評論：本文發表在期刊的“辯論”類別下 '癮'。 它的主要弱點是聲稱要解決強迫性行為（CSB），這是一個涵蓋所有性行為的總稱。 例如，“ CSB”可以包括性慾過剩或“性成癮”，並且可以包括諸如係列不忠或與妓女一起行為等行為。 然而，許多強迫性色情用戶並沒有表現出性行為，而是將其強迫行為限制於互聯網色情的使用。 “性成癮”及其研究需要與網絡色情成癮分開考慮。 後者是的子類型 網際網路 癮。 見–
本文最令人沮喪的是，“問題陳述”和“定義CSB”部分與“同性戀”有關，而支持CSB的神經生物學基礎的研究幾乎全部針對互聯網色情用戶。 這種歧義造成的混亂比清晰更令人困惑，因為對於互聯網色情用戶的研究，這種歧義不必要地使用了謹慎的語言，從而減慢了對有力證據（並在不斷增長）的 網絡成癮無疑是真實的 互聯網色情成癮是一種亞型。
Shane W. Kraus1，2，*，Valerie Voon3 和Marc N. Potenza2,4
文章首次在線發表：18 FEB 2016
期刊：成癮
DOI：10.1111 / add.13297
摘要
目的： 審查將強迫性行為（CSB）歸類為非物質或“行為”成癮的證據基礎。
方法： 來自多個領域的數據（例如流行病學，現象學，臨床，生物學）將根據物質和賭博成癮的數據進行審查和考慮。
結果： CSB與物質使用障礙之間存在重疊特徵。 常見的神經遞質系統可能導致CSB和物質使用障礙，最近的神經影像學研究強調了與渴望和注意力偏見相關的相似性。 儘管目前存在相當大的知識差距，但類似的藥理學和心理治療方法可適用於CSB和物質成癮。
結論： 儘管越來越多的研究將強迫性行為（CSB）與物質成癮聯繫起來，但理解上的重大差距繼續使CSB的分類成為一種癮。
關鍵詞：成癮，行為成癮，強迫性行為，性慾亢進，神經生物學，精神障礙，性行為，性強迫症
問題的陳述
診斷和統計手冊（DSM-5）[1]的發布改變了成癮分類。 DSM-5首次將一種不涉及物質使用（賭博疾病）和物質使用障礙的疾病歸為一類名為“物質相關和成癮性疾病”的新類別。 雖然研究人員之前曾提倡將其分類為成癮[2-4]，但重新分類引發了爭論，目前尚不清楚在國際疾病分類的第11版中是否會出現類似的分類（ICD-11） ）[5]。 除了將賭博障礙視為非物質相關成癮之外，DSM-5委員會成員還考慮了其他條件，如網絡遊戲障礙是否應被定性為“行為”成癮[6]。 雖然DSM-5中沒有包含網絡遊戲障礙，但它被添加到3部分進行進一步研究。 考慮了其他疾病，但不包括在DSM-5中。 具體而言，建議的性功能障礙標準[7]被排除在外，產生了關於有問題/過度性行為的診斷未來的問題。 多個原因可能促成了這些決策，重要領域的數據不足可能有助於[8]。
在目前的論文中，強迫性行為（CSB），被定義為控制不適當或過度性幻想的困難，在一個人的日常運作中產生主觀痛苦或損害的衝動/渴望或行為，以及它與賭博的可能關係將被考慮和物質成癮。 在CSB中，強烈和重複的性幻想，衝動/渴望或行為可能會隨著時間的推移而增加，並且與健康，社會心理和人際關係障礙有關[7,9]。 儘管先前的研究已經在性成癮，有問題的性慾亢進/性慾亢進和性強迫症之間產生了相似性，但我們將使用術語CSB來反映包含所有上述術語的更廣泛的問題/過度性行為。
本文通過審查來自多個領域的數據（例如流行病學，現象學，臨床，生物學）和解決一些仍未得到答复的診斷和分類問題來考慮CSB的分類。 在中心，CSB（包括過度隨意的性行為，觀看色情和/或手淫）是否應被視為可診斷的疾病，如果是這樣，是否應歸類為行為成癮？ 鑑於目前在CSB研究方面的研究差距，我們總結了未來研究的建議以及研究如何為人們看到CSB專業幫助的更好的診斷評估和治療工作提供信息。
定義CSB
在過去幾十年中，參考CSB研究的出版物有所增加（圖1）。 儘管研究越來越多，但研究人員和臨床醫生對CSB [10]的定義和表現幾乎沒有共識。 一些人將性行為中的問題/過度參與視為性慾紊亂[7]，非嗜性CSB [11]，雙相情感障礙[12]或“行為”成癮[13,14]等情緒障礙。 CSB也被認為是ICD-11工作[5]中脈衝控制障礙類別中的診斷實體。
在過去十年中，研究人員和臨床醫生已經開始在有問題的性慾過度的框架內概念化CSB。 在2010中，Martin Kafka提出了一種名為“性慾亢進”的新型精神疾病，用於DSM-5考慮[7]。 儘管現場試驗支持性功能障礙標準[15]的可靠性和有效性，但美國精神病學協會排除了DSM-5的性功能紊亂。 人們對缺乏研究表示關注，包括解剖學和功能成像，分子遺傳學，病理生理學，流行病學和神經心理學測試[8]。 其他人表示擔心，由於性慾和行為的正常範圍和病理水平之間缺乏明確的區別，性功能障礙可能導致法醫濫用或產生假陽性診斷[16-18]。
性功能障礙的多個標準與物質使用障礙的標準相似（表1）[14]。 兩者都包括與控制受損有關的標準（即試圖緩和或戒菸的嘗試失敗）和風險使用（即使用/行為導致危險情況）。 對於性慾亢進和物質使用障礙之間的社會障礙，標準不同。 物質使用障礙標準還包括評估生理依賴性的兩個項目（即耐受和戒斷），而性功能障礙的標準則不包括。 性慾紊亂（關於物質使用障礙）的獨特之處是與煩躁情緒狀態相關的兩個標準。 這些標準表明，性慾亢進症的起源可能反映了適應不良的應對策略，而不是一種抵禦戒斷症狀的手段（例如與戒斷物質相關的焦慮）。 一個人是否經歷了與特定性行為相關的戒斷或耐受性的爭論是有爭議的，儘管有人認為，煩躁情緒狀態可能反映了CSB患者的戒斷症狀，這些患者最近已經減少或退出有問題的性行為[19]。 性慾紊亂和物質使用障礙之間的最終差異涉及診斷閾值。 具體而言，物質使用障礙需要至少兩個標準，而性慾紊亂需要滿足五個“A”標準中的四個。 目前，需要進一步研究以確定CSB [20]最合適的診斷閾值。
CSB的臨床特徵
有關CSB流行的數據不足。 關於流行率估計的大規模社區數據缺乏CSB，使得CSB的真實流行率未知。 研究人員估計從3到6％[7]的比率，成年男性佔受影響個體的大多數（80％或更高）[15]。 一項針對美國大學生的大型研究發現男性CSB的估計值為3％，女性為1％[21]。 在美國男性軍事退伍軍人中，患病率估計接近17％[22]。 根據美國國家酒精和相關疾病流行病學調查（NESARC）的數據，男性（18.9％）的性衝動性（CSB的可能維度）的終身流行率高於女性（10.9％） [23]。 雖然重要，但我們強調，知識方面的類似差距並不妨礙在1980中將病態賭博引入DSM-III或將網絡遊戲障礙納入DSM-3的5部分（參見廣泛流行率估計，範圍從大約1到50％ ，取決於有問題的互聯網使用的定義和閾值[6]）。
與女性相比，CSB在男性中更常見[7]。 大學年齡[21，24]和社區成員[15，25，26]的樣本表明，與女性相比，男性更有可能尋求CSB的專業治療[27]。 在CSB男性中，報告最多的臨床痛苦行為是強迫手淫，色情使用，與陌生人的偶然/匿名性行為，多個性伴侶和有償性行為[15，28，29]。 在女性中，高手淫頻率，性伴侶數量和色情使用與CSB [30]有關。
在針對性功能紊亂的田間試驗中，54％的患者報告在成年之前經歷了失調的性幻想，衝動和行為，提示早發。 82％的患者報告經歷數月或數年的性功能亢進症狀逐漸進展[15]。 隨著時間的推移，性衝動的進展與重要生活領域（例如職業，家庭，社會和經濟）的個人痛苦和功能障礙有關[31]。 性慾亢奮的人可能有傾向於體驗比積極情緒更多的消極情緒，而自我批評的情感（例如羞恥，自我敵意）可能有助於維持CSB [32]。 鑑於有限的研究和不同的結果，尚不清楚CSB是否與決策/執行功能受損的缺陷有關[33-36]。
在DSM-5中，“渴望”被添加為物質使用障礙的診斷標準[1]。 同樣，渴望似乎與CSB的評估和治療相關。 在年輕的成年男性中，對色情的渴望與心理/精神症狀，性強迫症和網絡成癮的嚴重程度呈正相關[37-41]。 渴望預測復發或臨床結果的潛在作用。
在尋求治療的患者，大學生和社區成員中，CSB在歐洲/白人中比其他人更常見（例如非裔美國人，拉美裔，亞裔美國人）[15，21]。有限的數據表明尋求CSB治療的個體與其他精神疾病相比，可能具有更高的社會經濟地位[15，42]，儘管這一發現可能反映了收入較高的個人獲得更多治療（包括保險範圍限制的私人支付治療）.CSB已經也發現男男性接觸者[28，43，44]，並且與艾滋病風險行為有關（例如無肛交性行為）[44，45] .CSB與性接觸性風險增加有關異性戀者和非異性戀者都反映在艾滋病毒和其他性傳播疾病的高發率上。
精神病理學和CSB
CSB經常發生其他精神疾病。 大約一半的性慾亢進的人符合至少一種DSM-IV情緒，焦慮，物質使用，衝動控製或人格障礙的標準[22,28,29,46]。 在103男性尋求強迫色情使用和/或隨意性行為的治療，71％符合情緒障礙的標準，焦慮症的40％，物質使用障礙的41％和衝動控制障礙的24％[47] 。 共同發生的CSB和賭博疾病的估計發生率範圍從4到20％[25，26，47，48]。 性衝動與多種性別的精神疾病有關，特別是對女性而言。 女性與男性相比，性衝動與社交恐怖症，酒精使用障礙和偏執狂，精神分裂症，反社會，邊緣，自戀，迴避和強迫性人格障礙有關[23]。
CSB的神經生物學基礎
了解CSB是否與物質使用和賭博障礙具有神經生物學相似性（或與之不同）將有助於為ICD-11相關的努力和治療干預提供信息。 多巴胺能和5-羥色胺能途徑可能有助於CSB的發展和維持，儘管這項研究可以說是處於初期階段[49]。 在男性樣本中對CSB進行雙盲安慰劑對照研究中西酞普蘭的陽性結果提示可能出現5-羥色胺能功能障礙[50]。 阿片類拮抗劑納曲酮可有效減少與CSB相關的衝動和行為，與物質和賭博成癮中的作用一致，並與提出的中腦邊緣通路中阿片類藥物相關的多巴胺能活性調節機制[51-53]相一致。
多巴胺和CSB之間最令人信服的證據與帕金森病有關。 多巴胺替代療法（例如左旋多巴和多巴胺激動劑，例如普拉克索，羅匹尼羅）與帕金森病患者[54-57]中的脈衝控制行為/病症（包括CSB）相關。 在3090帕金森病患者中，多巴胺激動劑的使用與患有CSB [2.6]的57倍增加相關。 據報導，帕金森病患者中的CSB一旦停止服用就會緩解[54]。 左旋多巴也與帕金森病中的CSB和其他衝動控制障礙有關，還有其他多種因素（如地理位置，婚姻狀況）[57]。
目前知之甚少的CSB病理生理學正在積極研究中。 失調的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸功能與成癮有關，最近在CSB中被發現。 CSB男性比非CSB男性更可能是地塞米松抑制試驗非抑制因子，並且具有更高的促腎上腺皮質激素水平。 CSB男性的過度活躍的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸可能是與戰鬥煩躁情緒狀態相關的渴望和CSB行為的基礎[58]。
現有的神經影像學研究主要集中在提示誘導的反應性上。 提示反應性與藥物成癮臨床相關，導致渴望，衝動和復發[59]。 最近的一項薈萃分析報告，煙草，可卡因和酒精提示反應在腹側紋狀體，前扣帶皮層（AC）和杏仁核與藥物提示反應性和自我報告的渴望相關，表明這些大腦區域可能構成核心吸毒成癮的電路[60]。 成癮的激勵動機理論認為，成癮與藥物相關刺激的強化激勵顯著性相關，導致更多的注意力捕獲，接近行為，期望和藥物的病理動機（或“想要”）。 [61，62]。 該理論也已應用於CSB [63]。
在大學女學生[64]中，人類獎勵相關的大腦活動的個體差異響應於食物和性圖像對於體重增加和性活動6幾個月後的前瞻性相關。 提高大腦對食物或性暗示的獎賞響應度與暴飲暴食和性活動增加有關，這表明與食慾行為相關的常見神經機制。 在功能性磁共振成像（fMRI）期間，與非CSB男性相比，CSB男性非性激動視頻與色情視頻線索的接觸與背側前扣帶回，腹側紋狀體和杏仁核的更大激活有關，這些區域涉及藥物吸毒成癮的反應研究[63]。 在CSB男性中，這些區域的功能連接與線索的主觀性慾相關，但不喜歡。 在這裡，慾望被視為“渴望”與“喜歡”相比的指數。 患有CSB的男性與那些沒有的男性也報告了性慾增強，並且在色情圖像的反應中表現出更大的前扣帶回和紋狀體激活[65]。
CSB男性與那些沒有對性暗示線索表現出更大注意力偏見的男性相比，暗示了早期注意力對於色情線索的反應[66]。 與沒有CSB [67]的男性相比，CSB男性對性刺激和金錢刺激的線索也表現出更大的選擇偏好。 早期對性暗示的注意力偏向與對條件性線索的更多接近行為有關，從而支持成癮的激勵動機理論。 CSB受試者還表現出對新型性圖像的偏好以及對重複接觸性圖片的更大的背帶扣帶習慣，習慣程度與對性新穎性的增強偏好相關[67]。 獲得新的性刺激可能特定於新材料的在線可用性。
在帕金森病患者中，與沒有[68]的患者相比，暴露於性暗示會增加CSB患者的性慾; 還觀察到涉及情緒，認知，自主，視覺和動機過程的邊緣，旁邊緣，顳，枕骨，軀體感覺和前額區域的活動增強。 CSB患者的性慾增加與腹側紋狀體和扣帶及眶額皮質[68]的激活增加相關。這些發現與藥物成癮的發現有共鳴，其中這些獎賞相關區域的激活增加與對應的線索有關。特定成癮，與對一般或金錢獎勵的遲鈍反應相反[69，70]。 其他研究也涉及前額區域; 在小擴散張量成像研究中，CSB與非CSB男性顯示出更高的額葉平均擴散率[71]。
相比之下，關注沒有CSB的個體的其他研究強調了適應習慣的作用。 在非CSB男性中，較長的色情觀看歷史與左下角對色情照片的反應相關，表明潛在的脫敏[72]。 同樣，在與男性和女性沒有CSB的事件相關的潛在研究中，那些報告使用色情內容有問題的人相對於那些沒有報告有問題的使用而言，色情照片的後期正面潛力較低。 在成癮研究[73]中，對於藥物提示的反應，晚期正電位通常會升高。 這些發現與CSB受試者的fMRI研究中增強活動的報告相反，但並不相符; 這些研究在刺激類型，測量方式和研究人群方面存在差異。 與重複的照片相比，CSB研究使用不常顯示的視頻; 已經顯示激活程度與視頻相比不同，照片和習慣可能因刺激而不同。 此外，在與事件相關的潛在研究報告有問題的用途中，使用小時數相對較低[問題：3.8，標準偏差（SD）= 1.3與對照：0.6，SD = 1.5小時/週] CSB fMRI研究（CSB：13.21，SD = 9.85與對照：1.75，SD = 3.36小時/週）。 因此，習慣可能涉及一般用途，嚴重使用可能與增強的提示反應性有關。 需要進一步擴大研究來檢驗這些差異。
CSB的遺傳學
與CSB有關的遺傳數據很少。 沒有進行CSB的全基因組關聯研究。 對攜帶CSB的88已婚夫婦進行的一項研究發現，一級親屬患有高頻率的物質使用障礙（40％），進食障礙（30％）或病理性賭博（7％）[74]。 一項雙胞胎研究表明遺傳貢獻佔有問題的自慰行為的方差的77％，而13％則歸因於非共享的環境因素[75]。 物質和賭博成癮也存在大量的遺傳貢獻[76，77]。 使用雙數據[78]，由遺傳影響引起的賭博紊亂責任變異的估計比例約為50％，較嚴重問題的比例較高。 與衝動相關的遺傳因素可能代表物質使用障礙發展的脆弱性標誌[79]; 然而，這些因素是否會增加發展CSB的機率尚未得到探索。
CSB的評估和處理
在過去的十年中，對CSB的診斷和治療的研究有所增加[80]。 各種研究人員提出了診斷標準[13]並開發了評估工具[81]以幫助臨床醫生治療CSB; 然而，許多這些尺度的可靠性，有效性和實用性仍然很大程度上未被探索。 很少有措施得到驗證，限制了它們在臨床實踐中的普遍性。
CSB的治療干預措施需要進一步的研究。 很少有研究評估CSB的特定藥理治療[53，82–86]和心理治療[87–91]的療效和耐受性。 循證心理治療，例如認知行為治療和接受承諾治療，似乎對CSB很有幫助[89,91,92]。 類似地，儘管缺乏大規模的隨機對照試驗，但血清素能再攝取抑製劑（例如氟西汀，舍曲林和西酞普蘭）和阿片類藥物拮抗劑（例如納曲酮）已顯示出減輕CSB症狀和行為的初步功效。 現有的藥物研究通常是個案研究。 只有一項研究[50]在評估藥物（西酞普蘭）在CSB的療效和耐受性時採用了雙藥水，安慰劑對照的設計。
目前還沒有大型隨機對照試驗檢驗心理療法治療CSB的療效。 方法學問題限制了現有臨床結果研究的普遍性，因為大多數研究採用弱方法學設計，包含/排除標準不同，未能使用隨機分配治療條件，並且不包括必要的對照組以確定治療有效[80] 。 需要進行大規模的隨機對照試驗來評估治療CSB的藥物和心理治療的功效和耐受性。
替代觀點
作為一種精神疾病的性慾紊亂的提議尚未得到統一的支持。 人們越來越擔心“紊亂”的標籤會使健康性行為的正常變異[93]發病，或者過度/有問題的性行為可能更好地解釋為已有的精神疾病的延伸或者過去的不良應對策略。調節消極情緒狀態而不是明顯的精神疾病[16,18]。 其他研究人員表示擔心，一些被CSB標記的人可能僅僅具有高水平的性慾[18]，並且有人認為難以控制性慾和性行為的高頻率以及與這些行為相關的後果的建議可以更清楚地解釋為非高性慾的病理變異[94]。
在大量克羅地亞成年人樣本中，聚類分析確定了兩個有意義的聚類，一個代表有問題的性行為
另一個反映了高性慾和頻繁的性活動。 與高慾望/頻繁活動集群[95]中的個體相比，問題集群中的個體報告了更多的精神病理學。 這表明CSB可能更多地組織在一個增加性頻率和關注的連續體中，其中臨床病例更多
可能發生在連續體或維度[96]的上端。 鑑於CSB與高性慾之間存在相當大的重疊的可能性，需要進一步研究以確定與臨床上令人痛苦的性行為相關的特徵。
總結和結論
隨著DSM-5的發布，賭博障礙被重新分類為物質使用障礙。 這一變化挑戰了人們的信念，即成癮只是通過攝取改變思維的物質而發生的，並且對政策，預防和治療策略具有重要意義[97]。 數據表明，過度參與其他行為（如游戲，性行為，強迫性購物）可能與物質成癮共享臨床，遺傳，神經生物學和現象學相似[2,14]。 儘管有關CSB的出版物數量不斷增加，但知識存在多方面的差距，這將有助於更確定地確定過度參與性行為是否最好被歸類為成癮。 在表2中，我們列出了需要進一步研究以增加對CSB的理解的領域。 這種不充分的數據使分類，預防和治療工作複雜化。 雖然神經影像數據表明物質成癮與CSB之間存在相似性，但數據受到小樣本量的限制，僅限於男性異性戀樣本和橫斷面設計。 需要進一步研究以了解女性，貧困和種族/少數民族群體，男同性戀，女同性戀，雙性戀和變性人群，身體和智力殘疾人士以及其他群體的CSB。
需要更多研究的另一個領域涉及考慮技術變化如何影響人類的性行為。 鑑於數據表明通過互聯網和智能手機應用促進了性行為[98-100]，其他研究應考慮數字技術如何與CSB相關（例如強迫手淫到互聯網色情或性聊天）和參與危險的性行為（例如無恥性）性，多次性伴侶一次）。 例如，增加對互聯網色情內容的訪問以及網站和智能手機應用程序的使用（例如Grindr，FindFred，Scruff，Tinder，Pure等）旨在促進同意成人之間的隨意性行為，這與增加的性慾行為報告有關未來的研究。 在收集此類數據時，應將獲得的知識轉化為改進的政策，預防和治療策略
致謝
該研究得到了退伍軍人事務部，VISN 1心理疾病研究教育和臨床中心，國家負責任博彩中心和CASAColumbia的資助。 本手稿的內容不一定反映資助機構的觀點，反映了作者的觀點。 作者報告說，他們對本稿件的內容沒有任何經濟利益衝突。
利益聲明
作者報告說，他們對本稿件的內容沒有任何經濟利益衝突。 MNP已獲得以下財政支持或補償：為Lundbeck，Ironwood，Shire，INSYS和RiverMend Health提供諮詢和建議; 已獲得國家衛生研究院，Mohegan Sun賭場，國家負責任博彩和輝瑞製藥中心的研究支持（耶魯大學）; 參與了與吸毒成癮，衝動控制障礙或其他健康問題有關的調查，郵件或電話諮詢; 就衝動控制相關問題諮詢賭博和法律實體; 為康涅狄格州心理健康和成癮服務問題賭博服務計劃提供臨床護理; 為國立衛生研究院和其他機構進行了資助審查; 編輯或客座編輯的期刊或期刊部分; 在大回合，CME活動和其他臨床或科學場所舉辦過學術講座; 並為精神健康文本的出版商製作了書籍或書籍章節。
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