Neurobiologie de la toxicomanie et des dépendances comportementales (2006)

COMMENTAIRES: L'une des nombreuses études évaluées par des pairs qui déclare l'évidence: les toxicomanies et les toxicomanies se chevauchent largement dans les voies neuronales, les mécanismes cérébraux et les comportements.
DE CETTE REVUE: «De multiples sources de données appuient une relation entre la toxicomanie et la toxicomanie. Par exemple, les dépendances comportementales et aux substances ont des caractéristiques cliniques de base communes: engagement répétitif ou compulsif dans un comportement malgré les conséquences néfastes; contrôle diminué sur le comportement problématique; un besoin d'appétit ou un état d'envie avant de s'engager dans le comportement problématique; et une qualité hédonique lors de l'exécution du comportement problématique.3 De plus, les preuves suggèrent que les troubles du contrôle des impulsions partagent souvent d'autres caractéristiques communes avec les troubles liés à la consommation de substances, y compris des aspects de tolérance, de sevrage, de tentatives infructueuses répétées pour réduire ou arrêter, et déficience dans les principaux domaines du fonctionnement de la vie "

Étude complète: la neurobiologie des dépendances aux substances et au comportement

Abstract

Contexte

Plusieurs comportements, en plus de l'ingestion de substances psychoactives, produisent une récompense à court terme qui peut engendrer un comportement persistant malgré la connaissance des conséquences néfastes, c'est-à-dire une diminution du contrôle sur le comportement. Ces troubles ont été historiquement conceptualisés de plusieurs manières. Un point de vue postule que ces troubles se situent le long d'un spectre impulsif-compulsif, certains étant classés comme des troubles du contrôle des impulsions. Une conceptualisation alternative, mais non mutuellement exclusive, considère les troubles comme des dépendances sans substance ou «comportementales».

Objectifs

Informer la discussion sur la relation entre la substance psychoactive et les dépendances comportementales. Méthodes: Nous examinons les données illustrant les similitudes et les différences entre les troubles du contrôle des impulsions ou les dépendances comportementales et les dépendances aux substances. Ce sujet est particulièrement pertinent pour la classification optimale de ces troubles dans la cinquième édition à venir de l'American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Résultats

De plus en plus de preuves suggèrent que les dépendances comportementales ressemblent à la toxicomanie dans de nombreux domaines, y compris l'histoire naturelle, la phénoménologie, la tolérance, la comorbidité, la contribution génétique qui se chevauchent, les mécanismes neurobiologiques et la réponse au traitement, soutenant le groupe de travail DSM-V proposé une nouvelle catégorie de toxicomanie et troubles connexes englobant à la fois les troubles liés à l'usage de substances et les dépendances sans substances. Les données actuelles suggèrent que cette catégorie combinée peut être appropriée pour le jeu pathologique et quelques autres dépendances comportementales mieux étudiées, par exemple la dépendance à Internet. Il n'y a actuellement pas suffisamment de données pour justifier toute classification d'autres dépendances comportementales proposées.

Conclusions et importance scientifique

Une catégorisation appropriée des dépendances comportementales ou des troubles du contrôle des impulsions a des implications substantielles pour le développement de stratégies de prévention et de traitement améliorées.

Mots clés: dépendance comportementale, classification, diagnostic, trouble du contrôle des impulsions, trouble lié à l'usage de substances, compulsivité, toxicomanie, impulisivité

Introduction

Plusieurs comportements, en plus de l'ingestion de substances psychoactives, produisent une récompense à court terme qui peut engendrer un comportement persistant malgré la connaissance des conséquences néfastes, c'est-à-dire une diminution du contrôle sur le comportement. Le contrôle diminué est un concept fondamental de la dépendance ou de la dépendance aux substances psychoactives. Cette similitude a donné naissance au concept de dépendance sans substance ou «comportementale», c'est-à-dire de syndromes analogues à la dépendance à une substance, mais avec une orientation comportementale autre que l'ingestion d'une substance psychoactive. Le concept de dépendance comportementale a une certaine valeur heuristique scientifique et clinique, mais reste controversé. Les problèmes liés aux addictions comportementales sont actuellement débattus dans le cadre du développement du DSM-V (1,2)

Plusieurs dépendances comportementales ont été émises comme ayant des similitudes avec les dépendances aux substances. Le manuel diagnostique et statistique actuel, 4^th L'édition (DSM-IV-TR) a désigné des critères de diagnostic formels pour plusieurs de ces troubles (par exemple, le jeu pathologique, la kleptomanie), les classant comme des troubles du contrôle des impulsions, une catégorie distincte des troubles liés à l'usage de substances. D'autres comportements (ou troubles du contrôle des impulsions) ont été envisagés pour inclusion dans le prochain DSM - achat compulsif, cueillette pathologique de la peau, dépendance sexuelle (hypersexualité non paraphilique), bronzage excessif, jeux informatiques / vidéo et dépendance à Internet. Les comportements à inclure comme dépendances comportementales sont encore ouverts au débat (3). Tous les troubles du contrôle des impulsions ou les troubles caractérisés par l'impulsivité ne doivent pas être considérés comme des addictions comportementales. Bien que de nombreux troubles du contrôle des impulsions (p. Ex., Jeu pathologique, kleptomanie) semblent partager des caractéristiques essentielles avec la toxicomanie, d'autres, comme le trouble explosif intermittent, peuvent ne pas l'être. Dans l'espoir de contribuer à ce débat, cet article passe en revue les preuves des similitudes entre les dépendances comportementales et les troubles liés à la consommation de substances, leur distinction avec le trouble obsessionnel-compulsif, et identifie les domaines d'incertitude justifiant des recherches futures. Il sert également d'introduction aux articles suivants de ce numéro, qui examinent plus en détail certains comportements addictifs putatifs.

Caractéristiques communes des dépendances comportementales: lien avec les troubles liés à l'usage de substances

La caractéristique essentielle des dépendances comportementales est le fait de ne pas résister à une impulsion, une pulsion ou une tentation d'accomplir un acte qui est nuisible à la personne ou aux autres (4). Chaque addiction comportementale est caractérisée par un modèle de comportement récurrent qui a cette caractéristique essentielle dans un domaine spécifique. L'engagement répétitif dans ces comportements interfère finalement avec le fonctionnement dans d'autres domaines. À cet égard, les dépendances comportementales ressemblent à des troubles liés à l'usage de substances. Les personnes toxicomanes signalent des difficultés à résister à l'envie de boire ou de consommer des drogues.

Les dépendances comportementales et aux substances ont de nombreuses similitudes dans l'histoire naturelle, la phénoménologie et les conséquences néfastes. Les deux apparaissent à l'adolescence et au jeune âge adulte et des taux plus élevés dans ces groupes d'âge que chez les adultes plus âgés (5). Les deux ont des antécédents naturels qui peuvent présenter des tendances chroniques et récurrentes, mais de nombreuses personnes se rétablissent d'elles-mêmes sans traitement formel (arrêt dit «spontané») (6).

Les dépendances comportementales sont souvent précédées de sentiments de «tension ou d'excitation avant de commettre l'acte» et de «plaisir, gratification ou soulagement au moment de commettre l'acte» (4). La nature égo-syntonique de ces comportements est similaire à l'expérience des comportements liés à la consommation de substances. Cela contraste avec la nature égo-dystonique du trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, les dépendances comportementales et aux substances peuvent devenir moins ego-syntoniques et plus ego-dystoniques avec le temps, car le comportement (y compris la prise de substances) lui-même devient moins agréable et plus une habitude ou une compulsion (2,7), ou devient moins motivé par le renforcement positif que par le renforcement négatif (par exemple, soulagement de la dysphorie ou sevrage).

Les dépendances comportementales et aux substances ont des similitudes phénoménologiques. De nombreuses personnes ayant des dépendances comportementales signalent un état d'envie ou d'envie avant de commencer le comportement, tout comme les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances avant la consommation de substances. De plus, ces comportements réduisent souvent l'anxiété et se traduisent par un état d'humeur positif ou «élevé», semblable à une intoxication à une substance. La dysrégulation émotionnelle peut contribuer aux envies de fumer dans les troubles du comportement et liés à l'usage de substances (8). De nombreuses personnes atteintes de jeu pathologique, de kleptomanie, de comportement sexuel compulsif et d'achat compulsif signalent une diminution de ces effets positifs sur l'humeur avec des comportements répétés ou un besoin d'augmenter l'intensité du comportement pour obtenir le même effet d'humeur, analogue à la tolérance (9-11). De nombreuses personnes atteintes de ces dépendances comportementales signalent également un état dysphorique tout en s'abstenant des comportements, analogue au sevrage. Cependant, contrairement au sevrage de substances, il n'y a pas de rapports d'états de sevrage physiologiques importants ou médicalement graves dus à des dépendances comportementales.

Le jeu pathologique, la plus étudiée des addictions comportementales, permet de mieux comprendre la relation entre les addictions comportementales et les troubles liés à l'usage de substances (voir aussi Wareham et Potenza, ce numéro). Le jeu pathologique commence généralement dans l'enfance ou l'adolescence, les hommes ayant tendance à commencer à un âge plus précoce (5,12), reflétant le schéma des troubles liés à l'usage de substances. Des taux plus élevés de jeu pathologique sont observés chez les hommes, avec un phénomène de télescopage observé chez les femmes (c'est-à-dire que les femmes ont un engagement initial ultérieur dans le comportement addictif, mais une période raccourcie entre l'engagement initial et la dépendance) (13). Le phénomène de télescopage a été largement documenté dans une variété de troubles liés à l'usage de substances (14).

Comme pour les troubles liés à la consommation de substances, les problèmes financiers et conjugaux sont courants dans les dépendances comportementales. Les personnes ayant des dépendances comportementales, comme celles qui ont des dépendances, commettent fréquemment des actes illégaux, tels que le vol, le détournement de fonds et la rédaction de chèques sans provision, soit pour financer leur comportement addictif, soit pour faire face aux conséquences du comportement (15).

Personnalité

Les personnes ayant des dépendances comportementales et celles ayant des troubles liés à la consommation de substances obtiennent des scores élevés sur les mesures d'auto-évaluation de l'impulsivité et de la recherche de sensations et généralement faibles sur les mesures d'évitement des méfaits (16-20). Cependant, les personnes ayant certaines dépendances comportementales, telles que la dépendance à Internet ou le jeu pathologique, peuvent également signaler des niveaux élevés d'évitement des méfaits (21; voir également Weinstein et Lejoyeux, ce numéro). D'autres recherches ont suggéré que des aspects du psychoticisme, des conflits interpersonnels et de l'auto-direction peuvent tous jouer un rôle dans la dépendance à Internet (voir Weinstein et Lejoyeux, ce numéro). En revanche, les personnes atteintes de trouble obsessionnel compulsif obtiennent généralement un score élevé sur les mesures de prévention des dommages et faible sur l'impulsivité (17,21). Les personnes ayant des dépendances comportementales obtiennent également un score élevé sur les mesures de la compulsivité, mais celles-ci peuvent être limitées à un contrôle altéré des activités mentales et à des inquiétudes concernant la perte de contrôle des comportements moteurs (22). Une inhibition altérée des réponses motrices (impulsivité) a été trouvée chez des personnes souffrant de trouble obsessionnel compulsif et de cueillette pathologique de la peau (une dépendance comportementale avec des liens phénoménologiques sans doute plus étroits avec le trouble obsessionnel-compulsif), alors que l'inflexibilité cognitive (considérée comme contribuant à la compulsivité) était limitée à l'obsession. trouble compulsif (23,24).

Comorbidité

Bien que la plupart des études représentatives au niveau national n'incluent pas d'évaluation des dépendances comportementales, les données épidémiologiques existantes soutiennent une relation entre le jeu pathologique et les troubles liés à l'usage de substances, avec des taux élevés de cooccurrence dans chaque direction (25,26). L'étude Epidemiologic Catchment Area (ECA) de St. Louis a révélé des taux élevés de cooccurrence pour les troubles liés à l'usage de substances (y compris la dépendance à la nicotine) et le jeu pathologique, avec les rapports de cotes les plus élevés généralement observés entre le jeu, les troubles liés à la consommation d'alcool et le trouble de la personnalité antisociale25). Une enquête épidémiologique canadienne a estimé que le risque relatif de trouble lié à la consommation d'alcool était multiplié par 3.8 en présence de troubles du jeu (27). Chez les personnes dépendantes à une substance, le risque de jeu d'intensité modérée à élevée était 2.9 fois plus élevé (28). Des rapports de cotes allant de 3.3 à 23.1 ont été rapportés entre le jeu pathologique et les troubles liés à la consommation d'alcool dans des études de population américaines (25; 29). La dépendance à Internet a été associée à la consommation nocive d'alcool (rapport de cotes de 1.84) dans une étude menée auprès de 2,453 étudiants, après contrôle du sexe, de l'âge et de la dépression (30).

Des échantillons cliniques d'autres dépendances comportementales suggèrent que la co-occurrence avec des troubles liés à l'usage de substances est courante (Tableau 1). Ces résultats suggèrent que les dépendances comportementales peuvent partager une physiopathologie commune avec les troubles liés à l'usage de substances.

Estimations à vie des troubles liés à l'usage de substances dans les dépendances comportementales

Cependant, les données sur la comorbidité liée à l'usage de substances doivent être interprétées avec prudence car toute association causale peut se manifester au niveau comportemental (par exemple, la consommation d'alcool désinhibe une gamme de comportements inappropriés, y compris ceux identifiés comme addictifs) ou à un niveau syndromique (par exemple, un la dépendance comportementale commence après le traitement de l'alcoolisme, peut-être comme un substitut à l'alcool). Les joueurs compulsifs qui consomment fréquemment de l'alcool ont une plus grande sévérité du jeu et plus de problèmes psychosociaux résultant du jeu que ceux sans antécédents de consommation d'alcool (31), et les adolescents qui boivent de manière modérée à élevée sont plus susceptibles de jouer fréquemment que ceux qui ne le sont pas (32), suggérant une interaction comportementale entre l'alcool et le jeu. En revanche, une constatation similaire concernant la consommation de nicotine suggère une interaction syndromique, tout comme le fait que les adultes ayant un jeu pathologique qui sont des fumeurs actuels ou qui ont déjà fumé avaient des envies de jouer significativement plus fortes (33). Les joueurs compulsifs qui consomment du tabac quotidiennement sont plus susceptibles d'avoir des problèmes de consommation d'alcool et de drogues (34).

D'autres troubles psychiatriques, tels que le trouble dépressif majeur, le trouble bipolaire, le trouble obsessionnel compulsif et le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, sont également fréquemment rapportés en association avec des dépendances comportementales (35,36; voir aussi Weinstein et Lejoyeux, ce numéro). Cependant, bon nombre de ces études de comorbidité étaient basées sur des échantillons cliniques. La mesure dans laquelle ces résultats se généralisent aux échantillons communautaires reste à déterminer.

Neurocognition

Les dépendances comportementales et les troubles liés à l'usage de substances peuvent avoir des caractéristiques cognitives communes. Les joueurs pathologiques et les personnes souffrant de troubles liés à l'usage de substances réduisent généralement rapidement les récompenses (37) et effectuer de manière désavantageuse des tâches décisionnelles (38) comme l'Iowa Gambling Task, un paradigme qui évalue la prise de décision risque-récompense (39). En revanche, une étude sur des personnes ayant une dépendance à Internet n'a pas démontré de tels déficits dans la prise de décision sur l'Iowa Gambling Task (40). Une étude utilisant une batterie neurocognitive complète chez 49 joueurs pathologiques, 48 sujets abstinents dépendants de l'alcool et 49 témoins a révélé que les joueurs et les alcooliques présentaient tous deux une diminution des performances aux tests d'inhibition, de flexibilité cognitive et de planification des tâches, mais n'avaient aucune différence sur les tests de fonctionnement exécutif (41).

Processus neurobiologiques courants

De plus en plus de publications impliquent de multiples systèmes de neurotransmetteurs (p. Ex., Sérotoninergiques, dopaminergiques, noradrénergiques, opioïdergiques) dans la physiopathologie des dépendances comportementales et des troubles liés à l'usage de substances (42). En particulier, la sérotonine (5-HT), qui est impliquée dans l'inhibition du comportement, et la dopamine, impliquée dans l'apprentissage, la motivation et la saillance des stimuli, y compris les récompenses, peuvent contribuer de manière significative aux deux types de troubles (42,43).

Les preuves de l'implication sérotoninergique dans les dépendances comportementales et les troubles liés à l'usage de substances proviennent en partie d'études sur l'activité de la monoamine oxydase B (MAO-B) plaquettaire, qui est en corrélation avec les taux d'acide 5-hydroxyindole acétique (5-HIAA, un métabolite) dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). de 5-HT) et est considéré comme un marqueur périphérique de la fonction 5-HT. De faibles niveaux de 5-HIAA dans le LCR sont en corrélation avec des niveaux élevés d'impulsivité et de recherche de sensations et ont été trouvés dans le jeu pathologique et les troubles liés à l'usage de substances (44). Les études de provocation pharmacologique qui mesurent la réponse hormonale après l'administration de médicaments sérotoninergiques fournissent également des preuves de dysfonctionnement sérotoninergique dans les dépendances comportementales et les troubles liés à l'usage de substances (45).

L'usage répétitif de substances ou l'engagement dans une dépendance comportementale suite à une envie peut refléter un processus unitaire. Des études précliniques et cliniques suggèrent qu'un mécanisme biologique sous-jacent pour les troubles liés à la pulsion peut impliquer le traitement de l'entrée de récompense entrante par la zone tegmentale ventrale / le noyau accumbens / le circuit du cortex frontal orbital (46,47). La zone tegmentale ventrale contient des neurones qui libèrent de la dopamine vers le noyau accumbens et le cortex frontal orbital. Des altérations des voies dopaminergiques ont été proposées comme sous-jacentes à la recherche de récompenses (jeux d'argent, drogues) qui déclenchent la libération de dopamine et produisent des sentiments de plaisir (48).

Des preuves limitées issues d'études de neuroimagerie soutiennent un neurocircuitage partagé des dépendances comportementales et des troubles liés à l'usage de substances (7). La diminution de l'activité du cortex préfrontal médial ventral (vmPFC) a été associée à une prise de décision impulsive dans les évaluations du risque-récompense et à une diminution de la réponse aux signaux de jeu chez les joueurs pathologiques (49). De même, un fonctionnement anormal du vmPFC a été observé chez des personnes souffrant de troubles liés à l'utilisation de substances (50). L'activation cérébrale associée aux signaux de jeu chez les accros aux jeux sur Internet se produit dans les mêmes régions du cerveau (orbitofrontal, préfrontal dorsolatéral, cingulaire antérieur, noyau accumbens) que l'activation cérébrale associée aux signaux de drogue chez les toxicomanes (51; voir aussi Weinstein et Lejoyeux, ce numéro ).

La recherche en imagerie cérébrale suggère que la voie mésolimbique dopaminergique de la zone tegmentale ventrale au noyau accumbens peut être impliquée à la fois dans les troubles liés à l'usage de substances et au jeu pathologique. Les sujets avec un jeu pathologique ont démontré moins d'activité neuronale striatale ventrale avec l'IRMf tout en effectuant un jeu simulé que les sujets témoins (52), similaire aux observations chez les sujets alcooliques lors du traitement des récompenses monétaires (53). L'activation striatale ventrale diminuée a également été impliquée dans les envies associées aux addictions aux substances et au comportement (41). La participation à une tâche de jeu semble provoquer une plus grande libération de dopamine dans le striatum ventral chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson (MP) et du jeu pathologique que chez les personnes atteintes de MP seule (54), une réponse similaire à celle provoquée par la drogue ou les signaux associés à la drogue chez les toxicomanes (55).

L'implication de la dopamine dans les dépendances comportementales est également suggérée par des études sur des patients atteints de MP médicamenteux (56,57). Deux études portant sur des patients atteints de MP ont révélé que plus de 6% avaient une nouvelle dépendance comportementale ou un trouble du contrôle des impulsions (p. Ex., Jeu pathologique, dépendance sexuelle), avec des taux nettement plus élevés parmi ceux qui prenaient des agonistes dopaminergiques (58,59). Une équivalence de dose de lévodopa plus élevée était associée à une plus grande probabilité d'avoir une dépendance comportementale (59). Contrairement à ce que l'on pourrait attendre de l'implication de la dopamine, les antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 / D3 améliorent les motivations et les comportements liés au jeu chez les personnes non-PD avec un jeu pathologique (60) et n'ont aucune efficacité dans le traitement du jeu pathologique (61,62). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier le rôle précis de la dopamine dans le jeu pathologique et d'autres dépendances comportementales.

Histoire familiale et génétique

Relativement peu d'études sur les antécédents familiaux / la génétique de la dépendance comportementale ont été conçues avec des groupes témoins appropriés (7). Petites études familiales de probands avec jeu pathologique (63), la kleptomanie (64) ou d'achat compulsif (65) ont chacun constaté que les parents au premier degré des probands avaient des taux à vie significativement plus élevés de troubles liés à l'alcool et d'autres substances, ainsi que de dépression et d'autres troubles psychiatriques, que les sujets témoins. Ces études familiales contrôlées soutiennent l'opinion selon laquelle les dépendances comportementales peuvent avoir un lien génétique avec les troubles liés à l'usage de substances.

Les contributions génétiques et environnementales à des comportements et troubles spécifiques peuvent être estimées en comparant leur concordance dans des paires de jumeaux identiques (monozygotes) et fraternelles (dizygotes). Dans une étude sur des jumeaux masculins utilisant le Vietnam Era Twin Registry, 12% à 20% de la variation génétique du risque de jeu pathologique et 3% à 8% de la variation environnementale non partagée du risque de jeu pathologique était expliquée par le risque d'alcool. troubles de l'utilisation (66). Les deux tiers (64%) de la cooccurrence entre le jeu pathologique et les troubles liés à la consommation d'alcool étaient attribuables à des gènes qui influencent les deux troubles, ce qui suggère un chevauchement des fondements génétiquement transmis des deux conditions. Ces résultats sont similaires à ceux suggérant des contributions génétiques communes à une gamme de troubles liés à l'usage de substances (67).

Il existe très peu d'études de génétique moléculaire sur les dépendances comportementales. L'allèle D2A1 du gène du récepteur de la dopamine D2 (DRD2) augmente en fréquence des individus ayant des jeux de hasard non problématiques au jeu pathologique et aux troubles pathologiques concomitants du jeu et de l'usage de substances (68). Plusieurs polymorphismes nucléotidiques uniques (SNP) du gène DRD2 ont été associés à des mesures de la personnalité de l'impulsivité et à des mesures expérimentales d'inhibition comportementale chez des volontaires sains (69), mais ceux-ci n'ont pas été évalués chez les personnes ayant des dépendances comportementales. Les utilisateurs excessifs d'Internet avaient des fréquences plus élevées de l'allèle à bras long (SS) du gène du transporteur de la sérotonine (5HTTLPR) que les témoins sains, ce qui était associé à une plus grande évitement des dommages (70; voir aussi Weinstein et Lejoyeux, ce numéro).

Réactivité au traitement

Les dépendances comportementales et les troubles liés à l'usage de substances répondent souvent positivement aux mêmes traitements, à la fois psychosociaux et pharmacologiques. Les approches d'auto-assistance en 12 étapes, l'amélioration de la motivation et les thérapies cognitivo-comportementales couramment utilisées pour traiter les troubles liés à la consommation de substances ont été utilisées avec succès pour traiter le jeu pathologique, le comportement sexuel compulsif, la kleptomanie, la cueillette pathologique de la peau et l'achat compulsif (71-74). Les interventions psychosociales pour les dépendances comportementales et les troubles liés à l'utilisation de substances reposent souvent sur un modèle de prévention des rechutes qui encourage l'abstinence en identifiant les modèles de maltraitance, en évitant ou en faisant face aux situations à haut risque et en apportant des changements de mode de vie qui renforcent des comportements plus sains. En revanche, les traitements psychosociaux efficaces du trouble obsessionnel-compulsif mettent l'accent sur les stratégies de prévention de l'exposition et de la réponse (2).

Il n'existe actuellement aucun médicament approuvé pour le traitement des dépendances comportementales, mais certains médicaments qui se sont révélés prometteurs dans le traitement des troubles liés à l'utilisation de substances se sont également révélés prometteurs dans le traitement des dépendances comportementales (75). La naltrexone, un antagoniste des récepteurs mu-opioïdes approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de l'alcoolisme et de la dépendance aux opioïdes, a montré son efficacité dans des essais cliniques contrôlés pour le traitement du jeu pathologique et de la kleptomanie (76-79), et promesse dans des études incontrôlées d'achat compulsif (80), comportement sexuel compulsif (81), addiction à Internet (82) et la cueillette pathologique de la peau (83). Ces résultats suggèrent que les récepteurs mu-opioïdes jouent un rôle similaire dans les dépendances comportementales comme ils le font dans les troubles liés à l'utilisation de substances, peut-être par la modulation de la voie mésolimbique dopaminergique. En revanche, la naloxone, un antagoniste des récepteurs mu-opioïdes à courte durée d'action, exacerbe les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif (84).

Des médicaments qui modifient l'activité glutamatergique ont également été utilisés pour traiter à la fois les dépendances comportementales et la dépendance aux substances. Le topiramate, un anticonvulsivant qui bloque le sous-type AMPA du récepteur du glutamate (entre autres actions), s'est révélé prometteur dans des études ouvertes sur le jeu pathologique, les achats compulsifs et la cueillette compulsive de la peau (85), ainsi que l'efficacité dans la réduction de l'alcool (86), cigarette (87) et la cocaïne (88) utilisation. La N-acétylcystéine, un acide aminé qui restaure la concentration de glutamate extracellulaire dans le noyau accumbens, a réduit les envies de jeu et le comportement dans une étude sur des joueurs pathologiques (89) et réduit le besoin de cocaïne (90) et la consommation de cocaïne (91) chez les cocaïnomanes. Ces études suggèrent que la modulation glutamatergique du tonus dopaminergique dans le noyau accumbens peut être un mécanisme commun à la dépendance comportementale et aux troubles liés à l'usage de substances (92).

Problèmes de diagnostic

Une seule dépendance comportementale, le jeu pathologique, est un diagnostic reconnu dans le DSM-IV et la CIM-10. Ses critères diagnostiques sont conceptuellement similaires à ceux de la toxicomanie / dépendance, c'est-à-dire la préoccupation du comportement, la diminution de la capacité de contrôler le comportement, la tolérance, le retrait et les conséquences psychosociales néfastes. Le groupe de travail du DSM-V a suggéré de déplacer le jeu pathologique de sa classification actuelle en tant que trouble du contrôle des impulsions à une nouvelle classification provisoirement appelée «toxicomanie et troubles connexes», qui inclurait à la fois les troubles liés à l'utilisation de substances et les «dépendances sans substances» (www.dsm5.org, consulté le 10 février 2010). Le seul changement substantiel proposé dans les critères de diagnostic est l'abandon du critère concernant la commission d'actes illégaux pour financer le jeu, qui s'est avéré avoir une faible prévalence et peu d'effet sur le diagnostic.

Plusieurs autres addictions comportementales ont proposé des critères diagnostiques, dont l'achat compulsif (93), Addiction à Internet (94), dépendance aux jeux vidéo / informatiques (95), dépendance sexuelle (96) et un bronzage excessif (voir Kouroush et al., ce numéro). Celles-ci sont généralement basées sur les critères existants du DSM-IV pour la toxicomanie ou la dépendance, par exemple, temps excessif passé dans le comportement, tentatives infructueuses répétées pour réduire ou arrêter le comportement, contrôle diminué du comportement, tolérance, retrait et psychosocial conséquences. Le groupe de travail sur les troubles liés à une substance du DSM-V envisage d'inclure plusieurs de ces dépendances non liées à une substance dans le DSM-V, en mentionnant spécifiquement la dépendance à Internet (www.dsm5.org; consulté le 10 février 2010). Cependant, pour de nombreux troubles, il existe peu ou pas de données de validation pour ces critères diagnostiques; ils sont actuellement les plus utiles comme instruments d'enquête pour estimer la prévalence du problème.

Une question diagnostique soulevée dans la littérature est de savoir où les dépendances comportementales (et les toxicomanies) tombent-elles sur une dimension d'impulsivité-compulsivité (97), c'est-à-dire, sont-ils plutôt des troubles du contrôle des impulsions ou des troubles obsessionnels compulsifs? Certains ont soutenu que cette approche de dimension unitaire est trop simpliste, et que l'impulsivité et la compulsivité représentent des dimensions orthogonales, plutôt que des pôles opposés d'une seule dimension (98). En accord avec ce dernier argument, des résultats tels qu'une variation substantielle du degré d'impulsivité chez les personnes ayant une dépendance comportementale, variation qui peut être associée à la réponse au traitement pharmacologique (48, 99).

Dans le DSM-IV, les toxicomanies (troubles liés à l'usage de substances) sont une catégorie indépendante, tandis que le jeu pathologique est considéré comme un trouble du contrôle des impulsions, semblable, par exemple, à la pyromanie et à la kleptomanie. La CIM-10 classe le jeu pathologique comme un trouble «d'habitude et d'impulsion», mais reconnaît que «le comportement n'est pas compulsif au sens technique», même s'il est parfois appelé «jeu compulsif».

Un problème connexe est l'association ou le regroupement, le cas échéant, entre différentes dépendances comportementales. Une analyse en grappes de variables démographiques et cliniques chez 210 patients atteints de trouble obsessionnel compulsif primaire a identifié deux groupes distincts de patients ayant des dépendances comportementales (100): les patients présentant un jeu pathologique ou une dépendance sexuelle («hypersexualité») avaient un âge précoce d'apparition et étaient plus probablement de sexe masculin, par rapport aux patients ayant des achats compulsifs. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer et étendre cette découverte. Une approche de recherche qui pourrait apporter une contribution substantielle au domaine serait une évaluation complète d'un groupe important, hétérogène et bien caractérisé d'individus souffrant de diverses dépendances comportementales et aux substances en termes de composants discrets d'impulsivité et de compulsivité à la fois psychologiques (cognitifs) et comportementaux ( moteurs), par exemple, sensibilité au délai de récompense (actualisation temporelle de la récompense), prise de décision risque-récompense, rigidité conceptuelle, réponse anticipée prématurée, réponse persévérante, inhibition de la réponse et apprentissage inversé.

Résumé et conclusions

De plus en plus de preuves indiquent que les dépendances comportementales ressemblent à la toxicomanie dans de nombreux domaines, y compris l'histoire naturelle (évolution chronique et récurrente avec une incidence et une prévalence plus élevées chez les adolescents et les jeunes adultes), la phénoménologie (envie subjective, intoxication [«élevée»] et sevrage), la tolérance , comorbidité, contribution génétique qui se chevauchent, mécanismes neurobiologiques (avec des rôles pour les systèmes mésolimbiques cérébraux glutamatergiques, opioidergiques, sérotoninergiques et dopaminergiques) et réponse au traitement. Cependant, les données existantes sont plus complètes pour le jeu pathologique (voir Wareham et Potenza, ce numéro), avec seulement des données limitées pour les achats compulsifs (voir Lejoyeaux et Weinstein, ce numéro), la dépendance à Internet (voir Weinstein et Lejoyeaux, ce numéro), et la dépendance aux jeux vidéo / informatiques (voir Weinstein, ce numéro), et presque aucune donnée pour d'autres dépendances comportementales telles que la dépendance sexuelle (voir Garcia et Thibaut, ce numéro), la dépendance à l'amour (voir Reynaud, ce numéro), la cueillette de peau pathologique (voir Odlaug et Grant, ce numéro) ou un bronzage excessif (voir Kouroush et al., Ce numéro). Il existe des preuves suffisantes pour justifier de considérer le jeu pathologique comme une dépendance sans substance ou comportementale; le groupe de travail du DSM-V a proposé de déplacer sa classification dans le DSM-V d'un trouble du contrôle des impulsions à une dépendance et troubles associés (une nouvelle catégorie englobant à la fois les dépendances liées à une substance et à une autre personne). Dans l'état actuel des connaissances, en particulier en l'absence de critères diagnostiques validés et d'études prospectives longitudinales, il est encore prématuré de considérer d'autres dépendances comportementales comme des troubles indépendants à part entière, encore moins de les classer tous comme similaires à des toxicomanies plutôt que comme des troubles du contrôle des impulsions. Des recherches futures substantielles, y compris des études humaines et animales (101), est nécessaire pour amener nos connaissances sur les dépendances comportementales au niveau de celles des toxicomanies, en particulier dans les domaines de la génétique, de la neurobiologie (y compris l'imagerie cérébrale) et du traitement.

Remerciements

Soutenu par le Programme de recherche intra-muros, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse; NIH (NIDA) accorde R01 DA019139 (MNP) et RC1 DA028279 (JEG); et les centres d'excellence du Minnesota et de Yale en recherche sur le jeu, qui sont soutenus par le Centre national pour le jeu responsable et son Institut de recherche sur les troubles du jeu. Le Dr Weinstein est soutenu par l'Institut national israélien de psychobiologie. Le contenu du manuscrit relève uniquement de la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles du Centre national pour le jeu responsable ou de l'Institut de recherche sur les troubles du jeu ou de l'une des autres agences de financement.

Notes

auteur divulgations: Tous les auteurs n'ont signalé aucun conflit d'intérêts concernant le contenu de cet article. Le Dr Grant a reçu des subventions de recherche du NIMH, du NIDA, du National Center for Responsible Gaming et de son institut affilié de recherche sur les troubles du jeu et les produits pharmaceutiques forestiers. Le Dr Grant reçoit une rémunération annuelle de Springer Publishing pour avoir agi en tant que rédacteur en chef du Journal of Gambling Studies, a effectué des examens de subventions pour le NIH et l'Ontario Gambling Association, a reçu des redevances d'Oxford University Press, d'American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press et McGraw Hill, ont reçu des honoraires de la Indiana University Medical School, de l'Université de Floride du Sud, de la Mayo Medical School, de la California Society of Addiction Medicine, de l'État d'Arizona, de l'État du Massachusetts, de l'État de l'Oregon, de la La province de la Nouvelle-Écosse et la province de l'Alberta. Le Dr Grant a reçu une rémunération en tant que consultant pour des cabinets d'avocats sur des questions liées aux troubles du contrôle des impulsions. Le Dr Potenza a reçu un soutien financier ou une compensation pour: un consultant et un conseiller de Boehringer Ingelheim; intérêts financiers dans Somaxon; le soutien à la recherche des National Institutes of Health, du Département des Anciens Combattants, du Mohegan Sun Casino, du National Center for Responsible Gaming et de son Institut affilié de recherche sur les troubles du jeu et des laboratoires forestiers; a participé à des sondages, des mailings ou des consultations téléphoniques liés à la toxicomanie, aux troubles du contrôle des impulsions ou à d'autres sujets de santé; a consulté des cabinets d'avocats sur des questions liées aux dépendances ou aux troubles du contrôle des impulsions; a fourni des soins cliniques dans le cadre du programme de services de jeu problématique du Département de santé mentale et de toxicomanie du Connecticut; et a produit des livres ou des chapitres de livres pour les éditeurs de textes sur la santé mentale. Le Dr Weinstein a reçu des subventions de recherche de l'Autorité anti-drogue israélienne, de l'Institut national israélien de psychobiologie, du scientifique en chef du ministère israélien de la Santé et du Rashi Trust (Paris, France) et des honoraires pour des conférences sur la toxicomanie du Ministère israélien de l’éducation. Le Dr Gorelick ne signale aucun financement extérieur ni aucun conflit d'intérêts.

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