Essstörungen: Ein evolutionärer psychoneuroimmunologischer Ansatz (2019)

Essstörungen sind schwere psychische Störungen mit einer biopsychosozialen Pathogenese und verursachen allein in der EU Kosten in Höhe von rund 1 Billion EUR pro Jahr (Schmidt et al., 2016). Sie können chronisch und schwächend werden und mit signifikant erhöhten Sterblichkeitsraten einhergehen (Schmidt et al., 2016). Beispielsweise weist Anorexia nervosa die höchste Sterblichkeitsrate aller psychiatrischen Erkrankungen auf (5.10 Todesfälle pro 1,000 Betroffene: Arcelus et al., 2011). Es ist allgemein bekannt, dass die Behandlung von Essstörungen im Vergleich zu anderen psychischen Störungen unwirksam ist (Arcelus et al., 2011; Murray et al., 2019). Diese Ineffizienz wird durch die Tatsache unterstrichen, dass derzeitige Behandlungen sich eher auf die Verringerung der Symptome als auf die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen von Essstörungen konzentrieren. Der Hauptgrund für die Unwirksamkeit bestehender Behandlungen ist offen gesagt, dass die Ätiologie von Essstörungen nicht richtig verstanden wird (van Furth et al., 2016; Frank ua, 2019; Murray et al., 2019). Fortschritte in der wissenschaftlichen Kenntnis von Essstörungen sind dringend erforderlich.

Vollständige Analysen eines Merkmals oder eines Verhaltens werden idealerweise auf zwei verschiedenen, sich jedoch ergänzenden Ebenen durchgeführt: (1) Was ist das? nächster Mechanismus Grundzug: Wie funktioniert es? - und (2) was ist die ultimativer Grund es entwickelte sich: Welchen Fitnessvorteil bietet es dem Organismus, wenn überhaupt? (Bateson und Laland, 2013; Rantala et al., 2018; Luotoet al., 2019a). Wir integrieren diese beiden Analyseebenen und argumentieren, dass es schwierig ist, Essstörungen vorzubeugen und wirksame Behandlungen für sie zu finden, ohne sowohl die Mechanismen als auch die letztendlichen Ursachen zu verstehen.

Die fünfte Ausgabe des Diagnose- und Statistikhandbuchs für psychische Störungen (DSM-5) spezifiziert drei Essstörungen: Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und Binge Eating Disorder (BED). Zusätzlich zu diesen drei Störungen erkennt DSM-5 die Bedeutung von Unterschwellen und atypischen Zuständen durch die Benennung von fünf spezifischen Subtypen der Fütterungs- oder Essstörung (OSFED):

1. Atypische Anorexia nervosa (dh magersüchtige Merkmale ohne geringes Gewicht);

2. Bulimia nervosa (von geringer Häufigkeit und / oder begrenzter Dauer);

3. Binge Eating Disorder (von geringer Häufigkeit und / oder begrenzter Dauer);

4. Spülstörung;

5. Nachtessensyndrom.

DSM-5 umfasst auch eine Kategorie mit der Bezeichnung „Nicht spezifizierte Fütterungs- oder Essstörung“ (UFED), die Personen umfasst, die keiner dieser fünf Kategorien zugeordnet werden können oder für die nicht genügend Informationen vorliegen, um eine bestimmte OSFED-Diagnose zu erstellen (American Psychiatric Association, 2013).

Verschiedene evolutionäre Hypothesen wurden zur Erklärung von Essstörungen vorgeschlagen. Wir überprüfen diese Hypothesen auf höchster Ebene kritisch (Abschnitt „Bestehende evolutionäre psychologische Hypothesen für Essstörungen“) und synthetisieren sie mit einer neuartigen Erklärung der physiologischen Mechanismen, die Essstörungen zugrunde liegen (Abschnitt „Ein psychoneuroimmunologisches Modell von Essstörungen“). Unser psychoneuroimmunologisches Modell legt nahe, dass Essstörungen keine getrennten Krankheiten sind, sondern ein Kontinuum bilden. Basierend auf der Variation der biologischen Verhaltenszustände der Patienten erklärt das Kontinuumsmodell, warum „nicht spezifizierte Essstörungen“ eine häufige Diagnose sind (11–50.8% der Fälle: Machado et al., 2013; Caudle et al., 2015; Mancuso et al., 2015) und warum sich die Patientendiagnosen im Laufe der Zeit zwischen Essstörungen verschieben können (Abschnitt „Ursachen für individuelle Unterschiede bei den Reaktionen auf intrasexuellen Wettbewerb“). Das Modell liefert eine Erklärung für den Befund, dass Essstörungen häufig mit anderen psychischen Störungen komorbid sind (Abschnitt „Komorbidität von Essstörungen“): Nach unserem Modell wird diese gemeinsame Übertragung durch die Anfälligkeit für Neuroinflammation und Stressreaktivität vermittelt (Abschnitt „Risikofaktoren“) für Essstörungen “). Unser psychoneuroimmunologisches Modell veranlasst uns, Behandlungen vorzuschlagen (Abschnitte „Behandlungen von Essstörungen auf der Basis von Psychoneuroimmunologie“ und „Prävention von Essstörungen auf höchster Ebene“), die von einem synthetischen Verständnis sowohl der nahen Mechanismen als auch der ultimativen Ursachen geprägt sind. Diese Behandlungen haben das Potenzial, signifikante Fortschritte bei der Behandlung von Essstörungen zu erzielen, die im Abschnitt „Aktuelle Behandlung von Essstörungen“ beschrieben werden.

Bestehende evolutionäre psychologische Hypothesen für Essstörungen

Es gibt sechs Evolutionshypothesen für die endgültige Ursache von Essstörungen. Die führende Evolutionshypothese für BN und BED ist (1) Hypothese eines sparsamen Genotyps. Es deutet darauf hin, dass Binge-Eating eine psychologische Anpassung ist (siehe zB Lewis et al., 2017 für eine Diskussion über psychologische Anpassungen), die entstanden sind, weil zusätzliche Energiespeicher die Evolutionsgeschichte unserer Spezies schützten: Sie halfen, Mangelernährung zu vermeiden, halfen, bei Hungersnöten zu überleben und die Fortpflanzung zu regulieren (Chakravarthy und Booth, 2004; Wells, 2006). In einer Erweiterung dieser Hypothese wird die doppelter Eingriffspunkt Modell setzt voraus, dass der Körper obere und untere Sollwerte für das Niveau der Körperadipositas hat; Werden diese überschritten, werden physiologische Rückkopplungsmechanismen ausgelöst (Speakmanet al., 2011; Sprecher, 2018). Der minimale Sollwert für Adipositas wird benötigt, um einen Hunger zu vermeiden, während der maximale Sollwert durch das Risiko einer Prädation bestimmt wird. Mit dem Rückgang des Risikos einer Raubkopplung sind Gene, die für einen höheren maximalen Sollwert kodieren, häufiger geworden, und weniger Menschen reduzieren die Kalorienaufnahme, um eine Gewichtszunahme zu verhindern (Speakmanet al., 2011).

(2) Die intrasexuelle Konkurrenzhypothese (Abed, 1998) legt nahe, dass die ultimative Ursache für Essstörungen ein intensiver intrasexueller Wettbewerb um Partner ist. Diese Hypothese erkennt an, dass die Körperform einer Frau ein Indikator für ihre Fortpflanzungsgeschichte, ihr Fortpflanzungspotential und ihren Partnerwert ist, was teilweise durch das Verhältnis von Taille zu Hüfte und den Body-Mass-Index (BMI) signalisiert wird (Andrews et al., 2017; Del Zotto und Pegna, 2017). Wenn Frauen älter werden und / oder sich fortpflanzen, neigen sie dazu, an Körpermasse zuzunehmen und die Sanduhr-Körperform zu verlieren (Butovskaya et al., 2017), die ein sexuell wünschenswertes Merkmal für Männer ist (zB Bovet, 2019). Das Fortpflanzungsfenster für Frauen ist begrenzt, weshalb Männer die Präferenz für Fruchtbarkeit und Jugend entwickelt haben (Sohn, 2016; Lassek und Gaulin, 2019). Dies kann dazu führen, dass Frauen miteinander um die Aufmerksamkeit von Männern konkurrieren, indem sie jugendlich schlank erscheinen: Der reproduktive Wert von Frauen ist immerhin mit Jugendlichkeit verbunden, und Jugendlichkeit ist mit Schlankheit verbunden (Abed, 1998; Lassek und Gaulin, 2019).

Die intrasexuelle Wettbewerbshypothese steht im Einklang mit Studien, die zeigen, dass die Präferenz von Männern für Frauenkörper von Umfeld zu Umfeld und von Gesellschaft zu Gesellschaft unterschiedlich sein kann (vgl. Furnham und Baguma, 1994; Tovee et al., 2006). In Ländern, in denen Mangelernährung häufig vorkommt, kann die Überfülle ein Indikator für eine höhere Fruchtbarkeit sein. In gut ernährten Bevölkerungsgruppen ist die relative Fülle dagegen mit dem Altern und einer verminderten Fruchtbarkeit verbunden (z. B. Tovee et al., 2006). Die intrasexuelle Wettbewerbshypothese legt nahe, dass die zunehmende Prävalenz von Essstörungen in westlich geprägten Gesellschaften auf einen verstärkten intrasexuellen Wettbewerb unter Frauen und / oder die relative Häufigkeit von Nahrungsmitteln zurückzuführen ist (Abedet al., 2012; Baumeister et al., 2017; Nettersheim et al., 2018).

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die den intrasexuellen Wettbewerb verschärfen (Abedet al., 2012): a) Eine Abnahme der Fertilität führt bei älteren Frauen zu einer verstärkten Erhaltung des Erscheinungsbildes der Geschlechtsreife. (b) in modernen westlichen Gesellschaften haben Frauen eine bessere Fähigkeit, ihr Fortpflanzungsverhalten zu regulieren (mit minimaler Störung durch Angehörige); (c) In modernen Städten gibt es eine ungewöhnlich hohe Zahl jugendlicher und jugendlich aussehender Frauen, dh potenzieller Konkurrenten, verglichen mit den Bedingungen der Vorfahren der Menschen. (d) Medien liefern Bilder attraktiver Wettbewerber; (e) Nahrung ist reichlich vorhanden und die Populationen sind gut ernährt, so dass Gewichtszunahme und die Verschlechterung der Knollenform typische Begleitmerkmale des fortschreitenden Alters sind; (f) die zunehmende Instabilität von Ehen und das Vorherrschen von Scheidungen haben dazu geführt, dass sowohl Männer als auch Frauen wiederholt auf den Paarungsmarkt zurückgekehrt sind; (g) Aufgrund des Aufkommens der modernen Medizin und der erhöhten Lebenserwartung (dh einer erhöhten Anzahl von Frauen nach der Menopause) ist die Jugend zu einer der wichtigsten Determinanten des weiblichen Partnerwerts geworden (Übersicht in Abedet al., 2012; Siehe auch Baumeister et al., 2017; Saunders und Eaton, 2018; Lassek und Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Eine in 26 Ländern mit über 7,000 Teilnehmern durchgeführte Studie ergab, dass in Gebieten mit hohem sozioökonomischen Stellenwert eine dünne Körperform bevorzugt wurde und dass die Medienexposition einen signifikanten Zusammenhang mit dem Idealkörpergewicht aufweist (Swami et al., 2010). Außerdem, Swamiet al. (2010) fanden heraus, dass Frauen konsequent dachten, dass dünnere Frauenfiguren attraktiver sind als Männer. Baumeisteret al. (2017) Je mehr Frauen den lokalen Paarungsmarkt als Mangel an Männern empfanden, desto mehr wollten sie dünn sein und desto mehr zeigten sich Anzeichen von Unzufriedenheit mit dem Körper. Diese Ergebnisse stützen die Idee, dass der intrasexuelle Wettbewerb unter Frauen das Streben nach Dünnheit bei Frauen fördert.

Mehr Unterstützung für die hypothetische Rolle des intrasexuellen Wettbewerbs hinter Essstörungen kommt von der „umgekehrten Magersucht“, die männliche Bodybuilder betrifft (Pope et al., 1993) und kann die Unzufriedenheit des Körpers allgemeiner bei Jungen und Männern fördern (Karazsia et al., 2017). Betroffene Menschen glauben, dass sie trotz ihrer Muskulatur zu klein sind und daher ein verzerrtes Körperbild haben. Muskulatur und große Körpergröße bieten beim Mann-Mann-Wettbewerb beim Menschen wie bei anderen Säugetieren deutliche Vorteile. Muskulatur war in unserer Evolutionsgeschichte möglicherweise auch ein sexuell attraktives Merkmal für Frauen, wobei die sexuelle Selektion das Merkmal auch bei heutigen Männern beeinflusste (Frederick und Haselton, 2007; Sell ​​et al., 2017).

Aufgrund des verschärften Wettbewerbs und der anderen oben erwähnten, evolutionär neuartigen Faktoren sind die meisten Frauen in der westlichen Welt mit ihrer Körpergröße und -form unzufrieden, wobei die Hälfte der Teenager versucht, ihr Gewicht zu kontrollieren (Neumark-Sztainer, 2005). Experimentelle Studien haben gezeigt, dass intrasexuelle Statusmotive auch ohne attraktivitäts- und dünnheitsbedingte Hinweise von Wettbewerbern Essverhalten auslösen können, das Essstörungen bei jungen Frauen ähnelt (Li et al., 2010; Castelliniet al., 2017). Ein ähnlicher Effekt ist bei heterosexuellen Männern nicht zu beobachten (Li et al., 2010). Darüber hinaus sind Essstörungen bei homosexuellen Männern weitaus häufiger als bei heterosexuellen Männern (Li et al., 2010; Calzoet al., 2018). Eine mögliche Erklärung für diese Ergebnisse ist, dass sich der intrasexuelle Wettbewerb bei homosexuellen Männern auf die körperliche Attraktivität konzentriert, da homosexuelle Männer wissen, dass Signale der Jugend und der körperlichen Attraktivität wichtige Partnerpräferenzen für andere homosexuelle Männer sind (Li et al., 2010). Homosexuelle Männer reagieren auch auf einen intrasexuellen Statuswettbewerb mit negativen Essgewohnheiten und einer schlechteren Wahrnehmung ihres eigenen Körperbildes (Li et al., 2010).

Wenn der intrasexuelle Wettbewerb ein wesentlicher Faktor für die Entwicklung von Essstörungen ist, ist das Risiko von Essstörungen bei Personen, die besonders auf die Erlangung eines mit der Paarung verbundenen sozialen Status ausgerichtet sind, höher. Tatsächlich werden Essstörungen am häufigsten in dem Alter ausgelöst, in dem der intrasexuelle Wettbewerb am stärksten ist (Li et al., 2010). Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Mädchen an Schulen mit einem hohen Anteil weiblicher Schüler eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, Essstörungen zu entwickeln (Bouldet al., 2016), was darauf hindeutet, dass ein höheres intrasexuelles Wettbewerbsumfeld die Prävalenz von Essstörungen erhöht (vgl. Baumeister et al., 2017; Saunders und Eaton, 2018).

Essstörungen sind in Freundschaftsgruppen häufig sozial ansteckend und können sich im schulischen Umfeld ausbreiten (Bouldet al., 2016). Wenn beispielsweise Freunde aufgrund von Essstörungen einen niedrigen BMI haben, wird der eigene Körper möglicherweise als relativ groß empfunden, was zu einer höheren Unzufriedenheit des Körpers und einer höheren Wahrscheinlichkeit für Essstörungen führt. Diese soziodevelopmentale Ätiologie von Essstörungen wird durch die Erkenntnisse gestützt, dass in Schulen mit einem höheren Anteil untergewichtiger Mädchen andere Mädchen eher versuchen, ihr Körpergewicht zu verlieren (Mueller et al., 2010).

Es gibt auch andere Hypothesen, die weniger empirische Unterstützung erhalten haben, wie (3) die Fortpflanzungsunterdrückungshypothese, was darauf hindeutet, dass AN ein adaptiver Versuch der reproduktiven Unterdrückung durch die betroffenen Frauen ist (Wasser und Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland und Voland, 1989). (4) Die Hypothese der elterlichen Manipulation schlägt vor, dass AN durch die Auswahl der Angehörigen aufrechterhalten wird: Eltern manipulieren weibliche Nachkommen, um eine strategische Verlagerung der reproduktiven Investitionen zwischen Geschwistern zu ermöglichen (Voland und Voland, 1989). (5) Die reproduktive Unterdrückung durch dominante weibliche Hypothese geht davon aus, dass AN eine Manifestation der reproduktiven Unterdrückung von untergeordneten Frauen durch dominante Frauen während des Prozesses der weiblich-weiblich-reproduktiven Konkurrenz ist (Meally, 2000). (6) Die angepasst, um Hunger Hypothese zu fliehen legt nahe, dass Symptome von AN (wie Hyperaktivität und Einschränkung des Essens) die Migration während Hungersnöten ermöglichten, um Gebiete mit reichlicheren Nahrungsmitteln zu erreichen (Guiser, 2003).

Diese Hypothesen beziehen sich auf AN und lassen andere Essstörungen, insbesondere BED, ohne Erklärung. Die Hypothesen 3–5 erklären nicht, warum Essstörungen auch bei Männern auftreten. Sie können auch nicht erklären, warum die sexuelle Orientierung die Wahrscheinlichkeit von Essstörungen beeinflusst (Li et al., 2010; Calzoet al., 2018). Bisherige Forschungsergebnisse stützen die Vorstellung nicht, dass Personen mit Anorexia nervosa sozial untergeordnete Personen sind, die eine „Verlierstrategie“ verfolgen (Faeret al., 2005). Die meisten der oben aufgeführten Hypothesen basieren auf der Idee, dass Essstörungen evolutionäre Anpassungen sind.

Im Gegensatz zu den anderen Hypothesen geht die intrasexuelle Wettbewerbshypothese nicht davon aus, dass Essstörungen Anpassungen sind. Darüber hinaus gilt es nicht nur für AN, sondern sieht das gesamte Spektrum der Essstörungen als pathologische Folge eines Missverhältnisses zwischen den Anpassungen von Frauen für den intrasexuellen Wettbewerb und dem modernen Umfeld, in dem diese Anpassungen schief gehen. Trotz der Erklärungskraft der intrasexuellen Konkurrenzhypothese ist die vorherige Arbeit an der Hypothese unzureichend formuliert, um die evolutionären Ursprünge von Essstörungen vollständig zu beschreiben. Wir erweitern es daher um die Mismatch-Hypothese von Essstörungen.

Die Mismatch-Hypothese von Essstörungen

Fettleibigkeit in großem Maßstab ist eine evolutionäre Neuheit. Die kulturelle Entwicklung des Menschen hat zu einer Situation geführt, in der große Mengen von energetisch dicht und genießerisch überaus lohnend Lebensmittel sind für die meisten Menschen in Industrieländern leicht erhältlich (Lindberg, 2010; Macht, 2012; Rozin und Todd, 2015; Corbettet al., 2018). Die Gewinnung von Energie aus der Umwelt ist für die meisten modernen Menschen, die in entwickelten Gesellschaften leben, nicht mit erheblichen Energiekosten verbunden. Die derzeitige energetische Fülle, die moderne entwickelte Bevölkerungsgruppen genießen, ist eine evolutionäre Neuheit: Ahnenmenschen waren (im Durchschnitt) gezwungen, mehr Energie für den Erwerb von Nahrungsmitteln aufzuwenden als moderne Menschen. Dieses einfache energetische Ungleichgewicht (Kalorien rein> Kalorien raus) hat zu einer Adipositas-Epidemie und einer Vielzahl moderner Gesundheitsprobleme geführt (Lindberg, 2010; Macht, 2012; Corbettet al., 2018), auch mit psychischer Gesundheit (Milaneschiet al., 2018; Rantala et al., 2018).

Der Mensch verfügt über eine ausgeklügelte Reihe von entwickelten psychologischen Mechanismen (Modulen), die für die Nahrungsaufnahme verantwortlich sind (König, 2013; Al-Schawaf, 2016; Rollen, 2017; Liebe und Sulikowski, 2018) und eine weitere Reihe von Mechanismen (Modulen), die für die Paarung verantwortlich sind (Weekes-Shackelford und Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Das derzeitige Umfeld relativer Energiehäufigkeit (Lindberg, 2010; Macht, 2012) haben einen evolutionär neuartigen Konflikt zwischen psychologischen Modulen geschaffen, die für die Nahrungsaufnahme und die Paarung verantwortlich sind. Einerseits hat sich der Mensch weiterentwickelt, um das Vorhandensein von Nahrungsmitteln voll auszunutzen (Chakravarthy und Booth, 2004; König, 2013; Al-Schawaf, 2016); Auf der anderen Seite wird der Mensch so weiterentwickelt, dass er sein Fortpflanzungspotenzial über phänotypische sexuelle Ornamente signalisiert (Sugiyama, 2015; Lassek und Gaulin, 2019). Die kulturelle Evolution hat zum ersten Mal in der menschlichen Evolutionsgeschichte eine Situation geschaffen, in der diese psychologischen Anpassungen in großem Widerspruch zueinander stehen. Und so kam es dass der Mismatch-Hypothese von Essstörungen erkennt die neuartige Situation an, in der zuvor gemeinsam angepasste psychologische Mechanismen der Nahrungsaufnahme und Paarung antagonistisch werden. Dieser Gegensatz schafft eine Situation, in der ein Individuum zwischen gegensätzlichen Anreizen hin- und hergerissen wird: Nahrungsbelohnungen und Paarungsbelohnungen. Die gleichzeitige Darstellung widersprüchlicher Anpassungsprobleme stellt eine adaptives Metaproblem (Al-Schawaf, 2016). Der grundlegende Gegensatz, den die Fülle an kalorienreichen und sensorisch belohnenden Lebensmitteln (Lindberg, 2010; Rozin und Todd, 2015) hat zwischen Paarungsmotiven und Nahrungsbelohnungen ein solches adaptives Metaproblem bei heutigen Menschen hervorgerufen, das sich letztendlich in verschiedenen Essstörungen manifestiert.

Die Mismatch-Hypothese könnte durch den Nachweis verfälscht werden, dass Essstörungen in traditionellen Jäger-Sammler-Gesellschaften ebenso weit verbreitet sind wie in modernen entwickelten Gesellschaften. Jäger-Sammler-Subsistenzstile sind in gewisser Weise vergleichbar mit den Bedingungen der evolutionären Anpassungsfähigkeit des menschlichen Umfelds (z. B. Al-Schawaf, 2016; Lewis et al., 2017). Uns sind keine Beweise für die Existenz von AN, BN und BED in Jäger-Sammler-Gesellschaften bekannt - im Gegenteil, Hunger scheint ein allgegenwärtiger Aspekt der modernen Jäger-Sammler-Gesellschaften zu sein Al-Schawaf, 2016).

Die Mismatch-Hypothese wird indirekt von nicht-menschlichen Tierversuchen gestützt, die gezeigt haben, dass Fettleibigkeit nur dann zu einem signifikanten Problem wird, wenn Menschen Tiere in Gefangenschaft halten (Macht, 2012). Gefangenschaft stellt eine evolutionär analoge Bedingung für nichtmenschliche Tiere dar, wie es moderne sitzende Lebensweisen für Menschen tun (Williams, 2019), was unter beiden Umständen zu einer deutlich erhöhten Prävalenz fettleibiger Phänotypen führt (Macht, 2012). Diese Ergebnisse unterstreichen die Nützlichkeit von Framing-Essstörungen im Kontext der evolutionären Mismatch-Hypothese, die wir als notwendige Erweiterung der intrasexuellen Konkurrenzhypothese vorschlagen. Neben Essstörungen erklärt die Mismatch-Hypothese auch die modernen Epidemien verschiedener nicht übertragbarer Krankheiten, wie Typ-2-Diabetes und Koronararterienerkrankungen (Corbettet al., 2018) und viele andere psychische Gesundheitsprobleme (Li et al., 2018; Rantala et al., 2018).

Ein psychoneuroimmunologisches Modell für Essstörungen

Intrasexueller Wettbewerb um Dünnheit und das adaptive Metaproblem, das sich aus der Fülle sensorisch lohnender und kalorisch dichter Lebensmittel ergibt (König, 2013; Rozin und Todd, 2015) scheinen eine plausible ultimative Erklärung für das Streben nach Dünnheit bei Frauen zu liefern, die in entwickelten Gesellschaften leben. Diese Hypothesen erklären jedoch nicht, warum nur ein Bruchteil der Frauen und homosexuellen Männer Essstörungen entwickelt. Darüber hinaus erklären die Hypothesen nicht, warum manche Menschen eine so starke Besessenheit entwickeln, Gewicht zu verlieren, dass sie zu Tode hungern, während andere fressen und übergewichtig werden. Die Hypothesen erklären auch nicht das Vorhandensein einer nicht-fettphobischen AN (siehe Abschnitt „Autoimmunität und Essstörungen“).

Der wissenschaftliche Fortschritt hängt von einer guten Übereinstimmung zwischen Theorie und empirischen Erkenntnissen ab (Mathot und Frankenhuis, 2018). Diese Übereinstimmung fehlt derzeit zwischen der Theorie der Evolutionspsychiatrie und klinischen Beweisen für Essstörungen. Wir gehen daher davon aus, dass es nahe beieinander liegende Mechanismen gibt, die die Unterschiede zwischen individuellen und innerindividuellen Essstörungen erklären und die Übereinstimmung zwischen Theorie und empirischen Befunden weiter verbessern. Wir schlagen ein neues Modell vor, das die Ergebnisse erklärt, dass (1) ein verstärkter intrasexueller Wettbewerb nur bei einem kleinen Teil der Frauen zu Essstörungen führt; (2) Diese Untergruppe von Frauen entwickelt wahrscheinlich unterschiedliche Essstörungen, die die entgegengesetzten phänotypischen Ergebnisse von extremer Dünnheit und Fettleibigkeit zur Folge haben. und (3) Patientendiagnosen können sich mit der Zeit zwischen Essstörungen verschieben.

Essstörungen und Zwangsstörungen

Nach diagnostischen Kriterien treten bei Essstörungen häufig Obsessionen in Bezug auf körperliche Betätigung, Aussehen und Ernährung auf (American Psychiatric Association, 2013). Diese Obsessionen führen zu emotionalem Unbehagen und zur Entwicklung einer Reihe von Verhaltensweisen wie Gewichtskontrolle, Training, Spülen oder Fasten. Zusätzlich zu diesen klassischen Symptomen von Essstörungen treten bei BN- und AN-Patienten viele andere Zwangsmerkmale wie Zweifel, Überprüfung und das Erfordernis von Symmetrie und Genauigkeit häufiger auf als bei psychiatrischen Kontrollgruppen (Cassidy et al., 1999). Einige Patienten mit Essstörungen haben visuelle oder taktile Kontrollrituale, wie z. B. wiederholtes Berühren von Körperteilen oder Betrachten der Körperform im Spiegel (Legenbauer et al., 2014). Das Verhalten von Essstörungspatienten weist daher viele Ähnlichkeiten mit dem von Zwangsstörungen auf (Bastianiet al., 1996; Garcia-Soriano et al., 2014). In einer schwedischen Mehrgenerationen-Familien- und Zwillingsstudie mit 19,814 Teilnehmern mit einer Diagnose von Zwangsstörungen und 8,462 Teilnehmern mit Zwangsstörungen (6.4% Männer) wurde festgestellt, dass Frauen mit Zwangsstörungen eine 16-fache Diagnose von Zwangsstörungen hatten, während Männer mit Zwangsstörungen eine 37-fache Diagnose hatten -fach erhöhtes Risiko (Cederlof et al., 2015). AN und BN werden auch mit Persönlichkeitsmerkmalen in Verbindung mit Zwangsstörungen in Verbindung gebracht, wie Perfektionismus und Neurotizismus (Cassidy et al., 1999; Anderluh et al., 2003; Halmi et al., 2005; Altman und Shankman, 2009). Darüber hinaus ist AN bei nicht betroffenen Angehörigen von Personen mit Zwangsstörungen häufiger als bei Angehörigen von Kontrollpersonen, was auf gemeinsame genetische Risikofaktoren hinweist (Kaye et al., 1993). Dementsprechend ergab eine GWAS-Metaanalyse eine genetische Korrelation zwischen AN- und OCD-Phänotypen (Anttila et al., 2018).

Eine kürzlich durchgeführte Positronenemissionstomographie (PET) -Studie ergab eine Neuroinflammation bei OCD-Patienten. insbesondere haben sie eine erhöhte Mikroglia-Aktivität in ihrem Gehirn (Attwells et al., 2017). Die Belastung, die mit der Verhinderung zwanghaften Verhaltens einhergeht, korreliert stark mit einer Neuroinflammation im orbitofrontalen Kortex (Attwells et al., 2017). Es ist wahrscheinlich, dass eine Neuroinflammation eine Kaskade von biochemischen Ereignissen verursacht, die in einer Fehlregulation von Neurohormonen, Neuropeptiden und Neurotransmittern gipfelt, die Zwangsstörungen hervorruft. Vorherige Untersuchungen (Attwells et al., 2017) konnte nicht erklären, warum OCD-Patienten an Neuroinflammation leiden.

Obwohl die Zwangsstörungen bei Patienten zu erheblichem Stress führen, scheint Stress selbst auch bei der Entstehung von Zwangsstörungen eine wichtige Rolle zu spielen (Toro et al., 1992; Behlet al., 2010; Adams et al., 2018). Stress löst Zwangsstörungen aus und erhöht deren Häufigkeit und Schwere (Findleyet al., 2003). Experimentelle Studien an nichtmenschlichen Tieren haben gezeigt, dass Stress die Neuroinflammation erhöht und die Mikroglia - Aktivität erhöht (Übersicht in Calcia et al., 2016). Daher könnte chronischer Stress eine Quelle der Neuroinflammation sein, die im OCD-Phänotyp auftritt. Da Stress und die Aktivierung der HPA-Achse bei Zwangsstörungen eine so wichtige Rolle spielen (Sousa-Lima et al., 2019), könnte man eine ähnliche Assoziation mit Symptomen von Stress und Essstörungen erwarten.

Essstörungen und Stress

Menschen mit BN und AN versuchen, Gewicht zu verlieren, um das Schönheitsideal zu erreichen und im intrasexuellen Wettbewerb um die Schlankheit zu bestehen (vgl. Abed, 1998). AN - und BN - Patienten reagieren auf Konkurrenz durch hohe Stresshormonspiegel, die im Laufe der Zeit chronisch werden (vgl Soukupet al., 1990; Rojoet al., 2006). Stress kann durch den Druck von Gleichaltrigen und der Gesellschaft verursacht werden, einen „perfekten Körpertyp“ zu haben (Castelliniet al., 2017), während Schamgefühle und Schuldgefühle über das eigene Selbstbild dazu führen können, dass der Einzelne in einem Teufelskreis von Stress bleibt. Einige Patienten mit AN haben nachträglich festgestellt, dass negative Kommentare zu ihrem Körpergewicht das auslösende Ereignis für AN waren (Dignon et al., 2006). Insbesondere bei Sportarten, bei denen ein niedriges Körpergewicht ein Wettbewerbsfaktor ist, können die Anforderungen an die Dünnheit eine Essstörung auslösen (Joyet al., 2016; Arthur-Cameselle et al., 2017). Gleiches gilt für die Modewelt, den Tanz und das Ballett (Márquez, 2008). Das Erfordernis, in Sport und Mode Gewicht zu verlieren, kann zu Unzufriedenheit und sozialem Stress führen (vgl. Castelliniet al., 2017).

Retrospektive Untersuchungen an Patienten mit AN und BN ergaben sechs weitere auslösende Ereignisse für Essstörungen: (1) Schulübergänge, (2) Tod eines Familienmitglieds, (3) Beziehungsänderungen, (4) Übergang von Zuhause zu Beruf, (5) Krankheit / Krankenhausaufenthalt und (6) Missbrauch, sexueller Übergriff oder Inzest (Berge et al., 2012). Allen diesen auslösenden Ereignissen ist gemeinsam, dass bekannt ist, dass sie den Stress erhöhen. DSM-5 besagt daher, dass der Beginn einer AN häufig mit stressigen Lebensereignissen verbunden ist (American Psychiatric Association, 2013).

Es ist bekannt, dass chronischer Stress das Immunsystem hochreguliert Stantonet al., 2018; Rohleder, 2019). Studien an Menschen und anderen Tieren haben gezeigt, dass soziale Stressfaktoren besonders potente Auslöser für die Produktion entzündungsfördernder Zytokine sind, die eine geringgradige periphere Entzündung und Neuroinflammation fördern können. Soziale Abstoßung beim Menschen ist mit erhöhten Spiegeln von Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und Interleukin-6 (IL-6) verbunden (Slavich et al., 2010). Dementsprechend ergab eine Metaanalyse, die 23 Studien umfasste, dass AN-Patienten signifikant erhöhte TNF- & agr; - ​​und IL-6-Spiegel aufweisen, was darauf hindeutet, dass AN-Patienten ein hochreguliertes Immunsystem haben (Daltonet al., 2018). Studien konnten jedoch nicht ausschließen, dass aufgrund von Gewichtsverlust eine erhöhte IL-6-Konzentration auftritt. Da IL-6 die Lipolyse stimuliert (Wedell-Neergaard et al., 2019) ist nicht klar, ob erhöhte IL-6-Spiegel durch Mangelernährung oder Entzündung oder beides verursacht werden. Dennoch, Daltonet al. (2018) fanden heraus, dass Patienten mit AN auch erhöhte IL-15-Spiegel aufweisen. IL-15 ist mit einer Neuroinflammation assoziiert (Pan et al., 2013), was auf einen Zusammenhang zwischen AN und Neuroinflammation hindeutet.

Wie bei AN-Patienten (Solmi et al., 2015; Daltonet al., 2018), Personen mit Zwangsstörungen haben auch erhöhte Konzentrationen von TNF-α und IL-6 (Konuket al., 2007). Da bei AN- und BN-Patienten häufig Zwangsstörungen diagnostiziert werden (und das Abnehmen für sie zu einer starken Obsession wird), nehmen wir an, dass eine durch chronischen Stress ausgelöste Neuroinflammation - wie bei Zwangsstörungen - AN und BN zugrunde liegt (vgl. Attwells et al., 2017). Indirekte Beweise für diese Hypothese sind Beobachtungen, dass 74% der Patienten mit AN und BN an Migräne leiden (Brewerton und George, 1993; Brewerton et al., 1993; D'Andrea et al., 2009), bei der es sich um eine neuroinflammatorische Erkrankung handelt (Malhotra, 2016). Da bekannt ist, dass Hunger den Stresshormonspiegel erhöht (Naisbitt und Davies, 2017), scheint es, dass der durch sich selbst verursachte Hunger die stressbedingte Besessenheit, bei AN-Patienten abzunehmen, verstärken kann. Diese Rückkopplungsschleife kann zu einem Teufelskreis führen, der sich nur schwer stoppen lässt und der lebensbedrohlich werden kann. Interessanterweise ist das Stresshormon Cortisol, das bei AN - Patienten hochreguliert ist (vgl Soukupet al., 1990; Rojoet al., 2006) ist eines der Hormone, die die Glukoneogenese beim Menschen erhöhen. Glukoneogenese ist der Prozess der Synthese von Glukose im Körper aus Protein oder Fett, die vom Körper als Energie verwendet werden (Khani und Tayek, 2001). Durch die Erhöhung des Stresshormonspiegels kann die Glukoneogenese die Neuroinflammation während einer Diät und den Hunger bei AN-Patienten erhöhen.

Experimentelle Studien an Menschen und anderen Tieren haben gezeigt, dass entzündungshemmende Zytokine den Appetit verringern und krankheitsbedingte Anorexie verursachen können (Danzer, 2009). Das mesolimbische Belohnungssystem, das die appetitliche Motivation und den hedonischen Wert von Lebensmitteln verarbeitet, funktioniert bei AN-Patienten nicht so effektiv wie bei gesunden Kontrollpersonen oder bei Patienten mit anderen Essstörungen (Ceccariniet al., 2016). Daher ist das Essen für AN-Patienten möglicherweise kein gleichermaßen hedonisches Erlebnis wie für nicht betroffene Personen (vgl. Stantonet al., 2018). Dieser hedonische Rückgang kann teilweise zur Effizienz der Diät von AN - Patienten beitragen, während die meisten gesunden Diätpatienten in ihren Bemühungen scheitern (siehe Mann et al., 2007).

Binge Eating und Stress

Wie bei BN und AN nehmen wir an, dass auch BED in vielen Fällen durch einen intrasexuellen Wettbewerb um die Dünnheit ausgelöst wird. Indirekte Beweise für diese Hypothese sind Befunde, die belegen, dass BET-Patienten ein geringes Selbstwertgefühl und eine allgemeine Unzufriedenheit mit dem Körper haben (Pearlet al., 2014) und erhöhte psychische Belastung (Castelliniet al., 2017; Mustelin et al., 2017). Sie neigen dazu, ihr Gewicht zu überschätzen und ihre Körperform in einem negativen Licht zu sehen (Pearlet al., 2014). Trotz der Absichten zur Gewichtsreduktion leiden BET-Patienten unter Essattacken und nehmen an Gewicht zu, was häufig zu Fettleibigkeit führt. Castelliniet al. (2017) berichteten, dass Essattacken mit einer gestörten Körperwahrnehmung und einer stärkeren sexuellen Belastung bei einer nichtklinischen Population von Frauen verbunden waren, was unsere Hypothese, dass die BED durch einen intrasexuellen Wettbewerb um die Dünnheit ausgelöst wird, weiter untermauerte. Diese Hypothese könnte in Frage gestellt werden, indem gezeigt wird, dass die BED-Symptome eher eine Auswirkung des BED als dessen Ursache sind. Eine Studie, die normalgewichtige und fettleibige BED-Individuen verglich, ergab jedoch, dass die normalgewichtigen einen stärkeren Drang hatten, Gewicht zu verlieren als die fettleibigen (Goldschmidt et al., 2011). Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen bei der Überbewertung von Form oder Gewicht, was darauf hindeutet, dass diese Symptome nicht durch komorbides Übergewicht verursacht werden (Goldschmidt et al., 2011).

Während viele Menschen ihren Appetit verlieren, wenn sie sich stark gestresst fühlen, kann selbst eine leichte psychische Belastung oder eine negative affektive Episode bei BED- oder BN-Patienten zu Essattacken führen (Masheb et al., 2011). Normalerweise aktiviert Stress das sympathische Nervensystem und die Kampf- oder Fluchtreaktion des Körpers. Unter diesen Umständen unterdrückt der Corticotropin-Releasing-Faktor (CRF) den Appetit, indem er das Verdauungssystem beeinflusst und das Hungergefühl senkt. Dies ist der Grund, warum Menschen mit BETT während des akuten Stresses, aber in der Privatsphäre ihres Zuhauses und wenn sie lange nach dem Abklingen des akuten Stressors alleine sind, kein Binge Craving und Binge Eating verspüren (Masheb et al., 2011). Binge Eating kann als ein Weg gesehen werden, um einem negativen aversiven emotionalen Zustand zu entkommen (Burton und Abbott, 2019).

BED- und BN-Patienten haben den ausdrücklichen Wunsch, Gewicht zu verlieren, und deshalb ist es wichtig zu verstehen, warum es für sie so schwierig ist, Essattacken zu widerstehen. Der Grund könnte in ihrer Diätpraxis liegen. Bei kalorienreduzierten Ratten hat sich gezeigt, dass psychologischer Stress zu Essattacken führt, wenn die Probanden die Möglichkeit haben, zucker- und fettreiche Lebensmittel zu sich zu nehmen (Hagan et al., 2002, 2003). Ebenso führt Fußschockstress mit Kalorieneinschränkung dazu, dass Ratten die doppelte Menge an normalem Futter zu sich nehmen (Boggiano et al., 2005). Experimentell gestresste Ratten mit eingeschränkter Nahrung entwickeln Entzündungen in einzelnen Hirnregionen, die direkt oder indirekt die Nahrungsaufnahme regulieren. diese Ratten entwickeln auch Essattacken (Alboniet al., 2017). Dementsprechend kann psychischer Stress bei gesunden Ernährungsgewohnheiten bei Menschen zu Essattacken führen, wenn sehr schmackhafte Lebensmittel zur Verfügung stehen (Oliver und Wardle, 1999; Siehe auch Castelliniet al., 2017; Klatzkin et al., 2018).

Eine Bewertung des psychophysiologischen Zustands von Patienten bietet weitere Einblicke in die BED. BED-Patienten sprechen stärker auf Stress an als Kontrollpersonen (Klatzkin et al., 2018). BED-Patienten können sich aufgrund ihrer erhöhten Stressreaktivität leichter zu Binge-Eating als zu Kontrollen wenden (vgl. Klatzkin et al., 2018). Ein Grund für ihre hohe Stressreaktivität kann eine Entzündung sein, die durch viszerales Fettgewebe verursacht wird (Shields et al., 2017; Kramset al., 2018; Rohleder, 2019). Obwohl psychosoziale Stressfaktoren im Leben der meisten Menschen vorkommen, puffern Selbstregulierungsfähigkeiten den Einzelnen vor negativen gesundheitlichen Folgen, die häufig durch Stress verursacht werden (Evans und Fuller-Rowell, 2013; Shields et al., 2017). Häufige Hinweise deuten jedoch darauf hin, dass Entzündungen zu weit verbreiteten Veränderungen des Bioverhaltens führen können, die ein Versagen der Selbstregulierung begünstigen (Shields et al., 2017). BED-Patienten haben 88% höhere empfindliche CRP-Werte als Kontrollen, die auf das Körpergewicht abgestimmt sind, was darauf hindeutet, dass BED-Patienten eine schwere Entzündung in ihrem Körper haben (Succurro et al., 2015). Die periphere Entzündung kann daher die Selbstregulationskapazität verringern (Shields et al., 2017) bei BET-Patienten und erhöhen ihre Stressreaktivität weiter. Dies liegt daran, dass proinflammatorische Zytokine, die von Immunzellen oder Adipozyten produziert werden, dafür bekannt sind, die HPA-Achse zu stimulieren (Yau und Potenza, 2013). Dieser mechanistische Zusammenhang kann zu einem Teufelskreis führen, der zu Fettleibigkeit führt (vgl. Shields et al., 2017; Milaneschiet al., 2018) und, wie wir vorschlagen, BED. Periphere Entzündung ist ein möglicher kausaler Mechanismus, der erklärt, warum Stimmungsstörungen bei BET-Patienten so häufig sind: Eine Entzündung erhöht beispielsweise die Wahrscheinlichkeit, dass eine adaptive Stimmungsänderung zu einer maladaptiven klinischen Depression führt (vgl. Luotoet al., 2018; Rantala et al., 2018). Genetische Faktoren können die Komorbidität zwischen diesen Erkrankungen weiter erhöhen (siehe Abschnitt „Risikofaktoren für Essstörungen“).

Die Neurochemie von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

Es ist bekannt, dass Serotonin (5-Hydroxytryptophan) die Impulskontrolle, Obsessionalität, Stimmung und den Appetit beeinflusst (Bailer und Kaye, 2011; Dalley und Roiser, 2012; Garcia-Garcia et al., 2017). Behandlungen, die die serotonerge Aktivität erhöhen, neigen dazu, den Lebensmittelkonsum zu verringern, während Behandlungen, die die serotonerge Aktivität verringern, den Lebensmittelkonsum erhöhen und die Gewichtszunahme fördern (Übersicht in Bailer und Kaye, 2011; Siehe auch Alonso-Pedrero et al., 2019). Studien an AN - Patienten berichteten über eine Funktionsstörung des serotonergen Systems Bailer und Kaye, 2011; Riva, 2016). Interessanterweise ist IL-15 bei AN-Patienten hochreguliert (Daltonet al., 2018) und Studien an Mäusen haben gezeigt, dass IL-15 das serotonerge System hochreguliert (Wuet al., 2011; Pan et al., 2013).

In der akuten Phase von AN (wenn Personen untergewichtig sind) weisen die Patienten signifikant niedrigere Serotonin-Metaboliten in ihrer Liquor cerebrospinalis auf als gesunde Kontrollpersonen (Kaye et al., 1984, 1988). Sie haben auch die Prolaktinreaktion auf Medikamente mit Serotoninaktivität abgestumpft und reduziert ³H-Imipramin-Bindung, was weiter auf eine verminderte serotonerge Aktivität hindeutet (Bailer und Kaye, 2011). Da Serotonin aus einer Aminosäure namens Tryptophan synthetisiert wird, einer essentiellen Aminosäure, die aus der Nahrung gewonnen werden muss, ist die plausibelste Erklärung für einen niedrigen Serotoninstoffwechsel bei AN-Patienten während der akuten Krankheitsphase, dass es aus Hunger / Diät resultiert (Kaye et al., 2009; Halem, 2012). Im Gegensatz dazu haben Personen, die sich von AN erholt haben, erhöhte Serotoninspiegel (Kaye et al., 1991). Eine experimentelle Studie ergab, dass eine Reduktion von Tryptophan über die Nahrung bei Frauen mit AN die Angst und die erhöhte Stimmung senkte, jedoch keine Auswirkungen auf Kontrollfrauen hatte (Kaye et al., 2003).

Es ist bekannt, dass AN-Patienten sowohl vor der Krankheit als auch nach der Genesung ein hohes Maß an Angstzuständen, Obsessionalität und Schadensvermeidung aufweisen. Sie können auch einen höheren Serotoninspiegel vor der Krankheit aufweisen, was zu einem dysphoren Zustand führt (Bailer und Kaye, 2011). Kayeet al. (2009) schlugen vor, dass eine Diät / ein Hunger bei AN-Patienten zu einem besseren Gefühl führt, indem die serotonerge Aktivität im Gehirn verringert wird. Diese Personen können auch positive Rückmeldungen von Gleichaltrigen über ihr dünneres Aussehen erhalten, was sie weiter motiviert, weiter zu verhungern. Infolge des durch Hunger verursachten Tryptophanabbaus reagiert das Gehirn, indem es die Anzahl der Serotoninrezeptoren erhöht, um das verbleibende Serotonin effizienter zu nutzen (Kaye et al., 2009). Dies führt zu einem teuflischen homöostatischen Zyklus (Figure 1), denn um sich besser zu fühlen, müssen AN-Patienten Tryptophan noch weiter reduzieren, was zu einer Verringerung des Lebensmittelverbrauchs führt (Kaye et al., 2009). Wenn der Patient anfängt, Lebensmittel mit Tryptophan zu essen, kommt es zu einem starken Anstieg des Serotoninspiegels, was zu extremer Angst und emotionalem Chaos führt (Kaye et al., 2009). Dies macht die Genesung von AN-Patienten so schwierig (Kaye et al., 2009). Der Abfall des Serotoninspiegels während der akuten Krankheitsphase aufgrund eines Tryptophanmangels (Riva, 2016) kann die für AN typischen schwerwiegenden Körperbildstörungen erklären. Obwohl der genaue neurophysiologische Mechanismus, der solche Störungen verursacht, nicht bekannt ist, ähnelt der Mechanismus wahrscheinlich dem geringen Selbstwertgefühl, das bei Depressionen häufig zu beobachten ist (vgl. Orth und Robins, 2013).

Kayeet al. (2009) Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Personen mit AN einen intrinsischen Defekt in ihrem serotonergen System haben und dass Gonadensteroidveränderungen während der Menarche oder stressbedingte Probleme bei der Individualisierung von Jugendlichen die Aktivität des serotonergen Systems weiter verändern könnten. Diese Erklärung ist jedoch nicht in der Lage, eine erhöhte AN-Prävalenz in modernen Gesellschaften oder das Auftreten von Essstörungen bei Männern zu erklären. Um nahe Mechanismen mit ultimativen Ursachen zu verknüpfenEs ist wichtig, den Zeitpunkt des Auftretens von AN in der Menarche und im frühen Erwachsenenalter zu berücksichtigen, der möglicherweise durch einen verstärkten intrasexuellen Wettbewerb um die Dünnheit in dieser zentralen Phase der reproduktiven Entwicklung verursacht wird. Intrasexueller Wettbewerb kann zu chronischem Stress bei Personen mit hohem Wettbewerbsdruck führen (vgl. Vaillancourt, 2013). Wichtig ist, dass chronischer Stress bekanntermaßen den Serotoninspiegel im Gehirn sowohl beim Menschen erhöht (Übersicht in Hale et al., 2012) und bei anderen Tieren (zB Adel et al., 1988; Keeney et al., 2006; Vindaset al., 2016). Experimentelle Studien an Ratten haben gezeigt, dass das Fasten den Serotoninspiegel im Gehirn senkt (Haleem und Haider, 1996). Der gleiche Mechanismus kann auch bei gestressten Menschen mit einem hochregulierten serotonergen System auftreten, wenn sie mit einer Diät beginnen, um den dysphorischen Zustand zu lindern. Insgesamt erklären diese Ergebnisse einen Teil des mechanistischen Zusammenhangs zwischen chronischem Stress und Essstörungen (Figure 1).

Es gibt auch Hinweise auf Funktionsstörungen des serotonergen Systems bei Bulimia nervosa Sjögren, 2017), aber anders als in AN. Der Serotoninspiegel von BN-Patienten sinkt selbst während kurzer Fastenperioden (z. B. im Schlaf) stärker als bei gesunden Kontrollpersonen, was zu Stimmungsreizungen und Essattacken führt (Steiger et al., 2001). Diese Funktionsstörungen des serotonergen Systems bleiben nach der Genesung bestehen, was darauf hindeutet, dass sie möglicherweise bereits vor dem Auftreten von BN bestanden haben (Kaye et al., 2001). Im Gegensatz zu AN - Patienten verschlechtert die Tryptophan - Depletion bei BN - Patienten die Stimmung und führt zu Essattacken (Übersicht in Englisch) Sjögren, 2017). Eine Neuroimaging-Studie ergab eine erhöhte 5-HT1A-Bindung bei BN-Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollen (Galusca et al., 2014). Aktivierung des Serotoninrezeptors 5-HT_2CR reduzierter Essanfall von schmackhaften Nahrungsmitteln in einem Rattenmodell (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins et al., 2013; Price et al., 2018). Ebenso reduzierte die Einnahme von SSRI - Medikamenten das Verlangen nach Essattacken Tortorellaet al., 2014). Diese Ergebnisse stützen die Hypothese, dass BN-Patienten eine verringerte Serotoninproduktion im Zentralnervensystem aufweisen.

Ursachen für individuelle Unterschiede in den Reaktionen auf den intrasexuellen Wettbewerb

Es gibt große individuelle Unterschiede in der Reaktion auf den intrasexuellen Wettbewerb zwischen Frauen und Frauen: Einige Menschen fressen, während andere verhungern (Figure 2). Die meisten jungen Frauen sind einem intrasexuellen Wettbewerb um Dünnheit ausgesetzt, aber nur ein kleiner Teil von ihnen entwickelt eine Essstörung. Der Grund für diese Variation scheint mit individuellen Unterschieden in der Stressreaktivität und in der Funktion des serotonergen Systems verbunden zu sein. Um die Ätiologie von Essstörungen zu verstehen, ist eine zentrale Frage: Was sind die Hauptursachen für eine erhöhte Stressreaktivität und Dysfunktion des serotonergen Systems bei Menschen mit Essstörungen?

Ein möglicher Faktor für diese individuellen Unterschiede könnte die Darmdysbiose sein (vgl. Temkoet al., 2017). Eine beträchtliche Menge empirischer Belege bei anderen Tieren legt nahe, dass Darmmikrobiota die Stressreaktivität, das angstähnliche Verhalten und den Sollwert für die Aktivierung der neuroendokrinen hypothalamisch-hypophysenadrenalen (HPA) Stressachse beeinflusst (Übersicht in) Foster et al., 2017; Siehe auch Molina-Torres et al., 2019). Veränderungen der stressbedingten Physiologie und des durch Darmdysbiose modulierten Verhaltens können auf Veränderungen der mikrobiellen Zusammensetzung durch Antibiotikaexposition, falsche Ernährung, Stillmangel, Geburt durch Kaiserschnitt, Infektion, Stressexposition und viele andere Umweltfaktoren zurückzuführen sein (Übersicht in Foster et al., 2017).

Ein wichtiger Beweis für den hypothetischen Mechanismus zwischen Essstörungen und Mikrobiota ist die Feststellung, dass bei 64% der Personen mit Essstörungen ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert wurde (Perkins et al., 2005). Jüngste Studien haben ergeben, dass AN - Patienten in Bezug auf Häufigkeit, Diversität und mikrobielle Zusammensetzung der fäkalen Mikrobiota (Übersicht in Englisch) von den Kontrollen abweichen Schwensen et al., 2018), die sich auch nach dem Nachfüttern noch deutlich von denen gesunder Kontrollpersonen unterscheiden (Kleiman et al., 2015; Macket al., 2016). Obwohl einige der Abweichungen bei Mikrobiota durch eine Diät verursacht werden können - mit einer begrenzten Diät, die die mikrobielle Vielfalt einschränkt (wie in Studien an Insekten und Menschen festgestellt wurde): Kramset al., 2017; Stevens et al., 2019) - Es ist auch möglich, dass diese Personen vor der Krankheit abweichende Mikrobiota hatten. Neuere Studien haben gezeigt, dass Stress die Darmflora stört (Gao et al., 2018; Partricket al., 2018; Molina-Torres et al., 2019). So kann chronischer Stress, der eine Essstörung ausgelöst hat, bei Patienten mit Essstörungen die Mikrobiota verändert haben (vgl. Seitz et al., 2019). Leider fehlen derzeit Studien zur mikrobiellen Zusammensetzung von Patienten mit BED und BN. Besonders wertvoll wären Studien, in denen prämorbide Mikrobiota von Patienten mit Essstörungen getestet wurden. Interessanterweise wurde eine große schwedische Studie (Hedmann et al., 2019) stellten fest, dass das Zöliakie-Risiko innerhalb des ersten Jahres nach der AN-Diagnose um 217% erhöht war. Ebenso war Morbus Crohn bei AN drei Mal häufiger und Colitis ulcerosa bei AN 2.3 Mal häufiger als bei Kontrollen (Watton et al., 2016). Da diese Krankheiten durch Dysbiose ausgelöst werden (z. B. Ni et al., 2017), ihre erhöhte Prävalenz bei AN-Patienten bietet zusätzliche Unterstützung für die Verbindung zwischen Dysbiose und AN.

Studien an keimfreien Mäusen haben gezeigt, dass das Fehlen von Mikrobiota in jungen Jahren zu einer erhöhten Tryptophankonzentration im Plasma und einer erhöhten serotonergen Aktivität im Gehirn führt (Clarke et al., 2013). Diese Veränderungen können normalisiert werden, indem Mäusen probiotische Bakterien zugeführt werden, von denen bekannt ist, dass sie den Tryptophanstoffwechsel beeinflussen (Clarke et al., 2013). Insgesamt deuten die oben besprochenen Studien darauf hin, dass Anomalien der serotonergen Aktivität bei Essstörungen zumindest teilweise durch Abweichungen der Darmmikrobiota verursacht werden können. Wir glauben, dass dies ein wichtiger Weg für zukünftige Studien ist (vgl. Seitz et al., 2019), obwohl noch ein erheblicher Arbeitsaufwand erforderlich ist, bevor wir in der Lage sein werden, mikrobiombasierte Behandlungen für Essstörungen zu entwickeln.

Essstörungen als Kontinuum

Es ist ein wichtiger, aber theoretisch und klinisch unterschätzter Befund, dass mehr als 50% der mit AN diagnostizierten Frauen eine BN entwickeln (Bulik et al., 1997). Ein Grund, warum sich AN zu BN ändert, könnte sein, dass sich mit der Verbesserung des Ernährungszustands eines Individuums dessen Darmmikrobiota ändert, was wiederum seine Stressreaktivität und die Funktion des serotonergen Systems beeinflussen kann. Diese Hypothese wird durch Befunde gestützt, die zeigen, dass sich bulimische AN-Subtypen (AN-B) von AN-R-Subtypen (AN-R) in der Zusammensetzung der mikrobiellen Gemeinschaft unterscheiden (Macket al., 2016), während das Nachfüttern die Darmflora verändert (Kleiman et al., 2015). Darüber hinaus können homöostatische Reaktionen im serotonergen System nach einer erneuten Fütterung mit der Zeit zu einem übermäßigen Abfall des Serotoninspiegels führen, der wiederum zu Essattacken führt (vgl. Steiger et al., 2001).

Während eine Metaanalyse ergab, dass AN-Patienten eine erhöhte Cytokinkonzentration im Plasma (insbesondere IL-6 und TNF-α) aufwiesen, unterschieden sich die Cytokinspiegel bei BN-Patienten interessanterweise nicht von den Kontrollwerten (Daltonet al., 2018). Experimentelle Studien an nicht-menschlichen Tieren haben gezeigt, dass die Verabreichung von IL-6-Zytokinen den Serotoninspiegel erhöht und den Dopaminspiegel in nuklearen Accumbens senkt, ein Effekt, der durch Stress verstärkt wird (Song et al., 1999). Basierend auf diesen Erkenntnissen stellen wir die Hypothese auf, dass ein Abfall der Zytokinspiegel bei AN-R-Patienten zu einer Verringerung des Serotoninspiegels in dem Ausmaß führen kann, in dem ein Drang zum Essattacke auftritt, wodurch die Diagnose einer Essstörung des Patienten auf AN-B geändert wird . Diese Hypothese wird durch die Feststellung gestützt, dass AN-B-Patienten eine geringere Entzündung aufweisen als AN-R-Patienten (Solmi et al., 2015).

Insgesamt deuten diese angenommenen gemeinsamen Mechanismen, die Essstörungen zugrunde liegen, darauf hin, dass Essstörungen keine eigenständigen Störungen sind. Stattdessen scheinen sie ein Kontinuum zu bilden, mit BED am einen Ende des Spektrums und AN-R am anderen Ende. BN und bulimische AN (AN-B) liegen zwischen den Extremen (Figure 2). Bisher wurde die transdiagnostische Sicht auf Essstörungen in Frage gestellt (Birmingham et al., 2009), teilweise weil die Rolle von Stress, Neuroinflammation und Darmdysbiose in der Ätiologie von Essstörungen nicht verstanden wurde. Das in diesem Artikel vorgestellte Modell (Figuren 1, 2) legt nahe, dass dynamische Verschiebungen von Entzündungen, Stress, Serotoninspiegeln, Tryptophankonzentrationen und der Mikrobiota zu Verschiebungen des gestörten Essverhaltens führen. Wenn die oben diskutierten proximalen Mechanismen in ein Kontinuumsmodell von Essstörungen integriert werden, können wir deutlich besser erklären, warum sich die Symptome einer Person im Verlauf einer Essstörung häufig ändern und warum bei Patienten später möglicherweise eine andere Essstörung diagnostiziert wird.

Autoimmunität und Essstörungen

Alle Fälle von Essensbestellungen werden nicht notwendigerweise durch einen intrasexuellen Wettbewerb um Dünnheit verursacht. Zum Beispiel gibt es AN-Patienten ohne große Angst vor Gewichtszunahme oder Fettleibigkeit. DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) führte die Diagnose ARFID (Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder) ein, um untergewichtige Patienten zu beschreiben, bei denen keine Störung des Körperbildes auftritt (dh nicht fettphobische AN). ARFID scheint in Entwicklungsländern häufiger vorzukommen als fettphobisches AN, das in Industrieländern signifikant häufiger vorkommt (Übersicht in Becker et al., 2006). Obwohl AN und andere Essstörungen bei homosexuellen Männern weitaus häufiger vorkommen als bei heterosexuellen Männern (Li et al., 2010; Calzoet al., 2018) treten bei einigen heterosexuellen Männern Essstörungen auf. Dies ist möglicherweise nur durch einen intrasexuellen Wettbewerb um die Dünnheit schwer zu erklären, da die Dünnheit für Frauen nicht so wichtig ist wie für Männer (Li et al., 2010).

Wenn Neuroinflammation bei AN eine wichtige Rolle spielt, ist die entscheidende Frage, was in diesen Fällen Neuroinflammation verursacht. Natürlich kann chronischer Stress, der zu einer Neuroinflammation führt, durch andere Faktoren als intrasexuellen Wettbewerb verursacht werden. Dies kann insbesondere bei nicht fettphobischen AN-Patienten der Fall sein. Neben chronischem Stress kann eine Neuroinflammation auch durch Autoimmun- und autoinflammatorische Erkrankungen verursacht werden (Najjar et al., 2013). Dementsprechend gibt es viele Fallberichte, in denen AN durch Infektionen ausgelöst wurde: Diese Fälle wurden als „Autoimmunanorexia nervosa“ beschrieben (Sokol und Gray, 1997; Sokol, 2000). In einigen Fällen wurde beobachtet, dass OCD auf eine Infektion folgt (American Psychiatric Association, 2013), was die Assoziation zwischen der Aktivierung des Immunsystems und dem Auftreten von Zwangsstörungen und AN (Figure 1). Genau wie bei fettphobischen AN-Patienten können fettfreie AN-Patienten lernen, Angstzustände durch eine Diät zu lindern. Dies kann zu demselben Teufelskreis aus Stress und Hunger führen wie bei fettphobischer AN (Figure 1). Darüber hinaus liefert unser psychoneuroimmunologisches Modell eine Erklärung auch für jene historischen Fälle von fettfreier Magersucht, die in historischen Gesellschaften existierten, die kein dünnes Schönheitsideal hatten (vgl. Arnold, 2013).

In einer großen landesweiten Bevölkerungsstudie, die in Dänemark durchgeführt wurde, Zerwaset al. (2017) fanden heraus, dass autoinflammatorische oder Autoimmunerkrankungen das Risiko für AN um 36%, das BN-Risiko um 73% und das Risiko für nicht anders spezifizierte Essstörungen (EDNOS) um 72% erhöhen. Dieser Effekt war bei Jungen stärker als bei Mädchen (Zerwas et al., 2017). Bei Jungen erhöhte eine Autoinflammation das Risiko für EDNOS um 740%. Eine groß angelegte schwedische Studie ergab, dass vorausgegangene Autoimmunerkrankungen das AN-Risiko um 59% erhöhten (Hedmann et al., 2019). Eine weitere große Studie, in der der genetische Zusammenhang zwischen Essstörungen und Autoimmunerkrankungen untersucht wurde, ergab keine genetische Überlappung zwischen Anorexia nervosa und Autoimmunerkrankungen (Tyleeet al., 2018). Dies deutet darauf hin, dass eher umweltbedingte als genetische Faktoren die Assoziation zwischen AN und Autoimmunerkrankungen verursachen.

Wir interpretieren diese Ergebnisse aus vier Gründen als breite Unterstützung für unser psychoneuroimmunologisches Modell für Essstörungen: (1) Chronischer Stress verursacht bekanntermaßen Autoimmunerkrankungen (Song et al., 2018), (2) Es ist bekannt, dass viele autoinflammatorische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen die Neuroinflammation verstärken (Najjar et al., 2013), (3) Es ist bekannt, dass die Aktivierung des Immunsystems die Stressreaktivität erhöht (Yau und Potenza, 2013) und (4) Dysbiose in Darmflora kann zum Ausbruch von autoinflammatorischen Erkrankungen führen (Lukens et al., 2014). Wie im Abschnitt „Die Neurochemie von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa“ beschrieben, ist Dysbiose auch bei Essstörungen häufig.

So können Menschen mit Neuroinflammation im Falle von ARFID (non-fat-phobic AN) lernen, dass Diäten und Fasten Angstzustände und Dysphorie lindern können, da Diäten und Fasten die Autoimmunreaktionen verringern (vgl. Hafström et al., 1988) und das serotonerge System herunterregulieren (vgl. Kaye et al., 2009), was zu einem Teufelskreis von Diäten und schließlich zu AN führt. Dieser psychoneuroimmunologische Mechanismus kann erklären, warum heterosexuelle und asexuelle Männer manchmal an AN leiden (vgl. Carlatet al., 1997) auch wenn ein starker intrasexueller Wettbewerb um die Schlankheit nicht in gleichem Maße vorhanden ist wie bei heterosexuellen Frauen (vgl. Abedet al., 2012).

Komorbidität von Essstörungen

Essstörungen weisen typischerweise eine hohe Komorbiditätsrate mit anderen psychischen Störungen auf (Keski-Rahkonen und Mustelin, 2016). Beispielsweise hatten 93–95% der erwachsenen AN-Patienten eine komorbide Stimmungsstörung, 55–59% eine Angststörung und 5–20% eine substanzbedingte Störung (Blinderet al., 2006). Untersuchungen zur Komorbidität von psychischen Störungen bei BN haben ergeben, dass 94% der erwachsenen BN-Patienten eine Stimmungsstörung, 55% eine Angststörung und 34% eine Störung des Substanzkonsums hatten (Swanson et al., 2011). Komorbiditäten waren bei Teenagern mit BN seltener: 49.9% hatten eine Stimmungsstörung, 66.2% hatten eine Angststörung, bei 20.1% der BN-Jugendlichen trat Drogenmissbrauch auf, während 57.8% eine Verhaltensstörung hatten (Swanson et al., 2011).

Da BED erst kürzlich als eigenständige Erkrankung eingestuft wurde, sind Studien zu komorbiden psychischen Störungen rar (vgl. Olguin et al., 2017). Eine große epidemiologische Studie an US-Teenagern ergab, dass 45.3% der Personen mit BETT eine komorbide Stimmungsstörung hatten, 65.2% eine Angststörung hatten, bei 26.8% der Teenager trat Drogenmissbrauch auf, während 42.6% eine Verhaltensstörung hatten (Swanson et al., 2011).

Zwangsstörungen, die viele Ähnlichkeiten mit Essstörungen aufweisen, wurden mit einer Dysregulation des Darmmikrobioms in Verbindung gebracht (Turna et al., 2017) und veränderte Serotoninaktivität im Gehirn (Lissemore et al., 2018). Wie bei Essstörungen ist auch bei Zwangsstörungen eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen verbunden (Hofmeijer-Sevink et al., 2013). Da Dysregulation des Darmmikrobioms und chronischer Stress beide mit Stimmungsstörung und Angststörung assoziiert sind (Übersicht in Bekhbat und Neigh, 2018; Liang et al., 2018) ist die plausibelste Erklärung für das Auftreten dieser Begleiterkrankungen, dass diese Begleiterkrankungen bei Zwangsstörungen und Essstörungen durch Dysbiose und erhöhte Stressempfindlichkeit verursacht werden.

Wichtig ist, dass viele AN-Symptome Symptome von zu sein scheinen Verhungern, nicht von einer psychischen Störung. In der berühmten Hungerstudie in Minnesota zum Beispiel waren 36 gesunde Männer 6 Monate lang einem Halbhunger ausgesetzt (Schlüssel, 1950). Anschließend zeigten die Männer ähnliche Symptome wie Essstörungen, wie rituelles Essen, Beschäftigung mit Essen und Essen. Verhungerte Männer entwickelten auch Verhaltensweisen beim Horten und Sammeln, was darauf hindeutet, dass Hunger Symptome hervorrufen oder verstärken kann, die einer Zwangsstörung (OCD) ähneln. Einige ausgehungerte Männer neigten dazu, Kochbücher zu lesen, vom Essen zu träumen und ständig darüber zu sprechen (Schlüssel, 1950). Eine ähnliche Besessenheit von Nahrungsmitteln wird häufig bei AN-Patienten beobachtet (Knackig, 1983).

Die ausgehungerten Männer wurden auch gereizt, ängstlich und depressiv, was darauf hindeutet, dass Hunger zu einer durch Hunger ausgelösten Depression führte (vgl. Rantala et al., 2018). Bei vielen Probanden blieben die Symptome auch nach dem Stillen bestehen. Anhaltende Hungerperioden führen zu Apathie und sozialem Rückzug (vgl. Schlüssel, 1950), die auch häufige AN-Symptome sind. Die Hungerstudie in Minnesota zeigte, dass viele Männer nach dem Hungerexperiment Bedenken äußerten, zu viel Gewicht zuzunehmen und „schlaff zu werden“ (Schlüssel, 1950). Ähnliche Beispiele finden sich in Fallberichten und Tagebüchern bei Hungersnöten (Schlüssel, 1950). Trotz der Abmagerung sahen sich die meisten Männer nicht als untergewichtig (Schlüssel, 1950). Daher scheint es möglich, dass Hunger das verzerrte Selbstbild, das für AN charakteristisch ist, verstärkt und dass Hunger selbst die Art von Psychopathologie hervorruft, die bei AN-Patienten beobachtet wird.

Risikofaktoren für Essstörungen

Genetische Faktoren und Neuroinflammation

Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien haben durchweg gezeigt, dass genetische Faktoren zur Varianz der Anfälligkeit für Essstörungen beitragen. Heritabilitätsschätzungen für BETT liegen zwischen 41 und 57%; Schätzungen der BN-Heritabilität liegen zwischen 30 und 83%, während die AN-Heritabilität zwischen 28 und 78% liegt (Thornton et al., 2011). Essstörungen sind familiär: Weibliche Verwandte von Personen mit AN entwickeln mit 11.3-facher Wahrscheinlichkeit eine AN als Verwandte von Personen ohne AN; weibliche Verwandte von Personen mit BN entwickeln mit 12.3 höherer Wahrscheinlichkeit BN als Verwandte von Personen ohne BN (Stroberet al., 2000). Es wurden nur wenige spezifische genetische Risikofaktoren für Essstörungen eindeutig identifiziert (Übersicht in Mayhewet al., 2018), obwohl eine kürzlich durchgeführte Studie auf acht genetische Loci hinwies, die der AN-Ätiologie zugrunde liegen, was auf eine metabolisch-psychiatrische Ursache für die Störung hindeutet (Watson et al., 2019). Zwillingsstudien haben gezeigt, dass es eine gemeinsame Übertragung zwischen Essstörungen und Angststörungen gibt (Keel et al., 2005), zwischen AN und OCD (Altman und Shankman, 2009) und zwischen BN und Panikstörung (Keel et al., 2005). Die wahrscheinlichste Erklärung für diese Ergebnisse ist, dass die gemeinsame Übertragung durch die Anfälligkeit für Neuroinflammation und Stressreaktivität verursacht wird, wie aus den oben besprochenen Beweisen hervorgeht. Diese Anfälligkeit für Neuroinflammation und Stress könnte erklären, warum GWAS-Studien genetische Korrelationen zwischen AN und vielen anderen psychischen Störungen wie Schizophrenie, Depression, bipolarer Störung und Autismus festgestellt haben (Anttila et al., 2018; Sullivan et al., 2018), weil bei allen eine Neuroinflammation eine Rolle spielt (Najjar et al., 2013). Zusammen mit Unterschieden in der Mikrobiomzusammensetzung können diese genetischen Anfälligkeiten für Neuroinflammation teilweise erklären, ob intrasexuelle Konkurrenz zu BED, BN oder AN führt (vgl. Figure 2).

Kindesmisshandlung, Stress, Epigenetik und Mikrobiota

Misshandlungen im Kindesalter in Form von sexuellem, emotionalem oder körperlichem Missbrauch erhöhen das Risiko für affektive Störungen Hoppen und Chalder, 2018). Misshandlungen im Kindesalter erhöhen das Risiko, eine Essstörung zu entwickeln, um mehr als das Dreifache (Caslini et al., 2016). Misshandlungen im Kindesalter erhöhen die Stressreaktivität im Erwachsenenalter, was teilweise auf epigenetische Mechanismen wie die veränderte DNA-Methylierung (DNAm) der HPA-Achsen-Gene zurückzuführen ist (Bustamante et al., 2016). Chronischer Stress in der Kindheit kann auch das Mikrobiom so beeinflussen, dass ein verändertes, suboptimales Mikrobiom den Menschen zu erhöhtem Stress veranlasst (O'Mahony et al., 2016). Neben einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Stress kann Stress in jungen Jahren Mikroglia auslösen, was zu einer potenzierten neuroinflammatorischen Reaktion auf nachfolgenden Stress führen kann (Übersicht in Englisch) Calcia et al., 2016). Chronischer Stress wurde in epidemiologischen Studien häufig innerhalb des Jahres vor Beginn der AN berichtet (Rojoet al., 2006). AN-Patienten berichteten über ein höheres Maß an Stress während der gesamten Lebenszeit und über größere Schwierigkeiten beim Umgang mit Stress als gesunde Kontrollpersonen (Soukupet al., 1990). Retrospektive Studien haben gezeigt, dass sich der schwere Lebensstress zwischen AN- und Kontrollproben unterscheidet, was in 67% der Fälle einen AN-Ausbruch vorhersagt (Schmidt et al., 2012).

Die Rolle der Sexualhormone

Der vorgeburtliche und der aktuelle Sexualhormonspiegel scheinen einen teilweisen Einfluss darauf zu haben, ob der intrasexuelle Wettbewerb um Dünnheit zu Essstörungen führt. Sexualhormone beeinflussen auch die Art der Essstörung (Figure 2). Es ist bekannt, dass Östrogen die HPA-Aktivität stimuliert und dadurch die Stressreaktivität erhöht (Kudielka und Kirschbaum, 2005). Androgene hingegen neigen dazu, die HPA-Aktivität und damit die Stressreaktivität zu verringern (Kudielka und Kirschbaum, 2005). Männer zeigen normalerweise eine höhere HPA - Aktivierung in statusbezogenen Situationen, während Frauen eine höhere HPA - Aktivierung in Situationen mit sozialer Ablehnung zeigen (Übersicht in Del Giudice et al., 2011).

Es könnte daher vorausgesagt werden, dass mehr männliche heterosexuelle Frauen (Bartová et al., 2020), dh Frauen mit einer höheren vorgeburtlichen Androgenexposition oder einem höheren aktuellen Testosteronspiegel (Luotoet al., 2019a, b) - und damit ein höheres Streben nach sozialem Status (vgl. Naveet al., 2018) - haben eine höhere Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von AN. Im Gegensatz dazu ist zu erwarten, dass mehr weibliche Frauen, die sensibler für soziale Ablehnung sind, ein höheres Risiko haben, BETT zu entwickeln. Zahlenverhältnis (2D: 4D, dh ein Biomarker für die vorgeburtliche Androgenexposition: Luotoet al., 2019a) ist bei AN-Patienten männlicher als bei BN-Patienten, wobei die Kontrollen ein mittleres Ziffernverhältnis aufweisen (Quinton et al., 2011). Dies deutet darauf hin, dass AN-Patienten möglicherweise einer höheren vorgeburtlichen Androgenexposition ausgesetzt waren als BN-Patienten und -Kontrollen (für eine detaillierte Diskussion dieser Entwicklungsmechanismen in nichtklinischen Populationen siehe Luotoet al., 2019a, b). Bei Frauen scheinen ein niedriger Testosteronspiegel vor der Geburt und ein hoher Hormonspiegel der Eierstöcke im Pubertätsalter das Risiko für BETT zu erhöhen. Bei Männern scheinen hohe vorgeburtliche Testosteronspiegel gegen BETT zu schützen (Klumpet al., 2017). Diese Ergebnisse unterstreichen die Rolle der Sexualhormone bei der Variation des Phänotyps (Figure 2) und Geschlechtsunterschiede bei Essstörungen.

Aktuelle Essstörungsbehandlung

Die Behandlung von Essstörungen ist weitaus weniger wirksam als die Behandlung anderer psychischer Störungen. Nur 46% der AN-Patienten erholen sich vollständig, ein Drittel erholt sich teilweise und bei 20% bleibt die AN eine chronische Erkrankung (Arcelus et al., 2011). Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt 6 Jahre (Schmidt et al., 2016). Derzeit gibt es keine wirksame pharmakologische Behandlung für AN. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) sind bei AN unwirksam (Davis und Attia, 2017). In den USA und in der EU gibt es kein zugelassenes Medikament zur Behandlung von Anorexia nervosa (Bodell und Keel, 2010; Starr und Kreipe, 2014). Eine Behandlung basiert daher auf verschiedenen Arten von Therapien und Bemühungen zur Wiederherstellung des Gewichts (z. B. Brockmeyer et al., 2017; Harrisonet al., 2018 und Referenzen darin). Berichten zufolge ist die Wirksamkeit einer familienbasierten Behandlung (FBT) anderen Formen der Psychotherapie überlegen (Starr und Kreipe, 2014).

Die primäre Behandlung für BN ist die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), die darauf abzielt, die negativen Denkmuster, die dem Binge-Eating zugrunde liegen, zu ändern und gleichzeitig zu versuchen, das Essverhalten zu normalisieren (Fairburn, 2008). SSRIs unterdrücken das Essattacke-Verhalten leicht, eliminieren es jedoch normalerweise nicht (Mitchell et al., 2013). Die Abbrecherquote bei der Behandlung mit Antidepressiva bei BN-Patienten liegt bei rund 40% (Bacaltchuk und Hay, 2003). Die derzeitige BN-Behandlung ist nicht besonders wirksam: Folgestudien haben gezeigt, dass in einem Zeitraum von 10 Jahren nur 50% der Patienten vollständig genesen sind (Hayet al., 2009).

Antidepressiva sind kurzfristig nur mäßig wirksam gegen Binge-Eating-Episoden, ihre langfristige Wirksamkeit ist jedoch nicht bekannt (McElroy et al., 2012). Darüber hinaus tragen sie nicht dazu bei, das Körpergewicht zu reduzieren, und sie scheinen die antibakterielle Wirkung von CBT nicht zu verstärken (McElroy et al., 2012). Antipsychotika der zweiten Generation, die in AN-Behandlungen eingesetzt werden, induzieren oder verstärken das Essattacken bei Patienten mit BED und BN (McElroy et al., 2012; Cuesto et al., 2017). Doppelblinde und placebokontrollierte Experimente haben gezeigt, dass ein Antiepileptikum, Topiramat, gegen Episoden von Essattacken im BED mit Adipositas wirksam ist. Topiramat hat hohe entzündungshemmende Eigenschaften und reduziert nachweislich Neuroinflammation und oxidativen Stress bei Ratten (Pinheiro et al., 2015). Es wurde auch gezeigt, dass es den stressbedingten erhöhten Alkoholkonsum bei Mäusen dämpft (Farooket al., 2009), was darauf hindeutet, dass es die Stressreaktivität verringern kann. Interessanterweise reduziert Topiramat auch wirksam Zwänge bei Zwangsstörungen (Rubioet al., 2006; Van Ameringen et al., 2006; Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011). Leider ist Topiramat weder zur Behandlung von AN noch für Patienten mit AN in der Anamnese geeignet, da Topiramat als Nebenwirkung den Appetit senkt und den Gewichtsverlust steigert. Es kann sogar bei Personen mit bekannten Risikofaktoren für AN zu einer AN führen (Lebowet al., 2015). In den USA und Kanada ist Lisdexamfetamin das einzige zugelassene Medikament für mittelschwere und schwere BED, das auch zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) angewendet wurde (Heo und Duggan, 2017). Randomisierte Doppelblindstudien haben gezeigt, dass Lisdexamfetamin wirksamer gegen Essattacken ist als Placebo. Lisdexamfetamin hat jedoch schädliche Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit, die bei vielen Patienten zum Absetzen des Arzneimittels führen (Heo und Duggan, 2017). Darüber hinaus lindert es lediglich die Symptome, anstatt das zugrunde liegende Problem zu beseitigen, das die Essstörung verursacht, und bietet so eine suboptimale langfristige Lösung (vgl. Rantala et al., 2017).

Behandlungen von Essstörungen basierend auf Psychoneuroimmunologie

Das von uns vorgestellte psychoneuroimmunologische Modell hat das Potenzial, die Wirksamkeit der Behandlung von Essstörungen zu verbessern. Das Modell geht davon aus, dass es effektiver sein könnte, anstatt familienbasierte Behandlung und Psychotherapie für AN-Patienten anzubieten, die Besessenheit, Gewicht zu verlieren, durch die Verringerung von Neuroinflammation und chronischem Stress zu reduzieren. Wir schlagen auch vor, dass eine auf evolutionärer Psychiatrie basierende CBT das Selbstbild und die Haltung von Patienten mit dünnen Schönheitsidealen in eine gesündere Richtung verlagern könnte. Entscheidend ist, dass unser psychoneuroimmunologisches Modell vorschlägt, dass Änderungen des Lebensstils, die Neuroinflammation und Stress reduzieren, die AN-Symptome verringern, obwohl weitere klinische Studien erforderlich sind, um dies empirisch zu verifizieren.

Medikamente für AN, die auf Neuroinflammation abzielen können

Jüngste Studien legen nahe, dass die Behandlung mit Olanzapin (einem atypischen Antipsychotikum) bei Patienten mit AN (Doldet al., 2015; Himmerich et al., 2017). Studien an Mäusen haben gezeigt, dass Olanzapin die Neuroinflammation reduziert (Sharon-Granit et al., 2016). Es unterdrückt auch TNF-α und IL-6 und erhöht den IL-10-Spiegel, der ein entzündungshemmendes Zytokin ist (Suginoet al., 2009). Daher kann ein möglicher Mechanismus, wie Olanzapin AN-Patienten hilft, eine reduzierte Neuroinflammation sein, obwohl dies empirisch verifiziert werden muss.

Fallstudien weisen auf eine positive Wirkung der Anti-TNF-α-Behandlung auf die AN hin (Solmi et al., 2013). Esalamanesh et al. (2016) fanden heraus, dass Minocyclin-Antibiotikum, das für seine entzündungshemmenden Eigenschaften bekannt ist, OCD-Symptome bei OCD-Patienten signifikant verringerte, ohne schädliche Nebenwirkungen zu verursachen.

Zink, Anorexia nervosa und Neuroinflammation

Hinweise aus klinischen Studien deuten darauf hin, dass AN-Patienten niedrige Zinkspiegel im Serum und niedrige Zinkausscheidungsraten im Urin aufweisen (Katz et al., 1987). Der Schweregrad des Zinkmangels ist mit dem Schweregrad der AN sowie mit einem höheren Maß an Depression und Angst verbunden (Katz et al., 1987). In mehreren randomisierten, kontrollierten Studien zur Zinkergänzung wurde über eine signifikante Gewichtszunahme berichtet (Safai-Kutti und Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham et al., 1994; Birmingham und Gritzner, 2006). Es ist bekannt, dass Zinkmangel mit einer erhöhten Produktion von entzündungsfördernden Zytokinen, insbesondere TNF-α und IL-6, verbunden ist (Gammoh und Eisbahn, 2017). Wir schlagen daher vor, dass ein möglicher Mechanismus zwischen Zinkergänzung und Verringerung der AN-Symptome und Gewichtszunahme über eine verringerte Neuroinflammation funktioniert. Reduzierte Neuroinflammation verringert wiederum Obsessionen. Diese Interpretation wird durch Ergebnisse placebokontrollierter Studien gestützt, aus denen hervorgeht, dass die Einstellung zum Essen und zur Ernährung insbesondere bei AN-Patienten, die Zinkpillen aßen, positiver wurde (im Gegensatz zu Patienten, die Placebopillen erhielten) (Khademian et al., 2014). Somit scheint Zink die OCD-Symptome bei AN-Patienten zu verringern. Interessanterweise lindern Zinkpräparate die Symptome auch bei Patienten mit Zwangsstörungen, die keine Essstörungen haben (Sayyah et al., 2012). Insgesamt ist mehr Forschung erforderlich, um die Mechanismen zu verstehen, durch die Zink die AN-Symptome beeinflusst.

Zusätzlich zu Zink könnten auch andere Mikronährstoffe verwendet werden, um die Neuroinflammation zu verringern. Zum Beispiel haben AN-Patienten einen Mangel an Vitamin D (Veronese et al., 2015; Tasegianet al., 2016) und Vitamin D-Supplementation ist dafür bekannt, Entzündungen zu lindern (Grossmann et al., 2012; Zhang et al. 2012; Berk et al., 2013) sowie Neuroinflammation (Koduahet al., 2017).

Fäkale Mikrobiota-Transplantation und Probiotika

Wenn die wissenschaftlichen Fortschritte die Rolle der Mikrobiota bei der Ätiologie von Essstörungen weiterhin empirisch belegen, ist es möglich, dass Mikrobiota-Transplantationen von gesunden Personen Teil der künftigen therapeutischen Behandlung von Essstörungen sein werden. Die erste veröffentlichte Fallstudie (de Clercq et al., 2019) berichteten über eine signifikante Gewichtszunahme nach Transplantation von Mikrobiota im Stuhl bei einem Patienten mit AN. Die Forschung auf diesem Gebiet steckt jedoch noch in den Kinderschuhen. Zusätzlich zur Transplantation von Mikrobiota im Stuhl kann die Darmmikrobiota mit Probiotika oder anderen Nahrungsergänzungsmitteln therapeutisch manipuliert werden (Stevens et al., 2019). Englisch: tobias-lib.ub.uni-tuebingen.de/fron...s = XNUMX & la = de Obwohl die gesammelten Hinweise darauf hindeuten, dass Probiotika eine vielversprechende adjuvante Behandlung zur Verringerung der Entzündungsaktivierung bei schweren Depressionen darstellen (Übersicht in Park et al., 2018) fehlen derzeit Studien zur Wirksamkeit von Probiotika bei der Behandlung von Essstörungen.

Behandlung der Binge Eating Disorder (BED) basierend auf der evolutionären Psychiatrie

Eine auf evolutionärer Psychiatrie basierende BED-Behandlung sollte sich unserer Ansicht nach darauf konzentrieren, den Teufelskreis von Diätbemühungen zu stoppen, die Essattacken auslösen. Patienten sollten versuchen, durch gesunde Ernährung und Bewegung abzunehmen (vgl. Lindberg, 2010; Temkoet al., 2017; Leone et al., 2018) anstatt zu versuchen, die Kalorienaufnahme durch Fasten zu verringern. Dies ist ein sehr ähnlicher Ansatz zu aktuellen CBT-Behandlungen von BETT (vgl. Hilbert, 2013). Eine gesunde Ernährung kann auch dazu beitragen, die Stressreaktivität von BET-Patienten zu verringern: Experimentelle Studien an Tieren haben gezeigt, dass Darm-Mikrobiota die Stressreaktivität beeinflusst (Bravoet al., 2011). Darüber hinaus reduziert eine gesunde Ernährung, insbesondere Omega-3-Fettsäuren und Polyphenole, Entzündungen (Ricordi et al., 2015), von dem bekannt ist, dass es die HPA-Aktivität stimuliert (Yau und Potenza, 2013; Rohleder, 2019) und die Selbstregulierungskapazität verschlechtern (Shields et al., 2017). Bewegung kann auch dazu beitragen, die Stressreaktivität zu verringern (vgl. Zschucke et al., 2015). Die Wirksamkeit dieser BED-Behandlungsoptionen sollte in zukünftigen klinischen Studien ermittelt werden.

Ultimate-Level-Prävention von Essstörungen

Die obigen Behandlungen konzentrieren sich auf die Mechanismen, die Essstörungen zugrunde liegen. Damit Behandlungen eine erhebliche Langzeitwirksamkeit haben, sollte jedoch auch die letztendliche Ursache für Essstörungen angesprochen werden. Medienkompetenzprogramme könnten eine wirksame vorbeugende Maßnahme gegen Essstörungen darstellen (Li et al., 2014), sofern idealisierte Bilder von schlanken Frauen und muskulösen Männern in den Medien intrasexuelle Wettbewerbsmotive überaktivieren (Boothroyd et al., 2016; Borau und Bonnefon, 2017; Saunders und Eaton, 2018) und insofern es für junge Menschen schwierig ist, ihre Medienexposition insgesamt zu verringern. Medienkompetenzprogramme sollen die Teilnehmer über Medien informieren. Sie enthalten psychoedukative Komponenten und zeigen, wie mit Fotobearbeitungssoftware Bilder „perfekter“ aussehen (Li et al., 2014). Medienkompetenzprogramme basieren auf der Annahme, dass junge Menschen durch die Bereitstellung von Fakten zu Werbung und Medienbildern weniger anfällig für die Internalisierung von Idealen dünner Körper und weniger anfällig für ihr Gewicht sind. Infolgedessen würden Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Essstörungen reduziert (Li et al., 2014).

Medienkompetenzprogramme haben die kognitiven Zustände, die mit Essstörungen verbunden sind, wirksam verringert. Eine Studie mit Studenten im Grundstudium berichtete, dass eine vierwöchige Intervention zur Förderung der Medienkompetenz die Unzufriedenheit des Körpers und die Internalisierung von soziokulturellen Idealen der Dünnheit verringerte (Watson und Vaugn, 2006). Eine andere Studie ergab, dass die Teilnahme an einem 30-tägigen Programm zur Medienkompetenz die Bedenken in Bezug auf Form, Gewicht und Ernährung sowie die Unzufriedenheit der jugendlichen Mädchen über den gesamten Zeitraum von XNUMX Monaten verringerte, was auf eine langfristige Verbesserung hindeutet (Wilksch und Wade, 2009). Neben der Medienkompetenz haben dissonanzbasierte Ansätze, bei denen die Teilnehmer darin geschult werden, sich gegen dünne Schönheitsideale zu stellen, dazu beigetragen, Verhaltensweisen und Gedanken zu reduzieren, die mit Essstörungen verbunden sind (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Yager und O'Dea, 2008). Li et al. (2014) schlugen vor, dass eine Kombination aus Medienkompetenzprogrammen und dem Dissonanzansatz ein wirksames Mittel sein könnte, um Essstörungen bei Jugendlichen zu verhindern.

Zusammenfassung

Konvergierende Beweise deuten darauf hin, dass Essstörungen häufig eine schlechte Reaktion auf den intrasexuellen Wettbewerb um Dünnheit sind. Die in Abschnitt „Die Mismatch-Hypothese von Essstörungen“ skizzierte Mismatch-Hypothese erkennt ferner an, dass die evolutionär neuartigen Bedingungen der Nahrungsfülle und des sitzenden Lebensstils zu einer Störung führen adaptives Metaproblem in denen psychologische Mechanismen der Nahrungsaufnahme mit paarungsbedingten psychologischen Mechanismen kollidieren. Die weitverbreitete Prävalenz von Essstörungen beim heutigen Menschen ist daher eine evolutionäre Neuerung: Angehörige anderer Spezies sind nicht bekannt verhungern sich zu Tode wegen der Nahrungsfülle. Dies ist eine bemerkenswerte Erkenntnis für die evolutionär informierte Psychiatrie.

Die in diesem Artikel besprochenen Beweise haben uns dazu veranlasst, Essstörungen nicht als diskrete Zustände zu verstehen, sondern als ein Kontinuum zu betrachten. Nach dem psychoneuroimmunologischen Modell, das wir in diesem Artikel vorgestellt haben, kann die Variation von Essstörungen auf individuelle Unterschiede in der Darmmikrobiota und der Stressreaktivität zurückzuführen sein (Figure 2), die die Neuroinflammation und das serotonerge System beeinflussen (Figure 1). Unser Synthesemodell liefert Antworten auf vier anhaltende Fragen: (1) Warum überlagern sich diagnostische Symptome und damit verbundene Verhaltensweisen im Wesentlichen über den Bereich von Essstörungen? (2) Warum ist die Diagnose von Essstörungen schwierig? (3) Warum können Diagnosen von Patienten zwischen Essstörungen hin- und herwechseln? Zeit und (4) warum gibt es AN in zwei Formen: fettphobische AN und nicht fettphobische AN. Künftige empirische Arbeiten, die von diesem Modell geleitet werden, sollen das vorherrschende biopsychosoziale Verständnis von Essstörungen weiterentwickeln.

Dieser Übersichtsartikel legt nahe, dass Unterschiede zwischen Essstörungen durch Variation und Kovariation der Stressreaktivität und Neuroinflammation aufgrund von chronischem Stress verursacht werden können. Wenn sich der Grad von Stress und (anschließend) die Stressreaktivität und die Neuroinflammation ändern, sagt das Modell voraus, dass sich die Symptome und die Diagnose einer Essstörung des Patienten entsprechend ändern (Figure 2). Die von uns überprüften Beweise legen nahe, dass der Unterschied zwischen BN- und AN-Phänotypen auf dem Grad der durch chronischen Stress verursachten Neuroinflammation beruht, wobei AN-Patienten eine stärkere Neuroinflammation aufweisen als BN-Patienten. Die Position eines Patienten im Kontinuum der Essstörung (Figure 2) wird durch ihre Stressreaktivität und Neuroinflammation bestimmt, die beide durch die Chronizität ihres Stresses beeinflusst werden.

In Anbetracht der in diesem Artikel besprochenen Beweise ist es plausibel, dass Neuroinflammation die Besessenheit aufrechterhält, bei Patienten mit Essstörungen abzunehmen, wobei sie bei AN am höchsten und bei BED-Patienten am niedrigsten ist. BED-Patienten spülen nicht, was darauf hindeutet, dass sie weniger stark an Gewicht verlieren als bei BN-Patienten. Diese Besessenheit wird durch allgegenwärtige geistige Eingriffe in Bezug auf Nahrung, Körpergewicht, Ernährung, körperliche Bewegung und Aussehen sowie durch Verhaltensweisen wie Zwangsstörungen, die darauf abzielen, diese Probleme anzugehen, vermittelt. Wir nehmen an, dass je stärker die Neuroinflammation bei AN-Patienten ist, desto stärker ist ihre Besessenheit, Gewicht zu verlieren und die Angst vor Gewichtszunahme, und desto anhaltender und extremer sind ihre OCD-ähnlichen Verhaltensweisen (Figure 1). Weitere Belege für unser Modell liefern Erkenntnisse zur Wirksamkeit von Olanzapin (Doldet al., 2015; Himmerich et al., 2017) und Zink als Behandlungen für AN (Safai-Kutti und Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham et al., 1994; Birmingham und Gritzner, 2006). Schließlich ist bekannt, dass beide entzündungshemmende Eigenschaften haben. Zukünftige Forschungen könnten über die Wirksamkeit eines anderen entzündungshemmenden Mittels, Minocyclin, als Behandlungsoption für AN und BN durchgeführt werden (vgl. Esalamanesh et al., 2016).

Da konvergierende (wenn auch indirekte) Hinweise darauf hinweisen, dass Patienten mit Anorexia nervosa an einer Neuroinflammation leiden, sind Untersuchungen mit Positronenemissionstomographie (PET) erforderlich, um die Hypothese zu untermauern, dass Neuroinflammation ein biologischer Mechanismus ist, der dem Spektrum der Essstörungen zugrunde liegt. Darüber hinaus wurden Follow-up-Studien an Patienten durchgeführt, in denen Stresshormonspiegel, Stressreaktivität, Serotoninspiegel, Neuroinflammation und die Zusammensetzung der Darmmikrobiota gemessen wurden im Kurs Essstörung (en) würde zeigen, ob sich die Symptome gemäß den Vorhersagen ändern, die sich aus dem Modell ergeben. Letztendlich hoffen wir, dass das hier vorgestellte evolutionäre psychoneuroimmunologische Modell die weitere empirische Arbeit fördern, die therapeutischen Behandlungen und Medikamente für Essstörungen erheblich verbessern und schließlich seine praktische Nützlichkeit für die Millionen von Menschen unter Beweis stellen wird, die ein durch Essstörungen stark geschwächtes Leben führen.

Autorenbeiträge

MR entwarf das Manuskript. MR konzipierte das psychoneuroimmunologische Modell. SL konzipierte die Mismatch-Hypothese. SL, TK und IK haben das Manuskript kritisch auf intellektuellen Inhalt überprüft. MR und SL bereiteten die Figuren vor. Alle Autoren haben zur endgültigen Fassung des Manuskripts beigetragen und diese gebilligt.

Förderung

SL wurde mit einem Stipendium der Emil Aaltonen Stiftung (für die Doktorarbeit von SL) unterstützt. IK wurde vom Estnischen Forschungsrat (PUT-1223) und vom Lettischen Wissenschaftsrat (lzp-2018 / 1-0393) unterstützt. TK wurde vom Lettischen Wissenschaftsrat (lzp-2018 / 2-0057) unterstützt. Finanzierungsquellen hatten keinen Einfluss auf das Verfassen des Manuskripts.

Conflict of Interest

Die Autoren erklären, dass die Untersuchung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als möglicher Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.

Bibliographie