Eur Urol. Manuscrit de l'auteur; disponible dans PMC 2008 October 7.
Eur Urol. 2007 July; 52 (1): 54 – 70.
Abdulmaged M. Traish, ab * Irwin Goldstein, c et Noel N. Kimb
Abstract
Objectifs
Les androgènes sont essentiels au développement et à la croissance du pénis et régulent la physiologie érectile par de multiples mécanismes. Notre objectif est de fournir un aperçu concis de la recherche fondamentale et de la manière dont ces connaissances peuvent être traduites en un nouveau paradigme clinique pour la gestion des patients. En outre, ce nouveau paradigme peut servir de base pour stimuler un débat constructif sur l'utilisation de la testostérone chez les hommes et pour promouvoir de nouvelles recherches fondamentales et cliniques innovantes afin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents de l'action des androgènes dans la restauration de la physiologie érectile.
Méthodologie
Une revue de la littérature a été réalisée en utilisant la base de données PubMed de la US National Library of Medicine.
Résultats
Sur la base de preuves tirées d'études sur des animaux de laboratoire et de données cliniques, nous postulons que l'insuffisance en androgènes perturbe les voies de signalisation cellulaire et produit des altérations pathologiques dans les tissus du pénis, conduisant à un dysfonctionnement érectile. Dans cette revue, nous discutons des mécanismes cellulaires, moléculaires et physiologiques dépendant des androgènes modulant la fonction érectile chez le modèle animal, ainsi que des implications de ces connaissances en matière d'utilisation de la testostérone en clinique pour traiter le dysfonctionnement érectile. Le nouveau paradigme clinique incorpore bon nombre des points de vue consensuels discutés dans les algorithmes traditionnels consensés exclusivement conçus pour les hommes souffrant d'insuffisance androgénique. Il existe cependant des différences nouvelles et innovantes avec ce nouveau paradigme clinique. Ce paradigme représente un nouvel effort pour fournir des stratégies de gestion obligatoires et facultatives aux hommes souffrant à la fois d'insuffisance androgénique et de dysfonctionnement érectile.
Conclusions
Le nouveau paradigme clinique repose sur des données probantes et constitue l'une des premières tentatives visant à mettre en place un plan de gestion logique pour les hommes ayant des problèmes de santé sexuelle et hormonale concomitants.
1. Introduction
La santé des tissus vasculaires péniens et des muscles périnéaux et ischiocavernosiques qui soutiennent le pénis proximal est essentielle à la fonction érectile normale [1-4]. Le rôle des androgènes dans la régulation de la physiologie érectile chez l’homme revêt une importance considérable et mérite une enquête continue. La littérature regorge d'articles et d'anecdotes suggérant que les androgènes jouent un rôle mineur ou passif dans la fonction érectile. En revanche, un corpus de connaissances important et accumulé suggère que les androgènes jouent un rôle important dans la physiologie érectile chez l'homme. Ces incohérences peuvent être dues au fait qu'une grande partie de la littérature est basée sur des études cliniques avec différentes méthodologies et populations de patients. De plus, les facteurs génétiques, sanitaires et culturels ne sont généralement pas pris en compte. Néanmoins, les études sur les animaux ont fourni des bases fondamentales pour notre compréhension de la physiologie érectile et du rôle des androgènes dans ce processus. Dans cette revue, nous discutons des connaissances acquises lors d’études sur des animaux afin de fournir une analyse succincte des mécanismes cellulaires, moléculaires et physiologiques des androgènes dans la physiologie érectile, et de la manière dont ces connaissances pourraient être traduites en un nouveau paradigme clinique pour la gestion des patients atteints d’androgènes. déficience et dysfonction érectile (DE). Notre objectif est d'engager les lecteurs dans un débat constructif et stimulant sur l'utilisation de la testostérone chez les hommes et de promouvoir de nouvelles recherches fondamentales et cliniques innovantes afin de mieux comprendre les mécanismes cellulaires et moléculaires sous-jacents de l'action des androgènes dans la restauration de la physiologie érectile.
2. Modulation de la physiologie érectile par les androgènes: mécanismes cellulaires, moléculaires et physiologiques
2.1. La testostérone régule la structure nerveuse et la fonction
Les études de Meusburger et Keast [5] et Keast et al [6] ont fourni des démonstrations élégantes sur le rôle potentiel des androgènes dans le maintien de la structure et de la fonction de nombreux neurones ganglionnaires pelviens. Ils suggèrent que la testostérone est essentielle pour la maturation et le maintien de la densité axonale terminale et de l'expression des neuropeptides dans le canal déférent. Giuliano et al [7] a suggéré que la testostérone agissant en périphérie de la moelle épinière améliore la réponse érectile du nerf caverneux. Rogers et al [8] ont démontré que la castration modifiait l'ultrastructure du nerf dorsal chez le rat en même temps que la perte de la fonction érectile. Les auteurs ont en outre montré que le traitement à la testostérone chez les animaux castrés rétablissait les fibres nerveuses et la structure de la gaine de myéline, similaires à celles observées dans le groupe témoin (témoin). Baba et al [9,10] ont rapporté que l'intégrité des fibres nerveuses colorées par la NADPH-diaphorase dans le corps caverneux du rat et le nerf dorsal dépend des androgènes. Récemment, nous avons examiné les effets de la castration sur l'intégrité structurelle et la fonction du nerf caverneux (Traish et al., Observations non publiées). Nous avons constaté des modifications structurelles marquées du nerf caverneux chez les animaux castrés, par rapport aux animaux témoins (animaux opérés de façon factice) ou aux animaux castrés traités avec des androgènes (Fig. 1). Ces altérations structurelles peuvent être en partie responsables de la réduction marquée de la pression intracaverneuse (flux sanguin atténué) observée chez les animaux de laboratoire [11]. De plus, des études récentes ont démontré que l'érection du pénis chez le rat, provoquée par la stimulation de la région préoptique médiale, est dépendante de la testostérone [12]. Ainsi, la testostérone peut réguler les mécanismes centraux de l'érection du pénis, ainsi que les mécanismes neuronaux périphériques. Il est clair que des investigations plus approfondies sont nécessaires pour définir le rôle exact des androgènes sur le réseau nerveux pénien et pour déterminer comment les androgènes modulent la réponse du pénis à la stimulation sexuelle.
2.2. La testostérone régule l'expression et l'activité de l'oxyde nitrique synthase
La voie de l'oxyde nitrique synthase / guanosine monophosphate cyclique (NOS / cGMP) a été jugée essentielle pour la fonction érectile [13]. L'oxyde nitrique (NO) favorise la relaxation du muscle lisse vasculaire des artères de résistance du corps caverneux et des trabécules pour faciliter l'érection du pénis. Une prépondérance de preuves soutient le rôle des androgènes dans la régulation de l'expression et de l'activité des isoformes de la NOS dans le corps caverneux dans des modèles animaux [14-25]. Chez les animaux castrés, l'administration de testostérone ou de 5α-dihydrotestosterone (DHT) a rétabli la réponse érectile et l'expression de NOS dans le pénis [9-11,16,18,19,21,23,24]. Fait intéressant, très peu d'études se sont aventurées au-delà de ces observations initiales démontrant les effets de la testostérone sur l'expression de la NOS. Des études complémentaires sont nécessaires pour définir les bases moléculaires de l'activation des gènes NOS par les récepteurs aux androgènes et la batterie de facteurs modulant l'activité des récepteurs aux androgènes dans les tissus péniens. Bien que l'accent mis sur la voie NOS / cGMP ait fourni un stimulus pour comprendre la physiologie de l'érection, de nombreuses autres voies ont reçu peu d'attention. Par exemple, le rôle des prostanoïdes / eicosanoïdes et des facteurs de croissance dans la régulation de la physiologie érectile n'a pas encore été complètement étudié. La réévaluation des multiples voies impliquées dans cette fonction physiologique très critique est justifiée.
2.3. La testostérone régule la phosphodiesterase (type) 5
La phosphodiesterase (type) 5 (PDE5) hydrolyse le GMPc dans le muscle lisse vasculaire et trabéculaire en BPF. L'activation de PDE5 met fin à la relaxation des muscles lisses induite par le NO générée par le cGMP, induisant ainsi la restauration de la contractilité des muscles lisses basaux et de la flaccidité pénienne. Dans le tissu pénien, l'équilibre entre les niveaux intracellulaires de GMP et de GMP est principalement régulé par les activités de NOS et de PDE5. Ainsi, il est probable que toute perturbation de l'expression ou de l'activité de ces enzymes conduira à une physiopathologie. Il a été démontré que la castration réduit l’expression et l’activité de PDE5 chez le lapin et le rat [11,27,28], et il a été démontré que la supplémentation en androgènes régulait positivement l’expression et l’activité de PDE5 [11,26-28]. De plus, l'administration d'un inhibiteur de la PDE seul à des animaux castrés pour des raisons médicales ou chirurgicales n'a que peu d'effet sur la pression intracaverneuse en réponse à la stimulation du nerf pelvien [27,29], suggérant que les androgènes sont essentiels non seulement pour la régulation de l’activité de la NOS, mais également pour la modulation de l’activité de PDE5. Bien que ces actions puissent être considérées comme un paradoxe, dans la mesure où les androgènes régulent positivement les initiateurs de signaux (NOS) et les terminateurs de signaux (PDE5), nous interprétons ce mécanisme comme un mécanisme homéostatique qui maintient un taux d'enzymes critiques relativement constant pour cette voie (Fig. 2). Nous postulons que l'expression de PDE5 peut être contrôlée par NO. La régulation à la hausse de la NOS par les androgènes peut entraîner une augmentation de la synthèse de NO, qui régule ensuite à la hausse l'expression et l'activité de PDE5. Inversement, une régulation négative de la NOS par privation d'androgènes entraîne une régulation négative de l'expression et de l'activité de PDE5. Des études sont en cours pour définir ce mécanisme délicat et crucial dans l'action des androgènes.
2.4. La testostérone régule la croissance et la différenciation cellulaires
La privation en androgènes par castration chirurgicale ou médicale entraîne une réduction significative du contenu en muscles trabéculaires lisses et une augmentation marquée du dépôt de tissu conjonctif [26,29]. Ces altérations structurelles sont également associées à une perte de la fonction érectile. En microscopie électronique à transmission, le muscle lisse caverneux chez les animaux castrés semble désorganisé avec un grand nombre de vacuoles cytoplasmiques, tandis que chez les animaux intacts, les cellules du muscle lisse présentent une morphologie normale et sont disposées en grappes [1,8]. Shen et al [30] ont démontré que la structure de la tunica albuginée chez le rat était également influencée par les androgènes. Quatre semaines après la castration, la tunica était plus fine avec moins de fibres élastiques et le collagène semblait plus désorganisé. Un épuisement des fibres élastiques et une fibrose de remplacement ont également été observés chez des rats intacts traités au finastéride, bien que l'épaisseur de la tunica ne soit pas différente de celle des témoins intacts. Pris ensemble, ces résultats suggèrent que les androgènes ont un effet profond sur la structure cellulaire et l'organisation du corps caverneux et que ces altérations peuvent contribuer à la perte de la fonction érectile. De telles études n'ont pas été réalisées dans le tissu pénien humain.
En plus des altérations du muscle lisse et du tissu conjonctif, des cellules contenant de la graisse ont été observées dans la région sous-tunique de coupes de tissu pénien chez des animaux orchidectomisés [31]. Les modifications de la composition et de la structure des tissus caverneux ont été accompagnées d'une réponse érectile réduite à la stimulation du nerf pelvien [11,31]. Il est intéressant de supposer que la présence de cellules adipeuses dans la région sous-tunique du corps caverneux pourrait contribuer à des fuites veineuses chez l'animal orchiectomisé ou déficient en androgènes. Des dépôts anormaux de cellules graisseuses et une réponse de relaxation réduite au nitroprussiate et à l’acétylcholine ont également été observées dans le corps caverneux pénien de lapins intacts auxquels ont été administrés le perturbateur endocrinien bisphénol A et la tétrachlorodibenzodioxine (TCDD) [32,33]. Il a été démontré que le bisphénol A accélère la différenciation terminale des fibroblastes 3T3L1 en adipocytes par l'intermédiaire de l'IP3 voie kinse [34]. Fait intéressant, dans les études sur le développement, Goyal et al [35-38] ont montré que l'administration de valéthylestradiol ou du diéthylstilbestrol, agoniste des récepteurs des œstrogènes, à des rats âgés de plusieurs jours à la journée 2 donnait naissance à des animaux matures stériles (120 d) et à l'accumulation de cellules adipeuses dans le corps du corps du pénis. En revanche, les animaux traités avec le véhicule ne présentaient aucune cellule contenant de la graisse et restaient fertiles. Les auteurs ont démontré que le traitement aux œstrogènes était associé à de faibles niveaux de testostérone dans le plasma, qui pourraient avoir contribué à des altérations de l'anatomie et de la morphologie du pénis, de l'infertilité et de l'ED. Comme les œstrogènes sont connus pour agir comme antiandrogènes dans certains tissus [39-41], ces études soulignent l’importance potentielle des androgènes dans le maintien de la structure du corps du pénis caverneux.
Il existe un intérêt renouvelé pour comprendre les mécanismes par lesquels les androgènes régulent la croissance et la différenciation des cellules du muscle lisse vasculaire. Bhasin et al [42] et Singh et al [43,44] ont émis l’hypothèse que les androgènes favorisent l’engagement des cellules souches pluripotentes dans une lignée musculaire et inhibent leur différenciation en une lignée adipocytaire. Le nombre total de cellules progénitrices vasculaires en circulation peut également dépendre du taux de testostérone [45]. La régulation de la différenciation des cellules progénitrices est un processus complexe, dépendant de nombreuses hormones, de facteurs de croissance et de l'activation spécifique d'une cascade d'expression génique [42,46-51]. Les régulateurs critiques de la différenciation adipocytaire incluent C / EBPα (protéine de liaison CCAAT / enhancer), PPARγ2 (récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes) et LPL (lipoprotéine lipase) [47,48,52-57]. Une autre possibilité est la transdifférenciation des cellules musculaires lisses en d'autres phénotypes [58-61]. L'inhibition de l'activité de la 5α-réductase induit un remodelage stromal et une dédifférenciation des muscles lisses dans la prostate, ce qui suggère que le déficit en 5α-DHT favorise la dédifférenciation des muscles lisses [62]. Bien que ces mécanismes de différenciation des cellules précurseurs ou de transdifférenciation des muscles lisses n'aient pas encore été étudiés dans le tissu pénien, des études futures utilisant l'expression de marqueurs biochimiques ainsi que des modifications de l'ultrastructure sont nécessaires pour tester ces hypothèses dans le corps caverneux sous divers états de privation androgénique. supplémentation. Ainsi, le pénis est un système modèle unique qui contient plusieurs types de tissus avec des réponses androgènes différentes. Nous postulons que, dans le corps du pénis caverneux, les androgènes sont essentiels à la promotion et au maintien de la lignée myogénique (Fig. 3).
2.5. La testostérone rétablit la fonction érectile chez les animaux diabétiques
Zhang et al [63] ont démontré que le diabète induit par l'alloxane chez le lapin et le diabète induit par la streptozotocine chez le rat entraînaient une réduction de la testostérone plasmatique et une atrophie des glandes accessoires dépendantes des androgènes. La supplémentation en testostérone chez les rats diabétiques a augmenté la réponse érectile et l'expression de PDE5 et de NO synthases endothéliales et neurales. Dans les bains d'organes, la relaxation à l'acétylcholine était améliorée dans les bandelettes de tissu du corps caverneux d'animaux diabétiques traités à la testostérone. Les auteurs ont conclu que la normalisation de la testostérone plasmatique chez les animaux diabétiques rétablit la NOS et le PDE5 et rétablissait la sensibilité aux stimuli relaxants et la réactivité au sildénafil in vivo.
2.6. La fonction érectile dépend d'une dose seuil de testostérone
Armagan et al [11] ont démontré que la fonction érectile chez le rat est maintenue par un large éventail de niveaux de testostérone systémiques, aussi bas que 10 – 12% des concentrations plasmatiques physiologiques normales. Cependant, en dessous de ces concentrations, la fonction érectile est significativement atténuée et cette atténuation est positivement corrélée à la concentration plasmatique de testostérone. Les taux de testostérone dans la gamme 10% de la concentration plasmatique physiologique normale peuvent représenter une valeur seuil, en dessous de laquelle la fonction érectile décline de manière dose-dépendante. Ce concept de valeur seuil est étayé par des études cliniques récentes [64]. Fait intéressant, chez les rats, la masse tissulaire de la prostate était positivement corrélée aux taux plasmatiques de testostérone dans l’ensemble des concentrations de testostérone examinées. De plus, l'importance de la corrélation entre la testostérone plasmatique et la croissance tissulaire (poids) dépendante des androgènes était variable, les vésicules séminales présentant la corrélation la plus significative. Ces données suggèrent que différents tissus dépendant des androgènes ont différentes sensibilités aux taux de testostérone circulants qui peuvent se manifester par des réponses trophiques et fonctionnelles.
3. Un paradigme clinique pour la gestion combinée de l'insuffisance androgénique et ED
Les androgènes ont été utilisés pour traiter des problèmes sexuels [65] ainsi que pour augmenter la vasodilatation [66-69] chez les patients souffrant d'angine de poitrine et de claudication pendant plus de six décennies. À la lumière du lien historique établi entre les androgènes et la facilitation de la fonction sexuelle et de la fonction vasodilatatrice, il n’est pas surprenant que la gestion actuelle du vieillissement des hommes et de leurs problèmes de santé sexuelle implique un usage fréquent des inhibiteurs de PDE5 et une utilisation non indiquée des androgènes [70-76]. Ces utilisations cliniques reposent en partie sur l’explosion récente de données scientifiques et cliniques fondamentales concernant les androgènes et la physiologie érectile [1,3,77-83]. Ces données scientifiques de base et d'essais cliniques soutiennent un paradigme de diagnostic et de traitement fondé sur des preuves pour les hommes souffrant d'insuffisance androgénique et de dysfonctionnement ED. Des taux de prévalence de l'insuffisance androgénique et de la dysfonction érectile chez les hommes âgés ont été rapportés chez 1.7% [84] en 35% [85], ce qui signifie que des millions d'hommes souffrent des deux troubles. Dans la section suivante, nous décrivons une approche intégrée de la gestion des hommes souffrant à la fois d'insuffisance androgénique et de dysfonction érectile, comprenant des stratégies de soins progressifs comprenant l'identification des problèmes hormonaux et sexuels, l'éducation du patient et de son partenaire, la modification des causes réversibles, les traitements hormonaux et non hormonaux et autres traitements (Fig. 4). Les sections restantes de cette revue comprennent des informations tirées des directives fournies par l’Association européenne d’urologie, la Société internationale d’andrologie (ISA) et la Société internationale pour l’étude du vieillissement chez les hommes (ISSAM) [86]. De plus, nous proposons un nouveau paradigme clinique pour la gestion des patients basé sur les connaissances acquises grâce à la recherche scientifique fondamentale. Le nouveau paradigme clinique intègre de nombreux points de vue consensuels discutés dans les algorithmes traditionnels consensés exclusivement conçus pour les hommes souffrant d'insuffisance androgénique. Cependant, il existe des différences nouvelles et innovantes qui représentent un nouvel effort pour fournir des stratégies de gestion obligatoires et facultatives aux hommes vieillissants souffrant non seulement d'insuffisance androgénique, mais également aux hommes souffrant d'insuffisance androgénique et de dysfonctionnement ED.
3.1. Step care 1: Identification de l'insuffisance androgénique et de l'ED
Insuffisance androgénique [82,83] est considéré comme un syndrome dans lequel se manifestent (1) des signes et symptômes non spécifiques, tels qu'un faible intérêt sexuel, une faiblesse musculaire, un sentiment de tristesse et de mélancolie, ou une réponse érectile insuffisante aux inhibiteurs de PDE5 chez un homme atteint de DE et 2) valeurs sanguines biochimiques suspectes pour des concentrations faibles en androgènes physiologiquement pertinents. La dysfonction érectile est l’incapacité persistante ou constante d’obtenir et / ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante [87]. Les symptômes présents existent dans plusieurs autres syndromes et varient considérablement d'un individu à l'autre. Un bilan médical détaillé est donc nécessaire [4].
3.1.1. Antécédents sexuels, psychosociaux et médicamenteux
Les symptômes sexuels de l'insuffisance androgénique sont variés et comprennent une diminution de l'intérêt sexuel; diminution de la qualité érectile, en particulier des érections nocturnes; orgasmes muets, retardés ou absents; diminution de la sensation génitale; et plaisir sexuel réduit [82,83,86,88-90]. De plus, le dysfonctionnement sexuel peut affecter l'estime de soi, la capacité d'adaptation et les rôles professionnels et sociaux du patient [4]. L'insuffisance androgénique est associée à des changements d'humeur, à une perte de bien-être, à une motivation émoussée, à des changements d'orientation spatiale, à une diminution des capacités intellectuelles, à la fatigue, à la dépression et à la colère / irritabilité [82,83,86,88-90].
L'absence de réponse à une dose maximale de PDE5 par voie orale avec une dureté maximale de l'érection peut être le premier signe d'insuffisance androgénique [70-76]. Cette perspective est basée sur l'observation que les androgènes peuvent contrôler directement l'expression et l'activité de la NOS dans le corps caverneux humain [91-94]. La réactivité clinique des inhibiteurs de PDE5 semble être fortement liée à l’activité des NOS dans les tissus vasculaires [70-76].
3.1.2. Questionnaires de dépistage
Les questionnaires de dépistage peuvent être utilisés pour faciliter le diagnostic clinique de l'insuffisance androgénique. La carence en androgène chez le mâle âgé (ADAM) est utile pour identifier la présence ou l'absence de symptômes d'insuffisance androgénique [95,96], mais a une spécificité faible chez les hommes vieillissants. La balance de vieillissement masculin (AMS) est un instrument plus complet et validé [97]. Le cribleur à faible taux de testostérone de Smith et ses collègues [98] est également utile pour détecter de manière fiable l'insuffisance androgénique. De même, ANDROTEST est un entretien structuré destiné au dépistage de l'insuffisance androgénique chez les hommes présentant un dysfonctionnement sexuel [99]. Toutefois, il convient de noter que les questionnaires validés ne peuvent remplacer un historique détaillé et un examen physique [4,82,83]. Les questionnaires sont des aspects distincts et uniques de l'aspect «identification» du nouveau paradigme clinique. Certains questionnaires sont validés psychométriquement, distincts et utilisés pour l’évaluation des résultats.
3.1.3. Examen physique
Un examen physique ciblé, y compris un examen endocrinologique, doit être effectué sur chaque patient, en particulier si la réponse à un inhibiteur de PDE5 n’est pas robuste. L’insuffisance androgénique est associée à de petits testicules moins fermes; diminution de la croissance de la barbe et des poils; amincissement de la peau; une diminution de la masse corporelle maigre; une augmentation de la graisse corporelle et une diminution de la masse musculaire et de la force; et le développement du tissu mammaire [82,83]. Les petits testicules moins fermes sont compatibles avec l'hypogonadisme hypergonadotrophique (insuffisance testiculaire primaire). Cependant, cette caractéristique peut ne pas être le cas dans l'hypogonadisme hypogonadothrophique.
3.1.4. Tests de laboratoire obligatoires
Dans ce nouveau paradigme clinique, les tests de laboratoire sont subdivisés en obligatoires et facultatifs chez les hommes présentant à la fois une insuffisance androgénique et un DE. Dans cette section, nous décrivons les tests de laboratoire obligatoires (Fig. 4).
3.1.4.1. Testostérone
Le diagnostic d'insuffisance androgénique chez l'homme repose sur un tableau clinique évocateur et sur la démonstration biochimique du déficit en androgène. Valeurs anormales de testostérone totale [82,83] ne constituent pas à eux seuls une raison suffisante pour instaurer une thérapie. Chez les hommes présentant des symptômes minimes et des valeurs de testostérone nettement réduites (par exemple, <200 ng / dl), une discussion doit s'ensuivre avec le patient concernant les risques et les avantages du traitement. Il est à noter que les différentes plages de laboratoire actuellement considérées comme normales pour les androgènes chez l'homme ne sont pas toujours fiables [82,83] et sont, au mieux, une approximation du statut androgène. Ils ne tiennent pas compte du métabolisme localisé et spécifique des tissus des androgènes en métabolites bioactifs (mécanismes intracrines), ni des différences de sensibilité des androgènes, dans lesquels la réponse des organes cibles à une concentration donnée en androgènes variera selon les individus [82,83].
Il n’existe aucune valeur seuil universellement acceptée de la testostérone totale qui définisse sans ambiguïté l’état de l’insuffisance androgénique [64,86,100,101]. Comme les valeurs de testostérone totale diminuent avec l’âge et changent avec le rythme circadien, le moment idéal pour mesurer cliniquement la testostérone totale est tôt le matin. En raison de la perte de fonctions hypothalamiques pulsatiles avec le vieillissement, commençant dès l’âge 40 [100], les tests sanguins peuvent être mesurés à tout moment chez les hommes âgés [82,83,102].
Les mesures de la testostérone totale peuvent être trompeuses, car seule la testostérone non liée peut agir dans les cellules pour réguler l’expression des gènes. Chez les hommes normaux, 2% de la testostérone est libre (non lié), 30 – 60% est lié à la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) avec une haute affinité, le reste étant lié à une avidité beaucoup plus faible de l'albumine et d'autres protéines [103]. La SHBG a une plus grande affinité pour la testostérone que pour l'estradiol, et des modifications de la SHBG réduisent ou amplifient le milieu hormonal. Ainsi, la SHBG régule en partie la fonction des androgènes et il est cliniquement pertinent que chaque patient suspecté d'insuffisance androgénique connaisse la valeur de la SHBG. Des valeurs élevées de SHBG réduiront la testostérone disponible physiologiquement non liée [82,83].
Le prestataire de soins de santé doit évaluer la testostérone libre chez tous les patients. Cependant, il convient de souligner que différentes techniques de dosage peuvent donner différentes mesures. Les tests de testostérone libre à base d'anticorps utilisant un analogue de la testostérone sont considérés comme non fiables. La dialyse d’équilibre, l’étalon-or, est généralement difficile et prend beaucoup de temps, et n’est donc pas utilisée couramment à l’échelle clinique [104]. La testostérone biodisponible mesure des fractions de testostérone libres et liées à l'albumine. Elle est fiable et accessible. Les valeurs de testostérone biodisponibles diminuent avec l’âge, en particulier lorsque la testostérone totale diminue et que les valeurs de SHBG augmentent [82,83].
Une stratégie de gestion contemporaine pour le prestataire de soins de santé consiste à déterminer les concentrations en testostérone totale (ng / dl), SHBG (nmol / l) et albumine (g / dl). Ces valeurs peuvent ensuite être utilisées pour déterminer la testostérone libre avec une calculatrice [82,83,86] disponible sur la page Web de l'ISSAM (www.issam.ch/freetesto.htm). L'utilisation de ce calculateur est gratuite et donne des valeurs qui correspondent bien à la testostérone libre déterminée par dialyse à l'équilibre. Dans la plupart des cas d'hommes «en bonne santé», la valeur de l'albumine peut être supposée être de 4.3 g / dl. Cependant, lors de la recherche clinique ou chez des hommes vieillissants atteints d'un trouble chronique, il est conseillé de déterminer la valeur réelle de l'albumine de l'individu. Une valeur de testostérone libre calculée inférieure à 5 ng / dl est considérée comme anormale. Lorsque la valeur totale de la testostérone est limite, les valeurs de testostérone libre calculées sont utiles pour aider à confirmer l'insuffisance androgénique [105]. Dans les études utilisant cette approche, 17.6% des hommes atteints de dysfonction érectile avaient des critères d'insuffisance androgénique [106]. De plus, l'hypertension, le vieillissement, l'absence d'érections nocturnes et des scores de fonction érectile faibles étaient associés à des taux de testostérone libre calculés bas [106].
3.1.4.2. L'antigène prostatique spécifique
L’administration d’androgènes est absolument contre-indiquée chez les hommes atteints ou soupçonnés d’avoir un cancer de la prostate [82,83,86]. Détermination de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) [107,108] et un examen rectal numérique (DRE) sont obligatoires pour mesurer l'état de santé de la prostate avant le traitement par androgènes. De nombreux prestataires de soins de santé considèrent désormais un PSA de 0 – 2.5 ng / ml comme faible et des valeurs supérieures à 2.6 à 10 ng / ml comme élevées. Les examens PSA et DRE doivent être répétés tous les 3 – 6 mois pour le premier mois de 12, et tous les ans par la suite. La biopsie transrectale de la prostate est indiquée si le DRE ou le PSA sont anormaux ou si le PSA augmente de 0.75 ng / ml au cours d’une année civile [107-110]. Si le PSA augmente pendant le traitement par androgènes et que la biopsie est négative pour le cancer de la prostate, le traitement par androgènes peut être poursuivi avec des tests de PSA répétés et des DRE tous les 3 – 6 mo. Bien qu’il n’existe aucune preuve que l’androgénothérapie soit à l’origine du cancer de la prostate, elle peut accélérer le développement d’un cancer sous-jacent de la prostate107-110].
3.1.5. Essais de laboratoire facultatifs
3.1.5.1. Dihydrotestostérone
La détermination de la dihydrotestostérone sérique (DHT) peut être utile, car pour certaines fonctions dépendantes des androgènes, la testostérone est une prohormone convertie de manière périphérique en DHT via l'enzyme 5-alpha réductase. Des taux supraphysiologiques de DHT peuvent être observés après l’administration topique de gel de testostérone, qui est associée à une perte de cheveux acnéique et du cuir chevelu [111]. Le mécanisme présumé est lié à la présence de fortes concentrations de l'enzyme 5-alpha réductase dans la peau et à la surface beaucoup plus grande de la peau lors de l'application de testostérone à l'aide des gels par rapport au timbre. Une gestion efficace des effets secondaires peut être obtenue avec de faibles doses d'inhibiteurs de l'enzyme 5-alpha réductase.
Des taux subphysiologiques de DHT peuvent survenir avec le traitement médical des symptômes du tractus urinaire inférieur (LUTS) impliquant l'utilisation clinique d'inhibiteurs de la 5-alpha réductase et abaissant le taux de DHT en circulation d'au moins 80% [112]. Le finastéride et le dutastéride, inhibiteurs de la 5-alpha réductase, seraient associés à un risque plus élevé de dysfonctionnement éjaculatoire et de baisse de la libido par rapport au placebo [113,114]. Lors d'études chez l'animal, le traitement au finastéride a entraîné une réduction significative des taux de DHT et de multiples altérations ultrastructurales de la tunique albuginée et du tissu érectile pénien [30]. La DHT s'est également révélée être un prédicteur hormonal indépendant de la fréquence accrue des orgasmes chez l'homme [115].
3.1.5.2. La prolactine
L’hyperprolactinémie est une cause rare d’insuffisance androgénique et de dysfonction érectile [82,83]. Toutefois, si un patient présente des signes et des symptômes d’intérêt sexuel diminué et de gynécomastie, et présente des signes biochimiques d’insuffisance androgénique, la détermination de la prolactine sérique est recommandée [116]. Le rôle direct de la prolactine dans la libido masculine a été proposé [117]. Bien que rares, les taux sériques élevés de prolactine sont associés à une morbidité potentiellement élevée et à des tumeurs hypophysaires.
3.1.5.3. Estradiol
Pour les hommes qui suivent un traitement exogène à la testostérone, la détermination du sérum estradiol peut être utile. L'estradiol est synthétisé chez les hommes des organes périphériques par métabolisme de la testostérone via l'enzyme aromatase. Chez les hommes âgés et obèses, les valeurs d'estradiol augmentent avec le temps [118]. Basar et ses collègues [119] ont étudié la relation entre les scores des symptômes masculins vieillissants et les taux sériques de stéroïdes sexuels et ont montré que les taux d'estradiol étaient plus élevés chez les hommes présentant des symptômes masculins vieillissants. Les androgènes étant les précurseurs des œstrogènes, l'administration de testostérone exogène entraînera une augmentation potentielle des valeurs d'estradiol. L'enregistrement périodique des valeurs d'estradiol chez les hommes sous traitement exogène à la testostérone est une bonne pratique médicale. L’estradiol inhibe la sécrétion d’hormone lutéinisante (LH) chez l’homme (diminution de la synthèse de la testostérone endogène) et augmente la synthèse hépatique de la SHBG (diminution de la testostérone libre physiologiquement disponible non liée) [82,83]. Des valeurs élevées d'estradiol sont considérées comme préjudiciables à la fonction sexuelle de l'homme. Les valeurs d'estradiol ont été notées comme étant significativement plus élevées chez les patients DE présentant une fuite veineuse que chez les témoins, ce qui conforte l'hypothèse selon laquelle le niveau d'estradiol peut influencer négativement la fonction du muscle lisse du pénis [120].
3.1.5.4. Déhydroépiandrostérone
Le rôle physiologique de la déhydroépiandrostérone (DHEA) et du sulfate de DHEA (DHEA-S) n’est pas bien étudié. La DHEA peut être impliquée dans les fonctions cognitives, de la mémoire, métaboliques, vasculaires, immunitaires et sexuelles [121]. La DHEA est un précurseur d’androgène produit par les glandes surrénales qui exerce ses effets par la conversion en aval en testostérone et en estradiol [122]. Des carences en DHEA chez les hommes auraient été associées à divers médicaments et à des troubles endocriniens, non hormonaux et liés à l’âge (la DHEA diminue progressivement à partir de l’âge 40). Les taux de DHEA-S étaient significativement plus bas chez les hommes présentant un dysfonctionnement sexuel, comme déterminé par le score de l'Indice international de la fonction érectile (IIEF) [119]. Les patients atteints de DE et de diabète de type 1 présentaient des taux de DHEA et de DHEA-S inférieurs à ceux des diabétiques sans ED [123]. De plus, de faibles niveaux de DHEA et de DHEA-S, mais pas de testostérone libre ou totale, étaient fortement associés à la DE. Aucun essai clinique bien conçu n'a définitivement démontré le rôle de la DHEA dans ces fonctions chez l'homme, ni même l'innocuité et l'efficacité du traitement par la DHEA [124]. Dans une petite étude, Reiter et ses collègues [125] ont évalué l'efficacité du remplacement de la DHEA dans le traitement de la dysfonction érectile et ont constaté qu'elle était associée à des scores moyens plus élevés pour les cinq domaines de l'IIFE, sans incidence sur les taux sériques moyens de PSA ou de testostérone.
3.1.5.5. Hormone stimulant la thyroïde
L’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie ont des effets néfastes sur la fonction sexuelle [126,127]. Il est probable que l’androgénothérapie n’aura aucun succès tant que la fonction thyroïdienne n’aura pas été normalisée. Lors de l'examen des profils cliniques et hormonaux des patients, le dépistage est effectué en obtenant une valeur sanguine de la thyréostimuline (TSH) pour l'hypothyroïdie primaire. Dans les cas suspects d'hypothyroïdie centrale, la thyroxine sans sérum (T4) est considérée comme le meilleur indicateur [128]. Chez les hommes se présentant pour une évaluation initiale et un traitement de la dysfonction érectile, 4.0% a augmenté la TSH [129].
3.1.5.6. Hormone folliculo-stimulante et LH
La détermination de la LH sérique et de la détermination de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) peut également être utile chez les hommes présentant une insuffisance de DE et d’androgènes. La connaissance de ces valeurs de gonadotrophines déterminera si l'insuffisance androgénique est due à un hypogonadisme hypogonadotrope par rapport à un hypogonadisme hypergonadotrope [82,83].
3.2. Step care 2: Education du patient et de son partenaire
La santé sexuelle d'un partenaire peut être affectée par le dysfonctionnement sexuel du patient [130-134]. Ainsi, une composante essentielle de la gestion de l'insuffisance androgénique et de l'ED est l'éducation du patient et de son partenaire qui est uniquement adaptée aux besoins individuels [4]. Les sujets éducatifs comprennent un aperçu de l'anatomie et de la physiologie pertinentes, la physiopathologie pertinente, la divulgation complète des risques et des avantages et une discussion appropriée des attentes avec le traitement. Des efforts sont faits pour traduire les résultats de la prise d'antécédents, de l'examen physique et des analyses de laboratoire en stratégies de gestion compréhensibles en présence du patient et du partenaire, si possible, avec les préférences du patient et du partenaire en matière de gestion respectées et prises en considération [4].
3.3. Step care 3: Modification des causes réversibles
L'insuffisance androgénique et la dysfonction érectile sont potentiellement réversibles si des facteurs étiologiques spécifiques potentiellement réversibles peuvent être traités. Par exemple, il a été démontré que la perte de poids améliore les niveaux de testostérone, réduit la masse grasse et les taux d'œstrogènes [135,136]. Des modifications peuvent s’appliquer pour modifier l’utilisation de médicaments sur ordonnance ou en vente libre et / ou modifier les facteurs psychosociaux [4].
3.4. Step care 4: traitement pharmacologique hormonal et non hormonal
Des agents pharmacologiques approuvés par le gouvernement, sûrs et efficaces, sont disponibles pour traiter séparément l'insuffisance androgénique et l'ED. Les traitements pharmacologiques sont prescrits en tenant compte du coût et de la facilité d'administration. Si des tests sanguins hormonaux facultatifs sont effectués et que les suspicions de tests sanguins hormonaux anormaux sont identifiées, les considérations relatives au traitement hormonal doivent être discutées avec le patient. Agents hormonaux [82,83] incluent la testostérone, la DHEA, le citrate de clomiphène, les inhibiteurs de l’aromatase, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase, les agonistes de la dopamine et les traitements de la thyroïde [82,83]. Pour l'insuffisance androgénique, les systèmes d'administration d'androgènes, listés par ordre chronologique, incluent la testostérone orale [137], injections intramusculaires de dépôt [138], systèmes de patch transdermique scrotal [139], systèmes de patchs transdermiques cutanés non génitaux [140], gels hydroalcooliques de testostérone, [141,142], comprimés adhésifs buccaux [143] et, récemment, des injections intramusculaires à dépôt à action prolongée [144]. Les traitements non hormonaux comprennent les vasodilatateurs tels que les inhibiteurs de PDE5 et les agents intracaverneux / intra-urétraux [145]. Avant d’envisager un traitement pour insuffisance androgénique, une patiente doit présenter des signes et symptômes ainsi qu'une confirmation biochimique de l'insuffisance androgénique, d'un PSA et de DRE non compatibles avec un cancer de la prostate ou une biopsie de la prostate négative, et l'absence d'antécédents de cancer du sein [82,83]. Le patient doit également répondre à la définition de dysfonction érectile [4].
3.4.1. Testostérone
Isidori et ses collègues [146] ont déterminé que la testostérone exogène améliorait le nombre d'érections nocturnes et de relations sexuelles réussies, de pensées sexuelles, de scores de fonction érectile et de satisfaction sexuelle globale chez les hommes ayant un faible taux de testostérone, mais n'avait aucun effet sur les hommes eugonadiques. Ils ont conclu que l'effet de la testostérone avait tendance à diminuer avec le temps et devenait progressivement plus petit avec l'augmentation des taux de T de base, et que les données d'innocuité à long terme n'étaient pas disponibles [146]. Les contre-indications relatives à prendre en compte comprennent l’hématocrite élevé, les études de la fonction hépatique anormale, le SLU et l’apnée du sommeil. L’agrandissement de la taille de la prostate est un événement indésirable rare, qui peut être prévenu par l’administration de finastéride [147,148]. Il a également été suggéré qu'un grand nombre d'hommes présentant des taux de testostérone faibles à normaux bénéficieraient du dépistage de la testostérone lorsqu'ils seraient évalués pour le DE et que le traitement à la testostérone pourrait améliorer la réponse des inhibiteurs de PDE5 [70,71,73].
3.4.2. Déhydroépiandrostérone
De nombreux hommes prennent de la DHEA sans supervision médicale, car celle-ci est en vente libre. Saad et ses collègues [122] ont noté que la supplémentation en DHEA avait des effets positifs sur le système cardiovasculaire, la composition corporelle, la densité minérale osseuse, la peau, le système nerveux central, le système immunitaire et la fonction sexuelle. L'utilisation de la DHEA peut être justifiée chez les hommes âgés avec des évaluations périodiques pour maintenir les concentrations sériques dans la plage physiologique [149]. Des preuves récentes suggèrent que la DHEA a un rôle physiologique par l’interaction avec des récepteurs membranaires spécifiques de l’endothélium [150].
3.4.3. Citrate de clomifène
La testostérone exogène peut être délétère chez les hommes relativement stériles, car elle inhibe les gonadotrophines [82,83]. Alternativement, le citrate de clomifène augmente les gonadotrophines [133] et peut être bénéfique lorsque l'insuffisance androgénique est due à un hypogonadisme hypogonadotrope. Guay et al [152] et Shabsigh et al [153] administré avec du citrate de clomiphène en dehors des indications de marque chez des hommes présentant un hypogonadisme hypogonadotrope et ayant constaté une augmentation significative de la LH et de la testostérone libre, ainsi qu'une amélioration de la fonction sexuelle. L'amélioration érectile était plus faible chez les hommes avec le vieillissement, le diabète, l'hypertension, la maladie coronarienne et l'utilisation de plusieurs médicaments. Dans une autre étude, la fonction sexuelle s'est améliorée chez les patients DE utilisant du clomifène dans des paramètres limités chez des hommes plus jeunes et en meilleure santé [154].
3.4.4. Inhibiteurs de l'aromatase
L'administration de testostérone exogène entraînera une augmentation des valeurs d'estradiol par aromatisation. L’anastrozole est un puissant inhibiteur de l’aromatase extrêmement sélectif, sans activité intrinsèque agoniste ni antagoniste des hormones stéroïdiennes [155]. Dans une étude récente, l'administration d'anastrozole a augmenté les concentrations sériques de biodisponibilité et de testostérone totale chez les hommes âgés présentant un hypogonadisme modéré, tandis que les concentrations d'estradiol sont demeurées normales [156]. Les avantages sexuels du traitement par inhibiteur de l'aromatase ont été rapportés dans un rapport de cas dans lequel l'utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase normalisait le niveau de testostérone et améliorait le fonctionnement sexuel, éventuellement par une modification centrale du rapport testostérone / œstrogène [157].
3.4.5. Inhibiteurs de la 5-alpha réductase
Les effets secondaires douloureux de l’androgénothérapie sont l’hirsutisme et l’acné [158]. Le traitement pharmacologique le plus efficace pour réduire la DHT consiste à inhiber la 5-alpha réductase. Des thérapies mécaniques contre l'hirsutisme et des thérapies topiques et systémiques contre l'acné sont également disponibles.
3.4.6. Agonistes de la dopamine
Les agonistes dopaminergiques améliorent la fonction sexuelle [159] sur la base de recherches montrant que la motivation sexuelle est modulée par un certain nombre de modifications des neurotransmetteurs et des récepteurs du système nerveux central, induites en partie par l'action des stéroïdes sexuels et par le neurotransmetteur central, la dopamine. Les systèmes de neurotransmetteurs dopaminergiques peuvent jouer un rôle d'intermédiaire essentiel dans la régulation centrale de l'excitation et de l'excitation sexuelles, de l'humeur et des comportements sexuels liés aux incitations, en particulier dans les réponses motivationnelles aux stimuli externes conditionnés [160-164]. Bien que leur utilisation soit controversée, des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les agonistes de la dopamine chez les hommes présentant une insuffisance androgénique et une DE.
3.4.7. Les hormones thyroïdiennes
Si un patient souffrant d'insuffisance androgénique et de dysfonctionnement androgénique présente une anomalie thyroïdienne concomitante, il est probable que le traitement par androgènes ne réussira pas tant que l'état de la thyroïde n'aura pas été normalisé. Chez les hommes chez lesquels on a diagnostiqué des anomalies à la fois de la fonction thyroïdienne et de la fonction sexuelle (diminution du désir sexuel, du trouble éjaculation prématuré ou retardé), le traitement au méthimazole (pour l'hyperthyroïdie) ou à la thyroxine (pour l'hypothyroïdie) pendant la semaine 8 sans traitement concomitant par PDE5 a entraîné une amélioration dans la fonction sexuelle [126]. Dans les études chez l’animal, l’hypothyroïdie a entraîné une neuropathie autonome et un dysfonctionnement endothélial, ce qui a une influence défavorable sur la libération ou la synthèse de NO des nerfs nitrergiques et de l’endothélium [127].
3.4.8. Inhibiteurs de la phosphodiesterase
Les inhibiteurs oraux de PDE5 sont approuvés pour une administration à la demande et sont efficaces pour faciliter et améliorer les érections après une stimulation sexuelle [145]. Dans une revue récente [165], un effet synergique pour le traitement à la testostérone et l'efficacité du traitement par inhibiteur de PDE5 chez les hommes présentant une insuffisance androgénique et une DE ont été démontrés. Chez les patients présentant une insuffisance androgénique, chez lesquels le traitement avec la supplémentation en testostérone seule a échoué, un traitement combiné avec un inhibiteur de PDE5 et un gel de testostérone a amélioré la fonction érectile []72]. De même, les hommes vieillissants insuffisants en androgènes qui ont échoué au traitement par inhibiteur PDE5 par voie orale de première intention et pour lesquels les androgènes ne sont pas contre-indiqués ont amélioré la fonction érectile et la qualité de vie lorsqu’ils sont traités avec une combinaison d’inhibiteurs de la testostérone et de PDE5 [74-76]. Ces résultats fournissent un support clinique aux connaissances expérimentales sur l’importance des androgènes dans la régulation de la fonction des muscles lisses. Il est intéressant de noter que l'amélioration soutenue de la fonction sexuelle après l'administration de 12 au cours de l'administration d'inhibiteur de PDE5 a été associée à une augmentation du ratio testostérone / estradiol, principalement liée à la réduction du taux d'estradiol [166].
3.4.9. Stratégies de suivi
Les patients sous traitement hormonal pour insuffisance androgénique et ED doivent être réévalués à intervalles réguliers pour assurer une communication optimale entre le patient et le médecin afin d'évaluer les progrès de la thérapie et l'état sexuel, général médical et psychosocial du patient et de son partenaire [4]. La testostérone totale, la SHBG, l'albumine (le cas échéant), le PSA et le DRE doivent être effectués tous les 3 – 6 mo jusqu'à ce que les valeurs soient stables et dans la plage appropriée. L'hématocrite et l'hémoglobuline, les tests de la fonction hépatique ainsi que les évaluations de la densité osseuse et du profil lipidique doivent être surveillés chaque année. Le suivi fournit également l’occasion d’une éducation critique continue, abordant toutes les préoccupations des patients concernant les traitements, y compris la titration de la dose ou le changement de traitement. Les réactions indésirables au médicament ou les effets d'interaction médicamenteuse doivent être étroitement surveillés [82,83].
3.5. Step care 5: Autres traitements
Les hommes souffrant d'insuffisance androgénique et de dysfonctionnement androgénique peuvent ne pas répondre aux interventions évoquées précédemment et peuvent avoir besoin d'envisager des options telles qu'un dispositif d'érection sous vide, une administration intra-urétrale ou intracaverneuse d'alprostadil ou d'autres agents vasoactifs, ou une intervention chirurgicale avec des prothèses du pénis ou une chirurgie réparatrice comme le pénis revascularisation [4].
4. Résumé, conclusions et orientations futures
Les mécanismes dépendant des androgènes qui régulent le remodelage des tissus génitaux chez l'adulte ont été mal définis. La caractérisation des mécanismes moléculaires et cellulaires par lesquels les androgènes régulent la structure et la fonction des tissus génitaux fournirait des gains significatifs en connaissances et en compréhension d'importants processus pathogènes. Ces mécanismes doivent être étudiés à l'aide d'approches expérimentales bien établies pour évaluer les modifications de l'hémodynamique pénienne, de la structure des tissus et de biomarqueurs spécifiques aux cellules. De telles études sur des modèles animaux ouvriraient une nouvelle voie d'investigation en physiologie génitale et pourraient fournir une justification scientifique supplémentaire à l'utilisation judicieuse des androgènes dans le traitement de la DE chez les hommes souffrant d'insuffisance androgénique. Compte tenu des similitudes entre les maladies vasculaires systémique et pénienne et du rôle de l'adipogenèse dans le syndrome métabolique, cette ligne de recherche pourrait également stimuler les travaux futurs sur le rôle des androgènes dans les maladies systémiques métaboliques et vasculaires. Alors que la voie NO / cGMP joue un rôle clé dans la physiologie érectile, notre connaissance des événements en aval qui régulent l'expression des gènes dans le pénis est au mieux rudimentaire. De nouvelles approches sont nécessaires pour développer une meilleure compréhension de l'interaction entre l'expression de PDE5 et l'activation de la voie NO / cGMP. Les effets des androgènes sur les nerfs caverneux et dorsaux méritent également d’être étudiés plus avant. La définition de l’effet des androgènes sur la synthèse et la libération de neurotransmetteurs présenterait un intérêt scientifique et clinique. Enfin, le remodelage tissulaire aux niveaux vasculaire, trabéculaire et tunicabulaire est d’une importance capitale si nous voulons comprendre la relation entre le déficit androgénique et les fuites veineuses et sa restauration par traitement androgénique.
L'insuffisance androgénique et la dysfonction érectile sont des troubles médicaux très répandus chez les hommes âgés, avec des facteurs de risque multiples associés. Les bonnes pratiques cliniques nécessitent l’utilisation de stratégies de soins par étapes appropriées pour la gestion des patients et des objectifs. À l'avenir, de nouvelles investigations scientifiques fondamentales conduiront probablement à de nouvelles stratégies de traitement. De cette manière, la gestion peut être assurée de manière plus sûre et efficace pour la majorité des patients atteints (et leurs partenaires). Il est clair que certains soutiennent que les androgènes ne jouent qu'un rôle minime, voire aucun, dans la gestion de la dysfonction érectile. Un scepticisme sain est justifié, mais il faut garder l’esprit ouvert et peser les preuves pour rendre un jugement scientifique aussi important. L'émergence de données cliniques issues d'études bien conçues devrait constituer le fondement d'une médecine fondée sur des preuves. Nous devons reconnaître que les humains ont de multiples voies pour générer des androgènes, non seulement dans les glandes endocrines, mais également à la périphérie. Il convient de noter qu’une voie de biosynthèse «en arrière-plan» pour la production de 5α-DHT à partir de progestérone n’a été rapportée que récemment [167]. En fin de compte, l’objectif commun et contraignant des cliniciens et des scientifiques est de mieux comprendre le rôle des androgènes et de la fonction érectile dans la santé humaine et de pouvoir proposer les meilleures stratégies de traitement possibles aux patients souffrant de déficit en androgènes et de dysfonctionnements.
Message à emporter
L’insuffisance androgénique et la dysfonction érectile sont des troubles médicaux très répandus chez les hommes âgés, avec des facteurs de risque multiples associés. Les bonnes pratiques cliniques nécessitent l’utilisation de stratégies de soins par étapes appropriées pour la gestion des patients et des objectifs. De nouvelles investigations scientifiques fondamentales conduiront probablement à de nouvelles stratégies de traitement sûres et efficaces. L'émergence de données cliniques issues d'études bien conçues devrait constituer le fondement d'une médecine fondée sur des preuves. Nous devons reconnaître que les humains ont de multiples voies pour générer des androgènes, non seulement dans les glandes endocrines, mais également à la périphérie. En fin de compte, les objectifs communs et contraignants des cliniciens et des scientifiques sont de développer une meilleure compréhension du rôle des androgènes dans la santé humaine et de pouvoir proposer les meilleures stratégies de traitement possibles aux patients souffrant de déficience en androgènes.
Notes
Divulgation
Ce travail a été financé par des subventions National Institutes of Health. Les auteurs n'ont rien à dévoiler.
Avis de non-responsabilité de l'éditeur: Ceci est un fichier PDF d’un manuscrit non édité qui a été accepté pour publication. En tant que service à nos clients, nous fournissons cette première version du manuscrit. Le manuscrit subira une révision, une composition et une révision de la preuve résultante avant sa publication dans sa forme définitive. Veuillez noter que des erreurs pouvant affecter le contenu peuvent être découvertes au cours du processus de production, de même que tous les dénis de responsabilité qui s'appliquent à la revue.
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