Porno-dépendance en ligne: Ce que nous savons et ce que nous ne faisons pas - Revue systématique (2019)

LIEN VERS L'ÉTUDE COMPLETE

Clin. Med. 2019 8(1), 91; est ce que je:10.3390 / jcm8010091

Rubén de Alarcón 1 , Javier I. de la Iglesia 1 , Nerea M. Casado 1 et les Angel L. Montejo 1,2*

1 Service de psychiatrie, hôpital clinique universitaire de Salamanque, Institut de recherche biomédicale de Salamanque (IBSAL), 37007 Salamanque, Espagne

2 Université de Salamanque, EUEF, 37007 Salamanque, Espagne

Abstract

Au cours des dernières années, il y a eu une vague d'articles sur les dépendances comportementales; certains d'entre eux se concentrent sur la dépendance à la pornographie en ligne. Cependant, malgré tous les efforts, nous ne sommes toujours pas en mesure de profiler lorsque nous nous engageons dans ce comportement qui devient pathologique. Les problèmes courants incluent: le biais de l'échantillon, la recherche d'instruments de diagnostic, des approximations opposées, et le fait que cette entité peut être englobée dans une pathologie plus grande (c.-à-d. La dépendance au sexe) pouvant présenter une symptomatologie très diverse. Les dépendances comportementales constituent un domaine d'étude en grande partie inexploré et présentent généralement un modèle de consommation problématique: perte de contrôle, dégradation et utilisation à risque. Le trouble hypersexuel correspond à ce modèle et peut être composé de plusieurs comportements sexuels, comme l’utilisation problématique de la pornographie en ligne (POPU). La pornographie en ligne est de plus en plus utilisée, avec un potentiel de dépendance compte tenu de l’influence du «triple A» (accessibilité, coût abordable, anonymat). Cette utilisation problématique pourrait avoir des effets néfastes sur le développement et le fonctionnement sexuels, en particulier chez les jeunes. Notre objectif est de rassembler les connaissances existantes sur l'utilisation problématique de la pornographie en ligne en tant qu'entité pathologique. Nous essayons ici de résumer ce que nous savons de cette entité et de souligner quelques domaines qui méritent d’être approfondis.
Mots-clés: pornographie en ligne; dépendance; cybersexe; l'Internet; comportement sexuel compulsif; hypersexualité

1. Introduction

Avec l’inclusion de «Trouble du jeu» dans le chapitre «Troubles de la toxicomanie et de la dépendance» du DSM-5 [1], l’APA a publiquement reconnu le phénomène de la dépendance comportementale. En outre, «Internet Gaming Disorder» a été placé dans Section 3—Conditions à étudier ultérieurement.
Cela représente le changement de paradigme en cours dans le domaine des dépendances lié au comportement de dépendance et ouvre la voie à de nouvelles recherches à la lumière des changements culturels provoqués par les nouvelles technologies.
Il existe apparemment un système neurobiologique commun [2] et environnementale [3] entre les différents troubles de la dépendance, y compris la toxicomanie et le comportement de dépendance; cela peut se manifester par un chevauchement des deux entités [4].
Phénoménologiquement, les toxicomanes comportementaux présentent fréquemment un modèle de consommation problématique: contrôle altéré (par exemple, envie, tentatives infructueuses de réduction du comportement), altération (par exemple, rétrécissement des intérêts, négligence d’autres domaines de la vie) et utilisation à risque (consommation persistante prise de conscience des effets psychologiques dommageables). La question de savoir si ces comportements répondent également à des critères physiologiques liés à la dépendance (tolérance, retrait) est plus discutable [4,5,6].
Le trouble hypersexuel est parfois considéré comme l’une de ces dépendances comportementales. Il est utilisé comme une construction parapluie englobant divers comportements problématiques (masturbation excessive, cybersexe, utilisation de pornographie, téléphone au téléphone, comportement sexuel avec des adultes consentants, visites dans des clubs de strip-tease, etc.) [7]. Ses taux de prévalence vont de 3% à 6%, bien qu’ils soient difficiles à déterminer car il n’existe pas de définition officielle du trouble [8,9].
L'absence de données scientifiques solides rend difficile la recherche, la conceptualisation et l'évaluation, entraînant diverses propositions pour l'expliquer, mais elle est généralement associée à une détresse, à un sentiment de honte et à un dysfonctionnement psychosocial importants [8], ainsi que d’autres comportements addictifs [10] et mérite un interrogatoire direct.
Parallèlement, la montée en puissance des nouvelles technologies a également ouvert un réservoir de comportements de dépendance problématiques, principalement Internet Addiction. Cette dépendance peut porter sur une application spécifique sur Internet (jeux, shopping, paris, cybersexe…) [11] avec un potentiel de comportement addictif au risque; dans ce cas, il agirait comme un canal pour les manifestations concrètes de ce comportement [4,12]. Cela signifie une escalade inévitable, offrant de nouveaux débouchés aux toxicomanes établis et tentant de séduire des personnes (en raison d'une intimité accrue, ou d'une opportunité accrue) qui n'auraient pas eu auparavant ces comportements.
L'utilisation de pornographie en ligne, également appelée utilisation de pornographie sur Internet ou cybersexe, peut être l'un de ces comportements spécifiques à Internet présentant un risque de dépendance. Cela correspond à l'utilisation d'Internet pour se livrer à diverses activités sexuelles gratifiantes [13], parmi lesquels figure l'utilisation de la pornographie [13,14] qui est l'activité la plus populaire [15,16,17] avec un nombre infini de scénarios sexuels accessibles [13,18,19,20]. Cette utilisation continue découle parfois de problèmes financiers, juridiques, professionnels ou relationnels [6,21] ou problèmes personnels, avec diverses conséquences négatives. Les sentiments de perte de contrôle et d'utilisation persistante malgré ces résultats défavorables constituent une «compulsivité sexuelle en ligne» [22] ou utilisation problématique de la pornographie en ligne (POPU). Ce modèle de consommation problématique bénéficie des facteurs du «Triple A» [23].
En raison de ce modèle, la masturbation liée à la pornographie est peut-être plus fréquente de nos jours, mais ce n'est pas nécessairement un signe de pathologie [21]. Nous savons qu’une proportion considérable de la population masculine jeune accède à Internet pour la consommation de pornographie [24,25]; en fait, il s'agit de l'une de leurs sources principales de santé sexuelle [26]. Certains ont exprimé leur inquiétude à ce sujet, abordant le décalage entre le moment où le contenu pornographique est consommé pour la première fois et une première expérience sexuelle réelle; en particulier, comment les premiers peuvent avoir un impact sur le développement sexuel [27] comme un désir sexuel anormalement faible lors de la consommation de pornographie en ligne [28] et la dysfonction érectile, qui a fortement augmenté chez les jeunes hommes au cours des dernières années par rapport à il y a quelques décennies [29,30,31,32,33].
Nous avons systématiquement examiné la littérature existante sur le sujet du POPU pour tenter de résumer les différentes avancées récentes en matière d'épidémiologie, de manifestations cliniques, de preuves neurobiologiques à l'appui de ce modèle d'utilisation problématique, de sa conceptualisation diagnostique en relation avec le trouble hypersexuel, de son évaluation proposée. instruments et stratégies de traitement.

2. Méthodes

Nous avons effectué la revue systématique en suivant les directives de PRISMA (Figure 1). Compte tenu du corpus de preuves relativement nouveau en la matière, nous avons procédé à notre examen sans délimitation précise dans le temps. La priorité a été donnée aux revues de littérature et aux articles publiés selon une méthodologie allant de la plus ancienne à la plus ancienne, de préférence pour les revues déjà publiées sur le sujet. PubMed et Cochrane ont été les principales bases de données utilisées, même si un certain nombre d’articles ont été compilés par recoupement.
Jcm 08 00091 g001 550
Figure 1. Diagramme de flux PRISMA.
Puisque nous nous intéressions principalement à la pornographie en ligne et aux comportements sexuels provoquant une dépendance, nous avons exclu les articles qui n’avaient qu’une association périphérique avec elle dans notre recherche: ceux qui se concentraient sur la dépendance généralisée à Internet, ceux centrés sur l’équivalent pornographique de paraphilies variées et ceux qui abordé le sujet d'un point de vue social.
Les termes de recherche suivants et leurs dérivés ont été utilisés dans plusieurs combinaisons: cybersexe, porno * (pour permettre à la fois la «pornographie» et «pornographiques»), toxicomane * (pour permettre à la fois la «dépendance» et la «dépendance»), en ligne, sur Internet , sexe, sexe compulsif, hypersexualité. L'outil de gestion de référence Zotero a été utilisé pour créer une base de données de tous les articles considérés.

3. Résultats

3.1. Épidémiologie

La consommation de pornographie dans la population en général s’avère difficile à mesurer correctement, d’autant plus que l’essor de l’Internet et les facteurs du «triple A» ont permis à la fois la confidentialité et la facilité d’accès. Étude de Wright sur l'utilisation de la pornographie chez les hommes américains à l'aide de l'Enquête sociale générale (ESG) [34] et l’étude de Price (qui complète celle de Wright en distinguant les effets liés à l’âge, à la cohorte et aux règles) [35] constituent quelques-unes des rares sources, sinon les seules, qui suivent l’utilisation de la pornographie par la population en général. Ils montrent la consommation globale croissante de pornographie au fil des ans, en particulier chez les hommes, à la différence des femmes. Ceci est particulièrement répandu chez les jeunes adultes et diminue progressivement avec l'âge.
Quelques faits intéressants sur les tendances de la consommation de pornographie se dégagent. L’un d’eux est que les cohortes masculines 1963 et 1972 n’ont enregistré qu’une très faible baisse de leur utilisation à partir de l’année 1999, ce qui suggère que la consommation de pornographie parmi ces groupes est restée relativement constante depuis [35]. L’autre est que 1999 est aussi l’année où la tendance des femmes âgées de 18 à 26 à consommer de la pornographie est devenue trois fois plus probable que celles de 45 âgée à 53, au lieu de deux fois plus que par le passé. [35]. Ces deux faits pourraient être liés aux tendances changeantes de la consommation de pornographie motivée par la technologie (passage du modèle de consommation hors ligne au modèle de consommation en ligne), mais il est impossible de le savoir avec certitude, les données d'origine ne prenant pas en compte les différences, à la fois hors ligne et en ligne. variantes lors du suivi de l'utilisation de la pornographie.
En ce qui concerne POPU, il n’existe dans la littérature scientifique aucune donnée claire et fiable pouvant donner une estimation fiable de sa prévalence. En plus des raisons déjà évoquées pour le manque de données sur la consommation générale de pornographie, cela pourrait être en partie dû au caractère tabou du sujet traité par les éventuels participants, au large éventail d'outils d'évaluation utilisés par les chercheurs et au manque de consensus. sur ce qui constitue réellement un usage pathologique de la pornographie, questions qui ont également été examinées plus loin dans le présent document.

La grande majorité des études portant sur la prévalence de POPU ou de comportement hypersexuel utilisent des échantillons de commodité pour le mesurer. Généralement, malgré les différences de population, peu d'utilisateurs considèrent cette habitude comme une dépendance et, même lorsqu'ils le font, encore moins estiment que cela pourrait avoir un effet négatif. effet sur eux. Quelques exemples:

(1) Une étude évaluant les dépendances comportementales chez les toxicomanes a révélé que seuls les 9.80% des participants à 51 estimaient avoir une dépendance au sexe ou à la pornographie [36].

(2) Une étude suédoise qui a recruté un échantillon de participants 1913 via un questionnaire Web, 7.6% a signalé un problème sexuel sur Internet et 4.5% a indiqué se sentir "accro" à Internet à des fins sexuelles et amoureuses, ce qui était un "gros problème". [17].

(3) Une étude espagnole portant sur un échantillon d'étudiants 1557 a révélé que 8.6% risquait potentiellement de développer un usage pathologique de la pornographie en ligne, mais que la prévalence réelle d'utilisateurs pathologiques était 0.7% [37].

La seule étude avec un échantillon représentatif à ce jour est une étude australienne, avec un échantillon de participants à 20,094; 1.2% des femmes interrogées se considéraient comme toxicomanes, alors que pour les hommes, c’était 4.4% [38]. Des conclusions similaires s'appliquent également aux comportements hypersexuels en dehors de la pornographie [39].
Les facteurs prédictifs du comportement sexuel problématique et de l’utilisation de la pornographie sont, d’une population à l’autre: être un homme, son jeune âge, sa religion, son utilisation fréquente sur Internet, ses états d’humeur négatifs, et être sujet à l’ennui sexuel et à la recherche de nouveauté [17,37,40,41]. Certains de ces facteurs de risque sont également partagés par les patients présentant un comportement hypersexuel [39,42].

3.2. Conceptualisation éthiopathogène et diagnostique

Conceptualiser les comportements pathologiques continue de poser problème. Bien que plusieurs tentatives aient été faites concernant le comportement hypersexuel, le manque de données fiables à ce jour explique le fait qu’il n’ya pas de consensus sur cette question [9]. POPU comprend un ensemble très spécifique de comportements sexuels impliquant la technologie. Étant donné que l'utilisation problématique de la technologie (en particulier la technologie en ligne) est relativement récente, nous devons d'abord parler de comportement hypersexuel non lié à la technologie afin de comprendre la place de la pornographie en ligne dans celui-ci.
La sexualité en tant que comportement est extrêmement hétérogène et son potentiel pathologique est étudié depuis des siècles [43]. Par conséquent, cela représente un défi pour les modèles qui tentent de le définir correctement, car il peut intégrer des pratiques allant du fantasme solitaire à la violence sexuelle [21]. Il est également difficile de définir ce qui constitue un dysfonctionnement réel et d’éviter le détournement possible de cette définition pour stigmatiser et pathologiser des individus [44]. Par exemple, certains fixent la limite entre comportement sexuel normal et pathologique à plus de sept orgasmes par semaine [43] (p. 381), mais cette approche centrée sur la quantité peut être dangereuse, car ce qui constitue un comportement normal et pathologique peut varier considérablement entre les individus. Ce manque d'uniformité et de cohérence dans sa classification pourrait entraver les recherches futures sur les comportements hypersexuels [45] et ignorer les aspects de qualité axés sur les émotions négatives qui y sont associées [46,47]. Il a été proposé de résoudre ce problème à l'aide de certains outils, déjà développés dans le cadre de la proposition relative aux troubles hypersexuels utilisée dans l'essai sur le terrain DSM-5 [43,47].
L'hypersexualité agit généralement comme une construction de parapluie [7]. Sa nomenclature fait encore l’objet de débats, et il est fréquent de rencontrer plusieurs termes faisant référence au même concept: comportement sexuel compulsif, dépendance sexuelle, impulsivité sexuelle, comportement hypersexuel ou trouble hypersexuel. Certains auteurs, tout en reconnaissant la valeur des termes «toxicomanie» et «compulsivité», préfèrent attirer l’attention sur la question du contrôle et sa possible perte ou compromission en tant que principale préoccupation concernant ce comportement, le qualifiant ainsi de «hors de contrôle comportement sexuel »[45,48,49].
Bien que les définitions ne soient pas uniformes, elles portent généralement sur la fréquence ou l’intensité des symptômes [46] d’envies et de fantasmes normalement normaux, cela entraînerait un dysfonctionnement. Cela le différencie du comportement sexuel paraphilique, bien que le besoin d’une meilleure clarification des différences possibles, des similitudes et du chevauchement entre les deux types persiste [1.45].
Le comportement hypersexuel comprend généralement la masturbation excessive et divers comportements sexuels, tels que la dépendance à l'égard de rencontres sexuelles anonymes, la promiscuité répétitive, la pornographie sur Internet, le sexe au téléphone et les clubs de strip-tease en visite [43,44,49,50,51]. Bancroft pensait en particulier qu’en utilisant Internet, la masturbation et ces activités sexuelles pouvaient se mélanger, affirmant que les hommes «l’utilisaient comme une extension presque illimitée de leur comportement masturbatoire incontrôlable».
Alors que la possibilité de diagnostiquer un comportement hypersexuel était toujours disponible avec «trouble sexuel non spécifié» dans le DSM [1], Kafka [43] a tenté de le proposer comme entité de diagnostic pour le DSM-5. Il a présenté un ensemble de critères pour cela, dans le cadre du chapitre sur les troubles sexuels. Les modèles proposés incluaient un comportement hypersexuel en tant que: (1) à motivation sexuelle, (2) une dépendance comportementale, (3) faisant partie du trouble du spectre obsessionnel-compulsif, (4) des troubles du spectre de l'impulsivité et (5) un hors de contrôle »comportement sexuel excessif. Cette proposition a finalement été rejetée pour plusieurs raisons; le principal problème était l'absence de données consolidées sur l'épidémiologie et la neuroimagerie concernant ce comportement [52,53], mais aussi son potentiel d'abus médico-légal, un ensemble de critères de diagnostic pas assez précis, et des ramifications politiques et sociales potentielles de la pathologisation d'un domaine intégral du comportement de la vie humaine [54]. Il est intéressant de le comparer aux deux autres critères précédents de la littérature, ceux de Patrick Carnes et Aviel Goodman [9]. Tous les trois partagent les concepts de perte de contrôle, de temps excessif consacré au comportement sexuel et de conséquences négatives pour soi / les autres, mais divergent des autres éléments. Cela reflète en gros le manque de consensus dans la conceptualisation du comportement hypersexuel au fil des ans. Actuellement, les principales options proposent un comportement hypersexuel sous la forme d'un trouble du contrôle des impulsions ou d'une dépendance comportementale [55].
Du point de vue des troubles du contrôle des impulsions, le comportement hypersexuel est généralement appelé comportement sexuel compulsif (CSB). Coleman [56] est un partisan de cette théorie. Bien qu’il inclue le comportement paraphilique sous ce terme [57], et ils peuvent coexister dans certains cas, il le différencie nettement du CSB non paraphilique, ce sur quoi nous souhaitons nous concentrer dans cet examen. Fait intéressant, le comportement hypersexuel non paraphilique est généralement aussi fréquent, voire plus, que certaines paraphilies [43,58].
Cependant, les définitions plus récentes de CSB font généralement référence à de multiples comportements sexuels pouvant être compulsifs: la masturbation, suivie de la consommation compulsive de pornographie, de la promiscuité, de la croisière compulsive et de relations multiples (22 – 76%) [9,59,60].
Bien qu'il existe des recoupements précis entre l'hypersexualité et des affections telles que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et d'autres troubles du contrôle de l'impulsion [61], quelques différences notables ont également été soulignées: par exemple, les comportements de TOC ne comportent pas de récompense, contrairement au comportement sexuel. De plus, le fait de subir des compulsions peut procurer un soulagement temporaire aux patients atteints de TOC [62], le comportement hypersexuel est généralement associé à la culpabilité et au regret après la commission de l'acte [63]. En outre, l'impulsivité qui peut parfois dominer le comportement du patient est incompatible avec la planification minutieuse qui est parfois requise dans CSB (par exemple, en ce qui concerne une relation sexuelle) [64]. Goodman pense que les troubles de la dépendance se situent à l'intersection des troubles compulsifs (qui impliquent la réduction de l'anxiété) et des troubles impulsifs (qui impliquent la gratification), les symptômes étant sous-tendus par des mécanismes neurobiologiques (systèmes sérotoninergiques, dopaminergiques, noradrénergiques et opioïdes) [65]. Stein est d'accord avec un modèle combinant plusieurs mécanismes éthiopathogènes et propose un modèle ABC (dysrégulation affective, dépendance au comportement et dyscontrôle cognitif) pour étudier cette entité [61].
Du point de vue du comportement addictif, le comportement hypersexuel repose sur le partage des aspects essentiels de la dépendance. Ces aspects, selon le DSM-5 [1], se référer au modèle de consommation problématique mentionné appliqué au comportement hypersexuel, à la fois hors ligne et en ligne [6,66,67]. La preuve de tolérance et de sevrage chez ces patients pourrait probablement être un élément clé pour caractériser cette entité comme un trouble de dépendance [45]. L’utilisation problématique du cybersexe est aussi souvent conceptualisée comme une dépendance comportementale [13,68].
Le terme «dépendance» s'appliquant à cette entité fait encore l’objet de grands débats. Zitzman considère que la résistance à utiliser le terme toxicomanie est «davantage le reflet de la libéralité et de la permissivité sexuelles culturelles que tout manque de correspondance symptomatique et diagnostique avec d'autres formes de toxicomanie» [69]. Cependant, le terme doit être utilisé avec prudence, car il peut être interprété comme une justification pour une recherche irresponsable de gratification et de plaisir hédoniste, et en imputer les conséquences perturbatrices.
Patrick Carnes et Eli Coleman se sont longuement interrogés sur le diagnostic du comportement hypersexuel. Coleman a considéré que l'hypersexualité était motivée par la nécessité de réduire un type d'anxiété plutôt que par le désir sexuel [56] l’ayant classée en sept sous-types (l’un d’eux étant l’utilisation de la pornographie en ligne) [57], tandis que Carnes (qui définit la dépendance comme «une relation pathologique avec une expérience de changement d'humeur») trouve des similitudes avec d'autres dépendances comportementales telles que le jeu, en mettant l'accent sur la perte de contrôle et le maintien du comportement malgré des conséquences négatives [70].
Une revue approfondie de la littérature par Kraus [71], ont conclu que, malgré ces similitudes, des lacunes importantes dans la compréhension du concept compliquent sa classification en tant que dépendance. Les principales préoccupations portent sur la quantité de prévalence à grande échelle, les données longitudinales et cliniques (définissant les principaux symptômes et ses limites diagnostiques), étayées par des données neuropsychologiques, neurobiologiques et génétiques, ainsi que certaines informations concernant le dépistage et la prévention possibles du traitement, et souligne que la technologie numérique dans le comportement hypersexuel est un élément clé pour la recherche future.
La montée d'Internet augmente les possibilités d'interactions sexuelles, et pas seulement la pornographie en ligne (webcamming, sites de sexe occasionnels). Même si l’utilisation d’Internet représente un canal pour d’autres types de comportement répétitif (par exemple, comportement sexuel ou jeu) ou constitue une entité distincte à part entière, fait toujours l’objet d’un débat [72]. Néanmoins, s’il s’agit du premier cas, les preuves et considérations antérieures pourraient très bien s’appliquer à son pendant en ligne.
Il existe actuellement un besoin de critères empiriquement dérivés qui prennent en compte des facteurs uniques caractérisant les comportements sexuels en ligne (par opposition à hors ligne), car la plupart d’entre eux n’ont pas de version hors ligne qui puisse être comparée à [73]. Jusqu'à présent, il a été fait mention de nouveaux phénomènes concernant les comportements sexuels en ligne, tels que la présence de dissociation en ligne [74], qui amène à «être détaché mentalement et émotionnellement quand il est engagé, avec un temps compromis et une dépersonnalisation». Cette dissociation a déjà été décrite par rapport à d’autres activités en ligne [75], qui soutient la notion selon laquelle l'utilisation problématique du cybersexe pourrait être liée à la fois à Internet et à la dépendance sexuelle [76].
Enfin, nous devons mentionner qu’une entité diagnostique appelée «trouble de comportement sexuel compulsif» est en train d’être incluse dans la prochaine édition définitive de la CIM-11, au chapitre «Troubles du contrôle de l’impulsion» [77]. La définition peut être consultée à https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
L’inclusion de cette catégorie dans la CIM-11 peut être une réponse à la pertinence de cette question et attester de son utilité clinique, alors que les données croissantes mais peu concluantes nous empêchent de la catégoriser correctement en tant que trouble de santé mentale [72]. On pense qu’il fournit un meilleur outil (encore en cours de mise au point) pour répondre aux besoins des patients en quête de traitement et à la culpabilité possible [78], et peut aussi refléter les débats en cours concernant la classification la plus appropriée de la CSB et sa quantité limitée de données dans certains domaines [55,71] (Tableau 1). Cette inclusion pourrait constituer le premier pas vers la reconnaissance de ce problème et son extension, le sous-type de la pornographie en ligne étant sans aucun doute l'un des points clés.
Tableau 1. Approches DSM-5 et ICD-11 pour la classification du comportement hypersexuel.
lampe de table

3.3. Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques du POPU peuvent être résumées en trois points principaux:

  • Dysfonctionnement érectile: bien que certaines études aient trouvé peu de preuves du lien entre l'utilisation de la pornographie et le dysfonctionnement sexuel [33], d’autres suggèrent que l’augmentation de l’utilisation de la pornographie pourrait être le principal facteur expliquant la forte augmentation de la dysfonction érectile chez les jeunes [80]. Dans une étude, 60% des patients souffrant de dysfonctionnement sexuel avec un partenaire réel n'avaient généralement pas ce problème de pornographie [8]. Certains avancent qu'il est difficile d'établir un lien de causalité entre l'utilisation de la pornographie et la dysfonction sexuelle, car il est rare de trouver de véritables témoins non exposés à la pornographie [81] et ont proposé un modèle de recherche possible à cet égard.
  • Insatisfaction psychosexuelle: la pornographie a été associée à une insatisfaction sexuelle et à un dysfonctionnement sexuel, chez les hommes comme chez les femmes [82], plus critique envers son corps ou celui de leur partenaire, pression accrue sur les performances et moins de relations sexuelles réelles [83], avoir plus de partenaires sexuels et avoir un comportement sexuel rémunéré [34]. Cet impact est particulièrement noté dans les relations quand il est unilatéral [84], de manière très similaire à la consommation de marijuana, partageant des facteurs clés comme un secret accru [85]. Ces études sont basées sur l'utilisation régulière de pornographie non pathologique, mais la pornographie en ligne ne peut avoir d'effets néfastes en soi, uniquement lorsqu'elle est devenue une dépendance [24]. Cela peut expliquer la relation entre l'utilisation de pornographie centrée sur les femmes et des résultats plus positifs pour les femmes [86].
  • Comorbidités: le comportement hypersexuel a été associé à un trouble anxieux, suivi d'un trouble de l'humeur, d'un trouble lié à l'utilisation de substances et d'un dysfonctionnement sexuel [87]. Ces résultats s'appliquent également à POPU [88], étant également associé au tabagisme, à la consommation d'alcool ou de café, à la toxicomanie [41] et l’utilisation problématique des jeux vidéo [89,90].
L’intérêt pour un contenu pornographique très spécifique a été associé à une augmentation des problèmes signalés [17]. Il a été débattu de savoir si ces caractéristiques cliniques sont la conséquence d'un abus direct du cybersexe ou du fait que les sujets se perçoivent réellement comme des toxicomanes [91].

3.4. Modèle de toxicomanie fondé sur des preuves neurobiologiques

La collecte de preuves sur le POPU est un processus ardu. les principales données à ce sujet sont encore limitées par la petite taille des échantillons, par les seuls échantillons hétérosexuels masculins et par les schémas transversaux [71], avec pas assez d'études en neuroimagerie et neuropsychologiques [4], probablement en raison d'obstacles conceptuels, financiers et logistiques. En outre, si la dépendance à une substance peut être observée et modélisée chez des animaux de laboratoire, nous ne pouvons pas le faire avec une dépendance comportementale potentielle; cela pourrait limiter notre étude de ses fondements neurobiologiques [72]. Les lacunes des connaissances actuelles en matière de recherche sur le comportement hypersexuel, ainsi que les approches possibles pour les résoudre, sont couvertes de manière experte et résumées dans l'article de Kraus [71]. La plupart des études trouvées dans notre étude portent sur le comportement hypersexuel, la pornographie n'étant qu'un des accessoires comptabilisés.
Ces preuves reposent sur une compréhension évolutive du processus neuronal parmi les changements de neuroplasticité liés à la dépendance. Les niveaux de dopamine jouent un rôle important dans ce stimulus sexuel, comme cela a déjà été observé dans les cas de démence frontotemporale et de médicaments pro-dopaminergiques dans la maladie de Parkinson, liés au comportement sexuel [92,93].
Le processus de dépendance lié à la pornographie en ligne peut être amplifié par la nouveauté accélérée et le «stimulus supranormal» (terme inventé par le lauréat du prix Nobel Nikolaas Tinbergen) qui constitue la pornographie sur Internet [94]. Ce phénomène ferait soi-disant que des stimuli artificiels (dans ce cas, la pornographie telle qu'elle est aujourd'hui consommée, sa forme en ligne) priment sur une réponse génétique évolutive. La théorie est qu'ils activent potentiellement notre système naturel de récompense à des niveaux plus élevés que ce que les ancêtres rencontraient généralement lorsque notre cerveau évoluait, le rendant susceptible de basculer dans un mode addictif [2]. Si nous considérons la pornographie en ligne sous cet angle, nous pouvons commencer à voir des similitudes avec les toxicomanes habituels.

Les principaux changements cérébraux observés chez les toxicomanes jettent les bases de la recherche future sur les comportements de dépendance [95], comprenant:

  • Sensibilisation [96]
  • Désensibilisation [97]
  • Circuits préfrontaux dysfonctionnels (hypofrontalité) [98]
  • Système de stress défectueux [99]
Ces modifications cérébrales observées chez les toxicomanes ont été mises en relation avec des patients présentant un comportement hypersexuel ou des utilisateurs de pornographie à travers des études de type 40: imagerie par résonance magnétique, électroencéphalographie (EEG), neuroendocrine et neuropsychologique.
Par exemple, il existe des différences nettes d'activité cérébrale entre les patients ayant un comportement sexuel compulsif et les témoins, ce qui correspond à ceux des toxicomanes. Lorsqu’ils sont exposés à des images sexuelles, les sujets hypersexuels ont montré des différences plus importantes entre aimer (en accord avec les témoins) et vouloir (désir sexuel) [8,100]. En d'autres termes, chez ces sujets, il n'y a plus de désir que pour le signal sexuel spécifique, mais pas le désir sexuel généralisé. Cela nous indique que le signal sexuel lui-même est alors perçu comme une récompense [46].
La preuve de cette activité neuronale signalant le désir est particulièrement importante dans le cortex préfrontal [101] et l'amygdale [102,103], preuve de sensibilisation. L’activation dans ces régions cérébrales évoque une récompense financière [104] et cela pourrait avoir un impact similaire. De plus, ces utilisateurs ont des lectures d'EEG plus élevées, ainsi qu'un désir diminué de rapports sexuels avec un partenaire, mais pas de masturbation pour la pornographie [105], ce qui reflète également la différence de qualité de l’érection [8]. Cela peut être considéré comme un signe de désensibilisation. Cependant, l'étude de Steele contient plusieurs failles méthodologiques à prendre en compte (hétérogénéité du sujet, absence de dépistage des troubles mentaux ou des dépendances, absence de groupe contrôle et utilisation de questionnaires non validés pour la pornographie) [106]. Une étude de Prause [107], cette fois avec un groupe de contrôle, a reproduit ces résultats mêmes. Le rôle de la réactivité des signaux et de l’état de manque dans le développement de la dépendance au cybersexe a été corroboré chez les femmes hétérosexuelles [108] et échantillons masculins homosexuels [109].
Ce biais attentionnel aux signaux sexuels est prédominant chez les individus hypersexuels débutants [110], mais une exposition répétée à ceux-ci montre à son tour une désensibilisation [111,112]. Cela signifie une régulation à la baisse des systèmes de récompense, éventuellement médiée par le plus grand cingulat dorsal [107,113,114]. Comme le cingulat dorsal est impliqué dans l’anticipation des récompenses et la réaction à de nouveaux événements, une diminution de son activité après des expositions répétées indique un développement de l’habituation à des stimuli antérieurs. Cela se traduit par une préférence accrue dysfonctionnelle pour la nouveauté sexuelle [115], qui peuvent se manifester par des tentatives de surmonter ladite habituation et cette désensibilisation par la recherche de davantage de pornographie (nouvelle) comme moyen de satisfaction sexuelle, en choisissant ce comportement plutôt que le sexe réel [20].
Ces tentatives de recherche de nouveauté peuvent être médiées par la réactivité striatale ventrale [116] et l'amygdale [117]. On sait que le visionnage de pornographie par des utilisateurs fréquents a également été associé à une plus grande activité neuronale [99], en particulier dans le striatum ventral [116,118] qui joue un rôle majeur dans l’anticipation des récompenses [119].
Cependant, la connectivité entre le striatum ventral et le cortex préfrontal est réduite [103,113]; une diminution de la connectivité entre le cortex préfrontal et l'amygdale a également été observée [117]. De plus, les sujets hypersexuels ont montré une connectivité fonctionnelle réduite entre les lobes du cortex caudé et temporal, ainsi qu'un déficit en matière grise dans ces zones [120]. Toutes ces altérations pourraient expliquer l'impossibilité de contrôler les pulsions de comportement sexuel.
De plus, les hypersexuels présentaient une augmentation du volume de l'amygdale [117], contrairement à ceux qui ont une exposition chronique à une substance et qui présentent une diminution du volume de l’amygdale [121]; cette différence pourrait s'expliquer par l'effet neurotoxique possible de la substance. Chez les sujets hypersexuels, une activité et un volume accrus peuvent refléter un chevauchement des processus de dépendance (en particulier soutenir les théories de la motivation incitative) ou être la conséquence de mécanismes de stress social chroniques, tels que la dépendance comportementale elle-même [122].
Ces utilisateurs ont également montré une réponse au stress dysfonctionnelle, principalement par l’intermédiaire de l’axe hypothalamus – hypophyse – surrénale [122] de manière à refléter ces modifications observées chez les toxicomanes. Ces altérations peuvent être le résultat de modifications épigénétiques des médiateurs inflammatoires classiques à l'origine de dépendances, tels que le facteur de libération de la corticotropine (CRF) [123]. Cette hypothèse de régulation épigénétique considère que les gènes dopaminergiques affectent au moins partiellement les résultats comportementaux hédoniques et anhédoniques, et éventuellement d'autres polymorphismes géniques associés aux neurotransmetteurs [124]. Il existe également des preuves d'un facteur de nécrose tumorale (TNF) plus élevé chez les toxicomanes sexuels, avec une forte corrélation entre les niveaux de TNF et des scores élevés dans les échelles d'évaluation de l'hypersexualité [125].

3.5. Preuves neuropsychologiques

En ce qui concerne les manifestations de ces altérations du comportement sexuel, la plupart des études neuropsychologiques montrent une sorte de conséquence indirecte ou directe sur la fonction exécutive [126,127], peut-être à la suite de modifications du cortex préfrontal [128]. Appliqué à la pornographie en ligne, il contribue à son développement et à sa maintenance [129,130].
Les spécificités de ce fonctionnement exécutif plus médiocre incluent: l’impulsivité [131,132], rigidité cognitive qui entrave les processus d'apprentissage ou la capacité de déplacer l'attention [120,133,134], manque de jugement et de prise de décision [130,135], interférence de la capacité de la mémoire de travail [130], des déficits dans la régulation des émotions et une préoccupation excessive pour le sexe [136]. Ces résultats rappellent d’autres dépendances comportementales (telles que le jeu pathologique) et le comportement en dépendance à la substance [137]. Certaines études contredisent directement ces résultats [58], mais la méthodologie peut présenter certaines limites (par exemple, la petite taille de l’échantillon).
Abordant les facteurs qui jouent un rôle dans le développement du comportement hypersexuel et du cybersexe, il en existe un certain nombre. On peut penser à la réactivité de la réplique, au renforcement positif et à l'apprentissage associatif [104,109,136,138,139] comme mécanismes centraux du développement de la dépendance au porno. Cependant, il peut exister des facteurs de vulnérabilité sous-jacente [140], comme: (1), le rôle de la gratification sexuelle et de l’adaptation dysfonctionnelle chez certains individus prédisposés [40,141,142,143] s’il s’agit d’une conséquence de l’impulsivité des traits [144,145] ou impulsivité d'état [146], et (2) tendances d’approche / d’évitement [147,148,149].

3.6. Pronostic

La plupart des études référencées utilisent des sujets ayant une exposition à long terme à la pornographie en ligne [34,81,113,114], ses manifestations cliniques semblent donc être une conséquence directe et proportionnelle de ce comportement mésadapté. Nous avons mentionné la difficulté d'obtenir des contrôles pour établir la causalité, mais certains rapports de cas suggèrent que la réduction ou l'abandon de ce comportement pourrait entraîner une amélioration de la dysfonction sexuelle et de l'insatisfaction psychosexuelles induites par la pornographie [79,80] et même une récupération complète; cela impliquerait que les altérations du cerveau mentionnées précédemment sont quelque peu réversibles.

3.7. Instruments d'évaluation

Il existe plusieurs instruments de dépistage pour traiter le CSB et le POPU. Ils comptent tous sur l'honnêteté et l'intégrité du répondant. peut-être encore plus que les tests de dépistage psychiatriques réguliers, car les pratiques sexuelles sont les plus humiliantes en raison de leur nature privée.
Pour l'hypersexualité, il existe plus de questionnaires de dépistage 20 et d'entretiens cliniques. Parmi les plus notables, citons le test de dépistage de la dépendance sexuelle proposé par Carnes [150] et sa dernière version révisée SAST-R [151], inventaire du comportement sexuel compulsif (CSBI) [152,153] et l’Inventaire de dépistage des troubles hypersexuels (HDSI) [154]. Le HDSI a été utilisé à l'origine pour le dépistage clinique de la proposition de trouble hypersexuel DSM-5 sur le terrain. Bien que des explorations plus poussées des implications empiriques concernant les critères et l’affinement des seuils de seuil soient nécessaires, il est actuellement le support psychométrique le plus puissant et le meilleur instrument de mesure des troubles hypersexuels [151].
En ce qui concerne la pornographie en ligne, l'outil de dépistage le plus utilisé est le test de dépistage sexuel sur Internet (ISST) [155]. Il évalue cinq dimensions distinctes (compulsivité sexuelle en ligne, comportement sexuel en ligne - social, comportement sexuel en ligne isolé, dépenses sexuelles en ligne et intérêt pour le comportement sexuel en ligne) au moyen de questions dichotomiques (oui / non) 25. Cependant, ses propriétés psychométriques n’ont été que modérément analysées, avec une validation plus robuste en espagnol [156] qui a servi de modèle aux études postérieures [157].
Parmi les autres instruments notables, on peut citer l’échelle d’utilisation du contenu pornographique problématique (PPUS) [158] qui mesure quatre facettes du POPU (notamment: détresse et problèmes fonctionnels, utilisation excessive, difficultés de contrôle et utilisation pour échapper / éviter les émotions négatives), le court test de dépendance à Internet adapté aux activités sexuelles en ligne (s-IAT-sex) [159], un questionnaire 12-item mesurant deux dimensions de POPU et l'inventaire des utilisations de la cyber-pornographie (CPUI-9) [160].
Le CPUI-9 évalue trois dimensions: les efforts d'accès (1), la compulsivité perçue (2) et la détresse émotionnelle (3). D'abord considéré comme ayant des propriétés psychométriques convaincantes [9], cet inventaire s’est récemment avéré peu fiable: l’inclusion de la dimension «détresse émotionnelle» permet d’aborder les niveaux de honte et de culpabilité, qui ne font pas partie de l’évaluation de la dépendance et font donc monter les scores vers le haut [161]. L'application de l'inventaire sans cette dimension semble refléter avec exactitude dans une certaine mesure l'utilisation pornographique compulsive.
L’une des plus récentes est l’échelle de consommation problématique de pornographie (PPCS) [162], basé sur le modèle de dépendance à six composantes de Griffith [163], bien qu’il ne mesure pas la dépendance, il s’agit seulement d’un usage problématique de la pornographie à fortes propriétés psychométriques.
D'autres mesures de POPU qui ne sont pas conçues pour mesurer l'utilisation de pornographie en ligne mais qui ont été validées à l'aide d'utilisateurs de pornographie en ligne [9], inclure l’Inventaire de consommation de pornographie (PCI) [164,165], l’Échelle de consommation de pornographie compulsive (CPCS) [166] et le questionnaire sur la soif de pornographie (PCQ) [167] qui permet d’évaluer les déclencheurs contextuels parmi différents types d’utilisateurs de pornographie.
Il existe également des outils permettant d'évaluer si les utilisateurs de pornographie sont prêts à abandonner leur comportement par le biais de stratégies auto-initiées [168] et une évaluation des résultats du traitement en le faisant [169], identifiant en particulier trois motivations potentielles de rechute: (a) excitation sexuelle / ennui / opportunité, (b) intoxication / lieux / accès facile et (c) émotions négatives.

3.8. Traitement

Étant donné qu'il reste encore beaucoup de questions concernant la conceptualisation, l'évaluation et les causes du comportement hypersexuel et du POPU, il y a eu relativement peu de tentatives de recherche d'options de traitement possibles. Dans les études publiées, la taille des échantillons est généralement petite et trop homogène, les contrôles cliniques font défaut et les méthodes de recherche sont dispersées, invérifiables et non réplicables [170].
Combiner les méthodes psychosociale, cognitivo-comportementale, psychodynamique et pharmacologique est généralement considéré comme le plus efficace dans le traitement de la dépendance sexuelle, mais cette approche non spécifique reflète le manque de connaissances sur le sujet [9].

3.8.1. Approches pharmacologiques

Les études ont porté jusqu'à présent sur la paroxétine et la naltrexone. Une série de cas impliquant de la paroxétine sur POPU a permis de réduire les niveaux d'anxiété, mais n'a finalement pas permis de réduire le comportement en soi [171]. En outre, l'utilisation des ISRS pour créer un dysfonctionnement sexuel par leurs effets secondaires n'est apparemment pas efficace et, selon l'expérience clinique, ils ne sont utiles que chez les patients présentant des troubles psychiatriques comorbides [172].
Quatre cas impliquant la naltrexone dans le traitement de la POPU ont été décrits. Des résultats antérieurs ont suggéré que la naltrexone pourrait être un traitement potentiel pour les dépendances comportementales et les troubles hypersexuels [173,174], réduisant théoriquement les fringales et les envies en bloquant l’euphorie associée au comportement. Bien qu'il n'y ait pas encore d'essais contrôlés randomisés avec la naltrexone chez ces sujets, il y a quatre rapports de cas. Les résultats obtenus en matière de réduction de l’utilisation de la pornographie varient de bons [175,176,177] modérer [178]; au moins dans l’un d’eux, le patient a également reçu de la sertraline; par conséquent, on ne sait pas combien on peut attribuer à la naltrexone [176].

3.8.2. Approches psychothérapeutiques

Sans aucun doute, la psychothérapie peut être un outil important pour comprendre et changer complètement un comportement. De nombreux cliniciens considèrent que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est utile dans le traitement du trouble hypersexuel [179], une étude impliquant des utilisateurs problématiques de pornographie en ligne n'a pas réussi à réduire le comportement [180], même si la sévérité des symptômes dépressifs comorbides et la qualité de vie en général étaient améliorées. Cela soulève la notion d'intérêt selon laquelle le simple fait de réduire l'utilisation de la pornographie peut ne pas représenter l'objectif de traitement le plus important [170]. D'autres approches utilisant la TCC pour traiter les POPU ont été développées, mais des problèmes méthodologiques récurrents dans ce domaine nous empêchent d'extraire des conclusions fiables [181,182].
La psychothérapie psychodynamique et d’autres comme la thérapie familiale, la thérapie de couple et les traitements psychosociaux inspirés des programmes par étapes de 12 peuvent s’avérer vitales pour aborder les thèmes de la honte et de la culpabilité et restaurer la confiance parmi les relations les plus proches des utilisateurs [170,172]. Le seul essai contrôlé randomisé qui existe avec des utilisateurs problématiques de pornographie en ligne se concentre sur le traitement d'acceptation et d'engagement (ACT) [183], une amélioration de leur série de cas 2010 [184], qui était la première étude expérimentale à traiter spécifiquement de POPU. L'étude a montré des résultats efficaces, mais il est difficile d'extrapoler car l'échantillon était encore trop petit et ciblait une population très spécifique.
Les succès rapportés avec la TCC, la thérapie conjointe et l’ACT pourraient reposer sur le fait qu’ils sont fondés sur des cadres de conscience et d’acceptation; En fonction du contexte, l’acceptation croissante de l’utilisation de la pornographie peut être tout aussi importante que la réduction de son utilisation [170].

4. Discussion

Il semble que le POPU ne soit pas seulement un sous-type de trouble hypersexuel, mais actuellement le plus répandu puisqu'il implique fréquemment la masturbation. Bien que cela soit difficile à déterminer avec précision étant donné les facteurs d’anonymat et d’accessibilité qui rendent l’utilisation de la pornographie si omniprésente aujourd’hui, nous pouvons au moins confirmer que le patron de la consommation pour la pornographie a changé depuis à peu près la dernière décennie. Il ne serait pas absurde de supposer que sa variante en ligne a eu un impact significatif sur ses consommateurs et que les facteurs triple A augmentent le risque potentiel de POPU et d'autres comportements sexuels.
Comme nous l'avons mentionné, l'anonymat est un facteur de risque clé pour que ce comportement sexuel devienne un problème. Nous devons garder à l’esprit que les statistiques concernant ce problème se limitent évidemment aux personnes majeures de se livrer à des activités sexuelles, en ligne ou non; mais il ne faut pas oublier que l'activité sexuelle commence rarement après ce seuil et il est probable que les mineurs en cours de neurodéveloppement sexuel constituent une population particulièrement vulnérable. La vérité est qu’un consensus plus fort sur ce que constitue un comportement sexuel pathologique, à la fois hors ligne et en ligne, est nécessaire pour le mesurer de manière adéquate de manière représentative et confirmer à quel point le problème est réel dans la société actuelle.
À notre connaissance, un certain nombre d'études récentes soutiennent cette entité comme une dépendance comportant des manifestations cliniques importantes telles que le dysfonctionnement sexuel et le mécontentement psychosexuel. La plupart des travaux existants sont basés sur des recherches similaires menées sur des toxicomanes, fondées sur l'hypothèse de la pornographie en ligne en tant que "stimulus supranormal", qui s'apparente à une substance réelle qui, par le biais d'une consommation continue, peut déclencher un trouble de dépendance. Toutefois, des concepts tels que la tolérance et l’abstinence ne sont pas encore suffisamment établis pour mériter l’étiquetage de la dépendance et constituent donc un élément crucial de la recherche future. Pour le moment, une entité diagnostique englobant un comportement sexuel hors de contrôle a été incluse dans la CIM-11 en raison de sa pertinence clinique actuelle. Elle sera certainement utile pour traiter les patients présentant ces symptômes qui demandent l'aide des cliniciens.
Divers outils d'évaluation existent pour aider le clinicien moyen à adopter des approches de diagnostic, mais la délimitation de ce qui est vraiment pathologique et de manière non précise est toujours un problème persistant. Jusqu'à présent, une partie cruciale des trois ensembles de critères proposés par Carnes, Goodman et Kafka incluent les concepts de base de la perte de contrôle, du temps excessif consacré au comportement sexuel et des conséquences négatives pour soi-même et les autres. D'une manière ou d'une autre, ils sont également présents dans la majorité des outils de dépistage examinés.
Ils peuvent constituer une structure adéquate sur laquelle s'appuyer. D'autres éléments, considérés à des degrés divers d'importance, nous incitent probablement à prendre en compte des facteurs individuels. Concevoir un outil d’évaluation qui conserve un certain degré de flexibilité tout en étant utile pour déterminer la nature problématique est certainement un autre des défis actuels auquel nous sommes confrontés. Il s’agira probablement d’une recherche neurobiologique plus poussée qui nous aidera à mieux comprendre le la vie humaine commune passe d'un comportement normal à un désordre.
En ce qui concerne les stratégies de traitement, l'objectif principal est actuellement de réduire la consommation de pornographie ou de l'abandonner complètement, car les manifestations cliniques semblent être réversibles. Le moyen d'y parvenir varie en fonction du patient et peut également nécessiter une certaine flexibilité dans les stratégies utilisées, une psychothérapie basée sur la conscience et l'acceptation étant tout aussi ou plus importante qu'une approche pharmacologique dans certains cas.

Financement

Cette recherche n'a reçu aucun financement externe.

Les conflits d'intérêts

Rubén de Alarcón, Javier I. de la Iglesia et Nerea M. Casado ne déclarent aucun conflit d'intérêts. Boehringer Ingelheim, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer, Roche, Institut de santé Carlos III et Junta de Castilla y León ont bénéficié de honoraires de consultant et d'honoraires / bourses de recherche au cours des cinq dernières années. .

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