Le DSM a raison de sa dépendance
Par HOWARD MARKEL
Ann Arbor, Mich.
QUAND on dit que quelqu'un est «accro» à un comportement comme jeux d'argent ou manger ou jouer à des jeux vidéo, qu'est-ce que cela signifie? Ces compulsions s'apparentent-elles vraiment à des dépendances telles que la dépendance à la drogue ou à l'alcool - ou s'agit-il simplement d'un langage vague?
Cette question a été soulevée récemment après que le comité eut rédigé la dernière édition du Manuel de diagnostic et de statistique des troubles mentaux (DSM), l'ouvrage de référence standard sur les maladies psychiatriques, a annoncé la mise à jour des définitions de l'abus de substances et la dépendance, y compris une nouvelle catégorie de «dépendances comportementales». Pour le moment, le seul trouble présenté dans cette nouvelle catégorie est le jeu pathologique, mais il est suggéré d’ajouter d’autres troubles du comportement. La dépendance à Internet, par exemple, a été initialement envisagée pour l'inclusion, mais a été reléguée à une annexe (tout comme la dépendance au sexe) dans l'attente de nouvelles recherches.
Les sceptiques craignent que de tels critères généraux de toxicomanie ne pathologisent le comportement normal (voire mauvais) et conduisent à un surdiagnostic et à un traitement excessif. Allen J. Frances, professeur de psychiatrie et sciences du comportement de la Duke University, qui a travaillé sur le DSM, a déclaré que les nouvelles définitions équivalaient à «la médicalisation du comportement quotidien» et créeraient de «fausses épidémies». Assurance maladie Les entreprises s'inquiètent du fait que les nouveaux critères de diagnostic peuvent coûter au système de santé des centaines de millions de dollars par an, à mesure que les diagnostics de dépendance se multiplient.
Il y a toujours un risque d'abus lorsque les critères de diagnostic sont étendus. Mais sur le point scientifique clé, les critiques du DSM ont tort. Comme peut le dire toute personne familiarisée avec l'historique du diagnostic de dépendance, les changements apportés par le DSM reflètent avec précision l'évolution de notre compréhension de ce que signifie être un toxicomane.
Le concept de toxicomanie évolue et s'étend depuis des siècles. Au départ, ce n'était même pas une notion médicale. Dans la Rome antique, le terme «dépendance» faisait référence à une dépendance légale: le lien de l'esclavage que les prêteurs imposaient aux débiteurs délinquants. À partir du deuxième siècle de l’ère bien dans les 1800, «addiction» décrit une tendance à adopter un certain nombre de comportements obsessionnels, comme une lecture et une écriture excessives ou une dévotion esclavagiste à un passe-temps. Le terme impliquait souvent une faiblesse de caractère ou un échec moral.
«Addiction» n’a été introduit dans le lexique médical qu’à la fin du 19e siècle, à la suite d’une prescription excessive d’opium et de morphine par des médecins. Ici, le concept de dépendance a fini par inclure la notion de substance exogène absorbée par le corps. À partir du début du 20e siècle, un autre facteur clé dans le diagnostic de la dépendance était la survenue de symptômes de sevrage physique à la sortie de la substance en question.
Cette définition de la dépendance n’était pas toujours soigneusement appliquée (il a fallu des années pour l’alcool et nicotine être classés comme addictifs, malgré leur facture), et cela n’a pas non plus été précis. Considérer marijuana: dans les 1980, lorsque je m'entraînais pour devenir médecin, la marijuana était considérée comme ne provoquant pas de dépendance, car le fumeur développait rarement des symptômes physiques lors de son arrêt. Nous savons maintenant que pour certains utilisateurs, la marijuana peut créer une très forte dépendance, mais comme l'élimination de la drogue à partir des cellules adipeuses prend des semaines (au lieu de plusieurs heures ou jours), le sevrage physique survient rarement, bien que le sevrage psychologique puisse le faire.
En conséquence, la plupart des médecins ont accepté les modifications apportées à la définition de la toxicomanie, mais beaucoup soutiennent encore que seules les personnes qui consomment de manière compulsive une substance exogène peuvent être appelées toxicomanes. Au cours des dernières décennies, cependant, de plus en plus de preuves scientifiques ont indiqué qu’une substance exogène est moins importante pour la toxicomanie que le processus pathologique qu’elle déclenche dans le cerveau - processus qui perturbe la structure anatomique du cerveau, système de messagerie chimique et d'autres mécanismes responsables de gouverner les pensées et les actions.
Par exemple, depuis les débuts du 1990, les neuropsychologues Kent C. Berridge et Terry E. Robinson de l’Université du Michigan ont étudié le neurotransmetteur. dopamine, ce qui donne lieu à des états de besoin. Ils ont constaté que lorsque vous prenez plusieurs fois une substance comme la cocaïne, votre système dopaminergique devient extrêmement réactif, ce qui la rend extrêmement difficile à ignorer pour le cerveau toxicomane. Bien que la drogue elle-même joue un rôle crucial dans le démarrage de ce processus, les changements dans le cerveau persistent longtemps après le sevrage du toxicomane: des indices et des souvenirs liés à la consommation de drogue continuent de provoquer des envies, même chez les toxicomanes qui se sont abstenus depuis des années.
En outre, une équipe de scientifiques dirigée par Nora Volkow de l'Institut national de lutte contre l'abus des drogues a eu recours à des tomographies par émission de positrons (TEP) pour montrer que même lorsque les toxicomanes ne regardent que des vidéos de consommateurs de cocaïne, les niveaux de dopamine augmentent dans la partie de leur cerveau. associé à l'habitude et à l'apprentissage. Le groupe du Dr Volkow et d’autres scientifiques ont eu recours à la TEP et à des analyses fonctionnelles. imagerie par résonance magnétique démontrer des perturbations similaires des récepteurs de la dopamine dans le cerveau des toxicomanes, des joueurs compulsifs et des mangeurs excessifs qui sont nettement obèses.
La conclusion à tirer ici est que, bien que des substances telles que la cocaïne soient très efficaces pour provoquer des changements dans le cerveau qui entraînent une dépendance et des envies addictives, elles ne sont pas les seuls déclencheurs possibles. a le potentiel de devenir addictif et destructeur.
Les définitions de la maladie changent avec le temps en raison de nouvelles preuves scientifiques. C'est ce qui s'est passé avec la dépendance. Nous devrions adopter les nouveaux critères du DSM et attaquer toutes les substances et tous les comportements qui inspirent la dépendance avec des thérapies et un soutien efficaces.
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