Escola de Medicina da Universidade de Boston
A disfunção erétil é um problema médico significativo e comum. Estudos epidemiológicos recentes sugerem que aproximadamente 10% dos homens com 40-70 apresentam disfunção erétil grave ou completa, definida como a incapacidade total de atingir ou manter ereções suficientes para o desempenho sexual. Um 25% adicional de homens nesta categoria de idade tem dificuldades eréteis moderadas ou intermitentes. O distúrbio é altamente dependente da idade, uma vez que a prevalência combinada de disfunção erétil moderada a completa aumenta de aproximadamente 22% na idade 40 para 49% na idade 70. Embora menos comum em homens mais jovens, a disfunção erétil ainda afeta 5% -10% de homens abaixo da idade de 40. As descobertas desses estudos mostram que a disfunção erétil afeta significativamente o estado de humor, o funcionamento interpessoal e a qualidade de vida geral.
A disfunção erétil está fortemente relacionada à saúde física e psicológica. Entre os principais fatores de risco estão diabetes mellitus, doenças cardíacas, hipertensão e diminuição dos níveis de HDL. Medicamentos para diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e depressão também podem causar dificuldades eréteis. Além disso, há uma maior prevalência de disfunção erétil entre homens que foram submetidos à radiação ou cirurgia para câncer de próstata, ou que têm uma lesão na medula espinhal ou outras doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla). Fatores de estilo de vida, incluindo tabagismo, consumo de álcool e comportamento sedentário, são fatores de risco adicionais. Os correlatos psicológicos da disfunção erétil incluem ansiedade, depressão e raiva. Apesar de sua crescente prevalência entre homens mais velhos, a disfunção erétil não é considerada uma parte normal ou inevitável do processo de envelhecimento. É raramente (em menos de 5% dos casos) devido ao hipogonadismo relacionado ao envelhecimento, embora a relação entre a disfunção erétil e declínios relacionados à idade no andrógeno permaneça controversa.
O comprometimento erétil é uma condição com profundas consequências psicológicas e pode interferir no bem-estar geral, na autoestima e nos relacionamentos interpessoais do homem. Estimativas conservadoras de sua incidência foram feitas entre 10 e 20 milhões de homens. Além disso, foi demonstrado que os problemas de ereção são responsáveis por consultas médicas externas ao 400,000, internações hospitalares 30,000 e um gasto financeiro anual de nossa indústria de saúde de 146 milhões de dólares.
O relatório de Kinsey no 1948 foi o primeiro estudo a abordar a ocorrência de disfunção sexual na população em geral. Os resultados deste estudo, baseados na entrevista detalhada de homens 12,000, estratificados por idade, educação e ocupação, indicaram uma taxa crescente de impotência com a idade. A sua prevalência foi referida como inferior a 1% em homens com menos de 19 anos de idade, 3% de homens com 45 anos, 7% menos de 55 anos e 25% com a idade de 75 anos. Em 1979, Gebhard reanalisou os dados de Kinsey e em um esforço de mais de cinco mil homens, 42% admitiu dificuldades eréteis.
Outros estudos realizados em indivíduos derivados de populações em geral sofreram de dois grandes problemas, o uso de amostras não representativas devido ao método de amostragem e ao valor desconhecido do instrumento usado no estudo. Ard, em 1977, relatou o comportamento sexual de casais 161 casados por mais de 20 anos e observou uma incidência de 3% de problemas eréteis. Em 1978, Frank estudou casais voluntários 100, supostamente normais, que eram casados e sexualmente ativos, com uma idade média de 37 anos. Quarenta por cento dos homens relataram dificuldades com a ereção da ejaculação. Um ano depois, Nettelbladt descobriu que 40% de machos sexualmente ativos selecionados aleatoriamente (idade média de 31 anos) notou algum grau de problemas eréteis. Outros estudos relataram uma incidência variável de deficiência erétil, de 3-40%. O Estudo Longitudinal do Envelhecimento de Baltimore citou a deficiência eréctil como estando presente em 8% de homens 55 anos ou menos, 25% de 65 anos de idade, 55% de 75 anos e 75% de 80 anos de idade. A Charleston Heart Study Cohort relatou atividade sexual em vez de disfunção erétil. Relatou uma incidência de inatividade de 30% entre as idades de 66-69 anos. Em indivíduos com mais de 80 anos de idade, esse número subiu para 60%.
Os sujeitos obtidos a partir de estatísticas de saúde médica também foram analisados para a ocorrência de dificuldades eréteis. Em uma análise de pacientes de prática familiar, Schein observou uma prevalência de dificuldades eréteis de 27% em pacientes 212 com uma idade média de 35 anos. Mulligan citou um aumento de 6 nos problemas eréteis em homens de meia-idade com saúde ruim autorreferida, e um aumento de 40 em pacientes similares em relação aos 70 anos de idade. Em uma coorte de 50 anos de idade homens que não fizeram um exame de saúde geral e nutricional, Morley encontrou uma incidência de impotência de 27%. Esse achado está de acordo com outros dados de Masters e Johns e Slag, inferindo que homens com condições médicas têm uma incidência maior de disfunção erétil.
O Massachusetts Male Aging Study (MMAS) foi um estudo epidemiológico transversal, com base na comunidade, de amostragem aleatória e multidisciplinar sobre envelhecimento e saúde em homens com idade de 40-70. O estudo foi realizado entre 1987-1989, em Boston e arredores. As respostas dos indivíduos 1290 foram avaliadas após a administração de um instrumento detalhado e abrangente baseado em questionários. Este trabalho representa o maior trabalho desde o relatório Kinsey no 1948. O estudo do MMAS diferiu de estudos anteriores em tamanho e conteúdo. Foram incluídos quatro grupos de variáveis intervenientes (fatores de confusão) que poderiam estar relacionadas à função sexual: estado de saúde e uso de cuidados médicos, dados sociodemográficos, características psicossociais e estilo de vida.
Todos os dados foram coletados na residência do sujeito por entrevistadores treinados. A abordagem multidisciplinar incluiu gerontologistas, cientistas comportamentais, endocrinologistas e clínicos de disfunção sexual. O desenho do estudo permitiu a estimativa precisa de parâmetros-chave, enquanto controlava fatores potencialmente importantes e permitia a identificação de fatores de risco estatisticamente preditivos. O grupo da amostra foi o mais próximo possível da população em geral. A população estudada era um grupo de vida livre, não institucionalizado, apenas uma fração do qual estava doente e interagindo com o sistema de saúde.
O instrumento MMAS continha questões 23, das quais 9 relacionadas à capacidade erétil. uma avaliação subjetiva da potência erétil foi feita em oposição a um estado de disfunção erétil mais concretamente definido. Um estudo de calibração foi realizado para discriminar diferentes perfis de potência. A potência foi dividida em graus 4: não impotente, minimamente impotente, moderadamente impotente e completamente impotente.
A taxa global de qualquer grau de impotência do MMAS foi de 52%, incluindo 17% minimamente impotente, 25% moderadamente impotente e 10% completamente impotente.A probabilidade geral de impotência, em qualquer grau, em 40 anos foi 39% e em 70 anos 67%. Extrapolando esses dados, haveria 30 milhões de homens nos Estados Unidos com algum tipo de comprometimento erétil. As condições associadas à impotência neste estudo incluíram diabetes, hipertensão, doença cardíaca, úlcera não tratada, artrite, medicamentos cardíacos (incluindo vasodilatadores e agentes anti-hipertensivos) em tabagistas, hipoglicemiantes e depressão.
A associação entre doença vascular e disfunção eréctil foi reconhecida e bem documentada. De fato, acredita-se que alterações na hemodinâmica vascular (seja insuficiência arterial ou disfunção corporato-oclusiva) sejam a causa mais comum de disfunção erétil orgânica. Tal doença vascular como infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica, acidentes vasculares cerebrais, doença vascular periférica e hipertensão têm demonstrado ter uma maior incidência de impotência em comparação com a população em geral sem vasculopatias documentadas. Infarto do miocárdio (MI) e cirurgia de revascularização miocárdica têm sido associados com dificuldades eréteis em 64% e 57%, respectivamente. Além disso, em um grupo de homens impotentes 130, a incidência de IM foi 8 vezes maior em homens com índices anormais penile-braquial (PBI) do que aqueles com PBI normal (12% vs 1.5%). Em homens com doença vascular periférica (PVD), a incidência de disfunção erétil foi estimada em 80%. Este valor é 10% em homens hipertensos não tratados.
Diabetes com sua vasculopatia relacionada está associado a uma maior incidência de impotência em todas as idades em comparação com a população em geral. A prevalência de impotência em todos os diabéticos foi estimada entre 35 e 75%. Dificuldades eréteis podem ser o prenúncio do diabetes, esse fenômeno ocorre em 12% de diabéticos recém-diagnosticados. A incidência de impotência em diabéticos é dependente da idade e é maior em homens com diabetes juvenil comparado a diabéticos com início na idade adulta. Daqueles diabéticos que irão desenvolver impotência, 505 fá-lo-á dentro de 5-10 anos do diagnóstico da sua diabetes. Quando combinado com a doença hipertensiva, a impotência em diabéticos é ainda mais prevalente.
À medida que aumenta o número de fatores de risco vascular (como tabagismo, hipertensão, doença cardíaca, hiperlipidemia e diabetes), aumenta também a probabilidade de disfunção erétil. Este achado foi confirmado na análise de Virag de homens impotentes 400, demonstrando que 80% destes homens tinham anormalidades fisiológicas e que os fatores de risco vasculares eram mais comuns nesse grupo em comparação com a população geral.
Embora os andrógenos sejam essenciais para o crescimento e a diferenciação do trato genital masculino, o desenvolvimento de características sexuais secundárias e a presença da libido em seu papel no processo de ereção permanece incerto. Neste momento, a natureza de uma investigação hormonal apropriada, se um painel hormonal completo é necessário para cada paciente ou se uma única determinação de testosterona constitui uma triagem eficaz permanece debatida. De fato, existe discordância sobre se os níveis de testosterona livre ou total são mais importantes na avaliação do macho impotente. No entanto, as endocrinopatias provavelmente são responsáveis por 3-6% de todas as disfunções eréteis orgânicas e endocrinopatias que podem levar à impotência incluem hipogonadismo, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus, doenças adrenais, doença hepática crônica, insuficiência renal crônica e AIDS.
A disfunção erétil associada a medicamentos é comum e a lista de medicamentos que podem induzir a disfunção erétil é significativa. Estima-se que a impotência induzida pela medicação ocorra em até 25% dos pacientes em ambulatório médico. Os agentes anti-hipertensivos estão associados a difi culdades erécteis, dependendo dos agentes específicos em 4-40% dos pacientes. Elas induzem a impotência tanto por ações no nível central (clonidina), por ações diretas no nível corporal (bloqueadores dos canais de cálcio) ou pela suspensão purulenta do sangue sistêmico sobre o qual o paciente se baseou para manter uma pressão intracorporal suficiente para o desenvolvimento do pênis. rigidez.
Vários medicamentos causam impotência com base em suas ações antiandrogênicas, por exemplo, estrogênios, agonistas de LHRH, antagonistas de H2 e espironolactona. A digoxina induz dificuldades eréteis através do bloqueio da bomba NA-K-ATPase, resultando em um aumento líquido no Ca intracelular e subseqüente aumento do tônus no músculo liso coporal. Os medicamentos psicotrópicos alteram os mecanismos do SNC. O uso crônico de drogas recreativas tem sido associado à disfunção erétil. Outros agentes afetam a ereção através de mecanismos desconhecidos. Em última análise, é essencial definir um mecanismo para cada medicamento suspeito de causar impotência. Além disso, o diagnóstico de disfunção erétil induzida por drogas deve basear-se na reprodutibilidade do problema com a administração de medicamentos e a cessação do problema após a sua interrupção.
O trauma pélvico, em particular as lesões do períneo e fraturas pélvicas, está associado à disfunção erétil. Em uma análise de pacientes que se apresentam em uma clínica baseada na universidade, Goldstein relatou que 35 dos pacientes tinha disfunção erétil resultante de trauma. Além disso, os mecanismos fisiopatológicos para o desenvolvimento de tal impotência foram previamente postulados. Nos últimos anos, foi reconhecido que um número desproporcional de homens jovens com dificuldades eréteis tem uma história de acidentes de bicicleta. A ruptura da uretra prostatomembranosa, como observado em fraturas pélvicas graves, foi relatada como estando associada a uma incidência de impotência de até 50%.
Cirurgia urológica de uma variedade de tipos tem sido implicada na disfunção erétil. As operações que foram relatadas como causadoras de disfunção erétil incluem prostatectomia radical, retropúbica e perineal, poupando ou não os nervos, RTUP, uretrotomia interna, uretroplastia perineal e procedimentos exenterativos pélvicos.
Até a 15 anos atrás, acreditava-se que a impotência era o resultado de problemas psicológicos na maioria dos homens. Vários trabalhadores demonstraram a associação entre depressão e disfunção erétil. A presença de disfunção erétil correlacionou-se com a discórdia conjugal em 25% de casais. No MMAS, os fatores psicolgicos associados a problemas erteis incluam depress, raiva e baixos nveis de dominncia.
Além dos fatores já descritos (fatores de risco vascular, endocrinopatias e problemas psicológicos) que podem levar à impotência, as seguintes condições podem induzir problemas eréteis:
Insuficiência Renal: Até 40% de homens que sofrem de insuficiência renal crônica apresentam alguma forma de disfunção erétil. O mecanismo pelo qual a impotência resulta nesse distúrbio é provavelmente multifatorial, envolvendo fatores endocrinológicos (hipogonadismo, hiperprolactinemia), neuropáticos (nefropatia induzida por diabetes) e fatores vasculares. Hatzichristou investigou as etiologias vasculares em uma coorte de homens com insuficiência renal crônica que não tinham avaliação hemodinâmica e encontraram uma incidência excessivamente alta de disfunção corporato-oclusiva. O papel do transplante renal no desenvolvimento da disfunção erétil nesses pacientes é variável. Em alguns casos, o transplante melhora a função renal ao ponto em que a função erétil dos pacientes também melhora e em outros, particularmente aqueles homens que receberam transplantes 2, a função erétil pode se deteriorar ainda mais.
Distúrbios neurológicos: A disfunção erétil neurogênica pode ser causada por distúrbios como acidente vascular cerebral, tumores cerebrais e espinhais, infecção cerebral, doença de Alzheimer, epilepsia do lobo temporal e esclerose múltipla (EM). Agarwal citou uma incidência de impotência 85% em um grupo de homens após o acidente vascular cerebral, enquanto Goldstein observou 71% de homens com EM foram afetados por dificuldades eréteis. Mais recentemente, foi reconhecido que a AIDS está associada a uma neuropatia autonômica que pode causar disfunção erétil neurogênica.
Doenças pulmonares: Fletcher notou uma incidência de impotência de 30% em homens com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), todos com pulsos periféricos e penianos normais por avaliação Doppler, sugerindo que a DPOC foi o principal factor etiológico.
Distúrbios sistêmicos: Além das doenças já mencionadas (diabetes, doenças vasculares, insuficiência renal), alguns outros distúrbios estão associados à impotência. A esclerodermia pode resultar em disfunção erétil como resultado da vasculopatia de pequenos vasos que ela causa. A doença hepática crônica tem sido associada ao comprometimento da ereção em até 50% dos pacientes com esse distúrbio. esta incidência é um tanto dependente da etiologia da disfunção hepática, sendo a doença hepática alcoólica uma incidência maior do que a não alcoólica.