbar källa är associerade med subkliniska kardiovaskulära faktorer.

 Neurogena störningar

Det finns ett antal kända neurogena riskfaktorer för ED hos unga män. En studie av män med multipel skleros, av vilka 28.4% var yngre än 40, visade multipel skleros ökar risken för ED med 2.2 gånger [9]. Det finns en hög förekomst av ED bland män med epilepsi - i en studie på 80 män mellan 22 och 50 år hade 42.5% ED [10]. Unga män med epilepsi är 1.8-3 gånger mer benägna att ha ED än män utan epilepsi [11].

Trauma kan orsaka både vaskulär och neurogen ED. Även om det vanligtvis orsakas av perineaalt trauma, kan det också bero på trauma i närliggande strukturer, såsom femoralfrakturer. När män under 40 upplevde lårbensfrakturer behandlade med intramedullär spikning fanns det en ökad risk för ED jämfört med män med skenbenfrakturer. Detta tros bero på pudendala nervskador orsakade av mottryck i lårbenshuvudet. Efter intramedullär spikning av lårbenshuvudet upplevde 40.5% av män mild till måttlig ED [12]. En fallserie av 4-män med ett åldersintervall på 19-37 led av ED efter att ett femoralfraktur korrigerades med femoral spikning. I alla 4-fall löstes ED efter 1-2 års behandling med en PDE-5-hämmare [13].

Neurologisk skada kan uppstå under kirurgiska ingrepp i ryggradens ryggrad. 34.3% av män under 50 som genomgick kirurgisk dekomprimering av ländryggen upplevde ED efter operation [14].

 Peyronies sjukdom

Den exakta mekanismen för ED hos män med Peyronies sjukdom (PD) är oklar. PD tros uppkomma från upprepat trauma till tunica albuginea med den eventuella bildandet av en plack som orsakar peniskrökning och samtidig ED. Plackbildning antas kräva en betydande tid och därmed ökar förekomsten av PD när män åldras. Emellertid är 8.2% av patienterna med PD under 40 år och 21% av dessa män har ED. Uppkomsten av PD hos män under 40 år är ofta mycket mer akut och kan vanligtvis behandlas framgångsrikt med intracavernosala injektioner [15]. Ibland förekommer PD hos tonåriga individer. En studie av 32 tonåringar med PD visade att 37% av dessa individer hade ED, ingen hade hemodynamiska avvikelser och att det var mer troligt än äldre män med PD att ha flera plack [16].

 Läkemedelsbiverkningar

En mängd mediciner som vanligtvis tas av unga individer är förknippade med ED inklusive antidepressiva medel, finasterid, ångestdämpare, neuroleptika, NSAID och muskelavslappnande medel.

SSRI: er har varit notoriskt associerade med sexuell dysfunktion men de kanske inte orsakar ED specifikt. I en randomiserad, dubbelblindad studie av män som använde citalopram (Celexa) eller fluoxetin (Prozac) jämfört med placebo, var det ingen effekt på erektil funktion mätt objektivt med RigiScan, medan subjektiva mått på erektil funktion påverkades negativt [17]. 5-HT kan påverka och vara en prediktor för andra aspekter av sexuell dysfunktion hos unga män, till exempel för tidig utlösning [18].

Finasterid används ofta i den unga manliga befolkningen för att förhindra och vända håravfall hos män. 1.4% av män som tar finasterid, med en genomsnittlig ålder på 31, upplevde ED, jämfört med.9% av män som tar placebo [19]. En ny fallrapport av 71 individer i åldern 21-46 har visat att finasteridanvändning för MPB orsakade irreversibla sexuella biverkningar, inklusive 92% som rapporterade ED [20]. Regelbunden användning av NSAID är associerad med ett oddsförhållande på 2.4 för ED [21].

Neuroleptika av alla sorter är kända för att orsaka ED på grund av ökade prolaktinnivåer [22]. Antiepileptika är förknippade med ED och kan bero på vasogena effekter [23].

 Endokrina störningar

Hormonala källor till ED är ovanliga i den unga befolkningen. ED på grund av låg testosteron ses främst hos äldre män. När män med ED under 50 hade testosteron och prolaktinnivåer uppmätt, hade 4% av män lågt testosteron, men det är oklart att detta bidrog till ED i denna befolkning. Det finns populationer av unga män, till exempel de som är smittade med HIV som upplever en för tidig minskning av testosteron [24].

När det är närvarande kan hormonella etiologier av ED inkludera Klinefelters syndrom (KS), medfödd hypogonadotrop hypogonadism (CHH), förvärvad hypogonadotrop hypogonadism (AHH) och kryptorkidism. KS har en prevalens på 1: 500-1,000. Det är viktigt att många män med KS inte har lärobokens utseende som en eunuchoid body habitus, micropenis och microorchidism, men det finns ett brett fenotypiskt spektrum med många män som i huvudsak är normala. Män med KS är ofta närvarande för urologer med infertilitet, ED eller dålig libido. Individer med KS har lågt testosteron och förhöjt LH, FSH och ofta östradiol [25]. Senast undersökte en studie från 2010 1,386 6 patienter i följd som uppvisade sexuell dysfunktion. Karyotypanalys utfördes på alla män med testikelvolym <23 ml. 1.7 (40%) män med en medelålder på 22.7 år hade KS. XNUMX% av männen med KS upplevde svår ED [26]. I en tidigare studie på män med KS med en medelålder på 32.2 år hittades allvarlig ED i 2.5% [27].

CHH, som inkluderar Kallmanns syndrom, är sällsynt med en sannolik prevalens av 1 / 4,000-10,000. Patienter som vanligtvis har pubertalsvikt [28]. I en studie av 39-män med CHH behandlade med testosteronersättningsterapi (TRT), före behandlingen, upplevde 100% sexuell dysfunktion (erektil funktion behandlades som en del av Arizona Sexual Experience Scale-frågeformuläret, men nämndes inte specifikt). TRT förbättrade sexuell funktion i denna grupp av män [29]. Men närvaron av mikropenis är ofta det primära sexuella hinder [30].

AHH kan bero på en mängd olika orsaker, såsom huvudtrauma, prolaktinom, sellar eller infundibulära cyster, hypofysekirurgi, alkohol- och drogmissbruk, liksom infiltrativa tillstånd som hemokromatos och sarkoidos [31]. ED och förlust av libido följer ofta med detta tillstånd. Diagnos kan göras LH, FSH och testosteronnivåer och en MRI av sella kan övervägas i fall med hög klinisk misstank [32].

Kryptorchidism kan också leda till låga testosteronnivåer. En studie av 49-patienter med kryptorchidism som genomgick orchiopexy mellan 10 månader och 13 år var i genomsnitt mindre sexuellt aktiva än kontroller [33].

Även om det är mycket sällsynt, har en koppling mellan höga sojadieter och ED postuleras. Effekterna av daidzein, en sojaisoflavon, har studerats i djurmodeller. Relativt stora mängder orsakar histologiska förändringar i penisstrukturen hos råttor, inklusive en ökning av kollagen och en minskning av glattmuskel och elastiskt fiberinnehåll [34]. När juvenila råttor utsattes för daidzein försämrades erektil funktion när råttorna mognade till vuxna på ett dosberoende sätt [35]. Bortsett från djurmodeller har det funnits en fallrapport om en 18-åring som utvecklade hypogonadal ED på grund av en hög soja-vegansk diet som var omvändbar med dietstopp [36].

Personer med endokrina störningar, såsom diabetes och hyper- och hypotyreos, har betydligt sämre erektil funktion än sjukdomsfria män [37]. Medan metaboliskt syndrom är förknippat med ED hos äldre män, har ingen associering hittats med män under 50 [38].

 Riskfaktorer för ED hos unga män

Studier som undersöker riskfaktorer för ED har inte hittat en koppling mellan många faktorer som ofta är relaterade till ED hos äldre män. Intressant nog var det hos män i åldern 18-40 lägre utbildningsnivåer, psykosociala problem, brist på information om sex och ingen historia av onani med ED, medan rökning, alkoholism, stillasittande livsstil, fetma, diabetes, hypertoni, CV-sjukdom, hyperlipidemi, depression och ångest visade sig inte vara korrelerade med ED [39]. Hos män under 40 med känd organisk ED konstaterades endast rökning och narkotikamissbruk att vara associerad med ED, och ingen associering hittades med fetma, dyslipidemi, fetma, diabetes mellitus, hypertoni, koronar hjärtsjukdom och kronisk smärtsyndrom [40].

 Slutsats

 Diagnos

För män under 40 med ED bör mångfalden av etiologier som nämns ovan få en grundlig historia. Detta bör omfatta utvecklingshistoria, psykosocialt och förhållande historia, trauma, mängd tid som cykling, kirurgiska ingrepp i ryggraden eller femur, penilkrökning, granskning av läkemedel, rökningsstatus, droganvändning av rekreation och tidigare medicinsk historia inklusive diabetes neurologiska störningar och hyper- och hypotyreos. En fysisk undersökning bör utföras med särskild uppmärksamhet på eunukoid kroppsvanor, sekundära sexuella egenskaper, anosmia, testikelvolym, penilängd, blodtryck och en fokuserad könsundersökning med avseende på förekomst av peniskrökning.

Den låga förekomsten av hormonella avvikelser kan leda till att en kliniker inkluderar testosteron i den första utvärderingen endast om sekundära sexuella egenskaper är onormala. Ofta initieras en omfattande metabolisk upparbetning för äldre män, men eftersom det inte finns någon associerad metabolisk komponent hos unga män med ED, kan en metabola upparbetning inte ge ytterligare information. Den stora andelen vaskulära anomalier bör uppmuntra läkare att överväga ett arbete med NPT och penile Doppler-studier om inga andra etiologier tydligt identifieras. Kombinationen av intrakavernös injektion och audiovisuell sexuell stimulering kan förbättra registreringen av fysiologisk erektil respons under Doppler-studien [41].

 Behandlning

För män med organisk ED finns det ett antal beteendemodifikationer som kan övervägas innan medicinska eller kirurgiska behandlingar genomförs. Även om fetma inte verkar vara en riskfaktor för ED hos unga män, har viktminskning visat sig förbättra erektil funktion hos män i åldern 35-55 [42]. Intressant nog är träning också förknippat med bättre erektil funktion hos män under 40 [43]. Rökning och narkotikamissbruk bör avbrytas, eftersom de är modifierbara beteenden förknippade med ED hos yngre män. För ED på grund av en medicinsk biverkning, bör den kränkande medicinen avbrytas. För män som tar en SSRI har 20 mg tadalafil visat sig förbättra erektil funktion signifikant, med acceptabla biverkningar [44]. Trazodone har också visat sig vara effektivt vid behandling av ED hos män som tar SSRI: er45].

Oavsett etiologi börjar behandlingen nästan alltid med orala PDE-5-hämmare. För ED på grund av KS, CHH, AHH hypogonadism kommer TRT ofta att leda till förbättringar i EF. Misslyckande med PDE-5 bör leda till en prövning av behandlingar av ökande invasivitet, alprostadil uretros suppositorier, intrakavernosal injektioner av papaverin, Bimix eller Trimix, och slutligen penilprotes. Generellt sett har tidigare försök med användning av kirurgi för att förbättra EF hos män med vaskulogen ED inte uppnått goda långsiktiga resultat och har inte föreslagits för rutinanvändning [46]. Men för män med som har visat sig ha en fokal arteriell ocklusiv sjukdom, är mikrovaskulär arteriell kirurgi i penis en möjlighet47].

  Referensprojekt

  Författarkontakter

Michael Phillips, MD
George Washington University
Ross Hall, 2300 Eye Street, NW
Washington, DC 20037 (USA)
E-post [e-postskyddad]