Considerações clínicas neuropsiquiátricas sobre não substância ou vícios comportamentais (2017)

. 2017 Sep; 19 (3): 281 – 291.

PMCID: PMC5741111

Idioma: Inglês | Espanhol | Francês

Marc N. Potenza, Doutorado*

Sumário

Nas últimas décadas, os comportamentos não relacionados ao uso de substâncias, como jogos de azar e sexo, receberam maior consideração como possíveis focos de vícios. Neste artigo, revisarei a história recente e a situação atual dos vícios de não substâncias ou comportamentais. Um foco principal envolverá jogo e transtorno de jogo, visto que este último é atualmente o único transtorno não dependente de substâncias descrito no texto principal da atual (quinta) edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). Desordem de jogos na Internet, atualmente no DSM-5 a seção que trata das condições que podem necessitar de pesquisas adicionais também será considerada, assim como o conceito de dependência de Internet. Os comportamentos sexuais compulsivos (incluindo o uso problemático de pornografia) serão considerados, particularmente no que diz respeito a como os vícios comportamentais podem ser considerados na próxima 11ª edição do Classificação Internacional de Doenças (ICD-11).

Palavras-chave: ansiedade comportamental vício, DSM, ICD-11, vício de não substância

Introdução

O termo “vício” mudou ao longo do tempo. A palavra é derivada de uma palavra latina, viciado, significando “preso a” ou “escravizado por”, e em sua formulação inicial, não estava ligado a comportamentos de uso de substâncias. Durante a Idade Média, permaneceu amplamente independente dos comportamentos de uso de substâncias, vinculados a "hábitos" ou "inclinações". Em 1700, referências a vícios foram notadas (por exemplo, ao tabaco), e ao longo do século 20, o termo foi aplicado ao uso excessivo / problemático de ópio e outras drogas a tal ponto que, durante as deliberações sobre a revisão da terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III-R), o Comitê de Transtornos por Uso de Substâncias (SUDs) considerou que o vício poderia ser definido como uso compulsivo de drogas., No entanto, desde aquela época, os indivíduos questionaram se os comportamentos não relacionados ao uso de substâncias (por exemplo, jogos de azar) podem ser considerados viciantes por natureza. Alguns autores propuseram características essenciais dos vícios, incluindo envolvimento contínuo em um comportamento apesar das consequências adversas, autocontrole diminuído sobre o envolvimento em um comportamento, um desejo apetitivo ou estado de desejo antes de tal envolvimento e envolvimento compulsivo. Se considerarmos que esses elementos são os componentes centrais do vício, uma estrutura de vício pode se aplicar a uma gama mais ampla de comportamentos do que aqueles relacionados ao uso de substâncias.

Na primeira década deste milênio, houve uma aparente mudança no apoio à conceituação de comportamentos não relacionados à substância como viciantes. Dois artigos de Constance Holden publicados em Ciência bookend essas mudanças., No primeiro, ela pergunta se existem vícios comportamentais e se novas técnicas científicas, como a neuroimagem, podem fornecer evidências para circuitos neurais compartilhados em SUDs e, por exemplo, jogo patológico (PG). No segundo artigo, ela anuncia a reclassificação do JP juntamente com os SUDs no capítulo "Transtornos relacionados a substâncias e dependência" do DSM-5. Esta reclassificação foi baseada em parte em revisões sistemáticas da literatura conduzidas em DSM-5 grupos de trabalho de pesquisa comparando e contrastando PG e SUDs e PG e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Os dados indicaram semelhanças próximas entre PG e SUDs, mas consideravelmente menos entre PG e TOC, em vários domínios, incluindo critérios de diagnóstico, características clínicas, fatores sociais, transtornos co-ocorrentes, características de personalidade, medidas comportamentais, bioquímica, neurocircuito, genética e tratamentos., Como tal, PG (renomeado "transtorno do jogo" [GD], a fim de reduzir o estigma potencial associado à palavra "patológico") foi reclassificado junto com SUDs em DSM-5, enquanto outros transtornos que foram classificados na categoria de “Transtornos de controle de impulso não classificados em outro lugar” permaneceram classificados como transtornos de controle de impulso ou foram reclassificados em outro lugar. Especificamente, a tricotilomania foi reclassificada junto com o TOC na categoria de “Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Relacionados”. Ao mesmo tempo, a categoria de "Transtornos de controle de impulsos não classificados em outro lugar" foi renomeada como "Transtornos disruptivos, de controle de impulso e de conduta", com transtorno de personalidade anti-social, transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposição que se juntam a cleptomania, piromania e explosivo intermitente transtorno. Desta forma orientada por dados e comitê, a categoria contendo transtornos de controle de impulso tornou-se mais homogênea no que diz respeito à inclusão de transtornos de controle de impulso que envolvem "comportamentos que violam os direitos de outros (por exemplo, agressão, destruição de propriedade) e / ou levar o indivíduo a um conflito significativo com as normas sociais de figuras de autoridade. "

Jogos e apostas

Por razões observadas, PG / GD pode ser considerado o vício comportamental prototípico. Como tal, foi mais estudado do que outros vícios comportamentais e será o foco desta revisão. É o único não SUD incluído no DSM-5 na seção “Transtornos relacionados ao uso de substâncias e dependência” do manual. De uma perspectiva clínica, PG / GD e SUDs demonstram co-ocorrência frequente em amostras clínicas e comunitárias, mostram padrões de desenvolvimento de expressão semelhantes (com altas taxas em adolescentes e adultos jovens e taxas mais baixas em adultos mais velhos), mostram contribuições genéticas e ambientais compartilhadas em estudos com gêmeos, e demonstram semelhanças, bem como diferenças, em níveis neurobiológicos.,, Diferenças relacionadas ao sexo em relação ao telescópio também parecem ligar PG / GD e SUDs (Caixa 1). ,

Box 1. Telescópio no jogo patológico / transtorno do jogo e transtornos por uso de substâncias:

Um fenômeno “telescópico”, inicialmente descrito para transtornos por uso de substâncias, foi observado em alguns, mas não em todos, estudos sobre o jogo patológico / transtorno do jogo.- Este fenômeno foi inicialmente descrito para transtornos por uso de substâncias e envolve a existência de um período de tempo mais curto nas mulheres do que nos homens entre o início do comportamento de dependência e o desenvolvimento de um problema. A etiologia dessa diferença relacionada ao sexo não é conhecida, mas pesquisas sobre esse fenômeno foram realizadas. Embora as contribuições genéticas e ambientais para o transtorno do jogo pareçam comparáveis ​​em mulheres e homens,, fatores ambientais compartilhados parecem contribuir mais para a idade de início do jogo em mulheres, e fatores genéticos parecem contribuir mais para homens. Um padrão diferente surgiu para o início do consumo de álcool em homens, nos quais a idade da primeira bebida estava relacionada a fatores ambientais compartilhados. No entanto, em mulheres, embora os fatores ambientais compartilhados contribuam para a idade na primeira bebida, eles não foram correlacionados com aqueles relacionados à idade na primeira aposta, semelhantes aos achados na amostra geral com relação à contribuição de fatores ambientais únicos que contribuíram para a idade de primeira bebida e idade da primeira aposta, sendo esses fatores também não correlacionados. Juntos, esses achados sugerem semelhanças e diferenças nas diferenças relacionadas ao sexo no jogo e nos comportamentos e transtornos relacionados ao uso de álcool, com a necessidade de pesquisas adicionais sobre os fatores genéticos ambientais precisos relacionados a esses fenômenos.

Semelhanças entre PG e SUDs foram relatadas para intervenções clínicas. Por exemplo, Gamblers Anonymous, modelado após Alcoólicos Anônimos, está disponível em todo o mundo e tem sido associado a resultados favoráveis, particularmente em conjunto com tratamento profissional. As terapias comportamentais com eficácia no tratamento de SUDs foram adaptadas para PG / GD. Por exemplo, a abordagem da terapia cognitivo-comportamental (TCC) usada com sucesso no tratamento de SUDs foi adaptada para PG / GD e mostrou-se eficaz. Farmacoterapias com aprovação para SUDs demonstraram resultados positivos em ensaios clínicos randomizados controlados por placebo para PG / GD. Notavelmente, a naltrexona, um antagonista do receptor de opioide com indicações para transtornos pelo uso de álcool e opioide, demonstrou superioridade sobre o placebo em vários ensaios clínicos randomizados, assim como outro antagonista do receptor de opioide, o nalmefeno. No entanto, existem diferenças individuais nas respostas que justificam investigação adicional e podem destacar links importantes entre e SUDs. Por exemplo, entre os indivíduos com PG, aqueles com história familiar de alcoolismo eram mais propensos a responder aos antagonistas do receptor de opióides do que aqueles sem, sugerindo que pode haver características biológicas compartilhadas entre transtornos por uso de álcool e PG que são efetivamente direcionados por opióides - antagonistas do receptor. Esses achados ressoam com aqueles de um estudo de veteranos dos EUA com transtornos do uso de álcool concomitantes e transtornos psiquiátricos não-ambulatoriais nos quais os indivíduos com características de JP eram menos propensos do que aqueles sem tais características a demonstrar melhora clínica no consumo de álcool quando tratados com dissulfiram, enquanto este efeito não foi observado em indivíduos tratados com naltrexona. Como acontece com os transtornos relacionados ao uso de álcool, os antagonistas dos opioidreceptores podem operar através da redução do desejo., No entanto, em um ensaio clínico controlado com placebo negativo de naltrexona conforme necessário para o tratamento de PG, um polimorfismo genético funcional do gene que codifica para o receptor opioide µ (A118G no OPMR1 gene) que tem sido associado ao resultado do tratamento relacionado ao álcool em transtornos por uso de álcool não foi associada a resultados relacionados ao jogo. Como tal, os resultados sugerem semelhanças e diferenças entre PG / GD e transtornos por uso de álcool, como tem sido sugerido em estudos de funcionamento cognitivo-comportamental e estrutura e função cerebral. Por exemplo, ambos os grupos de indivíduos com problemas de uso de álcool e jogos de azar diferem de indivíduos saudáveis ​​de comparação (HC) em medidas de impulsividade e tomada de decisão arriscada, enquanto indivíduos com transtornos relacionados ao uso de álcool demonstraram mais deficiências em aspectos de deliberação e memória de trabalho. Esses achados podem estar relacionados a correlatos neurobiológicos específicos, pois um estudo recente descobriu que indivíduos com JP, como aqueles com dependência de cocaína (DC), demonstraram diferenças nas medidas relacionadas à substância branca relacionadas às fibras secundárias (cruzadas), enquanto os efeitos do álcool transtornos de uso foram mais pronunciados nos setores primários. Além de medicamentos, nutracêuticos (suplementos dietéticos de venda livre) foram investigados em PG e SUDs, com -acetilcisteína mostrando-se promissor para ambos (Caixa 2). -

Box 2. N-acetilcisteína no tratamento de jogo patológico / transtorno de jogo e transtornos por uso de substâncias:

Outra intervenção clínica que sugere semelhanças entre o jogo patológico / transtorno do jogo e os transtornos por uso de substâncias envolve o nutracêutico N-acetilcisleína (NAC), um aminoácido que é um suplemento dietético de venda livre. Foi relatado que o NAC tem um mecanismo de ação proposto no tratamento de dependências por meio de influências nos sistemas glutamatérgicos, particularmente nos receptores mGluR2 e mGluR3.- Em um estudo aberto seguido de descontinuação duplo-cega controlada por placebo, a NAC ativa foi superior ao placebo na manutenção da gravidade diminuída do jogo problemático. Um estudo subsequente de indivíduos com jogo patológico coocorrente e dependência de nicotina investigou a eficácia e tolerabilidade na redução do jogo problemático e tabagismo. Neste estudo, todos os participantes receberam uma terapia comportamental envolvendo aspectos da terapia cognitivo-comportamental, dessensibilização imaginal e entrevista motivacional visando o jogo patológico e uma terapia comportamental para a cessação do tabagismo. Além disso, o NAC foi administrado de forma duplamente cega, controlada por placebo. Os resultados indicaram que o NAC ativo foi superior ao placebo na redução da gravidade do tabagismo no período de tratamento de 12 semanas e foi superior ao placebo na redução da gravidade do jogo problemático na avaliação de acompanhamento de 24 semanas. Esta descoberta levanta a questão de saber se a NAC pode ajudar a melhorar o resultado do tratamento para o jogo patológico, aumentando um "efeito adormecido" que foi relatado para certas terapias comportamentais, notadamente a terapia comportamental cognitiva, no tratamento da dependência de drogas. Ou seja, a terapia cognitivo-comportamental parece particularmente durável, talvez porque as pessoas possam continuar a praticar e utilizar abordagens para se manterem abstinentes. Outra possibilidade não mutuamente exclusiva é que o NAC, como os antagonistas dos receptores opioides, pode ajudar a reduzir os desejos por transtornos de dependência, consistente com achados em estudos de jogo patológico e transtornos por uso de substâncias. Por exemplo, NAC foi superior ao placebo na redução de pensamentos relacionados ao jogo e impulsos no jogo patológico, consistente com as descobertas de tendência em um estudo anterior menor e achados relatados para transtornos por uso de substâncias. Por exemplo, em uma revisão de estudos de NAC para dependência de cocaína, NAC foi relacionado à redução da fissura e desejo de usar cocaína. Em um estudo que investigou os mecanismos neurais para os efeitos do NAC nos fenômenos relacionados ao tabaco em fumantes, a administração de NAC versus placebo por vários dias foi associada a menos desejo, mais afeto positivo e conectividade funcional de estado de repouso mais forte em regiões incluindo o estriado ventral, córtex pré-frontal medial, precuneus e cerebelo. Estudos adicionais são necessários para examinar os efeitos de longo prazo da NAC em diferentes grupos de indivíduos com dependências, incluindo o transtorno do jogo. Além disso, até que ponto os transtornos por uso de substâncias concomitantes podem ser usados ​​para orientar a seleção de terapias para indivíduos com transtorno de jogo exige um exame mais aprofundado.

Fatores que podem ligar PG / GD e SUDs incluem fatores genéticos e / ou ambientais compartilhados, e estudos de gêmeos sugerem que ambos contribuem para a co-ocorrência de PG / GD e SUDs (Caixa 3). - Como com os SUDs, neurotransmissores específicos foram propostos para contribuir para o PG, com a hipótese de que a serotonina está ligada ao controle de impulso; dopamina, para recompensar comportamentos relacionados; norepinefrina, para excitação e excitação; e opioides, para motivações e desejos. Embora alguns dados apóiem ​​algumas dessas relações, as contribuições do neurotransmissor parecem mais complexas e podem diferir das relações em SUDs. Por exemplo, dadas várias linhas de evidência, incluindo a ausência de diferenças nos grupos GD e HC em [11Medidas de C] -racloprida de D2A disponibilidade do receptor semelhante a um, um papel central da dopamina na fisiopatologia da DG tem sido questionada. Da mesma forma, foram levantadas questões sobre a consistência de [11Achados de C] -racloprida em SUDs, com os achados significativos mais consistentes derivados de estudos de transtornos por uso de estimulantes. Descobertas de estudos usando um D3- radioligando preferencial [11C] -propil-hexahidronafto-oxazina ([11C] -PHNO) também apontam para diferenças entre indivíduos com transtornos pelo uso de estimulantes e PG / GD. Especificamente, vários estudos identificaram diferenças entre os grupos em indivíduos com e sem transtornos por uso de estimulantes (particularmente DC) com relação a [11Disponibilidade de C] -PHNO na substantia nigra,- enquanto que esses efeitos não foram observados em indivíduos com e sem PG / GD. Juntos, esses achados sugerem que alguns dos achados relacionados à dopamina nos vícios podem estar relacionados a substâncias específicas, com estimulantes como a cocaína possivelmente tendo efeitos diretos nos sistemas de dopamina. Além disso, as conclusões do diferencial [11A ligação de C] -racloprida, particularmente no estriado ventral (VS), foi relatada em indivíduos com doença de Parkinson (DP) com e sem PG. Como esses achados não foram observados em indivíduos não-DP com e sem PG, isso levanta questões sobre como os fatores relacionados ao TP (por exemplo, patologia relacionada à dopamina) podem influenciar os mecanismos neurais subjacentes ao PG no TP e adverte contra a generalização dos achados no TP para populações não-DP. Esses achados sugerem que outros sistemas de neurotransmissores justificam investigação em PG / GD, com estudos recentes observando diferenças entre indivíduos com e sem DG em relação às disponibilidades dos receptores opioidérgicos e do ácido γ-aminobutírico (GABA).,

Box 3. Contribuições genéticas e ambientais para o jogo patológico / transtorno do jogo e transtornos por uso de substâncias:

Em uma amostra de gêmeos do sexo masculino, verificou-se que fatores genéticos e ambientais contribuem para a coocorrência de jogo patológico / transtorno de jogo com transtornos por uso de álcool, tabaco e cannabis, enquanto a coocorrência de jogo patológico / o transtorno do jogo com transtornos pelo uso de estimulantes era predominantemente de natureza genética., Esses achados levantam a possibilidade de que mais substâncias socialmente aceitas estejam ligadas ao jogo patológico / transtorno do jogo de uma maneira que está mais intimamente ligada às influências ambientais. Essas influências ambientais podem ser particularmente importantes para as mulheres, enquanto que, nos homens, foram observadas maiores contribuições genéticas para a coocorrência de transtornos do jogo e do uso de álcool. Os fatores ambientais específicos que podem contribuir para o transtorno do jogo podem incluir trauma e desvantagem social. Por exemplo, o trauma foi associado ao jogo patológico, particularmente nas mulheres. Interações gene-ambiente indicando maior frequência de jogos de azar em máquinas caça-níqueis entre homens e mulheres e sintomas de transtorno de jogo mais frequentes em mulheres foram relatados com relação ao grau de desvantagem social da vizinhança. Em outras palavras, os resultados sugerem que os riscos genéticos potenciais para o transtorno do jogo podem ser expressos comportamentalmente em um grau maior em indivíduos expostos à desvantagem social. Influências epigenéticas específicas foram investigadas apenas recentemente no transtorno de jogo, com achados iniciais sugerindo que o metilalião de DRD2 (o gene que codifica para a dopamina D2 receptor proposto para estar ligado a comportamentos de dependência e transtornos, incluindo jogo patológico, embora tais efeitos tenham sido questionados, pois está em desequilíbrio de ligação com ANKK1, que parece estar mais associada a transtornos relacionados ao uso de álcool e tabaco,, talvez em parte por meio de influências nos receptores β2-nicotínicos de acetilcolina) pode depender do status do tratamento e das características transdiagnósticas, com menor metilalião observado em indivíduos abstinentes em tratamento e com resultados conduzidos predominantemente por indivíduos impulsivos., Pesquisas adicionais são necessárias para identificar genes específicos associados ao transtorno de jogo e como sua expressão pode ser influenciada por exposições ambientais específicas, a fim de identificar fatores e vias relacionadas à vulnerabilidade e resiliência. Até o momento, dois estudos de associação de todo o genoma não identificaram regiões genômicas específicas atingindo significância do genoma para o transtorno de jogo., No entanto, em um estudo, os escores de risco poligênico para transtornos relacionados ao uso de álcool e transtorno do jogo foram correlacionados, consistente com achados anteriores sugerindo contribuições compartilhadas para os transtornos.

Os achados da ressonância magnética funcional (fMRI) sugerem semelhanças entre PG / GD e SUDs, bem como diferenças em relação a domínios cognitivos específicos, incluindo processamento de recompensa, controle cognitivo e desejo.,, Com relação ao processamento de recompensa, a ativação embotada do VS durante a fase antecipatória do processamento de recompensa foi observada em vários,, mas nem todos, estudos de JP, com os primeiros resultados semelhantes aos achados em outros SUDs envolvendo uso de álcool e tabaco. A impulsividade pode ser um fator que liga o PG / GD e os transtornos por uso de álcool durante o processamento da recompensa, visto que foi inversamente relacionado à ativação do VS durante o processamento antecipatório da recompensa em ambos os transtornos., Durante a fase de resultado do processamento de recompensa, a ativação relativamente diminuída do córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC) foi observada em indivíduos com PG, consistente com os achados de ativação relativamente reduzida desta região em indivíduos com JP em outros contextos, incluindo controle cognitivo, ânsia, tomada de decisão com risco e recompensa, e jogo simulado. Um estudo recente de craving desencadeado por jogo de azar identificou ativação elevada da ínsula e cingulado / PFC dorsal em indivíduos com DG, com o desejo de jogar associado positivamente com conectividade funcional entre a ínsula e VS e negativamente com conectividade funcional entre o VS e córtex pré-frontal medial (mPFC). Esses achados estão de acordo com um estudo recente de desejo que observou em indivíduos com JP um aumento induzido por sinais de jogo no mPFC dorsal, bem como ativação insular em mulheres com JP. A investigação sobre como as diferenças genéticas podem se relacionar com a função e o comportamento do cérebro começaram para PG / GD (Quadro 4).-

Box 4. Investigações iniciais sobre as influências genéticas no funcionamento neural no jogo patológico / transtorno do jogo:

Vários estudos usando abordagens de genes candidatos direcionados a variantes alélicas de ocorrência comum com implicações funcionais conhecidas foram realizados. Por exemplo, um estudo de fMRI de indivíduos com jogo patológico e indivíduos de comparação saudável (IIC) foi conduzido para investigar como o processamento emocional e motivacional pode ser modificado por um polimorfismo alélico funcional (rsl61115)> de DAP, o gene que codifica a enzima dopamina-β hidroxilase (DBH), responsável por 35% a 52% da atividade enzimática do DBH na conversão dopamina / norepinefrina. Em estudos anteriores, o alelo T foi associado a menos atividade enzimática, menos empatia, menor consciência, mais busca por novidades e maior gravidade do uso de drogas, levando ao envolvimento hipotético de regiões cerebrais corticostriatolímbicas e influências no processamento afetivo entre os grupos de diagnóstico. Respostas comportamentais e cerebrais foram identificadas, com portadores de T demonstrando menos relatos subjetivos de tristeza em resposta às pistas tristes e menos ativação de regiões cerebrais corticostriatolímbicas, particularmente durante pistas tristes. Em um estudo separado, um alelo funcional (Val-158-Met, com o alelo Met associado a 40% menos atividade) de COMT, o gene que codifica a enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), foi investigada em indivíduos recebendo tratamento para jogo patológico. O alelo Met foi associado a um pior resultado do tratamento com o inibidor da COMT tolcapone. à medida que o COMT O genótipo Met / Met tem sido associado à gravidade do jogo problemático e do alcoolismo, e pode ter implicações importantes para o tratamento do jogo patológico / transtorno do jogo e do uso de álcool.

Estudos recentes começaram a investigar diretamente as semelhanças e diferenças na função e estrutura do cérebro em grupos PG / GD e SUD. Por exemplo, um estudo de desejo induzido por estímulo identificou um grupo (PG, CD e HC) pela interação de condição (jogo, cocaína e pistas tristes) envolvendo mPFC ventral e dorsal, com o primeiro demonstrando ativação aumentada nos indivíduos viciados em resposta a estímulos de cocaína e o último mostrando ativação aumentada em um diagnóstico e de maneira específica de pista (PG em resposta a pistas de jogo; DC, a pistas de cocaína; e HC, a pistas tristes). Em um estudo de processamento de vitórias, perdas e outros eventos durante uma tarefa de fMRI de caça-níqueis simulada, PG mostrou maior ativação de VS do que indivíduos HC durante eventos possivelmente recompensadores (ou seja, quando os dois primeiros carretéis de slot-maching combinaram), enquanto indivíduos de CD mostrou relativamente menos ativação VS do que indivíduos HC ao processar perdas certas (ou seja, quando os dois primeiros carretéis não combinavam). Durante o processamento de “quase-acidentes” (quando duas das três bobinas combinaram) versus perdas totais (ou seja, quando nenhuma bobina combinou), um padrão semelhante emergiu no vmPFC. Esses achados sugerem que o processamento de recompensas relacionado ao jogo pode ser mais focado em possíveis ganhos em indivíduos com JP e em possíveis perdas em indivíduos com DC. Durante uma tarefa de perseguição de perdas (envolvendo começar com uma perda e ter opções para fazer apostas “duplo ou nada” sucessivas ou aceitar uma perda), os indivíduos com DC e PG mostraram diferenças em relação aos indivíduos do IIC em diferentes períodos de tomada de decisão. Especificamente, os sujeitos com JP mostraram maior engajamento de um circuito mPFC do que os sujeitos com HC e CD antes de tomarem a decisão de parar de perseguir, enquanto os sujeitos com DC mostraram menos engajamento do que os sujeitos com HC de um circuito amigdalar-estriado. Essas descobertas destacam semelhanças e diferenças importantes nos processos motivacionais e relacionados à recompensa / perda entre PG e CD.

Um estudo de imagem por tensor de difusão observou diferenças semelhantes em indivíduos com PG e CD (em comparação com indivíduos com HC) nas fibras secundárias (cruzadas) nos tratos corlicostriatal e parieto-occipital, sugerindo padrões semelhantes de integridade mais pobre da substância branca nos grupos de viciados nos tratos anteriormente implicado na conexão de regiões cerebrais envolvidas no processamento de recompensas e vícios. Uma investigação do volume da substância cinzenta em indivíduos PG, CD e IIC descobriu que, em comparação com os grupos PG e HC, o grupo CD mostrou volumes corticais frontais diminuídos, enquanto a impulsividade em todos os três grupos foi correlacionada inversamente com os volumes da ínsula e subcortical regiões (amígdala, hipocampo). Esses achados sugerem que alguns achados neurobiológicos estão mais intimamente ligados aos agrupamentos diagnósticos (que, neste caso, podem estar relacionados aos efeitos neurotóxicos da cocaína, embora esta possibilidade seja especulativa e justifique o exame direto em estudos longitudinais), enquanto outros se relacionam mais estreitamente com medidas transdiagnósticas, sendo estas últimas consistentes com as considerações de RDoC (Critérios de Domínio de Pesquisa).,

Embora muitos modelos de SUDs tenham sido aplicados historicamente ao PG / GD, deve-se ter cuidado neste processo. Por exemplo, e conforme observado anteriormente, uma conceituação amplamente difundida da centralidade da dopamina para os vícios foi questionada tanto para PG / GD quanto para uma ampla gama de SUDs,, e estudos genéticos de SUDs frequentemente identificaram genes envolvidos no metabolismo de substâncias. Como tal, um modelo biológico e / ou neural abrangente para PG / GD e diferenças daqueles para SUDs podem ser prematuros ou especulativos. Dito isso, os dados dos estudos que comparam e contrastam diretamente PG / GD e SUDs fornecerão uma visão importante, especialmente à medida que estudos de imagem que empregam tamanhos de amostra maiores são conduzidos e abordagens analíticas que geram resultados mais estáveis ​​e replicáveis ​​são usadas. Esse processo deve ajudar a especificar com mais precisão as semelhanças neurais e neuroquímicas e as diferenças entre PG / GD e SUDs.

Uso e jogos da Internet

Como a Internet cresceu em disponibilidade e uso, o grau em que certos comportamentos na Internet podem ser problemáticos ou viciantes foi considerado. Considerando que os estudos iniciais se concentraram amplamente nos tipos e padrões de uso da Internet de forma mais geral (ou seja, "dependência de Internet"), um enfoque mais recente tem sido os tipos de comportamentos realizados na Internet. De particular interesse são os jogos. o DSM-5 O grupo de trabalho SUD considerou o uso da Internet e jogos e propôs que critérios provisórios para transtorno de jogos na Internet (IGD) sejam incluídos na seção 3 do DSM-5, uma seção destinada a abordar as condições que justificam pesquisas adicionais. A decisão de se concentrar em jogos foi tomada devido ao fato de que havia mais dados disponíveis sobre problemas com jogos na Internet do que com outras formas de uso da Internet na época, embora atualmente haja uma gama mais ampla de comportamentos relacionados à Internet (por exemplo, redes sociais, jogos de azar, visualização de pornografia , compras) estão sendo investigados. Os critérios para IGD têm semelhanças com aqueles para GD e envolvem prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo relacionado ao cumprimento de cinco (ou mais) dos dez critérios de inclusão relacionados a características como tolerância, abstinência, preocupação e interferência nas principais áreas do funcionamento da vida. Embora a entidade diagnóstica proposta tenha trazido mais consistência para a avaliação do IGD, os debates permanecem. Por exemplo, alguns estudiosos acreditam que reconhecer IGD como uma entidade diagnóstica tem implicações negativas para os indivíduos que participam de jogos, enquanto outros acreditam que ter uma entidade diagnóstica formal ajudará a promover esforços de saúde pública relacionados a políticas, prevenção e tratamento. Os critérios propostos para transtorno de jogo estão sendo considerados para a 11ª edição do Classificação Internacional de Doenças (ICD-11) estão disponíveis online (no momento da redação deste artigo; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . Os principais recursos incluem interferência nas principais áreas de funcionamento relacionadas ao jogo (ou seja, videogame), com jogos persistentes e recorrentes por um período de pelo menos 12 meses que continua apesar das consequências adversas e no cenário de controle prejudicado sobre o jogo. Especificadores (aqueles predominantemente online e aqueles predominantemente offline) foram propostos, assim como uma categoria mutuamente exclusiva de jogos perigosos destinada a capturar indivíduos que se envolvem em tipos e padrões de jogos que podem colocá-los em maior risco de problemas de saúde mental ou física, mas têm ainda não atingiu o nível de desordem do jogo (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Esses recursos, especificadores e comportamentos mutuamente exclusivos também existem atualmente no formato beta-draft para os critérios propostos para GD em ICD-11, com classificação de ambos os transtornos com SUDs em um agrupamento proposto de “Transtornos devido ao uso de substâncias ou comportamentos de dependência”.

Apesar dos debates,, considerável pesquisa está sendo conduzida em IGD, incluindo investigação de tratamentos eficazes e bases neurobiológicas, com semelhanças e diferenças entre IGD, GD e SUDs observadas. No entanto, os estudos ainda estão em um estágio inicial, muitas vezes com amostras pequenas e outras limitações. Com relação aos tratamentos, poucos foram testados formalmente, com os primeiros estudos de terapias cognitivo-comportamentais mostrando alguma promessa para IGD e vício em Internet de forma mais ampla., Estudos iniciais começaram a investigar possíveis mecanismos neurais subjacentes a tratamentos eficazes para IGD. Por exemplo, uma intervenção comportamental de desejo (CBI) envolvendo elementos de terapia cognitivo-comportamental e atenção plena, em comparação com uma condição de teste-reteste, foi encontrada para levar a reduções na gravidade do vício em Internet, tempo gasto em jogos e jogos induzidos por sinal desejo relacionado. O grupo de intervenção CBI em relação ao grupo teste-reteste também mostrou aumento da ativação da ínsula a partir de dicas relacionadas ao jogo após a intervenção, com diminuição da atividade funcional entre a ínsula e o pré-cuneiforme e giro lingual também notado após o tratamento. Além disso, os resultados do estado de repouso sugeriram que o CBI diminuiu a conectividade entre o córtex orbitofrontal e o hipocampo e entre o cingulado posterior e as regiões cerebrais relacionadas com o motor. Essas descobertas sugerem que o CBI pode funcionar em parte diminuindo a força da conectividade durante a exposição ao estímulo e em repouso entre as regiões implicadas no desejo induzido pelo estímulo em SUDs e GD. Outros construtos (por exemplo, controle cognitivo, tomada de decisão de risco-recompensa) foram propostos como potenciais alvos de tratamento em IGD, e investigações de fMRI identificaram diferenças nos correlatos neurais desses processos em indivíduos com e sem IGD., Como tal, seu potencial direcionamento em investigações clínicas justifica um exame direto.

Sexo

Tanto as formas baseadas na Internet como as não baseadas na Internet de comportamentos sexuais problemáticos justificam consideração clínica e investigação. Desordem hipersexual foi considerada para inclusão em DSM-5 e, apesar do teste de campo ter sido realizado, ele não foi incluído. Atualmente, existe uma versão beta-draft de uma entidade diagnóstica chamada "transtorno de comportamento sexual compulsivo" (CSB) sendo proposta para inclusão no ICD-11 (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). As características do transtorno proposto incluem um "padrão persistente de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos e repetitivos" que envolve preocupação, tentativas malsucedidas de controlar comportamentos sexuais e envolvimento sexual apesar das consequências adversas, com um prazo proposto de pelo menos 12 meses e a associação com sofrimento significativo ou prejuízo nas principais áreas de funcionamento da vida. Apesar das semelhanças nas descrições de CSB e GD, transtorno de jogo e SUDs e da inclusão de elementos essenciais de vícios em CSB, CSB está sendo proposto para classificação como um "Transtorno de Controle de Impulso" em ICD-11, junto com piromania, cleptomania e transtorno explosivo intermitente. Esta abordagem pode refletir debates em curso sobre a classificação mais apropriada de CSB, bem como a quantidade limitada de dados sobre CSB em muitos domínios, incluindo tratamentos eficazes e estimativas de prevalência.,

Uma área que tem recebido considerável atenção de pesquisa é a neurobiologia da CSB. Por exemplo, em uma comparação de homens heterossexuais com e sem CSB, aqueles com CSB mostraram maior ativação na amígdala, VS e cingulado anterior para pistas sexualmente explícitas, com a conectividade funcional nessas regiões associada ao desejo sexual em maior grau em homens CSB versus não CSB. Em homens heterossexuais com ou sem uso problemático de pornografia (FPU), aqueles com PPU demonstraram maior ativação do VS para pistas que previam recompensas eróticas do que aqueles que previam recompensas monetárias. Em ambos os estudos, foram descritas consistências com teorias de vício de incentivo-saliência. Outros estudos sugerem vieses de atenção em CSB semelhantes aos relatados em vícios., Dados preliminares sugerem que a naltrexona pode ser útil para reduzir fissuras / desejos no tratamento de PPU. Embora preliminar e predominantemente envolvendo homens heterossexuais, os dados sugerem múltiplas semelhanças entre CSB e transtornos aditivos como DG e SUDs.

Conclusão e direções futuras

Embora o campo das dependências comportamentais continue a se desenvolver, ele ainda é jovem e existem muitas lacunas remanescentes no que é conhecido atualmente e na prática clínica. Apesar do aumento na compreensão dos fundamentos biológicos do PG / GD nas últimas décadas, a tradução dessas informações em estratégias aprimoradas de prevenção e tratamento tem sido lenta, sem medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA no momento deste escrita. Além disso, dada a estrutura atual dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, que inclui institutos separados com foco em transtornos por uso de álcool e drogas e nenhum que se concentre em outros vícios, nenhum instituto tem vícios comportamentais como prioridade de pesquisa. Como tal, nos Estados Unidos, o progresso na compreensão dos processos biológicos que impulsionam os vícios comportamentais provavelmente será mais lento do que para outros transtornos psiquiátricos, com o potencial de levar a disparidades de saúde para pessoas com vícios comportamentais (e outros afetados, como membros da família) . No entanto, com a pesquisa sendo conduzida em todo o mundo e os avanços tecnológicos que levam a entendimentos mais refinados das diferenças individuais relacionadas ao desenvolvimento, persistência e recuperação de vícios comportamentais, há razão para permanecermos esperançosos de que avanços em direção a um cuidado individualizado e mais eficaz serão feitos, e também que haverá abordagens aprimoradas para prevenção, tratamento e políticas relativas a vícios comportamentais no futuro.

Agradecimentos

O Dr. Potenza declara não haver conflitos de interesse. O Dr. Potenza prestou consultoria e assessorou a INSYS, Shire, RiverMend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics e Jazz Pharmaceuticals; recebeu apoio de pesquisa do Mohegan Sun Casino, do National Center for Responsible Gaming e da Pfizer; participou de pesquisas, correspondências ou consultas por telefone relacionadas à dependência de drogas, distúrbios de controle de impulso ou outros tópicos de saúde; prestou consultoria para jogos de azar e pessoas jurídicas em questões relacionadas ao controle de impulsos e transtornos aditivos; fornece atendimento clínico no Programa de Serviços de Jogo de Problemas do Departamento de Saúde Mental e Serviços de Dependência de Connecticut; realizou análises de subsídios para o National Institutes of Health e outras agências; editou periódicos ou seções de periódicos; deu palestras acadêmicas em grandes rodadas, eventos CME e outros locais clínicos ou científicos; e gerou livros ou capítulos de livros para editoras de textos de saúde mental. O envolvimento do Dr. Potenza foi apoiado por meio da concessão do Centro Nacional para o Jogo Responsável do Centro de Excelência e do Centro Nacional de Dependência e Abuso de Substâncias. O conteúdo do manuscrito não reflete necessariamente as opiniões de qualquer uma das agências de fomento.

Abreviações e siglas selecionadas

CD dependência de cocaína
GD distúrbio do jogo
HC comparação saudável
IGD Transtorno de jogos na Internet
PG jogo patológico
SUL transtorno por uso de substâncias
VS striatum ventral
 

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