Dépendance sexuelle sur Internet traitée au naltrexone (2008)

Commentaires: La naltrexone est un antagoniste des récepteurs opioïdes utilisé principalement dans le traitement de la dépendance à l'alcool et à la dépendance aux opioïdes. L'article contient d'excellentes explications sur le processus de dépendance et les dépendances comportementales.

par Michael Bostwick, MD et Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Actes de la clinique Mayo, février, 2008, vol. 83 no. 2 226-230

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Aperçu de l'article

  1. RAPPORT DE CAS
  2. DISCUSSION
  3. CONCLUSION

Le dysfonctionnement du centre de récompense du cerveau est de plus en plus compris comme sous-tendant tout comportement addictif. Composé de circuits de saillance incitative mésolimbique, le centre de récompense régit tous les comportements dans lesquels la motivation a un rôle central, y compris l'acquisition de nourriture, l'éducation des jeunes et les relations sexuelles. Au détriment du fonctionnement normal, les activités de survie de base peuvent pâlir en importance lorsqu'elles sont mises au défi par l'attrait de substances ou de comportements addictifs. La dopamine est le neurotransmetteur qui conduit à la fois à un comportement normal et addictif. D'autres neurotransmetteurs modulent la quantité de dopamine libérée en réponse à un stimulus, la saillance étant déterminée par l'intensité de l'impulsion de dopamine. Les opiacés (endogènes ou exogènes) illustrent ces modulateurs. Prescrit pour traiter l'alcoolisme, la naltrexone bloque la capacité des opiacés à augmenter la libération de dopamine. Cet article passe en revue le mécanisme d'action de la naltrexone dans le centre de récompense et décrit une nouvelle utilisation de la naltrexone pour supprimer une dépendance euphoriquement compulsive et interpersonnellement dévastatrice à la pornographie sur Internet.

GABA (acide γ-aminobutyrique), ISC (circuit de saillance d'incitation), MAB (comportement adaptatif motivé), MRE (événement de motivation), NAc (noyau accumbens), PFC (cortex préfrontal), VTA (zone tegmentale ventrale)

Abstract

UJusqu'à ce qu'il soit submergé par la dépendance, le centre de récompense mésolimbique sert de manière adaptative à la motivation de comportements bénéfiques pour les individus et leur espèce. Du plus profond du tronc cérébral, il coordonne les incitations primaires à rechercher les conditions de survie telles que l’alimentation, l’alimentation des jeunes et le contact sexuel.1 Au fur et à mesure que la dépendance se développe, d'autres récompenses moins avantageuses s'impriment sur les circuits de stimulation de la prime incitative (ISC) au détriment des comportements essentiels à la survie. De plus en plus, les médecins rencontrent des patients sous l'emprise de comportements addictifs.

Alors que la neuroscience élucide davantage les fondements neuronaux de la dépendance, il devient de plus en plus clair qu'un centre de récompense défectueux est commun à tous les comportements compulsifs, qu'il s'agisse de toxicomanie, de suralimentation, de jeu ou d'activité sexuelle excessive.2, 3 Bien que le comportement sexuel impulsif-compulsif ait été peu étudié,4 Il est donc logique que des pharmacothérapies efficaces contre un type de comportement provoquant une dépendance combattent également d'autres types. Chaque comportement a des déclencheurs et des manifestations spécifiques, mais la voie commune finale pour tous implique une modulation neurochimique de l'activité dopaminergique via des récepteurs dans la région tegmentale ventrale (VTA).3, 5

La VTA est donc devenue une cible pour les nouvelles pharmacothérapies pour toxicomanes, et la naltrexone, un bloqueur des récepteurs aux opiacés actuellement approuvé par la Food and Drug Administration uniquement pour le traitement de l'alcoolisme, est un exemple de médicament potentiellement utile pour lutter contre les dépendances multiples.6 En bloquant la capacité des opioïdes endogènes à déclencher la libération de dopamine en réponse à une récompense, la naltrexone aide à éteindre le pouvoir addictif de cette récompense. Nous présentons un cas de naltrexone prescrit pour réduire l'utilisation compulsive d'Internet à des fins de gratification sexuelle. Les heures passées par le patient à poursuivre la cyber-stimulation ont chuté et son fonctionnement psychosocial s'est considérablement amélioré grâce à l'utilisation de la naltrexone.

RAPPORT DE CAS

Le comité d'examen institutionnel de la clinique Mayo a approuvé le signalement de ce cas.

Un patient de sexe masculin s'est présenté pour la première fois à un psychiatre (JMB) à 24 ans, avec l'explication: «Je suis ici pour une dépendance sexuelle. Cela a consumé toute ma vie. Il craignait de perdre à la fois son mariage et son emploi s'il ne pouvait contenir sa préoccupation naissante pour la pornographie sur Internet. Il passait de nombreuses heures chaque jour à discuter en ligne, à participer à de longues séances de masturbation et à rencontrer occasionnellement des cyber-contacts en personne pour des relations sexuelles spontanées, généralement non protégées.

Au cours des années 7 suivantes, le patient a interrompu le traitement à plusieurs reprises. Il a essayé les antidépresseurs, la psychothérapie de groupe et individuelle, Sexual Addicts Anonyme et le counselling pastoral, mais il n’a pas réussi à éviter l’utilisation compulsive d’Internet avant un essai sur la naltrexone. Quand il a cessé de naltrexone, ses pulsions sont revenues. Quand il a repris le naltrexone, ils ont reculé.

Dès l'âge de 10 ans, après avoir découvert la cache de son grand-père de «sales magazines», le patient avait un fort appétit pour la pornographie. À la fin de son adolescence, il se livrait à des relations sexuelles par téléphone via des cartes de crédit et des connexions téléphoniques commerciales de la série 900. Se décrivant comme un masturbateur compulsif, il souscrit également aux croyances chrétiennes conservatrices. Moralement troublé par son propre comportement, il a affirmé que ses actions sexuelles émanaient - au moins en partie - des «influences négatives du diable». Après le lycée, il a pris un emploi de vente publicitaire qui comprenait des voyages d'une nuit. À la fois au travail et en voyage, il utilisait son ordinateur non seulement pour des activités commerciales, mais aussi pour des «croisières» en ligne (c.-à-d. Pour rechercher une activité sexuellement gratifiante). Les voyages d'affaires comportaient des heures de masturbation en ligne et des envies irrésistibles de visiter des clubs de strip-tease. Avec un accès Internet 24 heures sur XNUMX à son bureau, il participait fréquemment à des sessions en ligne toute la nuit. Il a rapidement développé une tolérance, ne quittant une séance que lorsqu'il était contraint par l'épuisement. À propos de sa dépendance sexuelle, il a dit: «C'était le gouffre de l'enfer. Je n'ai eu aucune satisfaction, mais j'y suis allé quand même.

Estimant que le patient pourrait souffrir d'une variante du trouble obsessionnel-compulsif, son psychiatre lui a prescrit de la sertraline à une dose orale de 100 mg / j. Alors que l'humeur et l'estime de soi du patient se sont améliorées et que l'irritabilité a diminué, une baisse initiale des pulsions sexuelles n'a pas été soutenue. Il a arrêté de prendre la sertraline et a interrompu sa relation avec le psychiatre pendant un an.

Lorsque le patient a finalement repris le traitement, il passait jusqu'à 8 heures par jour en ligne, à se masturber jusqu'à ce que les séances soient irritées ou fatiguées par les tissus. Il avait eu plusieurs «connexions» avec des contacts Internet incluant des rapports sexuels non protégés et n'était plus intime avec sa femme de peur de lui transmettre une maladie vénérienne. Il avait perdu plusieurs emplois en raison d'une faible productivité due au temps passé à poursuivre ses compulsions au détriment du travail. Il décrivit le plaisir extrême du sexe lui-même, mais également le remords extrême quant à son incapacité à se contrôler. Lorsque la thérapie à la sertraline a été rétablie, son humeur s'est améliorée, mais il s'est toujours senti «incapable de résister aux pulsions» et a de nouveau arrêté le traitement.

Lorsque le patient est réapparu après une autre interruption de 2 ans, plus de détresse conjugale et un autre emploi perdu, le psychiatre a proposé d'ajouter de la naltrexone à la thérapie à la sertraline. (La sertraline semblait maintenant nécessaire pour un trouble dépressif en cours.) Dans une semaine de traitement avec 50 mg / j de naltrexone par voie orale, le patient a signalé «une différence mesurable dans les pulsions sexuelles. Je n'étais pas déclenché tout le temps. C'était comme le paradis. Son sentiment de «plaisir écrasant» pendant les sessions Internet a été beaucoup diminué, et il a découvert une capacité à résister plutôt que de se soumettre à des impulsions. Ce n'est que lorsque la dose de naltrexone a atteint 150 mg / j qu'il a signalé un contrôle complet de ses impulsions. Lorsqu'il a essayé seul de réduire le médicament, il a estimé qu'il perdait son efficacité à 25 / j. Il est allé en ligne pour se tester, a rencontré un contact sexuel potentiel et a atteint sa voiture avant de penser mieux à un rendez-vous en personne. Cette fois, revenir à 50 mg de naltrexone a suffi à calmer ses pulsions sexuelles.

Depuis plus de 3 ans qu'il a reçu de la sertraline et de la naltrexone, il a été en rémission presque complète des symptômes dépressifs et de l'utilisation compulsive d'Internet, comme il l'a lui-même noté: «Je glisse parfois, mais je ne le porte pas aussi loin, et Je n'ai aucune envie de rencontrer qui que ce soit. Comme avantage supplémentaire, il a découvert que la consommation excessive d'alcool a perdu son charme. Il n'a pas bu d'alcool depuis 3 ans et a admis qu'il «ne peut pas boire sans trop boire». Il reste marié, bien que malheureusement. Il a conservé le même emploi technologique pendant plus de 2 ans et est fier de sa réussite professionnelle.

DISCUSSION

Aux fins de la présente discussion, la dépendance est définie comme un comportement compulsif qui persiste malgré de graves conséquences négatives pour la fonction personnelle, sociale ou professionnelle.7 Ces comportements comprennent l'abus de drogues, la suralimentation, une alimentation restrictive, l'automutilation et le jeu excessif.6 Elles peuvent aussi être spécifiquement des compulsions sexuelles, y compris des activités ou des pensées que nous considérons comme un cas d’utilisation excessive d’Internet.8 Cette conception de la toxicomanie correspond aux formulations comportementales des troubles psychiatriques, qui supposent que tous les diagnostics de dépendance sont des «troubles impulsifs», avec un comportement compulsif à la base.3, 6 Une meilleure compréhension de la base neurale de la dépendance corrobore ce point de vue. Hyman5 appelle la toxicomanie «une usurpation pathologique des mécanismes neuronaux d'apprentissage et de mémoire qui, dans des circonstances normales, façonnent les comportements de survie liés à la recherche de récompenses et aux signaux qui les prédisent». C'est ce circuit neuronal du comportement adaptatif motivé (MAB) - comportement orienté vers un but pour atteindre des objectifs biologiquement nécessaires - que la dépendance asservisse.

Sous des formes variées, allant d’images érotiques statiques traditionnelles à des vidéos et à des forums de discussion, Internet est une source croissante de titillation et de stimulation sexuelles potentielles pour de nombreuses personnes dites normales, sans tenir compte de la moralité - ou même de la définition - de la pornographie. Quand l'utilisation normale d'une substance ou d'une activité pour une gratification personnelle devient-elle compulsive? Avec sa préoccupation et son usage excessif ainsi que les conséquences sociales et interpersonnelles dramatiques qu’il a subies, le patient décrit dans ce rapport de cas illustre bien le passage au domaine de la toxicomanie.

Un MAB a des composants successifs 2.9 Le premier est un stimulus activateur motivé par des associations apprises à un déclencheur externe. Ce stimulus engendre le second: une réponse comportementale dirigée par un objectif - ce que Stahl10 appelle «un niveau naturel élevé». Les MAB de base incluent des efforts instinctifs pour localiser la nourriture, l’eau, les contacts sexuels et un abri. Les MAB les plus complexes avec des superpositions psychologiques incluent la recherche d’une compagnie, d’un statut social ou d’une réussite professionnelle.

L'expression MAB médiatrice du réseau de neurones (le centre de récompense) est également appelée ISC, car la valeur attribuée à un stimulus (sa saillance) détermine l'incitatif (l'intensité de la réponse comportementale engendrée par le stimulus).5, 11 Les composants de circuit de saillance incitative incluent les groupes VTA, nucleus accumbens (NAc), le cortex préfrontal (PFC) et l’amygdale, chacun ayant son rôle particulier dans la formation du MAB (Figure). Une activité commune de l'ISC dans les comportements naturels et provoquant une dépendance est la libération de dopamine dans le NAc, appelée amorçage, en réponse aux impulsions de la VTA.3, 5 Les projections dopaminergiques de VTA à NAc sont des éléments clés du CSI qui interagissent avec les projections glutamatergiques entre tous les composants du CSI. L'amygdale et le PFC fournissent une entrée modulatrice.5 L'amygdale attribue au stimulus une valence nocive ou agréable, un tonus affectif, et le PFC détermine l'intensité et l'équilibre de la réponse comportementale.9, 12 Ce circuit plaisir-récompense alerte l’organisme quand un nouveau stimulus saillant apparaît et rappelle les associations apprises lorsqu’un stimulus non nouveau mais toujours pertinent sur le plan de la motivation revient.5, 9, 12

Diagramme de dépendance

 

 

Dans l'image en coupe du cerveau, le circuit de saillance incitative (ISC) se compose de la zone tegmentale ventrale (VTA) se projetant vers le noyau accumbens (NAc). Le NAc reçoit une entrée modulatrice du cortex préfrontal (PFC), de l'amygdale (A) et de l'hippocampe (HC). L'encadré A décrit la pornographie sur Internet provoquant la libération d'opioïdes endogènes qui améliorent la libération de dopamine (DA) dans l'ISC à la fois directement et indirectement.2 Les opiacés augmentent l'action de la DA directement via les récepteurs opioïdes couplés aux protéines de liaison aux nucléotides guanine sur le NAc. Ils agissent indirectement sur les interneurones en se liant aux récepteurs opioïdes qui interfèrent avec la libération d'acide × -aminobutyrique (GABA). Plus supprimé par GABA, le VTA envoie au NAc une effusion de DA. La saillance de la pornographie augmente. L'encadré B montre comment la naltrexone bloque les récepteurs opioïdes NAc et interneurones. L'incitation à l'AD n'est plus améliorée, directement ou indirectement, ce qui entraîne une diminution de l'importance de la pornographie. (Adapté avec l'autorisation de Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

L'ISC ne fonctionne pas isolément. Des études approfondies chez l'animal ont mis en évidence une pharmacopée de substances neurochimiques originaires du cortex et des régions sous-corticales qui modulent l'activation de l'ISC, notamment des composés opiodergiques, nicotiniques, cannabinoïdes et autres.11, 13 Les voies opiodergiques pour les CSI consistent en des récepteurs situés sur le NAc lui-même qui interfèrent directement avec la libération de dopamine2 et des récepteurs μ-opiacés sur les interneurones qui transmettent ou sécrètent l’acide γ-aminobutyrique (GABA) et qui inhibent habituellement la libération de dopamine par les neurones dopaminergiques de la VTA.1, 5, 7, 14 Lorsque des opiacés endogènes (endorphines) ou des opiacés exogènes (morphine et ses dérivés) se lient à ces récepteurs, la libération de GABA diminue. Les opiacés empêchent les interneurones de remplir leur fonction suppressive habituelle et les niveaux de dopamine augmentent dans la VTA.3

 

Toutes les substances physiologiquement addictives semblent entraîner une activité de l’ISC défectueuse. Normalement, au niveau cellulaire, un événement lié à la motivation (MRE), tel que la faim ou l’excitation sexuelle, déclenche la libération d’opiacés endogène qui entraîne l’augmentation du taux de dopamine. L'ISC répond par un MAB et éventuellement par des modifications cellulaires codant les associations apprises à long terme avec l'événement. Ces modifications neuroplastiques entraînent une réponse comportementale plus rapide lorsque l'événement se reproduit et, généralement, une exposition répétée à la MRE atténue et finit par éteindre la libération de VTA dopamine. La libération de dopamine n’est plus nécessaire pour que l’organisme exécute des MAB pertinents pour la survie.

Les drogues ou activités provoquant une dépendance affectent le CSI différemment des MRE en ce que des expositions répétées n’étouffent pas la libération de dopamine.9 De plus, les médicaments peuvent supplanter les stimuli naturels en provoquant une libération plus importante de dopamine pendant de plus longues périodes.5, 9 Il en résulte un cycle de dépendance vicieux, la libération continue de dopamine attribuant de plus en plus d'importance à la recherche de drogues et moins importante aux comportements essentiels au fonctionnement normal et à la survie.3, 5, 12, 15

La capacité d'attribuer une valeur appropriée à la drogue et la capacité de résister à son appel de sirène - les deux fonctions du lobe frontal - sont dérangées par la toxicomanie.12 «La recherche de drogue prend un tel pouvoir», écrit Hyman, «que cela puisse motiver les parents à négliger les enfants, les individus auparavant respectueux de la loi à commettre des crimes et les individus souffrant de maladies douloureuses liées à l'alcool ou au tabac à continuer de boire et de fumer».5 Ces déficits en PFC expliquent la vision erronée et le jugement qui accompagnent ces comportements liés à la drogue.7

Des pharmacothérapies ciblées telles que la naltrexone, un antagoniste des récepteurs de la morphine, prescrites à notre patient peuvent interrompre le crescendo non bloqué de la dopamine qui déséquilibre l'attribution de la saillance et l'inhibition de la réponse. La naltrexone bloque les récepteurs de la morphine, facilitant ainsi une augmentation du tonus GABA et une réduction des niveaux de dopamine NAc par des mécanismes à la fois directs et indirects.2 En fin de compte, via une désensibilisation progressive, la saillance du comportement addictif devrait diminuer.15, 16

En résumé, les adaptations cellulaires du PFC du toxicomane se traduisent par une augmentation de la saillance des stimuli associés à la drogue, une diminution de la saillance des stimuli non médicamenteux et une diminution de l'intérêt pour la poursuite d'activités dirigées vers des objectifs essentiels à la survie. En plus de l'approbation de la naltrexone par la Food and Drug Administration pour le traitement de l'alcoolisme, plusieurs rapports de cas publiés ont démontré son potentiel pour traiter le jeu pathologique, l'automutilation, la kleptomanie et le comportement sexuel compulsif.8, 14, 17, 18, 19, 20 Nous pensons qu'il s'agit de la première description de son utilisation pour lutter contre la dépendance sexuelle sur Internet. Ryback20 spécifiquement étudié l'efficacité de la naltrexone pour réduire l'excitation sexuelle et le comportement hypersexuel chez les adolescents condamnés pour des infractions telles que le viol, la bestialité et l'activité sexuelle avec de jeunes enfants. Tout en recevant des doses comprises entre 100 et 200 mg / j, la plupart des participants ont décrit une diminution de l'excitation, de la masturbation et des fantasmes sexuels, ainsi qu'un contrôle accru des pulsions sexuelles.20 Ryback, citant des preuves tirées d'études sur des rats, souligne l'interaction des PFC entre les systèmes dopaminergique et opioïde, concluant qu '«un certain niveau d'opioïdes endogènes apparaît crucial pour le fonctionnement de l'excitation sexuelle et de la sexualité».20

CONCLUSION

Le patient avait des problèmes résultant à la fois du temps perdu dans le cybersexe masturbatoire compulsif en ligne et des conséquences potentielles, telles qu'une grossesse non désirée et des maladies sexuellement transmissibles, lorsque ses activités virtuelles étaient étendues à des contacts sexuels extraconjugaux en personne. L'ajout de naltrexone à un régime médicamenteux qui comprenait déjà un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine a coïncidé avec un déclin précipité et une résolution éventuelle de ses symptômes de dépendance, avec une renaissance résultante de sa fonction sociale, professionnelle et personnelle. Avec la naltrexone occupant les récepteurs de la morphine sur les interneurones GABAergiques qui inhibent les neurones dopaminergiques VTA, nous supposons que les peptides opiacés endogènes ne renforçaient plus son activité sexuelle compulsive sur Internet. Bien qu'il ait d'abord continué à avoir envie de cette activité, comme en témoigne son comportement de test, il ne la trouvait plus irrésistiblement gratifiante. La saillance des signaux qui incitent à l'activité sexuelle sur Internet a diminué au point de la quasi-extinction du comportement face à son attitude à prendre ou à laisser. Par coïncidence, mais sans surprise, il a constaté qu'il n'aimait plus sa consommation excessive d'alcool. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer que nos observations peuvent être généralisées à d'autres patients et pour clarifier le mécanisme par lequel la naltrexone éteint les comportements addictifs.

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