Gestion de la dysfonction érectile pour l'avenir
Journal of Andrology, Vol. 30, n ° 4, juillet / août 2009
Copyright © Société américaine d'andrologie
DOI: 10.2164 / jandrol.108.006106
ARTHUR L. BURNETT
Du département d'urologie, Institut d'urologie James Buchanan Brady, Institutions médicales Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
Abstract Le domaine de la gestion de la dysfonction érectile (ED) au fil du temps a été témoin de diverses interventions permettant aux hommes d’avoir des rapports sexuels. Récemment, des progrès importants dans la recherche sur les urgences ont conduit à des traitements de plus en plus efficaces basés sur une connaissance approfondie des bases scientifiques de l'érection du pénis. Les concepts actuels suggèrent que les perspectives thérapeutiques à l’horizon incluent de nouvelles pharmacothérapies, une thérapie par facteurs de croissance, une thérapie génique et la médecine régénérative. Le but de cette revue est de présenter les fondements des futures thérapies en gestion des urgences.
La gestion de la dysfonction érectile (ED) a considérablement progressé au cours des dernières années 25 avec l'introduction d'une foule d'options thérapeutiques remarquables. Il n'y a pas si longtemps, la prise en charge de la dysfonction érectile était principalement axée sur des facteurs psychosociaux ou hormonaux, conformément à la présomption qu'il s'agissait de conditions causales du trouble. Par conséquent, la thérapie était généralement administrée sous forme de psychanalyse, de sexothérapie et d'interventions hormonales. Si cette gestion ne fonctionnait pas, d'autres stratégies étaient utilisées, allant des suppléments à base de plantes censés améliorer la performance sexuelle aux dispositifs mécaniques. Pour ces derniers, les implants péniens précoces des 1950 et la technologie à pompe à vide des derniers 1960 ont été affirmés pour créer une rigidité pénienne, évitant ainsi la nécessité d'une connaissance ou d'une application complète de la physiologie ou des propriétés biochimiques de la réponse érectile.
Récemment, les progrès scientifiques dans la physiologie et les mécanismes moléculaires de l'érection du pénis ont donné lieu à des traitements innovants pour la dysfonction érectile. Dans les premiers 1970, une approche plutôt ingénieuse était la description de la revascularisation du pénis, conçue pour rétablir la fonction de flux sanguin du pénis et la base de l’engorgement du pénis par le sang. Il s'est avéré que ces chirurgies ne représenteraient qu'un rôle limité dans l'arsenal thérapeutique des traitements de la dysfonction érectile, desservant le groupe restreint d'hommes atteints de dysfonction érectile associé à la rupture traumatique des principales artères pudendales alimentant le sang en pénis.
Par la suite, des progrès importants ont été réalisés dans le domaine des thérapies pharmacologiques, traitements basés sur une compréhension en évolution de la chimie associée à la réactivité des tissus corporels et vasculaire dans le pénis. En série, il s'agissait d'une pharmacothérapie intracaverneuse introduite dans les premiers 1980, d'une pharmacothérapie intra-urétrale introduite dans les 1990 moyens et d'une pharmacothérapie orale introduite dans les derniers 1990, toutes démontrées au moyen d'investigations scientifiques et cliniques fondamentales rigoureuses qui représentaient des options valides et efficaces pour le traitement de l'ED.
Parallèlement à cette révolution des thérapies contre la dysfonction érectile, de nouvelles façons de penser sont apparues sur l'évaluation et l'attribution de la thérapie aux patients. La première à venir fut la définition du problème plus précise et euphémiste comme celle de «l'incapacité à atteindre et à maintenir des érections de qualité suffisante pour permettre des rapports sexuels satisfaisants» (National Institutes of Health, 1992). De plus, il a été admis que la dysfonction érectile comportait une attribution subjective et impliquait correctement le patient et son partenaire dans l'identification, l'évaluation et l'initiation d'un traitement approprié. Parallèlement à cette nouvelle approche de pratique clinique, des thérapies moins invasives et autrement réversibles ont été promues. Ce mouvement suggérait en outre l'opportunité croissante pour les patients d'être des décideurs en ce qui concerne la gestion de leur SU. Les médicaments oraux, tels que les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), sont reconnus pour servir de traitement de première intention; les appareils à vide et les injections péniennes représentent une thérapie de deuxième intention; et la chirurgie des prothèses péniennes est désignée comme thérapie de troisième intention.
Les interventions actuelles en matière de dysfonction érectile résultent d'avancées significatives dans le domaine de la médecine sexuelle. Les nouvelles thérapies indiquent en particulier une évolution de la physiologie de l'érection dans les sciences cellulaires et moléculaires. Les associations épidémiologiques d'états pathologiques avec une altération de la biologie vasculaire, de la neurophysiologie et de l'endocrinologie ont également permis de réviser la réflexion sur les mécanismes physiopathologiques responsables de la dysfonction érectile. Il est maintenant reconnu que les facteurs de risque de dysfonctionnement érectile comprennent l'âge, les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré, des facteurs de risque environnementaux tels que le tabagisme et des facteurs de mode de vie tels que le manque d'activité physique. Il ne fait aucun doute qu'une activité scientifique collaborative associant des spécialistes de diverses disciplines du domaine biomédical a favorisé une nouvelle compréhension scientifique et engendré des stratégies qui ont conduit à une gestion efficace de la dysfonction érectile chez de nombreux hommes dans le monde.
À ce stade critique du domaine, en particulier avec la disponibilité d'une thérapie orale efficace pour la dysfonction érectile, la question se pose de savoir si nous avons vraiment atteint la «thérapie idéale». En fait, bien que les offres actuelles soient plus facilement administrées, scientifiquement fondées et cliniquement prouvées efficaces que celles du passé, elles ont toujours leurs lacunes. Celles-ci incluent les observations selon lesquelles ils ne sont pas toujours efficaces ou pratiques à utiliser et ont également une spontanéité limitée. De plus, ils ne corrigent pas, ne guérissent pas ou ne préviennent pas vraiment la dysfonction érectile. Ces lacunes sont bien reconnues dans le domaine, et de nombreux chercheurs continuent d'explorer des traitements améliorés de la dysfonction érectile qui répondraient à des objectifs accrus de thérapie idéale.
Dans cette perspective, cet essai est destiné à présenter plusieurs axes de recherche biomédicaux majeurs susceptibles de favoriser des thérapies cliniques applicables dans le futur. De manière générale, ces orientations incluent la pharmacothérapie, la thérapie par facteurs de croissance, la thérapie génique et la médecine régénérative, toutes compatibles avec la connaissance avancée des cibles moléculaires clés ainsi que des principaux constituants biologiques sous-jacents à la physiologie de l'érection. En les passant en revue, j'espère donner un aperçu de ce qui pourrait être des moyens prometteurs et prometteurs qui permettront aux cliniciens de gérer encore mieux les services d'urgence au-delà des options actuelles sur le terrain.
Pharmacothérapie
Parmi les perspectives thérapeutiques de la dysfonction érectile, l’approche pharmacothérapeutique de la prise en charge a pris de l’importance ces dernières années. Cette observation n’est guère surprenante, étant donné que les agents pharmacologiques servent à reproduire les molécules effectrices et à activer les mécanismes de signalisation impliqués dans la production de la réponse érectile. À cet égard, les stratégies thérapeutiques sont généralement classées en fonction des effets périphériques et centraux, en référence au système neurologique. Cette référence reconnaît également que la régulation implique principalement la neuroaxie, avec des contributions des régulateurs endocriniens et paracrines. Aux niveaux périphérique et central, la gestion pharmacologique adhère couramment aux schémas stratégiques dichotomiques consistant à supprimer les mécanismes anti-érectiles ou à promouvoir les mécanismes proérectiles, ou une combinaison des deux.
À la périphérie, en référence au bassin et au pénis, les approches actuelles pour supprimer les mécanismes anti-érectiles incluent les antagonistes des adrénocepteurs, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (Andersson, 2001). La stratégie du blocage des adrénocepteurs visant à contrer la contraction à médiation adrénergique du tissu érectile est bien connue (Christ et al, 1990). Il existe une application clinique courante de la phentolamine, un antagoniste des adrénocepteurs non spécifique, par le biais de régimes pharmacothérapeutiques intracaverneux. La notion de développement d'antagonistes des récepteurs de l'endothéline et de l'angiotensine II en tant que traitement clinique semble présenter un intérêt, de même que de futures investigations cliniques pourraient définir leurs applications.
La science récente des bases moléculaires de l'érection du pénis a confirmé le rôle majeur de la voie de signalisation RhoA / Rho-kinase en tant que régulateur dominant de la contraction du muscle lisse vasculaire dans le corps ainsi que dans le pénis (Mills et al, 2001). La voie représente en fait un site moléculaire de convergence pour les médiateurs contractiles (par exemple, noradrénaline, endothéline et angiotensine II), de sorte que la voie sert de base effectrice aux actions moléculaires de ces médiateurs dans le tissu vasculaire. Sur la base de ces connaissances relativement nouvelles, il est hautement anticipé que des stratégies pharmacothérapeutiques ciblant la voie de signalisation RhoA / Rho-kinase dans le pénis seront développées. Le développement pharmacothérapeutique s’intéresse particulièrement à la question de savoir si les actions des protéines de liaison stimulantes ou inhibitrices sélectivement sélectives pour cette voie agissent dans le pénis et peuvent être exploitées pour entraîner des réponses érectiles spécifiquement et sans conséquences néfastes ailleurs dans le corps (Jin and Burnett, 2006 ).
Les stratégies périphériques centrées sur la promotion des mécanismes proérectiles sont très diverses et comprennent des effecteurs de la voie de signalisation de l'oxyde nitrique (NO), des inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE), des prostanoïdes, des agonistes des récepteurs cholinergiques, des peptides vasoactifs et des ouvre-canaux potassiques (Andersson, 2001). Toutes ces stratégies sont basées sur les principes scientifiques de la neurophysiologie et de la biologie du muscle lisse vasculaire, pertinents pour le pénis. À ce stade, la voie de la protéine kinase I dépendante de la guanosine monophosphate NO / cyclique (GMPc) sert de base régulatrice principale pour l'érection du pénis (Burnett et al, 2006). Cette voie offre de multiples sites moléculaires pour le ciblage pharmacologique, notamment des enzymes catalytiques, des cofacteurs et produits biochimiques et des enzymes de dégradation. Cette voie a déjà été exploitée pour la pratique clinique. Les plus connus sont les inhibiteurs de PDE5 efficaces par voie orale, disponibles dans le commerce, tels que le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil (Corbin, 2004). Ces médicaments agissent pharmacologiquement en bloquant les actions de l'enzyme de dégradation PDE5 dans le pénis (qui dégrade la seconde molécule messagère de la signalisation de NO, GMPc). De cette manière, les inhibiteurs de PDE5 potentialisent les effets de cette voie de signalisation sur la relaxation des muscles lisses corporels. La papavérine, un inhibiteur non spécifique de la PDE, couramment utilisée dans les schémas pharmacothérapeutiques intracaverneux est un autre exemple de cette stratégie thérapeutique. La prédominance de la voie de signalisation du NO dans la physiologie de l'érection indique qu'elle continuera de susciter l'intérêt en tant que moyen de moduler la réponse érectile à des fins cliniques. À l'avenir, les chercheurs pourraient proposer des thérapies spécifiques basées sur des mécanismes moléculaires ciblés allant au-delà de l'inhibition de PDE5. Le développement d’activateurs de la guanylate cyclase qui contrôlent la voie de signalisation indépendamment de la stimulation par le NO a été étudié au niveau préclinique avec un potentiel prometteur sur le plan clinique (Brioni et al, 2002).
Il a été démontré que les prostanoïdes contrôlent la physiologie des muscles lisses dans le pénis, et leur prostaglandine chimique représentative E1 (également appelée alprostadil) a été utilisée principalement pour la pharmacothérapie intracaverneuse de la dysfonction érectile (Cawello et al, 1997). Des études en cours visant à caractériser les métabolites, les récepteurs et les mécanismes d'action du pénis dans les prostanoïdes pourraient conduire à la mise au point de stratégies pharmacothérapeutiques significatives à l'avenir. Les actions cholinergiques dans le pénis sont supposées contribuer à l'érection du pénis en tant que mécanisme neuronal stimulant la libération endothéliale de substances vasoactives, notamment le NO endothélial (Andersson, 2001). Ces connaissances suggèrent que les thérapies stimulant la stimulation cholinergique dans le pénis pourraient être attrayantes en tant que stratégie thérapeutique pour le DE. La possibilité de développer une pharmacothérapie basée sur des actions peptidiques neuropeptidiques et vasoactives dans le pénis reste intéressante et est générée par de solides travaux scientifiques de base montrant que ces produits chimiques contribuent effectivement à la biologie réglementaire du tissu érectile (Becker et al, 2001; Guidone et al. , 2002).
Une pharmacothérapie supplémentaire est probablement générée par l'amélioration des connaissances sur les propriétés électrophysiologiques du muscle lisse, y compris les fonctions des canaux ioniques, impliquées dans la biologie du muscle lisse corporel. Les thérapies basées sur les mécanismes d'homéostasie ionique au sein des tissus musculaires lisses corporels semblent attrayantes en raison de la base régulatrice fondamentale associée aux mouvements ioniques qui déterminent la contractilité des tissus (Christ et al, 1993). Les premières études ont montré que les mécanismes d'ouverture des canaux potassiques peuvent être appliqués à des fins pharmacothérapeutiques pour le traitement de la dysfonction érectile (Holmquist et coll., 1990; Venkateswarlu et coll., 2002).
La pharmacothérapie aux niveaux centraux de contrôle de l'érection offre une approche totalement différente dans la gestion de la dysfonction érectile. Le concept selon lequel les pharmacothérapies centrales pourraient être exploitées pour la gestion des urgences semble intuitif, étant entendu que de nombreux stimuli érectogènes traités aux niveaux du cerveau et de la moelle épinière provoquent une érection du pénis (Giuliano et al, 1995). Cependant, la complexité des mécanismes centraux régissant la physiologie de l'érection, comparée à la régulation périphérique de cette réponse, a contrecarré les options thérapeutiques matures pour la DE. Cependant, il a été démontré que plusieurs systèmes neurochimiques situés aux niveaux spinal et supraspinal jouent un rôle dans la réponse érectile. La 5-hydroxytryptamine (5-HT; sérotonine), la dopamine, l’ocytocine et le NO sont particulièrement présents. 5-HT a été le plus impliqué dans la régulation de la colonne vertébrale de l'érection du pénis. La dopamine a été mieux caractérisée en tant que médiateur central majeur de l'érection du pénis opérant dans le noyau paraventriculaire de l'hypothalamus (Argiolas et Melis, 2005). A ce niveau, on pense que la régulation ocytocinergique se produit sur la base de la signalisation par la dopamine ainsi que par d'autres substances neurochimiques telles que le glutamate, le NO et l'ocytocine elle-même. La neurochimie et les circuits en aval sont restés insaisissables pour le ciblage pharmacothérapeutique. Cependant, plusieurs stratégies ont déjà été étudiées au niveau clinique. Par exemple, l’apomorphine agissant en tant qu’agoniste dopaminergique a été formulée en tant qu’agent pharmaceutique oral utilisé cliniquement dans des pays autres que les États-Unis (Wagner, 2001).
Un autre mécanisme qui peut converger sur les neurones oxytocinergiques au sein des noyaux hypothalamiques est représenté par la voie de régulation mélanocortinergique (Wessells et al, 2005). En fait, des actions du récepteur de la mélanocortine ont été identifiées dans les noyaux hypothalamiques, et le Melanotan II agissant en tant qu'agoniste non sélectif du récepteur de la mélanocortine a été étudié dans des essais cliniques de phase précoce en tant que stratégie pharmacothérapeutique potentielle pour le DE. L'importance de la régulation centrale de l'érection du pénis ainsi que des progrès scientifiques constants dans ce domaine incitent à poursuivre le développement du ciblage pharmacothérapeutique aux niveaux centraux pour la gestion des urgences.
Thérapie De Facteur De Croissance La thérapie par facteurs de croissance représente une autre stratégie émergente pour le traitement de la dysfonction érectile, en reconnaissance du rôle potentiel des facteurs chimiques trophiques dans la biologie développementale et fonctionnelle des organes sexuels. Cette thérapie impliquerait l'utilité possible d'interventions neuroprotectrices et vasculoprotectives ciblant de manière concevable les éléments biologiques impliqués dans la réponse érectile qui sont endommagés par une maladie ou une lésion neuropathique. De nombreux travaux ont été réalisés, principalement à l'aide de modèles expérimentaux de rongeurs, montrant que diverses neurotrophines, telles que le facteur de croissance nerveuse, le facteur de croissance acide des fibroblastes et le facteur neurotrophique d'origine cérébrale, ainsi que des facteurs neurotrophiques atypiques, tels que Le facteur morphogénique, la protéine hérisson Sonic et l'érythropoïétine, une hormone cytokine, joue un rôle majeur dans les fonctions neuronales péniennes (Podlasek et coll., 2005; Bella et coll., 2008). Des études ont principalement montré que les agents neurotrophiques protègent ou facilitent la récupération des nerfs autonomes du pénis, ce qui diminue l'ampleur de la dégénérescence du tissu érectile et favorise la récupération de la fonction érectile. La base moléculaire des effets bénéfiques peut impliquer divers mécanismes, notamment l'activation des voies de la kinase de survie des cellules neuronales et l'induction de facteurs de transcription, qui conduisent à la synthèse des protéines nerveuses et à la régulation de la croissance des neurites.
L’intérêt clinique pour exploiter les avancées scientifiques dans ce domaine est grand. Les résultats expérimentaux indiquent qu'un certain nombre de possibilités peuvent servir de cibles efficaces pour des interventions neurobiologiques dans le pénis dans le but de gérer la DE. À ce jour, seuls des travaux préliminaires ont été réalisés au niveau clinique pour établir toute sorte d’applications pour les états neurogéniques atteints de dysfonction érectile. Des essais cliniques ont été menés sur les corticostéroïdes, les ligands d'immunophiline et la stimulation électrique, tous suggérant diverses approches pour induire des effets neurotrophiques / neuroprotecteurs, bien que les résultats n'aient que confirmé l'innocuité et n'ont pas encore prouvé l'efficacité thérapeutique (Burnett et Lue, 2006). Des études approfondies en cours peuvent permettre de définir le niveau suivant de composés ou la formulation stratégique de médicaments ayant des effets bénéfiques sur les conditions humaines. Il est à noter que cette direction thérapeutique offre une approche corrective du problème de dysfonctionnement neurogène, avec le potentiel de rétablir une fonction érectile normale. Une question clé est de savoir si les thérapies liées à ce domaine peuvent être administrées sans causer d'effets prolifératifs indésirables sur les structures situées ailleurs dans le corps. Cette question est particulièrement préoccupante pour le traitement par facteur de croissance nerveuse qui peut convenir à la prostatectomie radicale, dans laquelle il peut y avoir des inquiétudes quant aux effets de prolifération de la croissance sur les cellules cancéreuses de cancer de la prostate éventuellement restées après la chirurgie. Il sera également essentiel de développer des moyens de contrôler la manière de cet effet thérapeutique sur la croissance nerveuse.
Le traitement par facteur de croissance est certainement pertinent en raison de la prédominance des états pathologiques vasculaires ayant un impact négatif sur la fonction érectile. En fait, l'accent a été mis sur le rôle de la dysfonction endothéliale en tant que facteur pathogène clé à l'origine de toute une série d'états cliniques cardiovasculaires. Il est entendu que l’endothélium vasculaire dans le système vasculaire pénien est vital pour les processus biologiques allant de la régulation hémodynamique à l’homéostasie vasculaire.
Des travaux expérimentaux importants dans ce domaine, utilisant également principalement des modèles animaux rongeurs, ont permis de clarifier le rôle des facteurs angiogéniques et leurs effets trophiques probables sur la fonction des cellules musculaires lisses vasculaires dans le pénis (Burchardt et al., 2005; Xie et al, 2008). Une foule de facteurs moléculaires ont été étudiés, tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire et le facteur de croissance basique des fibroblastes. La traduction de ces études pour le traitement clinique de l'ED vasculogénique a gagné du terrain ces dernières années et les essais cliniques futurs devraient permettre de penser que cette forme de traitement par facteur de croissance sera utile. L'idée de restaurer ou de promouvoir les mécanismes vasculaires / endothéliaux dans le pénis est attrayante. Semblables au principe de la thérapie par facteur de croissance nerveuse, les stratégies thérapeutiques pour la croissance et la fonction du système vasculaire pénien offrent le potentiel de rétablir une fonction érectile normale.
Thérapie génique La thérapie génique suggère l’idée d’une approche de science-fiction pour gérer la dysfonction érectile. Cependant, cette approche peut en effet représenter une nouvelle frontière pour la gestion de ce problème, avec des avantages possibles pour la prévention de la dysfonction érectile, voire la récupération de la fonction érectile, face à des maladies nuisibles à la santé du pénis (Strong et al, 2008). Le concept fait référence à l'introduction de matériel génétique étranger dans des cellules humaines qui rétablit ou complète des fonctions cellulaires normales défectueuses ou antagonise autrement les effets fonctionnels de l'expression du phénotype génétique mutant. Le pénis représente un emplacement idéal pour la thérapie génique, étant donné son emplacement externe et son accessibilité pour une manipulation génétique efficace. De plus, le contenu assez homogène du parenchyme dans le pénis suggère que la délivrance peut être livrée et dispersée de manière constante. La manière dont la thérapie génique fonctionne implique que seule une proportion des cellules soit transfectée et, compte tenu des propriétés de la réponse du tissu érectile grâce auxquelles l’effet de la délivrance peut être transféré de manière intercellulaire par des jonctions lacunaires de cellules musculaires lisses pour poursuivre la thérapie génique.
Les approches thérapeutiques géniques ont été classées selon leurs modèles d'administration, par des vecteurs viraux (par exemple, adénovirus, virus adéno-associés, rétrovirus) ou non (par exemple, ADN nu, ADN plasmidique, liposomes) ou par d'autres cellules (par exemple, myoblastes). cellules endothéliales) (Christ et Melman, 1998). La catégorisation est en outre comprise sur la base de caractéristiques telles que l'efficacité de la transfection, la durabilité et le profil de sécurité. Les vecteurs viraux, en général, offrent une efficacité de transduction cellulaire élevée. Cependant, ces vecteurs peuvent déclencher des réponses immunitaires et inflammatoires, ce qui entraîne des effets atténués. Il y a aussi le problème de l'intégration possible de l'ADN dans le génome de l'hôte et de l'activation ultérieure des oncogènes. Les vecteurs non viraux, en revanche, présentent un faible risque de réponse immunitaire ou inflammatoire. La thérapie génique basée sur les cellules offre la livraison stable d'informations génétiques via un véhicule cellulaire altéré et repose sur l'adhérence et la persistance de la cellule dans le tissu incorporé. Plusieurs approches thérapeutiques géniques pour le pénis ont été amplement étudiées au niveau préclinique. Ceux-ci englobent divers vecteurs et procédés ainsi que diverses molécules érectogènes qui ont été livrées. Parmi les molécules, le facteur de croissance endothélial vasculaire, la NO synthase, le peptide lié au gène de la préprocalcitonine, le peptide intestinal vasoactif, le facteur neurotrophique dérivé du cerveau et le canal potassique sensible au calcium (maxi-K) ont été étudiés. En termes simples, diverses approches ont démontré des succès dans la facilitation des réponses à l'érection dans des modèles animaux de dysfonction érectile. Par conséquent, ils fournissent la preuve du concept que la thérapie génique pourrait fonctionner au niveau clinique chez les hommes atteints de DE et suggèrent que diverses voies moléculaires gouvernant la réponse du tissu érectile peuvent être exploitées de manière favorable pour produire une érection du pénis.
De manière remarquable, les approches de thérapie génique ont récemment été étudiées préalablement au niveau clinique. Un essai clinique de phase I dans lequel le gène maxi-K a été délivré par un plasmide à ADN a montré des effets sur la sécurité et, éventuellement, des bénéfices en termes d'efficacité (Melman et al, 2006). Cet essai ne portait que sur un petit nombre de patients et ne comprenait pas de bras contrôle. Ainsi, les jugements définitifs sur le succès de la thérapie génique chez l'homme pour traiter la dysfonction érectile restent limités. Cependant, cette étude a fourni suffisamment d’intérêt pour stimuler des recherches plus poussées dans ce domaine.
La gestion future de la dysfonction érectile basée sur les perspectives thérapeutiques des gènes est hautement considérée. Il est intéressant de proposer une approche thérapeutique pouvant avoir des effets à long terme sur la gestion ou même la prévention de la dysfonction érectile. Cette option pourrait bien être envisagée en combinaison avec d’autres thérapies, réduisant ainsi les besoins en doses et les effets indésirables associés aux autres thérapies. Avec cette promesse à venir, il est important de reconnaître les défis qui persistent et qui devront être surmontés pour mener à bien cette thérapie. Une attention particulière devra être accordée à la sélection des produits géniques préférés ou de leurs combinaisons qui seront largement utiles ou spécialement avantageux pour certaines présentations de la DE. En outre, il sera nécessaire de surmonter les obstacles de sécurité, qui ont été associés à la gestion de la thérapie génique en général au niveau clinique.
Médecine régénérative Les concepts de reconstruction tissulaire ont été appliqués à des constituants biologiques structurellement responsables de l'érection du pénis. En conséquence, la médecine régénérative pour le pénis implique des techniques allant du génie tissulaire à la thérapie par cellules souches, conçues pour reconstituer les tissus pertinents pour la réponse érectile des nerfs péniens au corps caverneux lui-même.
Des travaux scientifiques dans le domaine de la réparation structurale ou de la reconnexion des nerfs du pénis ont été réalisés avant et après l’intérêt clinique principal pour l’application de la prostatectomie post-radicale dans l’urgence (Burnett et Lue, 2006). L'objectif est de fournir un substitut aux nerfs caverneux blessés ou excisés qui peuvent survenir lors d'une prostatectomie radicale. Des conduits de greffe nerveuse ont été décrits, allant des structures nerveuses autotransplantées aux guides nerveux synthétiques, qui peuvent être interposés au cours de l'innervation du pénis autonome. À plus grande échelle, des progrès ont été réalisés dans la recomposition des tissus corporels, qui pourraient avoir des applications dans des conditions cliniques de perte importante de tissu pénien (Falke et al, 2003). Cette discipline thérapeutique combine l'ingénierie des composants des tissus corporels et des méthodes d'administration avancées pour les gènes et les facteurs de croissance qui favorisent l'organogenèse. Malgré l'impressionnant corpus de travaux précliniques réalisés, des progrès significatifs sont encore nécessaires pour intégrer les concepts de la médecine régénérative à la scène clinique afin de prendre en charge la dysfonction érectile. La faisabilité de procédures de greffe pour la restauration du nerf pénien est certainement comprise, même si l’appui convaincant pour le succès de cette tentative thérapeutique reste flou. Pour la reconstruction des tissus corporels, un objectif plus important sera nécessaire pour répondre aux exigences architecturales, biomécaniques et fonctionnelles des corps caverneux indigènes. Le développement de véhicules et de vecteurs d'administration de cellules pour les gènes et les facteurs de croissance nécessaires au tissu pénien fonctionnel sera primordial pour faire progresser cette approche thérapeutique.
Résumé
De l'Antiquité à nos jours, la gestion de la dysfonction érectile a considérablement progressé. Les thérapies historiques découlaient en grande partie de croyances rudimentaires, sinon théoriques, relatives aux facteurs psychologiques, hormonaux ou chimiques ayant une incidence sur l'érection du pénis. Alternativement, des dispositifs mécaniques ont été développés, empêchant la compréhension scientifique des mécanismes d'érection, bien qu'ils produisent un moyen efficace de rigidité du pénis en cas de besoin pour un rapport sexuel. Plus récemment, les recherches biologiques sur ce sujet ont permis de mieux comprendre la science de la réponse érectile. Ces recherches ont contribué à la mise au point de traitements scientifiquement rationnels contre la dysfonction érectile. Ces travaux se poursuivant rapidement, une nouvelle étape a été franchie pour développer des options thérapeutiques susceptibles de corriger, voire de prévenir, ce dysfonctionnement sexuel. Plusieurs catégories d’avancées thérapeutiques sont apparentes, notamment les nouvelles pharmacothérapies, la thérapie par facteurs de croissance, la thérapie génique et la médecine régénérative. Au milieu de ces développements scientifiques passionnants, l’avenir de la gestion des services d’urgence est prometteur.
Notes
Cet article est basé sur une présentation lors d'un symposium spécial le 12 avril 2008, «Stratégies thérapeutiques pour la santé sexuelle et hormonale masculine», associé à la réunion annuelle de l'American Society of Andrology, pour laquelle l'auteur présentateur a reçu des honoraires.
Dr Burnett entretient des relations de conseil et / ou financières avec Pfizer, Eli Lilly and Co et American Medical Systems, Inc.
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