Was sollte in den Kriterien für zwanghafte sexuelle Verhaltensstörungen enthalten sein? (2020)

Zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung (CSBD) im ICD-11

Die zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung (CSBD) ist derzeit in der elften Überarbeitung der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD-11; WER, 2020; Krauset al., 2018) als Impulskontrollstörung und „gekennzeichnet durch ein anhaltendes Muster des Versagens, intensive, sich wiederholende sexuelle Triebe und Verhaltensweisen zu kontrollieren“, bei dem eine Person (1) übermäßige Zeit für sexuelle Aktivitäten verwendet, um Gesundheit, persönliche Fürsorge, Interessen und Interessen zu vernachlässigen Verantwortlichkeiten, (2) Erfahrungen mit verminderter Kontrolle, die sich in mehreren erfolglosen Bemühungen zur Reduzierung des Sexualverhaltens manifestieren, (3) Fortsetzung der sexuellen Aktivität trotz nachteiliger Folgen, (4) Fortsetzung des Engagements für Sexualverhalten, selbst wenn wenig oder keine Zufriedenheit festgestellt wird, und (5) Erfahrungen erhebliche Belastung oder Beeinträchtigung über Lebensbereiche oder wichtige Funktionsbereiche hinweg. In der Klassifizierung wird auch gewarnt: „Bedrängnis, die ausschließlich mit moralischen Urteilen und Missbilligung sexueller Impulse, Triebe oder Verhaltensweisen zusammenhängt, reicht nicht aus, um diese Anforderung zu erfüllen.“ Darüber hinaus sind paraphile Störungen ausschließend. Die ICD-11-Definition weist Ähnlichkeiten mit den vorgeschlagenen Kriterien für eine hypersexuelle Störung (HD) auf, die berücksichtigt, aber letztendlich vom DSM-5 ausgeschlossen wurden (Amerikanische Psychiatrische Vereinigung, 2013; Kafka, 2010, 2014) mit mehreren bemerkenswerten Unterschieden in Bezug auf (1) emotionale und / oder stressregulationsbezogene Merkmale, (2) moralische Inkongruenz in Bezug auf sexuelles Verhalten, (3) problematisches sexuelles Verhalten in Bezug auf Substanzkonsum und (4) geringere Zufriedenheit mit sexuelle Aktivitäten (Tabelle 1).

Emotionsdysregulation und schlecht angepasste Bewältigung

Emotionsregulationsbedingte Symptome sind im ICD-11 nicht in den Kriterien für CSBD enthalten, obwohl Daten zeigen, dass CSB häufig mit Sex in Verbindung gebracht wird, um mit schwierigen Emotionen (z. B. Traurigkeit, Scham, Einsamkeit, Langeweile oder Wut), Stress oder Stress umzugehen schmerzhafte Erfahrungen (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus & Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman & Willes, 2008; Reid, Stein & Carpenter, 2011). In der Konzeptualisierung von HD vorgeschlagen von Kafka (2010) Für DSM-5 beziehen sich zwei von fünf Kriterien direkt auf die Verwendung sexueller Aktivitäten zur Regulierung von Emotionen oder zur Reduzierung von Stress (A2 und A3, Tabelle 1).

Emotionale Dysregulation wurde mit Hypersexualität in klinischen Kontexten sowie konzeptionellen und theoretischen Modellen in Verbindung gebracht (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Das Goodman-Modell hatte drei Hauptbestandteile: eine beeinträchtigte Affektregulation, eine beeinträchtigte Verhaltenshemmung und Abweichungen in der Funktionsweise von Motivationsbelohnungssystemen (Goodman, 1997). Bei der Konzeption von Hypersexualität und der Entwicklung des Hypersexual Behaviour Inventory (Reid, Garos & Carpenter, 2011), Reid und Woolley (2006) hervorgehobene Probleme im Zusammenhang mit emotionaler Dysregulation (Reid & Woolley, 2006). Bei der Überprüfung verschiedener ätiologischer Konzepte von CSB, Bancroft und Vukadinovic (2004) erklärte: „Wir betrachten die Rolle von Affekten in den meisten, wenn nicht allen Fällen von außer Kontrolle geratenem Sexualverhalten als wichtig“ (S. 231). Sie schlugen drei Wege vor, über die dysregulierte, negative Auswirkungen zu CSB beitragen können: sexuelle Erregbarkeit und zwanghafte sexuelle Aktivität, die Versuche widerspiegeln könnten, regulatorische Ziele während negativer emotionaler Zustände zu erreichen; sexuelle Stimulation, die als Ablenker von Reizen oder Situationen verwendet werden kann, die eine negative Stimmung hervorrufen; und sexuelle Erregung, die zu einer bedingten Reaktion auf stark erregende negative Stimmungen werden kann. Neuere, multivariable, integrative Modelle, die sich auf die Natur und Ätiologie von CSB konzentrieren, weisen auch auf die Bedeutung emotionaler Dysregulation hin (Grubbs, Perry, Wilt & Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar & Lykins, 2017).

Insgesamt unterstreicht die oben genannte Forschung die Bedeutung von Assoziationen zwischen Emotionsregulation oder Stressanfälligkeit und CSB. Eine herausragende Rolle für die emotionale Regulierung wurde auch für Glücksspielstörungen beschrieben, eine Erkrankung, die zuvor als Impulskontrollstörung und jetzt als Verhaltensabhängigkeit eingestuft wurde. Insbesondere die emotionale Regulierung, die als negative Verstärkungsmotivation operationalisiert wurde, wurde als Hauptweg für die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Glücksspielstörungen beschrieben (Blaszczynski & Nower, 2002). Es ist plausibel, dass negative affektive Zustände sowohl auslösende als auch fortdauernde Risikofaktoren für CSB darstellen können. Interessanterweise enthalten die DSM-5-Kriterien für Glücksspielstörungen ein Kriterium im Zusammenhang mit der emotionalen Regulierung, während die ICD-11-Kriterien dies nicht tun. Insofern können die oben genannten Unterschiede konsistente Unterschiede in der Art und Weise widerspiegeln, wie die Leitungsgremien, die Weltgesundheitsorganisation und die American Psychiatric Association zentrale Kriterien für diese Störungen konzipieren. Modelle der Hypothese der Spannungsreduzierung oder Selbstmedikation gehen davon aus, dass potenziell süchtig machende Verhaltensweisen, die eine stimmungsverändernde Erfahrung erzeugen, über negative Verstärkungsmechanismen funktionieren können, um negative affektive Zustände zu modulieren oder Stress abzubauen (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), und diese sollten bei der Darstellung von Merkmalen von Patienten berücksichtigt werden, die eine Behandlung für CSBD suchen. Während dieser Prozess durch die Einbeziehung dieser Merkmale in die Kriterien erleichtert werden kann, haben Kliniker klinisch relevante Aspekte einer Störung seit langem bewertet, auch wenn sie nicht als zentrale Kriterien berücksichtigt werden (z. B. Spieltrieb bei Glücksspielstörungen).

Derzeit ist nicht ganz klar, warum Emotionsregulations- oder Stressanfälligkeitskriterien von den ICD-11-Kriterien für CSBD ausgeschlossen wurden. Wir ermutigen und befürworten eine offene Diskussion zu diesem Thema als Katalysator dafür, wie die Kernelemente von CSBD konzeptualisiert werden und wie Anstrengungen im Zusammenhang mit CSBD in Forschung und klinischem Umfeld angegangen werden. Bei der Definition der Kriterien für CSBD kann es wichtig sein zu berücksichtigen, wie Kernsymptome von zugrunde liegenden psychologischen Prozessen unterschieden werden können, wie dies kürzlich für Spielstörungen und andere Suchtverhalten beschrieben wurde (Brand, Rumpf, King, Potenza & Wegmann, 2020).

Vermindertes Vergnügen

Zusätzliche Diskussionen zu Ähnlichkeiten und Unterschieden zwischen HD- und CSBD-Kriterien sind erforderlich. Im Vergleich zur Huntington-Krankheit unterscheiden sich die CSBD-Kriterien darin, dass sie ausdrücklich die Fortsetzung des Sexualverhaltens einschließen, wenn sie wenig oder gar kein Vergnügen haben (WHO, 2020). Dies scheint die vorgeschlagenen „zwanghaften“ Grundlagen der Störung widerzuspiegeln, die darauf hindeuten, dass das sexuelle Verhalten bei diagnostizierten Personen möglicherweise auf nicht vergnügungsbedingte Faktoren zurückzuführen ist. Zu diesen Faktoren können Sex als gewohnheitsmäßiges oder konditioniertes Verhalten oder Versuche gehören, obsessive Gedanken und / oder damit verbundene negative Auswirkungen zu reduzieren (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). Vermindertes Vergnügen aufgrund sexuellen Verhaltens kann auch Toleranz in Bezug auf wiederholte und übermäßige Exposition gegenüber sexuellen Reizen widerspiegeln, die in Suchtmodellen von CSBD enthalten sind (Kraus, Voon & Potenza, 2016) und unterstützt durch neurowissenschaftliche Befunde (Gola & Draps, 2018). Eine wichtige Rolle für die Toleranz im Zusammenhang mit problematischem Gebrauch von Pornografie wird auch in Community- und subklinischen Stichproben vorgeschlagen (Chen et al., 2021). Eine weitere Berücksichtigung solcher Phänomene, die sich auf CSBD-Kriterien beziehen, kann dazu beitragen, zwischen Personen mit CSBD-Symptomen und Personen zu unterscheiden, die aufgrund hoher sexueller Wünsche oder Triebe häufig sexuelle Handlungen ausführen (Carvalho, Štulhofer, Vieira & Jurin, 2015), was ein früherer Punkt der wissenschaftlichen Kritik an HD und CSBD war (Prause, 2017).

Berücksichtigung von Einschlusskriterien

Darüber hinaus ist nicht klar beschrieben, wie genau jedes Kriterium für CSBD bei der Diagnose zu berücksichtigen ist. Derzeit gibt es eine Beschreibung der Symptome, die sich auf eine Diagnose beziehen können, und eine weniger genaue Anleitung, welche und wie viele Kriterien erforderlich sind, als optional für die Diagnose (WHO, 2020). Eine Diagnose der Huntington-Krankheit erforderte die Erfüllung von Kriterium B und 3 von 5 Kriterien vom Typ A (siehe Tabelle 1). Derzeit werden solche entsprechenden Informationen für CSBD nicht angezeigt. Dieses Thema erfordert eine zusätzliche Prüfung in zukünftigen Forschungs- und klinischen Bestrebungen sowie eine weitere Spezifikation im ICD-11.

Moralische Inkongruenz

Die aktuelle Beschreibung von CSBD enthält auch eine Aussage, dass eine Diagnose von CSBD nicht gestellt werden sollte, wenn Bedrängnis ausschließlich mit moralischer Missbilligung oder Urteilen zusammenhängt. Diese Aussage spiegelt die jüngsten Untersuchungen zu möglichen Einflüssen religiöser und moralischer Überzeugungen auf die Suche nach einer Behandlung für CSB wider (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko & Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola & Grubbs, 2020), Daten, die nicht verfügbar waren, als HD für DSM-5 vorgeschlagen wurde. Gefühle moralischer Inkongruenz sollten eine Person jedoch nicht willkürlich vom Erhalt einer Diagnose von CSBD ausschließen. Zum Beispiel das Betrachten von sexuell explizitem Material, das nicht mit den eigenen moralischen Überzeugungen übereinstimmt (zum Beispiel Pornografie, die Gewalt gegen und Objektivierung von Frauen umfasst).Bridges et al., 2010), Rassismus (Fritz, Malic, Paul & Zhou, 2020), Themen von Vergewaltigung und Inzest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen & Baughman, 2015) kann als moralisch inkongruent gemeldet werden, und eine objektiv übermäßige Betrachtung dieses Materials kann auch zu einer Beeinträchtigung in mehreren Bereichen führen (z. B. rechtliche, berufliche, persönliche und familiäre). Man kann auch eine moralische Inkongruenz mit anderen Verhaltensweisen verspüren (z. B. Glücksspiel bei Spielstörungen oder Substanzkonsum bei Substanzstörungen), aber moralische Inkongruenz wird in den Kriterien für Bedingungen im Zusammenhang mit diesen Verhaltensweisen nicht berücksichtigt, obwohl dies eine Berücksichtigung während der Behandlung rechtfertigen kann ((Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza & Gola, 2020). Es kann auch wichtige interkulturelle Unterschiede in Bezug auf Religiosität geben, die sich auf die wahrgenommene moralische Inkongruenz auswirken können (Lewczuk et al., 2020). Darüber hinaus haben Forscher Fragen aufgeworfen, ob Modelle, die CSB dichotomisieren und das Vorhandensein oder Fehlen einer moralischen Inkongruenz beinhalten, so unterschiedlich sind wie vorgeschlagen (Brand, Antons, Wegmann & Potenza, 2019). Obwohl moralische Inkongruenzen klinisch relevant sein können, was den Einzelnen dazu motiviert, eine Behandlung für CSB zu suchen (Kraus & Sweeney, 2019), seine Rolle bei der Ätiologie und Definition von CSBD erfordert zusätzliches Verständnis.

Substanzgebrauch und bipolare Symptomatik

Die Kriterien für CSBD berücksichtigen nicht explizit andere Faktoren, die für die Diagnose relevant sein können, einschließlich des Substanzgebrauchs (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). In welcher Beziehung bestimmte gleichzeitig auftretende Verhaltensweisen (z. B. CSB, die auf Zeiten des Kokainkonsums bei Kokainkonsumstörungen oder Dopaminersatztherapien bei Parkinson-Krankheit beschränkt sind) in Bezug auf CSBD stehen, müssen zusätzlich berücksichtigt werden. In ähnlicher Weise sollte CSB in Betracht gezogen werden, das auf manische Episoden beschränkt ist, wie dies derzeit bei maniebezogenen Glücksspielen in Bezug auf Glücksspielstörungen der Fall ist.

Klassifikation

Die Einstufung von CSBD als Impulskontrollstörung muss ebenfalls berücksichtigt werden. HD wurde von der DSM-5-Arbeitsgruppe für sexuelle und geschlechtsspezifische Identitätsstörungen (Kafka, 2014) und Daten deuten auf Ähnlichkeiten zwischen CSBD und Suchtstörungen hin (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino & Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand & Strahler, 2018). Zusätzliche Untersuchungen können dazu beitragen, die am besten geeignete Klassifizierung von CSBD für Glücksspielstörungen zu verfeinern, die in DSM-5 und ICD-11 von der Kategorie der Impulskontrollstörungen in nicht substanz- oder verhaltensabhängig umklassifiziert wurde. In Übereinstimmung mit dieser Vorstellung haben einige Forschungen bei weniger als der Hälfte der Patienten, die Hilfe bei CSB suchen, Impulsivität als assoziiertes Merkmal festgestellt (Reid, Cyders, Moghaddam & Fong, 2014) und dass Impulsivität möglicherweise nicht so stark zur problematischen Verwendung von Pornografie beiträgt, wie einige vorgeschlagen haben (Bőthe et al., 2019).

Arten von sexuellen Verhaltensweisen

Verhaltenssymptome, die denen ähneln, die in den Geltungsbereich von CSBD fallen, wurden auch in einem engeren Rahmen problematischer Pornografie untersucht (de Alarcón, de la Iglesia, Casado & Montejo, 2019). Angesichts problematischer Pornografie und zwanghafter Masturbation sind häufig Verhaltensmanifestationen von CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid et al., 2011) kann man davon ausgehen, dass problematischer Pornografiegebrauch als Subtyp von CSBD betrachtet werden sollte, obwohl alternative Überlegungen beschrieben wurden (Marke et al., 2020). Die vorgeschlagenen Kriterien für HD (Kafka, 2010) umfassten sieben Verhaltensspezifizierer (z. B. Masturbation, Pornografie, sexuelles Verhalten mit Zustimmung von Erwachsenen, Cybersex, Telefonsex, Strip-Clubs usw.), die dazu beitragen sollten, zwischen verschiedenen Darstellungen der Störung zu unterscheiden. Im ICD-11 sind derzeit keine Subtypen von CSBD definiert, was eine Aufgabe für die zukünftige Forschung sein könnte. Daten unterstützen mögliche heterogene Mechanismen und Darstellungen problematischer sexueller Verhaltensweisen (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), die unter Berücksichtigung der Kriterien für CSBD weiter untersucht werden können. In Bezug auf die wissenschaftliche Forschung kann die Anerkennung von CSBD im ICD-11 die Zusammenführung verwandter, aber manchmal unterschiedlicher Forschungslinien (problematischer Pornografiegebrauch, Pornografie und Sexsucht, problematischer Cybersex, Hypersexualität) erleichtern, was zu größerer wissenschaftlicher Klarheit führen könnte Beschleunigung der Forschung und des klinischen Fortschritts.

Beurteilung

Um auf das Ziel einer einheitlicheren Forschung hinzuarbeiten, sollten Maßnahmen zur Bewertung der CSBD-Symptome entwickelt und validiert werden, die jedes der CSBD-Kriterien und seine relative Bedeutung angemessen widerspiegeln. Diese Aufgabe war zwar entscheidend, hatte sich jedoch in der Vergangenheit als schwierig für die Huntington-Krankheit erwiesen, da Screening-Maßnahmen für die Huntington-Krankheit kritisiert wurden, um zumindest in einigen Stichproben (z. Waltonet al., 2017). Zu den ersten Bemühungen gehörte die Entwicklung einer 19-Punkte-Skala, die in drei Sprachen validiert wurde (Bőthe et al., 2020). Zusätzliche Forschung ist erforderlich, um ihre Gültigkeit und Zuverlässigkeit in anderen Gerichtsbarkeiten zu prüfen, in denen (unter anderem) unterschiedliche kulturelle Überlegungen zum Geschlecht angestellt werden können, und um seine Forschung und seinen klinischen Nutzen zu untersuchen.

Klinische Implikationen

Unabhängig von der Notwendigkeit zusätzlicher Klarheit, wie in diesem Papier erörtert, sollte die Aufnahme von CSBD in den ICD-11 für behandlungssuchende Personen und Gesundheitsdienstleister hilfreich sein. Ungefähr jeder siebte Mann, der Pornografie ansah, gab an, Interesse an einer Behandlung für seinen Pornografiekonsum zu haben, und diejenigen, die an einer Behandlung interessiert waren, erreichten mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit eine klinische Schwelle für Hypersexualität (Kraus, Martino & Potenza, 2016). Daher ist die Aufnahme von CSBD in den ICD-11 eine willkommene Ergänzung, die erhebliche klinische Auswirkungen haben sollte. Die Forscher sollten in der Lage sein, auf der Grundlage der CSBD-Kriterien aufzubauen, um zusätzliche Einblicke und Perspektiven über die Störung und die damit verbundenen Merkmale zu erhalten und den klinischen Fortschritt zu fördern.

Finanzierungsquellen

Diese Arbeit wurde nicht finanziell unterstützt.

Beitrag der Autoren

MG, KL und RCR entwickelten eine erste Idee. Der erste Entwurf des Manuskripts, MNP, JBG, DAK und RS, lieferte wesentliche Modifikationen und zusätzliche Ideen für die nachfolgenden Versionen. Alle Autoren diskutierten den präsentierten Inhalt und einigten sich auf die endgültige Version.

Interessenkonflikt

Die Autoren melden keinen Interessenkonflikt.

Wissen

Keiner.