Equilibrando validade, utilidade e considerações de saúde pública nos distúrbios devidos a comportamentos aditivos (2018)

O conceito de “vícios comportamentais (não-químicos)” foi introduzido cerca de três décadas atrás, e um crescente corpo de literatura emergiu mais recentemente sobre isso e construtos relacionados.1, 2. Simultaneamente, alguns autores observaram que a classificação de vícios comportamentais requer mais esforço3, 4. Aqui nós fornecemos uma atualização nesta área, enfatizando o trabalho recente realizado durante o desenvolvimento do CID-11, e abordando a questão de saber se é útil ter uma seção separada sobre transtornos devido a comportamentos aditivos nesta classificação.

Os sistemas DSM e ICD há muito tempo evitam o termo “dependência” em favor do construto de “dependência de substância”. No entanto, o DSM-5 inclui o distúrbio do jogo em seu capítulo sobre distúrbios relacionados à substância e ao vício, e fornece critérios para o distúrbio de jogos na Internet, considerando-o uma entidade que requer estudo adicional e destacando suas semelhanças com transtornos por uso de substâncias5, 6, 7. No esboço da CID-11, a Organização Mundial da Saúde introduziu o conceito de “distúrbios devido a comportamentos aditivos” para incluir os distúrbios do jogo e do jogo.2, 8. Esses transtornos são caracterizados por controle prejudicado sobre o envolvimento no comportamento aditivo, o comportamento ocupando um papel central na vida da pessoa e envolvimento contínuo no comportamento, apesar das consequências adversas, com sofrimento associado ou prejuízo significativo pessoal, familiar, social e outros áreas importantes de funcionamento2, 8.

Um foco importante durante o desenvolvimento do DSM-5 foi nos validadores de diagnóstico. Certamente, há alguma evidência de sobreposição entre transtornos por uso de substâncias e transtornos devido a comportamentos de dependência, como transtorno do jogo, em validadores importantes, incluindo comorbidade, mecanismos biológicos e resposta ao tratamento.5, 6, 7. Para desordens do jogo, há cada vez mais informações sobre características clínicas e neurobiológicas. Para uma ampla gama de outros vícios comportamentais putativos, menos evidências existem. Além disso, várias dessas condições também podem demonstrar sobreposição com transtornos do controle dos impulsos (no DSM-IV e CID-10), incluindo comorbidade, mecanismos biológicos e resposta ao tratamento.9.

Os grupos que trabalham na CID-11 reconhecem a importância dos validadores de transtornos mentais e comportamentais, visto que um sistema de classificação com maior validade diagnóstica pode levar a melhores resultados do tratamento. Ao mesmo tempo, os grupos de trabalho da CID-11 se concentraram em particular na utilidade clínica e nas considerações de saúde pública em suas deliberações, com um foco explícito na melhoria da atenção primária em ambientes não especializados, consistente com a ênfase da CID-11 na saúde mental global. As diferenciações refinadas de transtornos e subtipos de transtornos, mesmo que apoiadas por trabalhos empíricos sobre validade diagnóstica, podem não ser tão úteis em contextos onde não especialistas prestam cuidados. No entanto, deficiência e deficiência associadas são questões-chave nesta perspectiva, apoiando a inclusão de jogos de azar e transtornos do jogo na CID-112, 8.

Há várias razões pelas quais o reconhecimento de transtornos devido a comportamentos de dependência e sua inclusão na nosologia, juntamente com transtornos por uso de substâncias, pode contribuir para melhorar a saúde pública. É importante ressaltar que uma estrutura de saúde pública para prevenção e tratamento de transtornos por uso de substâncias pode ser aplicável ao transtorno do jogo, transtorno de jogos e talvez outros transtornos devido a comportamentos de dependência (embora o projeto ICD-11 sugira que pode ser prematuro incluir a classificação de qualquer outro transtorno devido a comportamentos aditivos fora do jogo e transtornos de jogo).

Uma estrutura de saúde pública para considerar transtornos devido a comportamentos aditivos tem, indiscutivelmente, várias vantagens específicas. Em particular, coloca a devida atenção em: a) o espectro do comportamento relacionado ao lazer, sem quaisquer danos à saúde, através de comportamentos associados a deficiências significativas; b) a necessidade de pesquisas de alta qualidade sobre a prevalência e os custos desses comportamentos e distúrbios, e c) a utilidade da formulação de políticas baseadas em evidências para reduzir os danos.

Embora alguns possam estar preocupados com a medicalização da vida cotidiana e das escolhas de estilo de vida, tal estrutura reconhece abertamente que alguns comportamentos com potencial de dependência não são necessariamente e nunca podem se tornar um distúrbio clínico, e enfatiza que a prevenção e redução da sobrecarga social e de saúde Os transtornos causados ​​por comportamentos aditivos podem ser alcançados de maneira significativa por intervenções fora do setor da saúde.

Várias outras críticas aos construtos de distúrbios comportamentais ou distúrbios devido a comportamentos aditivos podem ser levantadas para discussão. Nós já apontamos neste periódico que o trabalho adicional é necessário para fazer afirmações fortes sobre a validade diagnóstica9e o rascunho do ICD-11 atualmente também lista os distúrbios do jogo e do jogo na seção sobre “desordens do controle de impulsos”. De maneira semelhante, há uma preocupação razoável de que os limites dessa categoria possam ser inapropriadamente estendidos além do jogo e da desordem do jogo para incluir muitos outros tipos de atividade humana. Alguns desses argumentos se sobrepõem àqueles que enfatizam os perigos de um modelo médico reducionista de transtornos por uso de substâncias.

Embora tenhamos consciência da importância dessas questões, nossa visão é de que a carga potencialmente grande de doenças devidas a vícios comportamentais requer uma resposta proporcional e que o quadro ótimo é de saúde pública.

Aqui, delineamos as razões pelas quais uma estrutura de saúde pública que é útil para transtornos por uso de substâncias também pode ser aplicada de maneira útil ao transtorno do jogo, distúrbios do jogo e, potencialmente, outras condições de saúde devido a comportamentos obsessivos. Este argumento fornece suporte para a inclusão de transtornos por uso de substâncias, transtorno do jogo e distúrbios do jogo em uma única seção do capítulo sobre transtornos mentais, comportamentais ou de desenvolvimento neurológico no CID-11.

Os autores são os únicos responsáveis ​​pelas opiniões expressas nesta carta e não representam necessariamente as decisões, política ou pontos de vista da Organização Mundial da Saúde. A carta baseia-se, em parte, no trabalho da Action CA16207 “Rede Europeia para o Uso Problemático da Internet”, apoiada pela Cooperação Europeia em Ciência e Tecnologia (COST).