La fausse distinction organique-psychogène et les problèmes associés dans la classification de la dysfonction érectile (2013)

Journal international de recherche sur l'impuissance (2003) 15, 72 – 78. doi: 10.1038 / sj.ijir.3900952

Benjamin D Sachs¹

¹Université du Connecticut, Storrs, Connecticut, États-Unis

Correspondance: BD Sachs, PhD, Département de psychologie, U-1020, Université du Connecticut, Storrs, CT 06269-1020, États-Unis. Email: [email protected]

Reçu le 8 août 2002; Accepté le 16 septembre 2002.

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Abstract

La distinction traditionnelle entre la dysfonction érectile organique et psychogène (ED) a été maintenue dans le récent rapport du Comité de nomenclature de la Société internationale pour la recherche sexuelle et l'impuissance. Parmi les problèmes majeurs de cette distinction, il y a qu'elle est basée sur une vision obsolète des distinctions esprit-corps, ne prend pas en compte la connaissance de la neurobiologie des troubles «psychologiques», ne tient pas compte du sens fondamental de «psychosomatique», est trop souvent diagnostiquée par exclusion, et peut impliquer pour le patient que son ED est «tout dans l'esprit». En conséquence, la distinction est devenue contre-productive dans le diagnostic, la classification et le traitement de la dysfonction érectile et dans la recherche sur les causes de la dysfonction érectile. Une taxonomie alternative, basée sur celle proposée par le Comité de la nomenclature, reclasse en tant qu'organiques plusieurs des causes de dysfonction érectile maintenant considérées comme psychogènes, et considère les autres comme dysfonction érectile situationnelle, une classe réservée aux occurrences épisodiques de dysfonction érectile clairement en raison d'attributs particuliers rencontres.

Mots clés:

classification de la dysfonction érectile, dysfonction érectile organique, dysfonction érectile psychogène, dysfonction érectile de la situation, physiologie érectile

Le but de cet article est de mettre fin à la distinction traditionnelle faite entre les causes «organiques» et «psychogènes» de la dysfonction érectile (DE). Cette distinction a peut-être été utile autrefois, mais elle est manifestement imparfaite à plusieurs égards et est probablement contre-productive en termes de diagnostic, de traitement, de recherche et même en tant que dispositif pédagogique. Avant de présenter cet argument, quelques informations générales peuvent s'avérer utiles.

Certains corps médicaux ont des taxonomies diagnostiques formelles. Par exemple, l’American Psychiatric Association a développé et publié au cours de plusieurs décennies les Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), actuellement en version IV.¹ Le DSM a évolué au fil de ses éditions successives, comprenant plusieurs modifications fondamentales de la classification, tandis que d’autres modifications ne concernaient que les noms de conditions. D'autres groupes médicaux n'ont pas jugé nécessaire d'adopter formellement de telles taxonomies, bien qu'ils puissent les utiliser de manière conventionnelle, par exemple pour classer les maux de tête par des neurologues.² Même lorsqu'ils ne sont pas officiellement adoptés par une organisation médicale, les systèmes de classification sont souvent explicites dans les questionnaires ou les formulaires de facturation utilisés par les prestataires de soins de santé et les assureurs, et ils sont implicites dans le jargon des revues médicales.

La Société internationale de recherche en sexualité et impuissance (ISSIR) envisage depuis quelques années d’adopter une taxonomie formelle de la dysfonction érectile. À cette fin, un comité de la nomenclature a été créé et a récemment publié la classification recommandée.³ qui est résumé dans Tableau 1. Bien que le comité ait débattu de la question de savoir s'il fallait ou non conserver la distinction entre la dysfonction érectile organique et psychogène, elle a finalement décidé de conserver sa position centrale dans la taxonomie recommandée.⁴ Cette nosologie n'a pas été formellement discutée ou adoptée par les membres de l'ISSIR; peut-être ne le sera-t-il jamais. Cependant, la publication de la recommandation offre des risques et des opportunités. L’un des risques est que la diffusion de la taxonomie ipso facto encourage son utilisation et sert de soutien officiel à ses caractéristiques et à sa terminologie, y compris la distinction continue entre la dysfonction érectile organique et psychogène. L'une des possibilités offertes (et probablement attendue par le comité) est de réfléchir davantage à certains problèmes liés à la taxonomie proposée. (Un pas dans cette direction a été franchi lors d’un symposium sur les questions de taxonomie lors d’une récente réunion de l’ISSIR.⁵)

Tableau 1 - Classification de la dysfonction érectile recommandée par le Comité de nomenclature de la Société internationale de recherche sur l'impuissance.

Table complète

Avant que tel ou tel système de classification de la dysfonction érectile ne soit codifié par un vote formel ou par la coutume, les problèmes liés à la dysfonction érectile «psychogène» en tant que catégorie, et donc à la distinction organique-psychogène, devraient être examinés de plus près. Parmi ces problèmes figurent que la catégorie de dysfonction érectile «psychogène» (a) est basée sur une vision obsolète des distinctions corps-esprit, (b) ne tient pas compte de la connaissance de la neurobiologie des troubles «psychologiques», (c) ne tient pas compte de la signification fondamentale de « psychosomatique, «(d) est trop souvent diagnostiqué par exclusion, et (e) peut impliquer pour le patient que son ED est« tout dans l'esprit ».

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Problèmes avec le concept de dysfonctionnement psychogène

(a) La dysfonction érectile «psychogène» est basée sur une vision obsolète des distinctions corps-esprit

La distinction entre l'ED organique et l'ES psychogène reflète la division historique entre le corps et l'esprit, division qui prend mal en compte la recherche physiologique moderne et qui contredit l'axiome selon lequel tous les processus psychologiques ont une base somatique. Il est à la fois inutile et au-delà de la portée de cet article de passer en revue l’histoire philosophique du soi-disant problème corps-esprit. Il suffit de dire que l’on peut idéaliser deux camps d’adhérents. Un camp comprend les réductionnistes stricts, qui croient que l’esprit est rien que le cerveau à l’œuvre, c’est-à-dire que tous les processus mentaux peuvent être expliqués en termes de processus cérébraux. Leur vue est incorporée dans le diagramme de Venn dans Figure 1a. Un exemple de ce point de vue est celui du philosophe JR Searle, qui a noté que: «Une fois que nous voyons que la conscience est un phénomène biologique comme les autres, alors elle peut être étudiée neurobiologiquement. La conscience est entièrement causée par des processus neurobiologiques et se réalise dans les structures cérébrales.^6,7 D'autres croient que l'esprit est quelque chose de plus que le cerveau au travail, c'est-à-dire qu'il existe des «processus émergents» de l'esprit qui ne seront jamais pleinement explicables par l'analyse des fonctions cérébrales. Cette vue est représentée dans Figure 1b. Mais à ma connaissance, tous conviennent que l'esprit n'est pas tout à fait autre que la fonction cérébrale; c'est-à-dire qu'ils rejettent Figure 1c comme une option viable. D'innombrables psychologues expérimentaux, linguistes, anthropologues et autres spécialistes du comportement analysent de manière rigoureuse les processus mentaux sans tenir compte de la fonction cérébrale, mais ils seraient néanmoins susceptibles de convenir que tous les processus psychologiques sont régulés par les fonctions cérébrales. Il s’ensuit qu’il ne peut y avoir de psychogène dysfonctionnement qui n'implique pas biologique processus. Il ne peut y avoir de dysfonctionnement érectile qui soit «tout dans l'esprit». (Voir la section (e) ci-dessous.) La fonction cérébrale est bien entendu également essentielle à la stimulation et à l'inhibition normales de l'érection.^8,9,10,11 Ni l'érection «psychogène» ni la dysfonction érectile «psychogène» ne peuvent se produire sauf par la médiation des processus cérébraux.

Diagrammes de Venn de trois vues idéalisées de la relation entre l'esprit et le corps. (a) Point de vue des réductionnistes stricts: tous les processus mentaux peuvent s’expliquer en termes de processus cérébraux. (b) Vue des processus émergents: certains processus mentaux ne pourront jamais être entièrement expliqués par l'analyse de la fonction cérébrale. (c) Vue d'indépendance (un ensemble nul?): l'esprit est autre chose que la fonction cérébrale.

Figure complète et légende (29K)

(b) La dysfonction érectile `` psychogène '' ne tient pas compte de la connaissance de la neurobiologie des troubles `` psychologiques ''

Certaines des sous-catégories de dysfonction érectile «psychogène» dans la taxonomie du comité de la nomenclature servent bien à illustrer cet argument pour rejeter la dysfonction érectile «psychogène» en tant que catégorie de dysfonction érectile. Ainsi, les «états d'humeur négatifs» tels que la dépression et le «stress majeur dans la vie» sont inclus comme types de dysfonctionnements érectiles situationnels qui sont «liés à la détresse psychologique ou à l'ajustement». Cependant, la neurobiologie a fait de grands progrès dans la découverte des bases neurales des émotions et des troubles de l'émotion.^12,13 En effet, la dépression, le stress et l’anxiété font partie des affections psychologiques pour lesquelles des recherches récentes ont le plus clairement mis en évidence des modifications neurochimiques et neuroendocriniennes majeures dans le cerveau.^{14,15,16,17,18} Certains de ces changements pourraient contribuer à une altération de la fonction érectile. (Révélateur, Lue¹⁹ classifie également le stress et la dépression comme des causes psychogènes de la dysfonction érectile, mais démontre leur nature organique en offrant une libération altérée d'oxyde nitrique dans le cadre de la physiopathologie sous-jacente.) En outre, ces découvertes neurochimiques ont conduit à des traitements médicamenteux qui peuvent améliorer ces états d'humeur négatifs. ' Sans surprise, ces traitements réduisent parfois la dysfonction érectile associée à ces affections, mais dans d'autres cas, les médicaments altèrent l'équilibre neurochimique et altèrent la fonction sexuelle par des `` effets secondaires '' tels que la dysfonction érectile, l'éjaculation retardée ou une altération du désir sexuel.²⁰ En d'autres termes, lorsque la dysfonction érectile `` psychogène '' est considérée comme une sorte de dysfonction érectile `` neurogène '' cérébrale, il faut s'attendre à ce que les drogues `` psychotropes '', par leurs effets sur le cerveau, puissent réduire ou augmenter cette dysfonction érectile neurogène. En d'autres termes, les bases neuroendocrines et neurochimiques de l'anxiété et de la dépression ne sont pas moins des causes organiques de la dysfonction érectile que ne l'est la dysfonction érectile due à l'hypogonadisme ou à l'hyperprolactinémie.

Ce problème de la dysfonction érectile «psychogène» est également illustré par l'inclusion du Comité dans cette catégorie de «déclin lié au vieillissement de l'excitation sexuelle». De nombreux aspects de la fonction sexuelle déclinent à mesure que les hommes vieillissent, et ils le font pour de nombreuses raisons.^21,22,23 Ainsi, le déclin de la fonction érectile lié à l'âge peut résulter de changements dégénératifs dans le système vasculaire du pénis, ou dans le collagène pénien, ou dans les nerfs périphériques, qui seraient tous probablement classés comme `` organiques '' plutôt que `` psychogènes ''. causes liées à l'âge de la dysfonction érectile. Mais certains de ces changements peuvent également contribuer au déclin lié à l'âge de l'excitation sexuelle, tout comme une réduction de la sensibilité au goût et aux odeurs ou de la fonction digestive peut freiner l'appétit pour la nourriture.^24,25 Une partie de la perte d’activation sexuelle avec l’âge peut également résulter de modifications neurochimiques du cerveau liées à l’âge. Ces changements et leurs effets possibles sur les services d'urgence ne sont pas encore bien documentés ni compris, mais méritent d'être étudiés.

Les analyses novatrices de la réponse sexuelle de John Bancroft et Erick Janssen illustrent également la difficulté de maintenir une distinction claire entre la dysfonction érectile psychogène et organique. Parallèlement à leurs examens des processus inhibiteurs centraux de la fonction sexuelle et à leurs contributions théoriques à notre compréhension de ces processus,^26,27 Bancroft et Jannsen²⁸ utilisé des tests psychométriques et une analyse statistique des facteurs pour analyser l'excitation sexuelle en trois processus sous-jacents relativement indépendants, un pour l'excitation sexuelle et deux pour l'inhibition sexuelle, dont l'équilibre relatif est prédictif des problèmes érectiles des hommes. L'une de leurs contributions est intitulée 'Psychogène dysfonction érectile à l'ère de la pharmacothérapie: une approche théorique '' (je souligne), mais Bancroft et Janssen font allusion tout au long de leur analyse à la régulation neurobiologique de la fonction sexuelle, et ils soulèvent cette question (p. 86): `` Si ces prédictions sont confirmées D'après les preuves cliniques, qu'est-ce que cela nous dira sur le concept de «dysfonction érectile psychogène»? La distinction entre «psychogène» et organique »a déjà une valeur clinique décroissante. Le plus souvent, un diagnostic «mixte» est posé ». Plutôt que d'écarter la distinction, Bancroft et Janssen suggèrent que l'équilibre momentané entre, d'une part, l'inhibition organique centrale et périphérique et, d'autre part, les `` problèmes externes '' détermine si un homme est enclin à souffrir de dysfonction érectile dans un contexte sexuel particulier. rencontre. Pourtant, Bancroft et Janssen notent la médiation neurobiologique du traitement des problèmes externes: `` Les hommes ayant une propension relativement élevée à l'inhibition centrale de la réponse sexuelle sont plus susceptibles de perdre leur intérêt sexuel et leur réactivité érectile lorsqu'ils sont déprimés ou anxieux. Cela peut ne pas dépendre principalement du traitement cognitif mais des changements biochimiques connexes dans le cerveau qui sont pertinents à la fois pour l'humeur et l'excitation sexuelle. (p. 87) Cependant, si ces facteurs psychogènes sont régulés par des facteurs organiques, pourquoi les maintenir en tant que classes séparées? Et même lorsque le traitement cognitif est impliqué, ce traitement n'est pas moins médié biochimiquement par des changements neurochimiques dans le cerveau que ne le sont des processus non cognitifs.

(c) La dysfonction érectile `` psychogène '' ne tient pas compte de la signification fondamentale de `` psychosomatique ''

Le domaine bien établi de la psychosomatique semblerait, à la racine même de son nom, incarner la même distinction obsolète entre l'esprit et le corps qui a déjà été critiquée ici. Cependant, quand on considère la psychosomatique en termes de diagrammes de Venn dans Figure 1a ou b, alors il peut être considéré comme la science des interactions entre les fonctions cognitives du cerveau, ses fonctions autonomes et d'autres processus corporels impliqués dans la santé et la maladie. Ces interactions sont incarnées par deux des sous-disciplines les plus récemment établies de la psychosomatique, à savoir. la psychoneuroendocrinologie et la psychoneuroimmunologie, et leurs revues respectives, psychoneuroendocrinologie ainsi que Cerveau, comportement et immunité. Ces disciplines mettent l'accent sur l'interaction systémique de leurs parties plutôt que sur leur séparation. De manière analogue, nous devrions considérer les processus psychologiques comme inextricablement liés aux processus organiques de la fonction érectile et du dysfonctionnement, plutôt que comme des casiers séparés auxquels une causalité relative peut être attribuée. Ce point de vue s'applique à ED la déclaration plus générale faite par HG Wolff dans son discours présidentiel à la réunion de 1961 de l'American Neurological Association: «Il n'est pas rentable d'établir une catégorie distincte de maladie à définir comme psychosomatique. Au contraire, le système nerveux de l'homme est impliqué dans toutes les catégories de maladies.²⁹

Une interface claire entre le psychologique et le somatique réside dans les craintes suscitées par l'adéquation des performances sexuelles que les conditions organiques ont tendance à provoquer. Comme Bancroft et Janssen, entre autres, l'ont noté, des altérations relativement légères ou occasionnelles de la fonction érectile peuvent résulter d'un grand nombre d'affections, qu'elles soient chroniques (p. Ex., Problèmes vasculaires, neuropathie périphérique) ou aiguë (consommation excessive d'alcool). Des déficits supplémentaires peuvent survenir si un homme s'inquiète de cette légère déficience. Autrement dit, la rétroaction cognitive d'une légère dysfonction érectile peut conduire à une `` anxiété de performance '', qui peut se résumer aux autres conditions pour altérer davantage la fonction érectile. L'anxiété de performance, comme toute autre anxiété, est clairement un terme psychologique pour un état psychologique. Cependant, comme nous l'avons déjà noté, l'anxiété est également et également une condition organique / physiologique qui peut être traitée avec des médicaments anxiolytiques. On peut s'attendre à ce que certains de ces médicaments, à certaines doses, interrompent la rétroaction positive qui aggrave la dysfonction érectile. En effet, la consommation de petites quantités d'alcool est une médecine traditionnelle populaire pour augmenter l'appétit sexuel et réduire l'anxiété de performance, favorisant ainsi la fonction érectile. (L'autorité la plus fréquemment citée sur les doses plus élevées est probablement William Shakespeare, qui a noté (Macbeth Acte II, scène 2), cet alcool `` provoque le désir, mais il enlève la performance. '')

Une étude de Cranston-Cuebas montre comment les attentes peuvent affecter la fonction érectile et al.³⁰ Ils ont comparé des hommes sexuellement fonctionnels et dysfonctionnels visionnant de l'érotisme après avoir pris chacune des trois pilules placebo censées améliorer l'érection, nuire à l'érection ou être des placebos. Comme on pouvait s'y attendre, les hommes dysfonctionnels avaient moins d'érections avec le soi-disant médicament altérant. Étonnamment, les hommes sexuellement fonctionnels avaient effectivement des érections plus fortes avec le supposé détracteur, un effet placebo inversé. Ces résultats peuvent être considérés comme des exemples de la fonction érectile (dys) situationnelle, fonction variable en fonction des autres aspects de l'homme, notamment de son état central excitateur et inhibiteur constitutionnel, de son histoire sexuelle et des conditions immédiates de la relation sexuelle.

(d) La dysfonction érectile `` psychogène '' est trop souvent diagnostiquée par exclusion

Idéalement, le diagnostic des causes de la dysfonction érectile comprend un examen physique approfondi et des entretiens approfondis, comprenant éventuellement des tests psychologiques standardisés, afin d'établir l'historique du dysfonctionnement et les circonstances dans lesquelles il survient. Des tests supplémentaires peuvent inclure un test de tumescence pénienne nocturne ou d’érection liée au sommeil (SRE), qui au moins une fois a été considéré comme définitif.^31,32 En d’autres termes, si le SRE était normal et qu’il n’existait aucune preuve de pathologie organique, il était alors présumé qu’il n’y avait aucun problème physique empêchant l’érection pendant une relation sexuelle et qu’un diagnostic de DE psychogène était probable. Ce processus illustre le diagnostic par exclusion.

Le manque de fiabilité de cette conclusion est bien documenté, entre autres raisons, car des conditions telles que la dépression peuvent elles-mêmes altérer l'ESR.^33,34 En outre, des recherches sur la régulation cérébrale du SRE chez les animaux ont révélé que certaines des zones cérébrales médiatrices du SRE sont différentes de celles régulant l'érection pendant la stimulation sexuelle. Plus précisément, les lésions dans la zone préoptique latérale de l'hypothalamus des rats réduisent considérablement l'érection pendant le sommeil paradoxal sans affecter le sommeil paradoxal per se, et sans affecter l’érection dans aucun autre contexte.³⁵ Cet exemple n’est que l’un des nombreux exemples montrant que la médiation neurale et endocrine de l’érection diffère d’un contexte sexuel à l’autre, selon que la stimulation sexuelle est un toucher génital, une copulation, une réponse à une stimulation à distance telle que l’odorat ou la vue, ou liée au sommeil. .¹¹ Par conséquent, les troubles de la base organique de l'érection dans un contexte peuvent être prédictifs de la dysfonction érectile dans un autre contexte.

(e) La dysfonction érectile `` psychogène '' n'est pas `` tout dans l'esprit ''

Aux États-Unis et dans une grande partie du monde, le public considère différemment les problèmes «médicaux» et les problèmes «psychologiques», stigmatisant généralement ces derniers mais pas les premiers (à quelques exceptions près comme les maladies sexuellement transmissibles et les dépendances). Par coïncidence, les prestataires de soins de santé, le secteur des assurances et le gouvernement traitent différemment les deux «types» de problèmes en termes de couverture et d'indemnisation. Les problèmes «mentaux» ne sont généralement pas couverts par l'assurance, et s'ils le sont, moins de visites chez le médecin sont autorisées et moins d'argent leur est versé. Compte tenu de ce contexte social, il n'est pas surprenant que les problèmes médicaux avec des caractéristiques psychosomatiques aient souvent été rejetés comme étant «tous dans l'esprit» et aient ainsi été stigmatisés. Même lorsque le diagnostic de dysfonction érectile psychogène ne vise pas à impliquer que «tout est dans votre esprit», le patient peut naturellement faire cette inférence, ou du moins en déduire que c'est ce que croit le médecin. Ces dernières années, les professionnels ont largement adopté le terme «dysfonction érectile» pour éviter la stigmatisation véhiculée par «l'impuissance». (Notez cependant que `` l'impuissance '' persiste au nom de cette revue et de sa société mère.) Il est peut-être temps de reconnaître que pour ceux qui reçoivent ce diagnostic, `` ED psychogène '' n'est probablement pas beaucoup moins problématique que `` l'impuissance psychogène '' ». Si les médecins peuvent comprendre qu'il existe une base organique pour ce qui est maintenant considéré comme une dysfonction érectile psychogène chronique, alors la stigmatisation associée peut être réduite et le traitement peut être plus facilement couvert par une assurance. Un résultat pourrait être que les hommes seraient plus susceptibles de se faire soigner. En effet, certains médicaments actuellement disponibles sont apparemment efficaces avec la dysfonction érectile à la fois situationnelle et organique de nombreuses origines. Cependant, la disponibilité de traitements médicaux efficaces pour la dysfonction érectile situationnelle ne va pas à l'encontre de l'utilité des approches psychothérapeutiques du problème. Il est prouvé que la psychothérapie pour certains «troubles mentaux» modifie la physiologie cérébrale qui caractérise ces troubles.³⁶ De même, il est raisonnable de déduire que des «thérapies par la parole» efficaces pour la dysfonction érectile peuvent agir en modifiant la physiologie sous-jacente, par exemple en augmentant l'excitation ou en réduisant l'inhibition.

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Une taxonomie alternative de l'ED

Peut-être qu'aucune taxonomie de dysfonction érectile ne peut atteindre le type de branchement de règle de décision disponible pour classer certaines conditions médicales ou identifier des espèces d'oiseaux ou d'arbres. cependant, Tableau 2 présente une alternative à la taxonomie recommandée par le comité ISIR qui répond à certaines des préoccupations soulevées dans cet article, tout en conservant plusieurs de ses caractéristiques, sa terminologie et, peut-être, ses problèmes aussi. Dans cette classification, la dysfonction érectile organique est attribuée à des problèmes périphériques ou centraux, c'est-à-dire à l'extérieur ou à l'intérieur du cerveau et de la moelle épinière. Les problèmes centraux comprennent non seulement ceux qui pourraient être détectés par un examen neurologique et endocrinien, mais également des conditions telles que la dépression et le stress, dont la médiation centrale a été bien documentée, comme examiné précédemment. Sont également inclus ici les facteurs liés au vieillissement lorsque la pathologie périphérique liée à l'âge a été exclue. Cette taxonomie permet également de faire une distinction entre les problèmes endocriniens périphériques, par exemple, l'hypogonadisme primaire ou l'insensibilité des récepteurs aux androgènes dans les tissus génitaux, et ceux d'origine cérébrale, par exemple, une hormone de libération de gonadotrophine inadéquate ou des problèmes de métabolisme hormonal dans le cerveau. La dysfonction érectile situationnelle est réservée aux cas évidents de dysfonction érectile épisodique et contextuelle dans laquelle certains partenaires, environnements ou exigences de performance perçues altèrent la fonction érectile, alors que d'autres contextes sont sans problème.

Tableau 2 - Taxonomie alternative de la dysfonction érectile sans distinction organique-psychogène.

Table complète

Cette taxonomie implique implicitement que certains troubles organiques peuvent permettre une érection liée au sommeil tout en altérant celle-ci dans d'autres contextes. L’un des problèmes de la taxonomie proposée est qu’elle conserve les dichotomies apparentes vs situationnel, périphérique vs central). La séparation de la dysfonction érectile situationnelle de la dysfonction érectile organique ne doit pas être interprétée comme indiquant qu'il n'y a pas de base organique claire pour la dysfonction érectile situationnelle qui pourrait être traitée avec des médicaments agissant sur le système nerveux central (par exemple, les anxiolytiques) ou sur le pénis (par exemple, PAS d'inhibiteurs de synthase). Limiter cette catégorie aux occurrences plus épisodiques de DE implique qu'il n'y a pas de pathologie chronique du SNC qui justifierait sa classification sous ED organique. Cependant, ceux-ci doivent être considérés comme des classes idéalisées; en pratique, la plupart des pathologies incluent des facteurs centraux et périphériques, et l'expression de ces facteurs sera généralement affectée par les préoccupations d'un homme concernant son partenaire, l'environnement et ses performances sexuelles. Le diagnostic des causes de la dysfonction érectile peut être une question d'attribution de priorité, tout comme l'attribution de la priorité aux causes de décès sur les certificats de décès.

Le diagnostic et le traitement de la dysfonction érectile situationnelle et organique constituent sans aucun doute un défi majeur. Cependant, il convient de garder à l'esprit que même lorsque la cause organique d'un problème sexuel n'est pas identifiable, il peut néanmoins exister un traitement curatif organique. Par exemple, les céphalées traitées à l'acide acétylsalicylique (aspirine) durent bien longtemps avant que son action organique sur la prostaglandine ne soit comprise. Il peut être utile de prendre en compte l'évolution du traitement d'un autre dysfonctionnement sexuel courant, à savoir l'éjaculation rapide (prématurée). Jusqu'à récemment, on supposait généralement que ce problème avait une origine psychogène et les hommes étaient généralement adressés à une psychothérapie pour traiter la maladie - si un traitement était offert. Maintenant, cependant, le traitement avec des médicaments sérotoninergiques ou antiadrénergiques offre une aide dans de nombreux cas,^37,38 témoignant de la médiation organique de ce problème «psychogène». On peut supposer que les recherches futures détermineront que les hommes qui ont des difficultés chroniques à retarder l'éjaculation, ainsi que les hommes avec une dysfonction érectile situationnelle fréquente, ont tendance à se situer en dehors de la plage normale des hommes en ce qui concerne la neurochimie (niveaux des émetteurs, densité / sensibilité des récepteurs , etc.) de ces zones cérébrales qui régulent ces fonctions. Même le `` trouble chronique de l'intimité sexuelle '' peut être fermement enraciné dans la chimie du cerveau: chez certaines espèces, les hormones ocytocine et vasopressine, ainsi que les gènes contrôlant l'expression de ces hormones, régulent la tendance des hommes et des femmes à former des liaisons par paires.³⁹ Certes, la création de liens de couple n’est pas la même chose que l’intimité sexuelle, mais ils sont suffisamment liés pour espérer que les différences neurochimiques négocient également les différences individuelles en ce qui concerne la capacité d’intimité sexuelle.

L'adoption de l'ED situationnelle en tant que catégorie parallèle à l'ED organique, telle que proposée ici, est une alternative. Cependant, même la DE en situation est médiatisée par des facteurs organiques. Peut-être que l'ED organique devrait être écarté comme une supercatégorie d'ED; alors, la dysfonction érectile situationnelle pourrait être classée comme un troisième type de déflagration, parallèle aux dysfonctionnements centraux et centraux, ou comme un cinquième type de déflagration centrale. Chacune de ces alternatives semble préférable au maintien de la division actuelle entre le DE psychogénique et organique, qui établit une fausse distinction entre les processus et les troubles organiques mentaux et non mentaux. Cette distinction doit être écartée, non seulement de la taxonomie de la dysfonction érectile, mais aussi de la réflexion systématique sur les causes de l'érection et de ses troubles.

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Remerciements

Cet article est dédié à Julian M Davidson, 15 de avril, 1931 - 31 de décembre 2001, à la mémoire de mémoire. Certaines des idées présentées ici sont apparues d’abord dans un article précédent (Sachs ¹¹) et ont été présentés lors d’un symposium tenu à la 9th Meeting mondial sur l’impuissance, à Perth, en Australie, 26 – 30, novembre 2000. Un résumé de cet article a été publié sur 14 June 2002 en tant qu’éditorial invité dans le bulletin d’information en ligne UroHealth (http://www.urohealth.org/editorials).