Uma mudança radical de direção no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH, na sigla em inglês) fez o mundo da pesquisa ficar agitado. O NIMH é o principal financiador de pesquisa em saúde mental e tem enorme influência sobre o tipo de pesquisa que não é realizada. Se o NIMH se interessar pelas fases da lua, nossos periódicos de pesquisa logo se preencherão com estudos das fases da lua. Se o NIMH decidir psicoterapia é baixa prioridade, haverá menos estudos de psicoterapia. Você pode ler sobre a nova direção do NIMH em um blog recente pelo diretor do NIMH, Thomas Insel.
Uma novidade é que o NIMH acabou de desmentir o recém-lançado DSM-5, e desmentiu-o em grande estilo. A postagem de Insel basicamente diz que o DSM é inútil para compreensão problemas de saúde mental e que sua premissa fundamental - de que as condições de saúde mental podem ser classificadas de forma significativa com base em sintomas evidentes - é totalmente errada. O NIMH não financiará mais pesquisas com base no diagnóstico do DSM.
Esta é uma mudança sísmica porque a DSM anteriormente conduziu a pesquisa. O ponto de partida para a pesquisa financiada pelo NIMH foi um diagnóstico de DSM, e é por isso que temos estudos sobre "transtorno depressivo maior", "transtorno de ansiedade generalizada" e "fobia social" e estudos sobre tratamentos específicos específicos para esses DSM. distúrbios. ”Parte da definição de uma“ Terapia Empírica Suportada ”é que ela é específica para um transtorno definido pelo DSM.
Essa centralização no DSM levou a um pensamento estranho, do meu ponto de vista. Para os auto-nomeados guardiões da “ciência” que decidem o que conta e não conta como uma “Terapia Empiricamente Apoiada”, não importa se estudo após estudo mostra que um certo tipo de terapia alivia o sofrimento e ajuda as pessoas a viverem mais livres e livres. vidas mais gratificantes. Se os sujeitos da pesquisa não forem selecionados com base em um diagnóstico específico do DSM, a pesquisa não conta. Não importa que a maioria das pessoas vá à terapia por motivos que não se encaixam perfeitamente nas categorias do DSM. (Esta é uma das razões pelas quais os proponentes de “Terapias Empíricas Apoiadas” conseguiram descartar uma pesquisa volumosa sobre os benefícios de psicodinâmico terapias).
Se o DSM for a base para a pesquisa em saúde mental, é muito melhor identificar os fenômenos importantes a serem estudados, caso contrário, todos estamos envolvidos em um jogo coletivo de "vamos fingir". E o DSM geralmente não direciona nossa atenção para as causas de sofrimento emocional. Por exemplo, isso nos leva a ver a “depressão” como uma doença em si e o fenômeno de interesse. Mas a depressão pode ser melhor entendida como um sintoma não específico - o equivalente psíquico da febre - de uma ampla gama de dificuldades subjacentes, por exemplo, apegoou funcionamento interpessoal ou na reconciliação de contradições internas. Se assim for, o DSM nos afasta de conceitos psicológicos que poderiam avançar a compreensão e em um beco sem saída.
O diretor do NIMH, Insel, faz exatamente este ponto e eloqüentemente. Desde que ele é um médico, ele oferece um exemplo médico, em vez de psicológico. "Imagine", escreve ele, "tratar toda dor torácica como uma síndrome única sem a vantagem do ECG, da imagem e das enzimas plasmáticas. No diagnóstico de transtornos mentais, quando tudo o que tínhamos eram queixas subjetivas (dor torácica), um sistema de diagnóstico limitado à apresentação clínica poderia conferir confiabilidade e consistência, mas não validade ”.
Insel está certo. Quando um paciente descreve dor no peito, é sempre o começo, nunca o fim, de um processo de avaliação. Nenhum médico competente passaria da “dor torácica” para o tratamento sem tentar entender a causa da dor no peito, que poderia ser qualquer coisa, desde indigestão até doença cardíaca e câncer de pulmão. Ninguém faria uma declaração ingênua como "as estatinas são um tratamento empiricamente validado para a dor no peito", mas ouvimos declarações comparáveis em psicologia e psiquiatria o tempo todo (“TCC é um tratamento empiricamente validado para depressão“SSRIs são tratamentos empiricamente validados para depressão”. Quando um paciente descreve sintomas depressivos, isso também deve ser o início de um processo de avaliação. A DSM trata isso como o fim.
Se a depressão é melhor compreendida como uma manifestação observável comum de uma série de dificuldades subjacentes (como febre), então a pesquisa sobre “depressão” definida pelo DSM está jogando diferentes pessoas com dificuldades muito diferentes para o mesmo funil, calculando a média delas juntas e fingindo que as diferenças entre as pessoas são apenas um erro aleatório - um mero "ruído" estatístico. As descobertas desse tipo de pesquisa não podem ser mais do que um mish-mosh não-interpretável. (Mas se o mish-mosh não interpretável para o grupo de tratamento é estatisticamente significativamente diferente do mish-mosh não interpretável para o grupo de controle, uma “Terapia Empírica Apoiada” nasce).
Deste ponto de vista, não é por acaso que décadas de pesquisa sobre “depressão” definida pelo DSM não conseguiu mostrar que qualquer forma de tratamento é mais eficaz do que qualquer outra. Pesquisas mostram que todos os tratamentos autênticos são igualmente bons e igualmente ruins. Drogas, CBT, IPT, terapia psicodinâmica - todos eles são praticamente os mesmos quando vistos através das lentes da pesquisa baseada em DSM. Isso não é muito para mostrar por décadas de pesquisa e centenas de milhões de dólares de pesquisa.
O diretor do NIMH, Thomas Insel, vê tudo isso com clareza e busca pôr fim à pesquisa baseada em entidades simuladas de diagnóstico que não mapeiam causas significativas. Para ele, as categorias diagnósticas do DSM são um impedimento para a boa ciência e nunca devem direcionar a pesquisa.
Infelizmente, é aí que o pensamento sofisticado termina e a ingenuidade começa.
Fique ligado para Parte 2.
Jonathan Shedler, PhD É Professor Associado Clínico na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado. Ele palestras para audiências profissionais a nível nacional e internacional e fornece consulta e supervisão clínica por videoconferência para profissionais de saúde mental em todo o mundo.
;