Atingindo o alvo: considerações para diagnóstico diferencial ao tratar indivíduos por uso problemático de pornografia (2018). (Análise do modelo de incongruência moral de Grubbs)

A marca registrada do CSBD é a repetição de tentativas fracassadas de controlar ou reprimir o comportamento sexual que causa sofrimento acentuado e prejuízo no funcionamento, e “o sofrimento psicológico devido ao comportamento sexual por si só não garante um diagnóstico de CSBD” (Kraus et al., 2018p. 109). Esses são pontos importantes a serem considerados na prática clínica, onde os principais ingredientes para qualquer conceituação de caso bem sucedida e plano de tratamento começam com uma avaliação completa e diagnóstico diferencial apropriado. Nós desenvolvemos o algoritmo na Fig. 1 para ajudar os clínicos a conceituar abordagens de diagnóstico e tratamento para clientes que apresentam uso problemático de pornografia.

Para ajudar na compreensão, discutiremos agora três exemplos de clientes reais que buscaram tratamento para uso problemático de pornografia em uma clínica especializada em saúde mental ambulatorial do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA). Os exemplos foram todos desidentificados para proteger a confidencialidade dos clientes.

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Durante a entrada da clínica, as respostas do Sr. S ao processo de avaliação seguiram a trajetória da via do meio na Fig. 1. Ele endossou o PPMI desde que seus comportamentos sexuais não se alinharam com suas crenças religiosas. Por sua história e relato de problemas atuais, ele também encontrou critérios completos para o CSBD. Infelizmente, o Sr. S não se envolveu em tratamento subsequente com a nossa clínica, dado o seu interesse em procurar ajuda apenas através de sua igreja. Antes do término prematuro, as recomendações de tratamento para o Sr. S incluíam a prescrição de medicamentos (naltrexona) para abordar seu desejo e fornecer terapia comportamental cognitiva para abordar crenças e comportamentos subjacentes que resultaram em seu uso compulsivo de pornografia.

Durante a tomada da clínica, o Sr. D não endossou a experiência de sofrimento devido ao PPMI, mas teve dificuldades em controlar seu uso de pornografia. Ele foi avaliado e encontrado para atender aos critérios ICD-11 completos para CSBD, como mostrado na Fig. 1. O Sr. D recebeu prescrição de medicação (naltrexona, 50 mg / dia) e também participou de sessões individuais de terapia cognitivo-comportamental para transtornos por uso de substâncias que foram adaptadas para lidar com o uso problemático de pornografia. Ao longo do tratamento, o Sr. D diminuiu o uso de pornografia e lidou com seus desejos de maneira eficaz. Ele também relatou um aumento no envolvimento em atividades prazerosas com sua esposa e amigos, como caminhadas e viagens.

Durante a internação, o Sr. Z afirmou que nunca procurou tratamento para esse problema antes. Ele endossou experiências subjetivas de sofrimento devido ao PPMI e atendeu aos critérios diagnósticos tanto para depressão como para transtornos de ansiedade, mas não para a CSBD como representado na Fig. 1. A terapia individual concentrou-se em reduzir a ansiedade do Sr. Z em relação ao início da relação sexual com a esposa. O Sr. Z e sua esposa também participaram da terapia de casais, onde o terapeuta designou atividades prazerosas não-sexuais para o casal, ao mesmo tempo em que aumentava sua comunicação. Z relatou uma diminuição no uso de pornografia quando ele e sua esposa retomaram a intimidade física. Ele também relatou aumento da comunicação com sua esposa, bem como diminuição da depressão e ansiedade, o que posteriormente o levou a interromper o tratamento.

Nossa intenção com este Comentário é continuar o diálogo necessário sobre considerações diagnósticas para clientes que buscam tratamento para uso problemático de pornografia. Como discutido por Grubbs et al. (2018a), o tópico da incongruência moral é relevante para determinar se um cliente com uso problemático de pornografia atende aos critérios da CID-11 para DCVM. As evidências sugerem que alguns indivíduos relatam problemas significativos para moderar e / ou controlar seu uso de pornografia, levando a acentuado sofrimento e prejuízo em muitas áreas do funcionamento psicossocial (Kraus, Potenza, Martino, & Grant, 2015b). Com a possível inclusão de CSBD na CID-11 e alta prevalência de uso de pornografia em muitos países ocidentais, prevemos que mais pessoas buscarão tratamento para uso problemático de pornografia no futuro. No entanto, nem todos os que buscam tratamento para o uso problemático de pornografia na pornografia atenderão aos critérios da CSBD. Como discutido anteriormente, entender as razões por trás das decisões dos clientes em busca de ajuda para o uso problemático da pornografia será crucial para determinar adequadamente o diagnóstico preciso e o planejamento do tratamento para os clientes.

Conforme destacado pelos exemplos de nossos clientes, é necessário separar a natureza do uso problemático da pornografia para esclarecimento de diagnóstico e recomendações de tratamento apropriadas a serem oferecidas. Vários tratamentos já foram desenvolvidos e testados para a CSB, incluindo o uso problemático de pornografia. Evidências preliminares apóiam o uso de terapia cognitivo-comportamental (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne, & Öberg, 2017), terapia de compromisso de aceitação (Crosby & Twohig, 2016) ou abordagens baseadas em atenção plena (Brem, Shorey, Anderson, & Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson e Cohen, 2014) Além disso, há algumas evidências para apoiar intervenções farmacológicas (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger e Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones e Potenza, 2015a; Raymond, Grant e Coleman, 2010). Como mostrado em nossos exemplos de clientes e Fig. 1, clientes com uso problemático de pornografia apresentam apresentações clínicas diversas e motivos para buscar ajuda. Portanto, pesquisas futuras são necessárias para desenvolver tratamentos que abordem adequadamente a complexidade e as nuances das questões subjacentes ao uso problemático da pornografia.