Neuroética. 2017 Apr; 10 (1): 29 – 33.
Publicado on-line 2016 Nov 7. doi: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Sumário
Onde o cérebro normal ou a função psicológica terminam e a patologia começa? A linha pode ser difícil de discernir, tornando a doença, às vezes, uma palavra complicada. Além disso, os processos normais de "querer" tornam-se distorcidos e excessivos, de acordo com a teoria de incentivo-sensibilização. "Desejo" excessivo resulta de alterações de sensibilização neural induzidas por drogas em sistemas mesolímbicos cerebrais subjacentes de incentivo. A "doença cerebral" nunca foi usada pela teoria, mas as mudanças na sensibilização neural são discutivelmente suficientemente extremas e problemáticas para serem chamadas de patológicas. Isso implica que a "doença cerebral" pode ser uma descrição legítima do vício, embora sejam necessárias advertências para reconhecer os papéis de escolha e de atuação ativa do dependente. Finalmente, argumentos sobre "doença cerebral" devem ser postos de lado. Nosso verdadeiro desafio é entender o vício e encontrar melhores maneiras de ajudar. Argumentos sobre palavras descritivas apenas distraem desse desafio.
Marc Lewis escreve livros sobre o vício que são maravilhosamente envolventes e esclarecedores [1, 2]. Ele descreve com clareza como é ser um viciado e o que é cientificamente conhecido sobre as causas e tratamentos do vício. Ele habilmente combina esses temas com retratos convincentes das experiências de viciados individuais, que fizeram viagens pessoais muitas vezes através de profundidades de desespero, mas finalmente encontrou a força para fazer uma mudança positiva em suas vidas.
Recentemente, Marc também argumentou que o vício não deveria ser visto como uma doença cerebral. Ele dá várias razões no artigo alvo para este comentário [3], bem como em seu livro recente [2]. Primeiro, ele observa que alguns adictos podem não se considerar doentes. Além disso, aqueles que acabam desistindo das drogas podem nunca se ver como curados ou revertidos em um estado de pré-dependência, mas sim como tendo atingido uma fase inteiramente nova da vida. Segundo, embora o vício seja acompanhado por mudanças distintas no cérebro, muitas mudanças no cérebro também ocorrem na vida normal. Terceiro, ele sugere que encarar adictos como pacientes médicos é considerá-los passivos e negligenciar sua atuação ativa, e até mesmo tornar menos provável seu ato pessoal de reinvenção, que será necessário para abandonar com sucesso as drogas. Finalmente, ele aponta que os mecanismos de vício da dopamina no cérebro se sobrepõem não apenas aos de outros vícios comportamentais (por exemplo, jogo compulsivo, vício em sexo ou compulsão alimentar), mas também aos mecanismos de desejos comuns como amor ou fome. compartilhado por todos. Então, “se o vício é uma doença, então, aparentemente, é amor”, conclui Marc Lewis [3].
Marc e eu somos amigos. Nós nos conhecemos quando participamos de um seminário de uma semana sobre o desejo e o vício com o Dalai Lama há vários anos. Participaram também nesse seminário Nora Volkow (diretora do NIDA) e vários outros especialistas em vício e desejo. Durante essa semana, discutimos algumas das questões que ele levanta aqui. Mas podemos não concordar muito se é enganoso chamar a dependência de uma doença cerebral.
Minha opinião pessoal é que, para chamar o vício, uma doença cerebral não é irracional. A doença cerebral não é um rótulo que Terry Robinson e eu já usamos em nossa proposta original da teoria do vício em sensibilização ao incentivo [4, 5]. Mas o rótulo da doença pode se encaixar e merece ser tolerado. Ou seja, as mudanças neurais distintas no cérebro envolvidas no vício são extremas o suficiente para serem vistas como patológicas. Eles são problemáticos o suficiente para se qualificar como doença porque acrescentam uma intensidade compulsiva ao vício que traz consequências deletérias. No entanto, também acredito que essa "doença" neural e psicológica permaneça inteiramente compatível com o livre-arbítrio e a capacidade de fazer escolhas. Finalmente, estou persuadido por Marc de que esse vício em fuga requer um ato de agenciamento pessoal extremamente esforçado, e a recuperação nunca é passivamente recebida de outra pessoa.
O vício é uma doença cerebral da tentação e da própria escolha. O vício não substitui a escolha, distorce a escolha. Em particular, a sensibilização dos mecanismos dopaminérgicos cerebrais de "querer" (saliência de incentivo) amplifica a tentação para os dependentes a um nível mais intenso do que a maioria das outras pessoas jamais enfrentam. Essas tentações intensas interagem com mecanismos normais de escolha, mas impõem um grau formidável de dificuldade. A abstinência bem-sucedida requer a escolha certa toda vez que enfrentar uma longa série de intensas tentações - e muitos de nós falharíamos nesse teste se nos defrontássemos com a sensibilização do "querer".
Como devemos pensar sobre o vício? Marc Lewis sugere que o vício é "em uma frase, repetição motivada que dá origem à aprendizagem profunda"3]. Bem, sim, essa descrição parece correta. Mas a mesma descrição abstrata também pode se aplicar ao aprendizado de tocar um instrumento musical, dominar uma profissão qualificada, aprender uma nova língua ou aprender a dançar.
O vício tem características especiais que o tornam diferente de outras formas de aprendizado profundo. As drogas são muitas vezes o foco do vício, mas a essência do vício não está na droga em si. Em vez disso, essa essência é a reação cerebral hiper-reativa do adicto às dicas de drogas ou ao pensamento sobre as drogas, que, na minha opinião, se manifesta psicologicamente como "desejo" excessivo ou saliência de incentivo. Alguns indivíduos são particularmente suscetíveis a desenvolver essa resposta cerebral característica de sensibilização de incentivo, enquanto outros não são. O papel crucial dessa assinatura cerebral viciante é o porquê de algumas pessoas nunca se tornarem viciadas, mesmo que habitualmente tomem quantidades comparáveis de drogas como cocaína, metanfetamina ou heroína, ou mesmo se elas se tornarem dependentes por um tempo. Eles ainda podem desistir porque nunca desenvolveram a sensibilização "carente". Essa identidade de assinatura cerebral do vício também é a razão pela qual algumas pessoas podem desenvolver formas de dependência de outros incentivos não-medicamentosos, mesmo que não tenham tomado drogas viciantes. Algumas pessoas talvez sejam tão vulneráveis a mudanças de sensibilização de incentivo que podem desenvolvê-las quase espontaneamente, mesmo sem drogas.
Quando ouvimos o termo "doença cerebral", podemos pensar em lesões patológicas ou em neurônios enrugados, o tipo de coisa que produz brechas no cérebro em tumores ou derrames, ou que encolhe o córtex na doença de Alzheimer. Em alguns casos extremos, o dano neuronal do tipo lesão no córtex pré-frontal é conhecido por ocorrer em adictos. Mas tal dano cortical pode ser relativamente raro, e eu concordo com Marc que provavelmente é injusto considerar a maioria dos adictos danificado.
No entanto, outras formas de patologia neural não envolvem danos, mas ocorrem como valores extremos de algum parâmetro neuronal normal. É a extremidade dessas mudanças nos valores dos parâmetros neuro-psicológicos que causam problemas. Essas mudanças são patológicas em parte no sentido de que quase ninguém tem parâmetros tão extremos, e também no sentido de que a extremidade desses valores causa consequências ruins. Eles tornam o vício tão compulsivo e difícil de abandonar.
Cérebro Ups e Downs no vício
Alterações nos circuitos cerebrais relacionados à dopamina de viciados distorcem as escolhas sobre drogas. Isso é experimentado como uma 'patologia de software' no desejo e no comportamento, mas tem raízes nas mudanças subjacentes do cérebro de parâmetros extremos que são a 'patologia de hardware'. Duas formas de mudanças de parâmetros extremos ocorrem nos cérebros dos viciados, e os dois são quase opostos entre si. Os opostos não se anulam, mas podem coexistir simultaneamente. Isso porque seus mecanismos estão em cascatas moleculares paralelas dentro dos neurônios de circuitos relacionados à dopamina que podem ocorrer no mesmo cérebro.
Uma dessas alterações cerebrais é a supressão mesolímbica: devido à regulação negativa dos receptores dopaminérgicos, ou liberação regulada para baixo da liberação de dopamina, que ocorre especialmente em situações em que os dependentes nunca antes usaram drogas (como um scanner de neuroimagem hospitalar) [6]. A supressão mesolímbica é uma consequência de curto prazo do uso de drogas que causam dependência. Muitos pensaram que essas mudanças cerebrais supressivas eram essencialmente a essência do vício.7]. Mas acredito que as supressões mesolímbicas, enquanto mecanismos de tolerância e abstinência, são relativamente temporárias, mais uma conseqüência do que a causa do consumo de drogas, e não a essência do vício. A supressão da dopamina mesolímbica é mais evidente enquanto ainda toma drogas como tolerância a drogas (necessitando de doses mais altas da droga para ficar alta), ou imediatamente após desistir de drogas como sintomas de abstinência na ausência de drogas. Neurobiologicamente, parte da supressão dopaminérgica cerebral é devida à perda do tipo D2 de receptores de dopamina após o bombardeamento contínuo com dopamina induzida por drogas (e de outros receptores mesolímbicos também, mas o D2 tem sido o mais estudado). A perda do receptor D2 é uma compensação parcial aos altos níveis de estimulação da dopamina que os neurônios encontraram quando a droga estava sendo tomada. O bombardeamento com altos níveis de liberação repetida de dopamina faz com que os neurônios receptores percam alguns de seus receptores D2, como uma tentativa celular de reequilibrar para um nível normal de sinal de dopamina. No entanto, a maior parte dessa perda do receptor de dopamina D2 no vício é apenas temporária. Muitos dos receptores D2 acabam voltando quando uma pessoa pára de tomar o medicamento, de modo que a tolerância praticamente desaparece e os sintomas de abstinência chegam ao fim. Alguns indivíduos - que podem estar especialmente predispostos a desenvolver vícios - podem naturalmente estimular excessivamente seus receptores D2 com alta liberação de dopamina, e consequentemente sofrer uma supressão mais permanente dos receptores D2 como uma consequência parcialmente compensadora.
Mas tudo isso acima de supressão D2 é principalmente uma consequência do vício e da tomada de drogas, ao invés da causa essencial do vício. Mesmo sentimentos de abstinência - por mais desagradáveis que sejam - acabam desaparecendo depois de um mês ou mais de abstinência de drogas. Ainda muitos viciados continuam vulneráveis a recaída depois. Semanas ou meses de abstinência bem sucedida não são garantia contra futuras recaídas. O problema do vício não é resolvido quando as supressões cerebrais desaparecem.
Sensibilização de Incentivo como 'Desejo' Excessivo
A meu ver, a causa essencial do vício e do perigo persistente de recaída é o segundo tipo de alteração cerebral no vício: a hiper-reatividade mesolímbica às dicas de drogas e às drogas [5]. A sensibilização por incentivo ou hiper-reatividade mesolímbica é induzida por uma história de compulsão por drogas em indivíduos vulneráveis e, em seguida, induzida por sinais de drogas ou por pensar vividamente sobre drogas. A hiper-reatividade mesolímbica cria um pulso muito alto de estimulação dopaminérgica, causado pelo aumento da excitabilidade nos neurônios mesencéfalos que estimulam os neurônios dopaminérgicos a disparar, por quantidades extras de dopamina liberadas pelos neurônios contendo dopamina e por maior sensibilidade aos sinais dopaminérgicos. neurônios-alvo do prosencéfalo que recebem sinais de dopamina. Esses aumentos de hiper-reatividade acionados por estímulo são todos mecanismos de sensibilização de incentivo, induzidos pelas drogas anteriores, e manifestam-se psicologicamente como saliência excessiva de "querer" ou de incentivo.
A sensibilização neural é quase o oposto da tolerância. Isto é, a sensibilização neural faz com que os sistemas de dopamina mesolímbica do cérebro sejam hiper-responsivos, até mesmo aos sinais de drogas que iniciam a tomada de drogas antes que a droga seja realmente tomada novamente. Essa resposta sensibilizada aos estímulos desencadeia o impulso mais forte de recaída e de fato toma drogas. Um cérebro sensibilizado para drogas reage mais fortemente que o normal a sinais relacionados a drogas, e o sistema receptor de dopamina responde em uma intensidade extremamente alta com o desejo de tomar drogas novamente. Um sistema de dopamina sensibilizado não é hiperativo o tempo todo, mas sim momentaneamente hiper-RE-ativo para eventos e estímulos específicos. A hiper-reatividade sensibilizada pode ser ainda mais ampliada a níveis ainda mais elevados se as pistas forem encontradas em certos momentos por estados de estresse, excitação emocional - ou depois de tomar uma dose de droga novamente - criando uma janela especial de maior vulnerabilidade à recaída e binge. A amplificação dependente do estado da hiper-reatividade de sensibilização por incentivo é uma razão pela qual muitos viciados acham tão difícil parar em apenas um hit. É também uma razão pela qual estados estressantes - ou até mesmo a vida feliz estressada como ganhar na loteria - podem promover a vulnerabilidade à recaída em adictos.
A sensibilização neural pode acontecer em muitos neurônios do cérebro submetidos à tolerância a drogas: os próprios neurônios dopaminérgicos, seus neurônios de estimulação do cérebro intermediário que ativam os neurônios dopaminérgicos e os neurônios do cérebro anterior no núcleo accumbens ou estriado que recebem a dopamina. A sensibilização e a tolerância podem acontecer nos mesmos neurônios, porque as duas mudanças acontecem através de cadeias paralelas de eventos moleculares dentro desses neurônios, quase como navios passando na noite [6, 8, 9]. A curto prazo, a tolerância e a abstinência geralmente vencem e mascaram a sensibilização, desde que as drogas tenham sido tomadas recentemente.
Mas, ao contrário da tolerância e da abstinência, a sensibilização neural não desaparece quando a pessoa pára de tomar os remédios. Em vez disso, a sensibilização neural cresce e surge com ainda mais visibilidade. Isso às vezes é chamado de 'incubação do desejo': um aumento real na motivação para a recaída desencadeada pela sugestão que pode surgir depois de um mês ou mais de abstinência de drogas, apesar do desaparecimento dos sintomas de abstinência até então [10]. A sensibilização neural dos sistemas de dopamina torna os dependentes vulneráveis por meses ou anos a impulsos intensos [4, 5], especialmente quando as pistas de drogas são encontradas em estados estressados ou emocionalmente excitados [11].
Mas é Sensibilizado 'Querendo' Patológico?
Marc Lewis aponta que o amor normal e a fome normal ativam o mesmo circuito de dopamina cerebral que as drogas viciantes. Esses motivos naturais são os motivos pelos quais os circuitos mesolímbicos cerebrais evoluíram. Mas, ao ver um alimento delicioso ativa circuitos de dopamina cerebral em quase qualquer pessoa, a maioria de nós teria que passar fome por semanas para que a comida evocasse um nível tão intenso de reação cerebral quanto o estímulo de um viciado sensibilizado. Pessoas que passam fome por semanas começam a ficar obcecadas por comida e a sonhar com comida. Seu circuito cerebral de dopamina reage com maior intensidade a qualquer sinal de comida do que no resto de nós, criando um desejo mais intenso de comer do que a maioria de nós já experimentou em nossas vidas bem alimentadas. Essa reação cerebral faminta à comida é um pouco como o nível intenso de tentação criado pelo cérebro de um adicto sensibilizado que encontra sinais de drogas de surpresa em um estado emocionalmente excitado.
O incentivo por incentivo compulsivo é compatível com a livre escolha e agência?
Apesar de sua intensidade, a sensibilização por incentivo não se sobrepõe ao livre arbítrio. O "querer" sensibilizado cria apenas uma forma probabilística de compulsão. Em qualquer ocasião, a pessoa é livre para dizer não à tentação, e pode conseguir fazê-lo apesar da tentação mais elevada. Um viciado verdadeiramente comprometido com a abstinência de drogas pode ter sucesso em dizer não muitas vezes seguidas. Mas o sucesso versus o fracasso é probabilístico quando as tentações são muito fortes, e o sucesso em escapar do vício pode exigir dizer "não" toda vez que ocorre uma tentação. Pedir a uma pessoa faminta que resista à tentação de uma festa moderna - e continuar dizendo não para as próximas centenas de ofertas de comida deliciosa à medida que a semana avança - parece muito a pedir. Muitos de nós podem falhar no teste no final. No entanto, esse teste pode ser o que pedimos ao adicto com um sistema de dopamina cerebral sensibilizado para passar.
A tarefa não é insuperável. Marc Lewis e muitos outros viciados passaram no teste e superaram as tentações. Mas a tarefa é difícil e a situação merece nossa simpatia. A superação de tais tentações viciantes pode exigir um ato especial de agência pessoal por parte do adicto na resolução de buscar uma vida melhor, como descrito para os indivíduos no livro de Marc [2].
Cuidado com as conseqüências não intencionais
Eu suspeito que, se aqueles que desejam banir a visão da "doença cerebral" do vício tenham sido bem-sucedidos, eles não gostariam do que se seguiria. Na melhor das hipóteses, a terapia para viciados se fossiliza nas poucas estratégias atualmente disponíveis (por exemplo, programas 12-step, terapia cognitivo-comportamental, treinamento de mindfulness). Esses são úteis para alguns, mas muitas vezes não são suficientes para muitos outros. Na minha opinião, precisamos continuar a pesquisa para encontrar terapias melhoradas. No entanto, possivelmente o resultado seria pior do que simplesmente manter as terapias atuais. Muito possivelmente ao rejeitar a visão da doença que encoraja a simpatia, a sociedade reverteria para a visão mais antiga do vício como uma “falha moral” e culparia os dependentes por suas escolhas. Se assim for, o apoio à terapia também diminuiria.
Alguns podem considerar essa previsão como excessivamente desanimadora. Marc Lewis pode sugerir que não há razão para que a sociedade não possa abandonar a visão biomédica, mas continuar sendo simpática para com os dependentes. Afinal, ele poderia perguntar: por que a sociedade não pode adotar uma visão de 'aprendizagem profunda' diferenciada do vício, encará-la como um hábito ou um estágio da vida, mas ainda apoiar o pagamento da terapia dos adictos e talvez até mesmo mais pesquisas sobre o vício? mecanismos (com esperanças de sua eventual reversão)?
Bem, boa sorte com isso. Não vejo um caminho claro para uma visão mais esclarecida do vício como uma forma de aprendizado profundo ou estágio de vida capaz de reunir apoio social. Rejeição do rótulo de doença cerebral pode ser também rejeitar qualquer fundamento para a simpatia social necessária para mudar a política de punição ou abandono de viciados e para a terapia. Isso perderia o bebê com a água do banho, mesmo para os críticos da "doença cerebral".
Palavras, palavras Palavras
Pode ser divertido argumentar sobre palavras, como quais são as melhores para descrever o vício. Mas eu acho que os argumentos sobre as palavras, como se dizer "doença cerebral" - em vez de focar nas características e mecanismos reais do próprio vício - tornam-se facilmente armadilhas que nos distraem de objetivos mais importantes. Esses objetivos devem ser identificar as características e mecanismos essenciais do vício e pensar em melhores maneiras de ajudar os adictos.
Aqui estão algumas questões interessantes para o vício: De que maneira o vício é compulsivo, e de que maneira uma escolha? Como os indivíduos diferem na suscetibilidade ao desenvolvimento de dependência? Quais são os mecanismos cerebrais cruciais subjacentes à transição para o vício, os mecanismos essenciais que levam os dependentes a serem dependentes? Existem diferentes maneiras de ser viciado - ou diferentes tipos de viciado - ou o vício sempre envolve um núcleo comum de mecanismos? Por que alguns ex-viciados são capazes de controlar o uso e outros não? Qual é o ato especial de agência necessário para escapar do vício? Como esse ato de agência pode ser facilitado?
Menos interessante do que qualquer uma dessas questões é a questão semântica de chamar vício de "doença" ou "escolha", "hábito" ou "estágio de vida" ou qualquer outra coisa. Todas essas palavras são apenas ferramentas linguísticas para serem usadas no serviço das perguntas acima.
Em minha opinião, nós que estudamos o vício devemos escolher cuidadosamente nossas palavras e fazer o melhor possível para capturar as características, os substratos cerebrais ou as terapias de dependência que estamos tentando descrever. Com sorte, podemos usar essas palavras para revelar algo novo ou útil sobre o vício. Marc Lewis dá passos maravilhosos nessa direção em seus livros iluminados. Mas não vamos nos importar muito com as palavras que outras pessoas escolhem em sua própria busca para descrever o vício, ou gastar muito esforço tentando impedi-las de usar certas palavras. Eles podem estar descrevendo um aspecto da realidade também. O vício como fenômeno é um osso duro de roer. Uma melhor compreensão da natureza do vício e da melhor terapia deve ser o foco de todos os nossos esforços - já é um objetivo bastante difícil, sem perder tempo com disputas sobre palavras.
Referências