Commentaires YBOP: Le concept de dépendance comportementale est controversé pour certains thérapeutes et sexologues. Cependant, il devient clair pour les chercheurs que les dépendances comportementales provoquent des changements cérébraux qui reflètent la toxicomanie. Cela doit être, comme tout ce qu'un médicament peut faire est d'amplifier ou d'inhiber un mécanisme physiologique normal. Les mécanismes de dépendance sont déjà dans le cerveau - la liaison en est un exemple clé. Il va donc de soi que les comportements qui impliquent une stimulation supranormale de ces mécanismes ont également le pouvoir d'entraîner des changements cérébraux liés à la dépendance.
Contexte:
Plusieurs comportements, en plus de l'ingestion de substances psychoactives, produisent une récompense à court terme qui peut engendrer un comportement persistant, malgré la connaissance des conséquences néfastes, c'est-à-dire une diminution du contrôle sur le comportement. Ces troubles ont été historiquement conceptualisés de plusieurs manières. Un point de vue postule que ces troubles se situent le long d'un spectre impulsif-compulsif, certains étant classés comme des troubles du contrôle des impulsions. Une conceptualisation alternative, mais non mutuellement exclusive, considère les troubles comme des dépendances sans substance ou «comportementales». Objectifs: Informer la discussion sur la relation entre la substance psychoactive et les dépendances comportementales. Méthodes: Nous examinons les données illustrant les similitudes et les différences entre les troubles du contrôle des impulsions ou les dépendances comportementales et les dépendances aux substances. Ce sujet est particulièrement pertinent pour la classification optimale de ces troubles dans la cinquième édition à venir de l'American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMV). Résultats: De plus en plus de preuves suggèrent que les dépendances comportementales ressemblent aux toxicomanies dans de nombreux domaines, notamment l'histoire naturelle, la phénoménologie, la tolérance, la comorbidité, le chevauchement des contributions génétiques, les mécanismes neurobiologiques et la réponse au traitement, ce qui conforte la nouvelle catégorie de dépendances et de troubles associés proposée par le DSM-V englobant à la fois les troubles liés à l'utilisation de substances et les dépendances sans substance. Les données actuelles suggèrent que cette catégorie combinée pourrait convenir au jeu pathologique et à quelques autres dépendances comportementales mieux étudiées, par exemple la dépendance à Internet. Les données sont actuellement insuffisantes pour justifier toute classification d'autres dépendances comportementales proposées. Conclusions et signification scientifique: La catégorisation appropriée des dépendances comportementales ou des troubles du contrôle de l'impulsion a des implications substantielles pour le développement de meilleures stratégies de prévention et de traitement.
Correspondance adressée au Dr David A. Gorelick, 251 Bayview Boulevard, Baltimore, MD 21224, États-Unis. Email: [email protected] Mots-clés dépendance au comportement, classification, diagnostic, trouble du contrôle de l'impulsion, trouble de l'usage de substances
INTRODUCTION
Plusieurs comportements, en plus de l'ingestion de substances psychoactives, produisent une récompense à court terme qui peut engendrer un comportement persistant malgré la connaissance des conséquences néfastes, c'est-à-dire une diminution du contrôle sur le comportement. Le contrôle diminué est un concept fondamental définissant la dépendance ou la dépendance aux substances psychoactives. Cette similitude a donné naissance au concept de dépendance sans substance ou «comportementale», c'est-à-dire de syndromes analogues à la dépendance à une substance, mais avec une orientation comportementale autre que l'ingestion d'une substance psychoactive. Le concept de dépendance comportementale a une certaine valeur heuristique scientifique et clinique, mais reste controversé. Les problèmes liés aux dépendances comportementales sont actuellement débattus dans le contexte de l'élaboration du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux cinquième édition (DSM-V) (1, 2)
On a émis l'hypothèse que plusieurs dépendances comportementales présentent des similitudes avec les dépendances aux substances. La quatrième édition actuelle du Manuel diagnostique et statistique (DSM-IV-TR) a défini des critères de diagnostic formels pour plusieurs de ces troubles (par exemple, le jeu pathologique, la kleptomanie), en les classant comme troubles de contrôle des impulsions, une catégorie distincte des troubles liés à l'utilisation de substances. D'autres comportements (ou troubles du contrôle de l'impulsion) ont été pris en compte dans les achats à venir de DSM, la cueillette pathologique de la peau, la dépendance sexuelle (hypersexualité non paraphilique), le bronzage excessif, les jeux sur ordinateur et les jeux vidéo et la dépendance à Internet. Les comportements à inclure en tant que dépendances comportementales sont encore ouverts au débat (3). Tous les troubles du contrôle des impulsions, ou les troubles caractérisés par l'impulsivité, ne doivent pas être considérés comme des dépendances comportementales. Bien que bon nombre des troubles du contrôle des impulsions (par exemple, le jeu pathologique, la kleptomanie) semblent avoir les mêmes caractéristiques fondamentales que les toxicomanies, d’autres, tels que le trouble explosif intermittent, ne le sont peut-être pas. Dans l’espoir de contribuer à ce débat, cet article passe en revue les preuves de similitudes entre les dépendances comportementales et les troubles liés à la toxicomanie, leur distinction avec les troubles obsessionnels compulsifs, et identifie les zones d’incertitude justifiant des recherches futures. Il sert également d'introduction aux articles suivants de ce numéro, qui examinent plus en détail certains comportements de dépendance présumés.
CARACTÉRISTIQUES COMMUNES DES TOXICOMANIE COMPORTEMENTALES: RELATION AVEC LES TROUBLES LIÉS À L'UTILISATION DE SUBSTANCES
La caractéristique essentielle des dépendances comportementales est l'incapacité de résister à une impulsion, à une impulsion ou à la tentation d'accomplir un acte préjudiciable à la personne ou à autrui (4). Chaque dépendance comportementale est caractérisée par un comportement récurrent qui comporte cette caractéristique essentielle dans un domaine spécifique. L'engagement répétitif dans ces comportements interfère finalement avec le fonctionnement dans d'autres domaines. À cet égard, les dépendances comportementales s'apparentent à des troubles liés à l'utilisation de substances. Les personnes toxicomanes déclarent avoir des difficultés à résister à l'envie de boire ou de consommer de la drogue.
Les dépendances comportementales et aux substances ont de nombreuses similitudes dans l'histoire naturelle, la phénoménologie et les conséquences néfastes. Les deux apparaissent à l'adolescence et au jeune âge adulte et des taux plus élevés dans ces groupes d'âge que chez les adultes plus âgés (5). Les deux ont des antécédents naturels qui peuvent présenter des schémas chroniques et récidivants, mais de nombreuses personnes se rétablissent d'elles-mêmes sans traitement formel (soi-disant abandon «spontané») (6).
Les dépendances comportementales sont souvent précédées de sentiments de «tension ou d'excitation avant de commettre l'acte» et «de plaisir, de gratification ou de soulagement au moment de commettre l'acte» (4). La nature égo-syntonique de ces comportements est similaire à l'expérience des comportements liés à la consommation de substances. Cela contraste avec la nature ego-dystonique du trouble obsessionnel-compulsif.Cependant, les addictions comportementales et aux substances peuvent devenir moins ego-syntoniques et plus ego-dystoniques au fil du temps, car le comportement (y compris la prise de habitude ou compulsion (2, 7), ou devient moins motivée par un renforcement positif que par un renforcement négatif (par exemple, soulagement de la dysphorie ou retrait).
Les dépendances comportementales et aux substances présentent des similitudes phénoménologiques. De nombreuses personnes ayant des dépendances comportementales signalent un état d'envie ou d'envie avant de commencer le comportement, tout comme les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances avant la consommation de substances. De plus, ces comportements réduisent souvent l'anxiété et entraînent un état d'humeur positif ou «élevé», semblable à une intoxication à une substance. La dysrégulation émotionnelle peut contribuer aux envies de fumer dans les troubles du comportement et liés à l'usage de substances (8). De nombreuses personnes atteintes de jeu pathologique, de kleptomanie, de comportement sexuel compulsif et d'achat compulsif signalent une diminution de ces effets positifs sur l'humeur avec des comportements répétés ou un besoin d'augmenter l'intensité du comportement pour obtenir le même effet d'humeur, analogue à la tolérance (9-11) . De nombreuses personnes atteintes de ces dépendances comportementales signalent également un état dysphorique tout en s'abstenant de ces comportements, analogue au sevrage. Cependant, contrairement au sevrage de substances, il n'y a aucun rapport d'états de sevrage physiologiquement importants ou médicalement graves dus à des dépendances comportementales.
Le jeu pathologique, la dépendance au comportement la plus étudiée, permet de mieux comprendre le lien qui existe entre la dépendance au comportement et les troubles liés à l'utilisation de substances (voir aussi Wareham et Potenza, ce numéro). Le jeu pathologique commence généralement dans l'enfance ou l'adolescence, les hommes ayant tendance à commencer plus tôt (5, 12), reflétant ainsi le schéma des troubles liés à l'utilisation de substances. Des taux plus élevés de jeu pathologique sont observés chez les hommes, avec un phénomène de télescopage observé chez les femmes (c.-à-d. Les femmes ont un engagement initial plus tardif dans le comportement addictif, mais une période raccourcie entre l'engagement initial et la dépendance) (13). Le phénomène de télescopage a été abondamment documenté dans divers troubles liés à l'utilisation de substances (14).
Comme dans le cas des troubles liés aux substances, les problèmes financiers et conjugaux sont courants dans les dépendances comportementales. Les personnes ayant des dépendances comportementales, comme les toxicomanes, commettent fréquemment des actes illégaux, tels que vol, détournement de fonds et remise de chèques sans provision, pour financer leur dépendance ou pour faire face aux conséquences de ces comportements (15).
Personnalité
Les personnes ayant des dépendances comportementales et les personnes ayant des problèmes de toxicomanie ont toutes deux un score élevé pour les mesures d'auto-évaluation de l'impulsivité et de la recherche de sensations, et généralement pour les mesures d'évitement des préjudices (16-20). Cependant, les personnes ayant certaines dépendances comportementales, telles que la dépendance à Internet ou le jeu pathologique, peuvent également signaler des niveaux élevés de prévention des préjudices (21) (voir aussi Weinstein et Lejoyeux, ce numéro). D'autres recherches ont suggéré que les aspects du psychoticisme, des conflits interpersonnels et de l'autodétermination pourraient tous jouer un rôle dans la dépendance à Internet (voir Weinstein et Lejoyeux, dans ce numéro). En revanche, les personnes atteintes de trouble obsessionnel compulsif ont généralement un score élevé pour les mesures d’évitement des préjudices et une impulsivité faible (17, 21). Les personnes ayant des dépendances comportementales ont également un score élevé sur les mesures de la compulsivité, mais celles-ci peuvent se limiter à un contrôle altéré des activités mentales et à la perte de contrôle des comportements moteurs (22). Une inhibition altérée des réponses motrices (impulsivité) a été constatée chez des individus présentant un trouble obsessionnel compulsif et une piqûre pathologique de la peau (dépendance au comportement avec des liens phénoménologiques plus étroits que le trouble obsessionnel compulsif), alors que la rigidité cognitive (censée contribuer à la compulsivité) était limitée à l'obsessive. trouble de la compulsivité (23, 24).
TABLE 1. Estimations sur la durée de vie des troubles liés à l'utilisation de substances dans les dépendances comportementales.
Jeu pathologique 35% -63%
Kleptomania 23% -50%
Prélèvement cutané pathologique 38%
Comportement sexuel compulsif 64%
Dépendance à Internet 38%
Achat compulsif 21% -46% Source: (102).
Comorbidité
Bien que la plupart des études représentatives au niveau national n’incluent pas l’évaluation des dépendances comportementales, les données épidémiologiques existantes confirment une relation entre le jeu pathologique et les troubles liés à l’abus de substances psychoactives, avec des taux de co-occurrence élevés dans chaque direction (25, 26). L’étude sur le bassin versant épidémiologique de St. Louis a révélé des taux élevés de cooccurrence pour les troubles liés à la toxicomanie (y compris la dépendance à la nicotine) et le jeu pathologique, avec les rapports de cotes les plus élevés généralement observés entre jeu, troubles liés à la consommation d’alcool et trouble de la personnalité antisociale ( 25). Une enquête épidémiologique canadienne a estimé que le risque relatif d'un trouble lié à la consommation d'alcool était multiplié par 3.8 en présence de troubles du jeu (27). Parmi les personnes ayant une dépendance à une substance, le risque de jeu de gravité modérée à élevée était multiplié par 2.9 fois (28). Des rapports de cotes allant de 3.3 à 23.1 ont été rapportés entre le jeu pathologique et les troubles liés à l’alcool dans des études de population américaines (25, 29). La dépendance à Internet était associée à une consommation nocive d'alcool (rapport de cotes de 1.84) dans une étude portant sur des étudiants du Collège 2,453, après prise en compte du sexe, de l'âge et de la dépression (30).
Des échantillons cliniques d'autres dépendances comportementales suggèrent que la cooccurrence avec des troubles liés à l'utilisation de substances est courante (tableau 1). Ces résultats suggèrent que les dépendances comportementales peuvent partager une pathophysiologie commune avec les troubles liés à l'utilisation de substances.
Toutefois, les données sur la comorbidité liée à la consommation de substances doivent être interprétées avec prudence, car toute association causale peut se manifester à un niveau comportemental (par exemple, la consommation d’alcool supprime une gamme de comportements inappropriés, y compris ceux considérés comme addictifs) ou à un niveau syndromal (par exemple, une la dépendance comportementale commence après le traitement de l’alcoolisme, éventuellement en remplacement de la consommation d’alcool). Les joueurs problématiques ayant une consommation fréquente d'alcool ont une gravité de jeu plus élevée et plus de problèmes psychosociaux résultant du jeu que ceux sans antécédents de consommation d'alcool (31), et les adolescents qui boivent de manière modérée à élevée sont plus susceptibles de jouer régulièrement que ceux qui ne le font pas (32), suggérant une interaction comportementale entre l'alcool et le jeu. En revanche, une conclusion similaire concernant la consommation de nicotine suggère une interaction syndromale, tout comme le fait que les adultes atteints de jeu pathologique qui sont des fumeurs actuels ou des fumeurs antérieurs avaient une envie de jouer plus significative (33). Les joueurs problématiques qui consomment du tabac quotidiennement sont plus susceptibles d’avoir des problèmes de consommation d’alcool et de drogues (34).
D'autres troubles psychiatriques, tels que le trouble dépressif majeur, le trouble bipolaire, le trouble obsessionnel compulsif et le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, sont également fréquemment rapportés en association avec des dépendances comportementales (35, 36) (voir également Steinstein et Lejoyeux, dans ce numéro). Cependant, beaucoup de ces études de comorbidité étaient basées sur des échantillons cliniques. La mesure dans laquelle ces résultats se généralisent aux échantillons de la communauté reste à déterminer.
Neurocognition
Les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances peuvent avoir des caractéristiques cognitives communes. Les joueurs pathologiques et les personnes atteintes de troubles liés à l'utilisation de substances réduisent généralement les récompenses rapidement (37) et accomplissent de manière désavantageuse des tâches de prise de décision (38) telles que l'Iowa Gambling Task, un paradigme qui évalue la prise de décision risque-récompense (39). En revanche, une étude menée auprès d'individus ayant une dépendance à Internet n'a révélé aucun déficit de ce type dans la prise de décision relative à l'Iowa Gambling Task (40). Une étude utilisant une batterie neurocognitive complète chez des joueurs pathologiques 49, des sujets alcooliques dépendants de 48 et des contrôles de 49 a révélé que les joueurs et les alcooliques présentaient à la fois une performance diminuée aux tests d'inhibition, de flexibilité cognitive et de planification, fonctionnement exécutif (41).
Processus neurobiologiques courants
De plus en plus de littérature implique de multiples systèmes de neurotransmetteurs (par exemple, sérotoninergiques, dopaminergiques, noradrénergiques, opioidergiques) dans la physiopathologie des dépendances comportementales et des troubles liés à l'utilisation de substances (42). En particulier, la sérotonine (5-HT), impliquée dans l'inhibition du comportement, et la dopamine, dans l'apprentissage, la motivation et l'importance des stimuli, y compris les récompenses, peuvent contribuer de manière significative aux deux types de troubles (42, 43).
La preuve de l'implication sérotoninergique dans les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances provient en partie d'études sur l'activité de la monoamine oxydase B (MAO-B) plaquettaire, qui est corrélée aux niveaux d'acide 5-hydroxyindole acétique (5-HIAA, un métabolite dans le liquide céphalorachidien). 5-HT) et est considéré comme un marqueur périphérique de la fonction 5-HT. Les faibles taux de 5-HIAA dans le LCR sont corrélés à des taux élevés d’impulsivité et de recherche de sensations; ils ont été observés dans le jeu pathologique et les troubles liés à la toxicomanie (44). Les études de provocation pharmacologique qui mesurent la réponse hormonale après l'administration de médicaments sérotoninergiques fournissent également des preuves d'un dysfonctionnement sérotoninergique dans les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances (45).
L'usage répétitif de substances ou l'engagement dans une dépendance comportementale à la suite d'une envie peuvent refléter un processus unitaire. Des études précliniques et cliniques suggèrent qu'un mécanisme biologique sous-jacent pour les troubles impulsifs peut impliquer le traitement des entrées de récompense entrantes par le circuit de la région tegmentale ventrale / noyau accumbens / cortex frontal orbital (46, 47). La région tegmentale ventrale contient des neurones qui libèrent de la dopamine vers le noyau accumbens et le cortex frontal orbital. Des modifications des voies dopaminergiques ont été proposées comme étant à la base de la recherche de récompenses (jeux de hasard, drogues) qui déclenchent la libération de dopamine et produisent des sentiments de plaisir (48).
Les données limitées issues des études de neuroimagerie appuient la mise en place d'un circuit neuronal partagé d'addictions comportementales et de troubles liés à l'utilisation de substances (7). L'activité diminuée du cortex préfrontal médial ventral (vmPFC) a été associée à une prise de décision impulsive dans les évaluations risque-récompense et à une diminution de la réponse aux signaux de jeu chez les joueurs pathologiques (49). De même, un fonctionnement anormal de la vmPFC a été constaté chez des personnes atteintes de troubles liés à l'utilisation de substances (50). L'activation cérébrale associée au signal de jeu chez les toxicomanes de jeu sur Internet se produit dans les mêmes régions du cerveau (orbitofrontal, préfrontal dorsolatéral, cingulaire antérieur, noyau accumbens) que l'activation cérébrale associée au signal de drogue chez le toxicomane (51) (voir aussi Weinstein et Lejoyeux, ceci). problème).
La recherche en imagerie cérébrale suggère que la voie mésolimbique dopaminergique de la zone tegmentale ventrale au noyau accumbens peut être impliquée à la fois dans les troubles liés à l'usage de substances et au jeu pathologique. Les sujets avec le jeu pathologique ont démontré moins d'activité neuronale striatale ventrale avec l'IRMf tout en effectuant des jeux de hasard simulés que les sujets témoins (52), similaires aux observations chez les sujets alcoolo-dépendants lors du traitement des récompenses monétaires (53). L'activation striatale ventrale diminuée a également été impliquée dans les envies associées aux addictions aux substances et au comportement (42). La participation à une tâche de jeu semble provoquer une plus grande libération de dopamine dans le striatum ventral chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson (MP) et du jeu pathologique que chez les personnes atteintes de MP seule (54), une réponse similaire à celle provoquée par la drogue ou les signaux associés aux drogues (55).
Des études menées chez des patients atteints de la maladie de Parkinson (56, 57) suggèrent également une implication de la dopamine dans les dépendances comportementales. Deux études portant sur des patients atteints de MP ont révélé que plus de 6% souffraient d'un nouveau trouble du comportement ou de contrôle du pouls (par exemple, jeu pathologique, dépendance sexuelle), avec des taux nettement plus élevés parmi les patients prenant un agoniste de la dopamine (58, 59). Une plus grande équivalence de dose de lévo-dopa était associée à une plus grande probabilité de développer une dépendance comportementale (59). Contrairement à ce que l'on pourrait attendre de l'implication de la dopamine, les antagonistes des récepteurs D2 / D3 de la dopamine renforcent les motivations et les comportements liés au jeu chez les individus ne souffrant pas de MP atteints de jeu pathologique (60) et n'ont aucune efficacité dans le traitement du jeu pathologique (61, 62) . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier le rôle précis de la dopamine dans le jeu pathologique et les autres dépendances comportementales.
Histoire familiale et génétique
Relativement peu d'études d'antécédents familiaux / génétiques sur la dépendance comportementale ont été conçues avec des groupes de contrôle appropriés (7). De petites études familiales portant sur des patients présentant un jeu pathologique (63), une kleptomanie (64) ou des achats compulsifs (65) ont montré que les parents au premier degré de ces enfants présentaient des taux significativement plus élevés d’alcoolisme et d’autres troubles liés à l’abus de substances psychoactives, ainsi que de autres troubles psychiatriques que les sujets témoins. Ces études familiales contrôlées confirment l'opinion selon laquelle les dépendances comportementales peuvent avoir un lien génétique avec des troubles liés à l'utilisation de substances.
Les contributions génétiques et environnementales de comportements et de troubles spécifiques peuvent être estimées en comparant leur concordance dans des paires de jumeaux identiques (monozygotes) et fraternelles (dizygotes). Dans une étude sur les jumeaux de sexe masculin utilisant le registre du Vietnam Era Twin, 12% à 20% de la variation génétique du risque de jeu pathologique et 3% à 8% de la variation environnementale non partagée du risque de jeu pathologique étaient expliqués par le risque lié à l'alcool troubles de l'utilisation (66). Les deux tiers (64%) de la cooccurrence entre les troubles du jeu pathologiques et de l’alcool étaient attribuables à des gènes qui influent sur les deux troubles, suggérant un chevauchement des bases génétiquement transmises des deux affections. Ces résultats sont similaires à ceux suggérant des contributions génétiques communes à une gamme de troubles liés à l'utilisation de substances (67).
Il existe très peu d'études en génétique moléculaire des dépendances comportementales. La fréquence de l'allèle D2A1 du gène du récepteur de la dopamine D2 (DRD2) augmente chez les personnes présentant un jeu non problématique, au jeu pathologique et au jeu pathologique concomitant et aux troubles liés à l'utilisation de substances (68). Plusieurs polymorphismes nucléotidiques (SNP) du gène DRD2 ont été associés à des mesures de la personnalité de l’impulsivité et à des mesures expérimentales de l’inhibition comportementale chez des volontaires sains (69), mais elles n’ont pas été évaluées chez les personnes souffrant de dépendances comportementales. Les internautes excessifs affichaient des fréquences plus élevées de l'allèle au bras long (SS) du gène du transporteur de la sérotonine (5HTTLPR) que les témoins sains, ce qui était associé à une prévention des dommages plus importante (70) (voir également Weinstein et Lejoyeux, ce numéro).
Réactivité au traitement
Les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances répondent souvent de manière positive aux mêmes traitements, à la fois psychosociaux et pharmacologiques. Les approches d'auto-assistance 12-step, l'amélioration de la motivation et les thérapies cognitivo-comportementales couramment utilisées pour traiter les troubles liés à l'utilisation de substances ont été utilisées avec succès pour traiter le jeu pathologique, le comportement sexuel compulsif, la kleptomanie, le prélèvement pathologique de la peau et l'achat compulsif (71-74) . Les interventions psychosociales pour les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances reposent souvent sur un modèle de prévention des rechutes qui encourage l'abstinence en identifiant les schémas de maltraitance, en évitant ou en gérant les situations à haut risque et en apportant des changements de mode de vie qui renforcent les comportements plus sains. En revanche, les traitements psychosociaux efficaces pour le trouble obsessionnel-compulsif insistent sur les stratégies de prévention de l'exposition et de la réponse (2).
Il n'y a pas de médicaments actuellement approuvés pour le traitement des dépendances comportementales, mais certains médicaments qui ont montré des résultats prometteurs dans le traitement des troubles liés à l'utilisation de substances ont également montré des résultats prometteurs dans le traitement des dépendances comportementales (75). La naltrexone, un antagoniste des récepteurs mu-opioïdes approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de l'alcoolisme et de la dépendance aux opioïdes, a démontré son efficacité dans le cadre d'essais cliniques contrôlés sur le traitement du jeu pathologique et de la kleptomanie (76-79), études sur l'achat compulsif (80), le comportement sexuel compulsif (81), la dépendance à Internet (82) et le prélèvement pathologique de la peau (83). Ces résultats suggèrent que les récepteurs mu-opioïdes jouent un rôle similaire dans les dépendances comportementales comme dans les troubles liés aux substances, éventuellement par modulation de la voie mésolimbique dopaminergique. En revanche, la naloxone, antagoniste des récepteurs mu-opioïdes à courte durée d'action, exacerbe les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif (84).
Les médicaments qui modifient l'activité glutamatergique ont également été utilisés pour traiter à la fois les dépendances comportementales et la toxicomanie. Le topiramate, un anticonvulsivant qui bloque le sous-type AMPA du récepteur du glutamate (entre autres actions), a montré des résultats prometteurs dans les études en ouvert sur le jeu pathologique, les achats compulsifs et le prélèvement sélectif de la peau (85), ainsi que son efficacité dans la réduction de l'alcool (86) ), la consommation de cigarettes (87) et de cocaïne (88). La N-acétyl cystéine, un acide aminé qui rétablit la concentration de glutamate extracellulaire dans le noyau accumbens, réduit les pulsions de jeu et le comportement dans une étude de joueurs pathologiques (89) et réduit le besoin de cocaïne (90) et la consommation de cocaïne (91) chez les toxicomanes à la cocaïne. Ces études suggèrent que la modulation glutamatergique du tonus dopaminergique dans le noyau accumbens pourrait être un mécanisme commun aux dépendances comportementales et aux troubles liés à l'utilisation de substances (92).
Problèmes de diagnostic
Une seule dépendance comportementale, le jeu pathologique, est un diagnostic reconnu dans le DSM-IV et la CIM-10. Ses critères diagnostiques sont conceptuellement similaires à ceux de la toxicomanie / dépendance, c'est-à-dire la préoccupation du comportement, la diminution de la capacité de contrôler le comportement, la tolérance, le sevrage et les conséquences psychosociales néfastes. Le groupe de travail du DSM-V a suggéré de déplacer le jeu pathologique de sa classification actuelle en tant que trouble du contrôle des impulsions à une nouvelle classification provisoirement appelée «toxicomanie et troubles connexes», qui inclurait à la fois les troubles liés à l'utilisation de substances et les «dépendances sans substances» (www.dsm5. org, consulté le 10 février 2010). Le seul changement de fond proposé dans les critères de diagnostic est l'abandon du critère concernant la commission d'actes illégaux pour financer le jeu, qui s'est avéré avoir une faible prévalence et peu d'effet sur le diagnostic.
Plusieurs autres dépendances comportementales ont proposé des critères de diagnostic, notamment l'achat compulsif (93), la dépendance à Internet (94), la dépendance au jeu vidéo / informatique (95), la dépendance sexuelle (96) et le bronzage excessif (voir Kouroush et al., Ce problème). . Celles-ci sont généralement basées sur les critères existants du DSM-IV pour la toxicomanie ou la dépendance, par exemple un temps excessif passé dans le comportement, des tentatives répétées infructueuses pour réduire ou arrêter le comportement, une diminution du contrôle du comportement, une tolérance, un retrait et des effets psychosociaux défavorables. conséquences. Le groupe de travail DSM-V sur les substances liées à une substance envisage d'inclure dans DSM-V plusieurs de ces dépendances non liées à une substance, en mentionnant spécifiquement la dépendance à Internet (www.dsm5.org; consulté en février 10, 2010). Cependant, pour beaucoup de troubles, il existe peu ou pas de données de validation pour ces critères de diagnostic; ils sont actuellement les plus utiles en tant qu’instruments d’enquête pour estimer la prévalence du problème.
Une question de diagnostic soulevée dans la littérature est de savoir où les dépendances comportementales (et les dépendances de substances) se situent dans une dimension impulsivité-compulsivité (97), c’est-à-dire ressemblent-elles davantage à des troubles du contrôle de l’impulsion ou des troubles obsessionnels compulsifs? Certains ont fait valoir que cette approche de dimension unitaire est trop simpliste et que l'impulsivité et la compulsivité représentent des dimensions orthogonales, plutôt que des pôles opposés d'une seule dimension (98). Des résultats tels que la variation substantielle du degré d’impulsivité chez les personnes ayant une dépendance comportementale, variation pouvant être associée à la réponse au traitement pharmacologique (48, 99) sont cohérents avec ce dernier argument.
Dans le DSM-IV, les toxicomanies (troubles liés à l'usage de substances) sont une catégorie indépendante, tandis que le jeu pathologique est considéré comme un trouble du contrôle des impulsions, semblable, par exemple, à la pyromanie et à la kleptomanie. La CIM-10 classe le jeu pathologique comme un trouble «d'habitude et d'impulsion», mais reconnaît que «le comportement n'est pas compulsif au sens technique», même s'il est parfois appelé «jeu compulsif».
Un problème connexe est l'association ou le regroupement, le cas échéant, entre différentes dépendances comportementales. Une analyse en grappes de variables démographiques et cliniques chez 210 patients atteints de trouble obsessionnel compulsif primaire a identifié deux groupes distincts de patients ayant une dépendance comportementale (100): les patients présentant une dépendance au jeu pathologique ou une dépendance sexuelle («hypersexualité») avaient un âge précoce d'apparition et étaient plus susceptibles homme, par rapport aux patients ayant des achats compulsifs. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer et étendre cette découverte. Une approche de recherche qui pourrait apporter une contribution substantielle au domaine serait une évaluation complète d'un groupe important, hétérogène et bien caractérisé d'individus souffrant de diverses dépendances comportementales et aux substances en termes de composants discrets d'impulsivité et de compulsivité à la fois psychologiques (cognitifs) et comportementaux ( moteurs), par exemple, sensibilité au délai de récompense (actualisation temporelle de la récompense), prise de décision risque-récompense, rigidité conceptuelle, réponse anticipée prématurée, réponse persévérante, inhibition de la réponse et apprentissage inversé.
RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS
De plus en plus de preuves indiquent que les dépendances comportementales ressemblent à la toxicomanie dans de nombreux domaines, y compris l'histoire naturelle (chronique, évolution récurrente avec une incidence et une prévalence plus élevées chez les adolescents et les jeunes adultes), la phénoménologie (envie subjective, intoxication [«élevée»] et sevrage), la tolérance , comorbidité, contribution génétique qui se chevauchent, mécanismes neurobiologiques (avec des rôles pour les systèmes mésolimbiques cérébraux glutamatergiques, opioïdergiques, sérotoninergiques et dopaminergiques) et réponse au traitement. Cependant, les données existantes sont plus complètes pour le jeu pathologique (voir Wareham et Potenza, ce numéro), avec seulement des données limitées pour les achats compulsifs (voir Lejoyeaux et Weinstein, ce numéro), la dépendance à Internet (voir Weinstein et Lejoyeaux, ce numéro), et la dépendance aux jeux vidéo / informatiques (voir Weinstein, ce numéro), et presque aucune donnée pour d'autres dépendances comportementales telles que la dépendance sexuelle (voir Garcia et Thibaut, ce numéro), la dépendance à l'amour (voir Reynaud, ce numéro), la cueillette de peau pathologique (voir Odlaug et Grant, ce numéro), ou un bronzage excessif (voir Kouroush et al., Ce numéro).
Il existe suffisamment de preuves pour justifier de considérer le jeu pathologique comme une dépendance non liée à la substance ou au comportement; le groupe de travail sur le DSM-V a proposé de passer de la classification du DSM-V d'un trouble du contrôle de l'impulsion à une dépendance et à des troubles connexes (nouvelle catégorie englobant les dépendances sous-liées et non liées à une substance). Dans l’état actuel des connaissances, notamment en l’absence de critères diagnostiques validés et d’études longitudinales prospectives, il est encore prématuré de considérer d’autres dépendances comportementales comme des troubles indépendants à part entière, et encore moins de les classer toutes comme similaires aux dépendances à la comme des troubles du contrôle des impulsions. Des recherches futures importantes, comprenant des études sur l'homme et l'animal (101), sont nécessaires pour amener nos connaissances sur les dépendances comportementales au niveau des toxicomanies, en particulier dans les domaines de la génétique, de la neurobiologie (y compris l'imagerie cérébrale) et du traitement.
REMERCIEMENTS
Soutenu par le programme de recherche intra-muros, National Institutes of Health, Institut national sur l'abus des drogues (DAG); NIH (NIDA) accorde à R01 DA019139 (MNP) et à RC1 DA028279 (JEG); et les centres d'excellence en recherche sur le jeu du Minnesota et de Yale, soutenus par le Centre national pour le jeu responsable et son institut de recherche sur les troubles du jeu. Le Dr Weinstein est soutenu par l'Institut national israélien de psychobiologie. Le contenu du manuscrit n'engage que la responsabilité de ses auteurs et ne représente pas nécessairement les vues officielles du Centre national pour le jeu responsable, de l'Institut de recherche sur les troubles du jeu ou de l'un des autres organismes de financement.
Déclaration d'intérêt
Tous les auteurs n'ont signalé aucun conflit d'intérêts concernant le contenu de cet article. Le Dr Grant a reçu des subventions de recherche du NIMH, du NIDA, du Centre national pour le jeu responsable et de son institut affilié de recherche sur les troubles du jeu et de produits pharmaceutiques forestiers. Le Dr Grant reçoit une rémunération annuelle de Springer Publishing pour son rôle de rédacteur en chef du Journal of Gambling Studies, a examiné des demandes de subvention pour le compte de NIH et de l'Ontario Gambling Association et a reçu des redevances de Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press et McGraw Hill, ont reçu des honoraires de la part de l’École de médecine de l’Université d’Indiana, de l’Université de Floride du Sud, de la Mayo Medical School, de la California Society of Addiction Medicine, de l’État de l’Arizona, de l’État de Massachusetts et de l’Oregon. Province de la Nouvelle-Écosse et la province de l'Alberta. Le Dr Grant a reçu une rémunération en tant que consultant pour des cabinets d’avocats sur des questions liées aux troubles du contrôle de l’impulsion. Le Dr Potenza a reçu un soutien financier ou une indemnisation pour les activités suivantes: consultant et conseiller de Boehringer Ingelheim; intérêts financiers dans Somaxon; le soutien à la recherche des instituts nationaux de la santé, du département des anciens combattants, du casino Mohegan Sun, du centre national de jeu responsable et de son institut affilié de recherche sur les troubles du jeu et des laboratoires forestiers; a participé à des sondages, à des envois postaux ou à des consultations téléphoniques en rapport avec la toxicomanie, les troubles du contrôle des impulsions ou d'autres sujets liés à la santé; a consulté des cabinets d'avocats sur des questions liées à la toxicomanie ou aux troubles du contrôle de l'impulsion; a dispensé des soins cliniques dans le cadre du programme de services de lutte contre le jeu problématique du département de la santé mentale et des toxicomanies du Connecticut; et a généré des livres ou des chapitres de livres pour les éditeurs de textes sur la santé mentale. Le docteur Steinstein a reçu des subventions de recherche de l'Autorité antidrogue israélienne, de l'Institut national israélien de psychobiologie, du scientifique en chef du ministère israélien de la Santé et du Rashi Trust (Paris, France), ainsi que des frais de conférence pour le cours sur la toxicomanie. Ministère israélien de l'éducation. Dr. Gorelick ne signale aucun financement extérieur ni conflit d’intérêts.
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