Causas Orgânicas da Disfunção Erétil em Homens Sob 40 (2013)

Urol Int. 2013 Nov 21.

Ludwig W, Phillips M.

fonte

Departamento de Urologia, Centro de Saúde Sexual, Universidade George Washington, Washington, DC, EUA.

Sumário

Há um número significativo de homens com menos de 40 anos que sofrem de disfunção erétil (DE). No passado, a grande maioria dos casos era considerada de natureza psicogênica. Estudos identificaram etiologias orgânicas em 15-72% dos homens com disfunção erétil com menos de 40 anos. As etiologias orgânicas incluem vascular, neurogênica, doença de Peyronie (DP), efeitos colaterais de medicamentos e fontes endocrinológicas. As causas vasculares são comumente decorrentes de doença arterial oclusiva focal. Homens jovens com esclerose múltipla, epilepsia e trauma nas proximidades da medula espinhal têm maior risco de disfunção erétil. Estima-se que 8% dos homens com DP têm menos de 40 anos, com 21% desses indivíduos apresentando TA. Os medicamentos que causam a DE incluem antidepressivos, AINEs e finasterida (Propecia), antiepilépticos e neurolépticos. Fontes hormonais são incomuns na população jovem, no entanto, as possíveis etiologias incluem a síndrome de Klinefelter, hipogonadismo hipogonadotrópico congênito e hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido. A investigação de homens jovens com disfunção erétil deve incluir uma história completa e exame físico. A prevalência significativa de etiologias vasculares de disfunção erétil em homens jovens deve levar em consideração o teste de tumescência peniana noturna e a ultrassonografia Doppler peniana. As opções de tratamento que podem melhorar a DE incluem exercícios e inibidores de PDE-5 orais.

 

ir para cima do esboço Introdução

Nossa compreensão da disfunção erétil (DE), definida como a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para o desempenho sexual, mudou drasticamente nos últimos anos 50 [1]. Uma vez assumido como um problema principalmente enraizado na psique, o ED é agora entendido como tendo frequentemente uma base fisiológica [2] Fontes orgânicas, incluindo anormalidades vasculares, neurológicas e hormonais, com cobertura psicogênica ocasional, são freqüentemente as causas atribuídas à disfunção erétil em homens mais velhos, enquanto homens com menos de 40 anos costumam ter apenas fatores psicogênicos contribuindo para sua disfunção erétil. No entanto, uma revisão da literatura revela que muitos casos de DE são de origem orgânica, incluindo vascular, neurogênica, hormonal ou devido a efeitos colaterais de medicamentos. Assumir que a DE é psicogênica pode deixar de lado uma doença subjacente significativa, uma correção da qual poderia levar a uma melhora considerável na vida de muitos homens.

 

ir para cima do esboço predomínio

52% dos homens com 40-70 têm algum grau de DE e os casos moderados a graves aumentam acentuadamente com a idade [2]. A percentagem de homens sob 40 com ED varia muito de acordo com o estudo e os métodos utilizados para determinar a causa da disfunção erétil, como mostrado na tabela 1. Um estudo turco de 948 homens com uma pontuação IIEF5 <21 foram avaliados com uma avaliação psiquiátrica, tumescência peniana noturna (NPT) com RigiScan e ultrassom Doppler peniano descobriu que 14.8% dos homens com menos de 40 anos tiveram DE devido a causas orgânicas. Isso foi identificado como uma série de fatores diferentes, incluindo arteriogênico 32, venogênico 16.6, neurogênico 12.8, endocrinológico 2.5, 7.6 induzido por medicamento, tipo misto 11.5 e desconhecido 16.6% [3].

 

TAB01
Tabela 1. Prevalência de disfunção erétil encontrada em homens sob 40 em uma variedade de estudos com homens de diferentes faixas etárias

Outro estudo turco, no qual a DE foi diagnosticada com um exame físico completo, empregou uma investigação diagnóstica mais extensa, incluindo ultrassonografia com Doppler colorido, farmacocavernosometria dinâmica, farmacoarteriografia pudendo seletiva e TPN com RigiScan e encontrou uma causa orgânica em 45% dos casos [4]. Em um estudo americano, 100 homens com ED sob 40 foram avaliados, 72 foram encontrados para ter ED vasculogênico, 12 ED neurogênica e apenas 13% tinha psicogênica ED [5].

A impotência da lua de mel é considerada psicogênica, mas os homens 90 que apresentam impotência de lua-de-mel e avaliados com injeção intracavernosa de papaverina e autoestimulação (CIS), NPT e Doppler colorido, sequencialmente com resposta negativa ao CIS, 27.7 são vasculares e 4.4% foram neurogênicos em etiologia.

 

ir para cima do esboço Etiologia da Disfunção Erétil

Uma visão geral de possíveis etiologias de disfunção erétil em homens sob 40 é mostrada na tabela 2.

 

TAB02
Tabela 2. Visão geral de possíveis etiologias de disfunção erétil em homens sob 40

ir para cima do esboço Vasculopatias

Tem havido muita especulação de que homens jovens com DE vascular podem ser devido a trauma perineal subclínico. Isso foi corroborado por um estudo que avaliou 91 homens com disfunção erétil e sem história de trauma perineal submetidos à angiografia peniana - constatou-se que homens mais jovens tinham mais frequentemente doença arterial oclusiva focal e exposição a trauma subclínico [6]. Este conceito foi apoiado pela associação entre ciclismo e ED. Esta relação foi observada pela primeira vez em vários relatos de casos, mas estudos transversais posteriores descobriram que homens jovens que andam de bicicleta mais de 3 horas por semana têm um risco aumentado de desenvolver ED [7]. Foi demonstrado que o ciclismo reduz a velocidade sistólica máxima da artéria cavernosa para 0 devido à pressão perineal dos assentos de bicicletas, e acredita-se que oclua temporariamente os vasos penianos e leve à doença arterial oclusiva focal [7].

Curiosamente, homens jovens sem causa identificável de disfunção erétil apresentam evidências de disfunção endotelial subclínica, conforme determinado pela pressão arterial, nível de proteína C-reativa, colesterol total e triglicérides, e espessura íntima-média da carótida. Quando homens jovens de baixo risco para doença arterial coronariana com disfunção erétil foram comparados com homens jovens sem disfunção erétil, eles mostraram menor vasodilatação braquial mediada pelo fluxo, maiores pressões sistólicas, proteína C-reativa, colesterol e triglicérides, intolerância carotídea. espessura da mídia e escores de risco de Framingham, no entanto, todos esses valores estavam dentro da faixa normal [8]. Este estudo indica que muitos casos de disfunção erétil sem fonte identificável estão associados a fatores cardiovasculares subclínicos.

ir para cima do esboço Transtornos Neurogênicos

Há uma série de fatores de risco neurogênicos conhecidos para disfunção erétil em homens jovens. Um estudo de homens com esclerose múltipla, dos quais 28.4% eram mais jovens do que 40, mostrou esclerose múltipla aumenta o risco de ED por 2.2 vezes [9] Há uma alta prevalência de disfunção erétil entre homens com epilepsia - em um estudo com 80 homens entre 22 e 50 anos, 42.5% tinham disfunção erétil [10]. Homens jovens com epilepsia são 1.8-3 vezes mais propensos a ter DE que homens sem epilepsia [11].

O trauma pode causar disfunção vascular e neurogênica. Embora geralmente causada por trauma perineal, também pode ser devido a trauma em estruturas próximas, como fraturas do fêmur. Quando os homens com 40 sofreram fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular, houve um aumento do risco de disfunção erétil em comparação aos homens com fraturas tibiais. Acredita-se que isso seja devido a danos no nervo pudendo causados ​​pela contração na cabeça femoral. Após haste intramedular da cabeça femoral, 40.5% dos homens apresentaram DE leve a moderado [12]. Uma série de casos de 4 homens com uma faixa etária de 19-37 sofreu de disfunção erétil após uma fratura femoral foi corrigida com pregar femoral. Em todos os casos 4, o ED resolveu após 1-2 anos de tratamento com um inibidor PDE-5 [13].

O dano neurológico pode ser sustentado durante procedimentos cirúrgicos da coluna lombar. 34.3% de homens sob 50 que foram submetidos à descompressão cirúrgica da coluna lombar tiveram DE após a cirurgia [14].

ir para cima do esboço Doença de Peyronie

O mecanismo preciso da disfunção erétil em homens com doença de Peyronie (DP) não está claro. Acredita-se que a DP surja de trauma repetido na túnica albugínea com a eventual formação de uma placa que causa a curvatura peniana e DE concomitante. Acredita-se que a formação de placas requer uma quantidade significativa de tempo e, portanto, a prevalência de DP aumenta com a idade. No entanto, 8.2% dos pacientes com DP têm menos de 40 anos e 21% desses homens têm disfunção erétil. O início da DP em homens com menos de 40 anos é frequentemente muito mais agudo e geralmente pode ser tratado com sucesso com injeções intracavernosas [15]. Ocasionalmente, a DP ocorre em indivíduos adolescentes. Um estudo com 32 adolescentes com DP mostrou que 37% desses indivíduos tinham DE, nenhum tinha anormalidades hemodinâmicas e eles eram mais propensos do que homens mais velhos com DP a ter múltiplas placas [16].

ir para cima do esboço Efeitos colaterais de medicação

Uma variedade de medicamentos comumente usados ​​por indivíduos jovens está associada à DE, incluindo antidepressivos, finasterida, ansiolíticos, neurolépticos, AINEs e relaxantes musculares.

SSRIs têm sido notoriamente associados com disfunção sexual, mas eles podem não causar ED especificamente. Em um estudo randomizado, duplo-cego de homens usando citalopram (Celexa) ou fluoxetina (Prozac) em comparação com placebo, não houve efeito sobre a função erétil como medido objetivamente com RigiScan, enquanto medidas subjetivas da função erétil foram afetadas negativamente [17]. 5-HT pode afetar e ser um preditor de outros aspectos da disfunção sexual em homens jovens, como a ejaculação precoce [18].

A finasterida é comumente usada na população masculina jovem para prevenir e reverter a calvície masculina. 1.4% de homens tratados com finasterida, com uma idade média de 31, experimentaram ED, em comparação com .9% de homens que tomaram placebo [19]. Um recente relato de caso de indivíduos 71 com idade de 21-46 mostrou que o uso de finasterida para MPB causou efeitos colaterais sexuais irreversíveis, incluindo 92% que relataram ED [20]. O uso regular de AINEs está associado a uma razão de chances de 2.4 para ED [21].

Os neurolépticos de todas as variedades são bem conhecidos por causar DE, devido ao aumento dos níveis de prolactina [22]. Os medicamentos antiepilépticos estão associados à DE e podem ser devidos a efeitos vasogênicos [23].

ir para cima do esboço Transtornos Endócrinos

Fontes hormonais de DE são incomuns na população jovem. ED devido à baixa testosterona é visto principalmente em homens mais velhos. Quando homens com DE sob 50 tiveram níveis de testosterona e prolactina medidos, 4% dos homens tinham testosterona baixa, no entanto, não está claro que isso foi um contribuinte para ED nesta população. Há populações de homens jovens, como os infectados pelo HIV, que experimentam uma diminuição prematura da testosterona [24].

Quando presentes, as etiologias hormonais da DE podem incluir a síndrome de Klinefelter (KS), hipogonadismo hipogonadotrópico congênito (CHH), hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido (AHH) e criptorquidismo. KS tem uma prevalência de 1: 500-1,000. É importante ressaltar que muitos homens com SK não têm a aparência normal de um habitus corporal eunucóide, micropênis e microorquidismo; no entanto, há um amplo espectro fenotípico com muitos homens parecendo essencialmente normais. Homens com SK freqüentemente procuram urologistas com infertilidade, disfunção erétil ou libido pobre. Indivíduos com KS terão baixa testosterona e níveis elevados de LH, FSH e frequentemente estradiol [25] Mais recentemente, um estudo de 2010 avaliou 1,386 pacientes consecutivos apresentando disfunção sexual. A análise do cariótipo foi realizada em todos os homens com volume testicular <6 ml. 23 (1.7%) homens com idade média de 40 anos tinham SK. 22.7% dos homens com SK experimentaram DE grave [26]. Em um estudo anterior em homens com SK com uma média de idade de 32.2 anos, a ED severa foi encontrada em 2.5% [27].

CHH, que inclui a síndrome de Kallmann, é raro com uma provável prevalência de 1 / 4,000-10,000. Os pacientes geralmente apresentam falência puberal [28]. Num estudo com homens 39 com CHH tratados com terapia de reposição de testosterona (TRT), antes do tratamento, 100% apresentou disfunção sexual (a função erétil foi abordada como parte do questionário Arizona Sexual Experience Scale, mas não foi especificamente mencionado). TRT melhorou a função sexual nesta coorte de homens [29]. No entanto, a presença de micropênis é frequentemente o principal impedimento sexual [30].

AHH pode ser devido a uma variedade de causas, como traumatismo craniano, prolactinoma, cistos selar ou infundibular, cirurgia hipofisária, abuso de álcool e drogas, bem como condições infiltrativas, como hemocromatose e sarcoidose [31]. ED e perda de libido freqüentemente acompanham essa condição. O diagnóstico pode ser feito nos níveis de LH, FSH e testosterona e uma ressonância magnética da sela pode ser considerada em casos com alta suspeita clínica [32].

A criptorquidia também pode levar a baixos níveis de testosterona. Um estudo de pacientes com 49 com criptorquidia que foi submetido a orquipexite entre os meses 10 e 13 anos foram em média menos sexualmente ativos que os controles [33].

Embora muito raro, uma conexão entre dietas ricas em soja e ED foi postulada. Os efeitos da daidzeína, uma isoflavona de soja, foram estudados em modelos animais. Quantidades relativamente grandes causam alterações histológicas na estrutura peniana de ratos, incluindo um aumento de colágeno e uma redução no conteúdo de músculo liso e fibras elásticas [34]. Quando ratos jovens foram expostos a daidzeína, a função erétil foi prejudicada quando os ratos amadureceram em adultos de maneira dose-dependente [35]. Além de modelos animais, houve um relato de caso de um 18 anos de idade, que desenvolveu hipogonadismo ED devido a uma dieta rica em soja vegan que foi reversível com cessação da dieta [36].

Indivíduos com distúrbios endócrinos, como diabetes e hiper e hipotireoidismo, têm função erétil significativamente pior que os homens livres de doença [37]. Embora a síndrome metabólica esteja associada à disfunção erétil em homens idosos, não foi encontrada associação com homens sob 50 [38].

ir para cima do esboço Fatores de risco para disfunção erétil em jovens

Os estudos que investigam os fatores de risco para disfunção erétil não conseguiram encontrar uma associação entre muitos fatores que estão frequentemente relacionados à disfunção erétil em homens idosos. Curiosamente, em homens com 18-40, baixos níveis educacionais, problemas psicossociais, falta de informação sobre sexo e nenhum histórico de masturbação foram correlacionados com disfunção erétil, enquanto tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, obesidade, diabetes, hipertensão, doença CV, hiperlipidemia, depressão e ansiedade não foram encontrados para ser correlacionado com ED [39]. Em homens sob 40 com ED orgânica conhecida, somente o uso de drogas e recreativas foi associado com ED, e nenhuma associação foi encontrada com obesidade, dislipidemia, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão, doença coronariana e síndrome de dor crônica.40].

 

ir para cima do esboço Conclusão

ir para cima do esboço Diagnóstico

Para homens com 40 com DE, a diversidade de etiologias mencionadas acima deve levar a um histórico completo. Isso deve incluir história de desenvolvimento, histórico psicossocial e de relacionamento, trauma, quantidade de tempo gasto em bicicleta, procedimentos cirúrgicos na coluna ou fêmur, curvatura peniana, revisão de medicamentos, tabagismo, uso de drogas recreativas e histórico médico, incluindo distúrbios neurológicos do diabetes. e hiper e hipotireoidismo. O exame físico deve ser realizado com especial atenção para o aspecto corporal eunucóide, características sexuais secundárias, anosmia, volume testicular, comprimento peniano, pressão arterial e exame genital focalizado para a presença de curvatura peniana.

A baixa incidência de anormalidades hormonais pode levar o médico a incluir a testosterona na avaliação inicial somente se as características sexuais secundárias forem anormais. Freqüentemente, uma investigação metabólica abrangente é iniciada para homens mais velhos, no entanto, como não há nenhum componente metabólico associado em homens jovens com disfunção erétil, uma investigação metabólica pode não oferecer nenhuma informação adicional. A grande porcentagem de anomalias vasculares deve encorajar os médicos a considerar uma investigação com o NPT e estudos com Doppler peniano, se nenhuma outra etiologia for claramente identificada. A combinação de injeção intracavernosa e estimulação sexual audiovisual pode melhorar o registro da resposta erétil fisiológica durante o estudo Doppler [41].

ir para cima do esboço Tratamentos Ayurvédicos

Para homens com disfunção erétil orgânica, há uma série de modificações comportamentais que podem ser consideradas antes de buscar tratamentos médicos ou cirúrgicos. Embora a obesidade não pareça ser um fator de risco para disfunção erétil em homens jovens, constatou-se que a perda de peso melhora a função erétil em homens com idade igual a 35-55 [42]. Curiosamente, o exercício também está associado à melhor função erétil em homens sob 40 [43]. Fumar e uso de drogas recreativas devem ser descontinuados, pois são comportamentos modificáveis ​​associados à disfunção erétil em homens mais jovens. Para ED devido a um efeito colateral da medicação, a medicação ofensora deve ser descontinuada. Para os homens que tomam um SSRI, 20 mg de tadalafil foi mostrado para melhorar significativamente a função erétil, com efeitos colaterais toleráveis ​​[44]. A trazodona também provou ser eficaz no tratamento de disfunção erétil em homens que tomam ISRSs [45].

Independentemente da etiologia, o tratamento quase sempre começa com inibidores orais da PDE-5. Para ED devido a KS, CHH, hipogonadismo AHH, TRT, muitas vezes, levar a melhorias na EF. A falha de PDE-5 deve levar a uma tentativa de tratamentos de invasão crescente, supositórios alprostadil uretral, injeções intracavernosas de papaverina, Bimix ou Trimix e, finalmente, próteses penianas. Em geral, tentativas anteriores de uso de cirurgia para melhorar a FE em homens com DE vasculogênica não obtiveram bons resultados em longo prazo e não foram sugeridas para uso rotineiro [46]. No entanto, para homens com doenças oclusivas arteriais focais, a cirurgia arterial microvascular peniana é uma possibilidade [47].

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