A falsa distinção orgânico-psicogênica e problemas relacionados na classificação da disfunção erétil (2013)

Revista Internacional de Pesquisa de Impotência (2003) 15, 72 – 78. doi: 10.1038 / sj.ijir.3900952

Benjamin D Sachs1

1Universidade de Connecticut, Storrs, Connecticut, EUA

Correspondência: BD Sachs, PhD, Departamento de Psicologia, U-1020, Universidade de Connecticut, Storrs, CT 06269-1020, EUA. O email: [email protected]

Recebido em 8 de agosto de 2002; Aceito em 16 de setembro de 2002.

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Sumário

A distinção tradicional entre disfunção erétil (DE) orgânica e psicogênica foi mantida no recente relatório do Comitê de Nomenclatura da Sociedade Internacional de Pesquisa Sexual e de Impotência. Entre os principais problemas com essa distinção está o fato de ser baseada em uma visão obsoleta das distinções mente-corpo, não levar em consideração o conhecimento da neurobiologia dos distúrbios "psicológicos", desconsiderar o significado fundamental de "psicossomático", é muitas vezes diagnosticada por exclusão, e pode implicar para o paciente que sua disfunção erétil é 'tudo na mente'. Como resultado, a distinção tornou-se contraproducente no diagnóstico, classificação e tratamento da disfunção erétil e na pesquisa das causas da disfunção erétil. Uma taxonomia alternativa, baseada na proposta pelo Comitê de Nomenclatura, reclassifica como orgânicas várias das causas da DE agora consideradas psicogênicas, e considera outras como DE situacional, uma classe reservada para ocorrências episódicas de DE claramente devido a atributos particulares de disfunção sexual encontros.

Palavras-chave:

classificação de disfunção erétil, disfunção erétil orgânica, disfunção erétil psicogênica, disfunção erétil situacional, fisiologia erétil

O objetivo deste artigo é acabar com a distinção tradicional feita entre causas 'orgânicas' e 'psicogênicas' da disfunção erétil (DE). Essa distinção pode ter sido útil, mas é comprovadamente falha em vários aspectos e provavelmente é contraproducente em termos de diagnóstico, tratamento, pesquisa e até mesmo como recurso pedagógico. Antes de apresentar este argumento, algumas informações básicas podem ser úteis.

Alguns corpos médicos têm taxonomias diagnósticas formais. Por exemplo, a Associação Americana de Psiquiatria desenvolveu e publicou, ao longo de várias décadas, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), atualmente na versão IV.1 O DSM evoluiu ao longo de suas sucessivas edições, incluindo várias mudanças fundamentais na classificação, enquanto outras alterações envolveram apenas os nomes das condições. Outros grupos médicos não acharam necessário adotar tais taxonomias formalmente, embora possam usá-las como uma questão de convenção, por exemplo, a classificação de dores de cabeça por neurologistas.2 Mesmo quando não adotados formalmente por uma organização médica, os sistemas de classificação são frequentemente explícitos nos questionários ou nos formulários de cobrança usados ​​pelos prestadores de serviços de saúde e pelas seguradoras, e estão implícitos no jargão das revistas médicas.

A Sociedade Internacional para Pesquisa Sexual e de Impotência (ISSIR) considerou por alguns anos a adoção de uma taxonomia formal de ED. Para esse fim, um Comitê de Nomenclatura foi formado, e publicou recentemente sua classificação recomendada,3 que é resumido em tabela 1. Embora a comissão debatesse se manteria ou não a distinção entre ED orgânica e psicogênica, no final eles decidiram manter sua centralidade na taxonomia recomendada.4 Esta nosologia não foi formalmente discutida ou adotada pelos membros da ISSIR; talvez nunca seja. No entanto, a publicação da recomendação oferece riscos e oportunidades. Um dos riscos é que a disseminação da taxonomia ipso facto incentiva o seu uso e serve como endosso formal de suas características e terminologia, incluindo a contínua distinção entre ED orgânico e psicogênico. Uma das oportunidades oferecidas (e provavelmente esperadas pelo comitê) é refletir mais sobre certos problemas com a taxonomia proposta. (Um passo nessa direção foi dado durante um simpósio sobre questões taxonômicas em uma recente reunião do ISSIR.5)

Tabela 1 - Classificação da disfunção erétil recomendada pelo Comitê de Nomenclatura da Sociedade Internacional de Pesquisa de Impotência.

Tabela 1 - Classificação de disfunção erétil recomendada pelo Comitê de Nomenclatura da Sociedade Internacional para Pesquisa de Impotência [ast] - Infelizmente, não podemos fornecer texto alternativo acessível para isso. Se você precisar de ajuda para acessar esta imagem, entre em contato com help@nature.com ou com o autorMesa completa

 

Antes que este ou outro sistema de classificação para DE seja codificado por voto formal ou costume, os problemas com DE 'psicogênica' como uma categoria e, portanto, com a distinção orgânico-psicogênica, devem ser examinados mais de perto. Entre esses problemas estão que a categoria de DE "psicogênica" (a) é baseada em uma visão obsoleta das distinções mente-corpo, (b) desconsidera o conhecimento da neurobiologia dos distúrbios "psicológicos", (c) desconsidera o significado fundamental de " psicossomático, '(d) é muitas vezes diagnosticado por exclusão, e (e) pode sugerir ao paciente que seu ED é' tudo na mente '.

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Problemas com o conceito de disfunção psicogênica

(a) ED 'psicogênica' é baseada em uma visão obsoleta das distinções mente-corpo

A distinção entre ED orgânica e psicogênica reflete a divisão histórica entre corpo e mente, uma divisão que leva em conta inadequadamente a pesquisa fisiológica moderna e que desmente o axioma de que todos os processos psicológicos têm uma base somática. É desnecessário e além do escopo deste artigo revisar a história filosófica do chamado problema mente-corpo. Basta dizer que se pode idealizar dois campos de adeptos. Um acampamento compreende os reducionistas estritos, que acreditam que a mente é nada além de o cérebro no trabalho, isto é, que todos os processos mentais podem ser explicados em termos de processos cerebrais. Sua visão é incorporada no diagrama de Venn em Figura 1a. Um exemplo dessa visão é a do filósofo JR Searle, que observou que: 'Uma vez que vemos que a consciência é um fenômeno biológico como qualquer outro, então ela pode ser investigada neurobiologicamente. A consciência é inteiramente causada por processos neurobiológicos e é realizada nas estruturas cerebrais. '6,7 Outros acreditam que a mente é algo mais do que o cérebro em funcionamento, isto é, que existem "processos emergentes" da mente que nunca serão totalmente explicáveis ​​pela análise da função cerebral. Esta visão é retratada em Figura 1b. Mas, para meu conhecimento, todos concordam que a mente não é algo completamente Outros que função cerebral; isto é, eles rejeitam Figura 1c como uma opção viável. Inúmeros psicólogos experimentais, linguistas, antropólogos e outros cientistas comportamentais analisam rigorosamente os processos mentais sem considerar a função cerebral, mas, no entanto, eles provavelmente concordariam que Todos os processos psicológicos são regulados pelas funções cerebrais. Segue-se que não pode haver psicogênico disfunção que não envolve orgânico processos. Não pode haver ED que esteja 'tudo na mente'. (ver Seção (e), abaixo.) A função cerebral também é essencial para a estimulação normal e inibição da ereção.8,9,10,11 Nem a ereção "psicogênica" nem a DE "psicogênica" podem ocorrer, exceto por meio da mediação dos processos cerebrais.

Figura 1. Painel do

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Diagramas de Venn de três visões idealizadas da relação entre mente e corpo. (a) Visão dos reducionistas estritos: todos os processos mentais podem ser explicados em termos de processos cerebrais. (b) Visão de processo emergente: alguns processos mentais nunca serão totalmente explicáveis ​​pela análise da função cerebral. (c) Visão de independência (um conjunto nulo?): a mente é algo completamente diferente da função cerebral.

Figura completa e legenda (29K)

 

(b) DE "psicogênica" desconsidera o conhecimento da neurobiologia de distúrbios "psicológicos"

Algumas das subcategorias de DE 'psicogênica' na taxonomia do Comitê de Nomenclatura servem bem para exemplificar esse argumento para rejeitar 'psicogênica' como uma categoria de DE. Assim, 'estados de humor negativos', como depressão e 'grande estresse da vida', são incluídos como tipos de DE situacional que são 'sofrimento psicológico ou ajuste relacionado.' No entanto, a neurobiologia fez grandes progressos na descoberta das bases neurais das emoções e distúrbios emocionais.12,13 De fato, depressão, estresse e ansiedade estão entre as condições psicológicas para as quais pesquisas recentes demonstraram mais claramente as principais mudanças neuroendócrinas e neuroendócrinas no cérebro.14,15,16,17,18 Pode-se esperar que algumas dessas mudanças contribuam para o comprometimento da função erétil. (Revelando, Lue19 também classifica o estresse e a depressão como causas psicogênicas de disfunção erétil, mas demonstra sua natureza orgânica ao oferecer liberação prejudicada de óxido nítrico como parte da fisiopatologia subjacente.) Além disso, essas descobertas neuroquímicas levaram a tratamentos com drogas que podem melhorar esses estados de humor negativos. ' Não surpreendentemente, esses tratamentos às vezes reduzem a DE associada a essas condições, mas em outros casos as drogas alteram o equilíbrio neuroquímico e prejudicam a função sexual por meio de “efeitos colaterais” como DE, ejaculação retardada ou desejo sexual prejudicado.20 Em outras palavras, quando a DE "psicogênica" é vista como um tipo de DE "neurogênica" do cérebro, é de se esperar que as drogas "psicotrópicas", por meio de seus efeitos no cérebro, possam reduzir ou aumentar essa DE neurogênica. Dito de outra forma, as bases neuroendócrinas e neuroquímicas da ansiedade e da depressão não são causas menos orgânicas da DE do que a DE devido ao hipogonadismo ou hiperprolactinemia.

Este problema com DE 'psicogênica' também é exemplificado pela inclusão do Comitê nesta categoria de 'declínio relacionado ao envelhecimento na excitação sexual'. Muitos aspectos da função sexual diminuem à medida que os homens envelhecem, e isso ocorre por várias razões.21,22,23 Assim, o declínio relacionado à idade na função erétil pode resultar de mudanças degenerativas no sistema vascular do pênis, ou no colágeno peniano, ou nos nervos periféricos, todos os quais seriam presumivelmente classificados como "orgânicos" em vez de "psicogênicos" causas de DE relacionadas à idade. Mas algumas dessas mudanças também podem contribuir para o declínio relacionado à idade na excitação sexual, assim como uma redução na sensibilidade ao sabor e ao odor ou na função digestiva pode reduzir o apetite por comida.24,25 Parte da perda da capacidade de despertar sexual com a idade também pode resultar de alterações neuroquímicas relacionadas à idade no cérebro. Essas mudanças e seus possíveis efeitos na DE ainda não estão bem documentados ou compreendidos, mas merecem pesquisa.

A dificuldade de manter uma distinção clara entre ED psicogênica e orgânica também é evidente nas análises inovadoras de resposta sexual de John Bancroft e Erick Janssen. Concomitantemente com suas revisões de processos inibitórios centrais na função sexual, e suas contribuições teóricas para a compreensão desses processos,26,27 Bancroft e Jannsen28 usaram testes psicométricos e análise fatorial estatística para analisar a excitação sexual em três processos subjacentes relativamente independentes, um para excitação sexual e dois para inibição sexual, cujo equilíbrio relativo é preditivo de problemas de ereção nos homens. Uma de suas contribuições é intitulada 'Psicogênica disfunção erétil na era da farmacoterapia: uma abordagem teórica '(ênfase adicionada), mas Bancroft e Janssen aludem ao longo de sua análise à regulação neurobiológica da função sexual e levantam esta questão (p. 86):' Se essas previsões forem confirmadas pelas evidências clínicas, o que isso nos dirá sobre o conceito de 'TA psicogênica'? A distinção entre "psicogênico" e orgânico "já tem valor clínico decrescente. Na maioria das vezes, é feito um diagnóstico 'misto'. ' Em vez de descartar a distinção, Bancroft e Janssen sugerem que o equilíbrio momentâneo entre, por um lado, a inibição orgânica central e periférica e, por outro lado, 'problemas externos' determina se um homem está propenso a ter disfunção erétil em uma determinada relação sexual encontro. Ainda assim, Bancroft e Janssen observam a mediação neurobiológica do processamento de problemas externos: 'Homens com propensão relativamente alta para inibição central da resposta sexual têm maior probabilidade de perder o interesse sexual e a capacidade de resposta erétil quando deprimidos ou ansiosos. Isso pode não depender principalmente do processamento cognitivo, mas das alterações bioquímicas relacionadas no cérebro que são relevantes tanto para o humor quanto para a excitação sexual. ' (p. 87) No entanto, se esses fatores psicogênicos são regulados por fatores orgânicos, por que mantê-los como classes separadas? E mesmo quando o processamento cognitivo está envolvido, esse processamento não é menos bioquimicamente mediado por mudanças neuroquímicas no cérebro do que os processos não cognitivos.

(c) DE 'psicogênica' ignora o significado fundamental de 'psicossomático'

O campo bem estabelecido da psicossomática parece, nas próprias raízes de seu nome, incorporar a mesma distinção obsoleta entre mente e corpo que já foi criticada aqui. No entanto, quando a psicossomática é vista em termos dos diagramas de Venn em Figura 1a ou b, então pode ser visto como a ciência das interações entre as funções cognitivas do cérebro, suas funções autonômicas e outros processos corporais envolvidos na saúde e na doença. Essas interações são resumidas por duas das subdisciplinas da psicossomática mais recentemente estabelecidas, isto é. psiconeuroendocrinologia e psiconeuroimunologia, e seus respectivos periódicos, Psiconeuroendocrinologia e Cérebro, Comportamento e Imunidade. Essas disciplinas enfatizam a interação sistêmica de suas partes, ao invés de sua separação. Analogamente, devemos considerar os processos psicológicos como inextricavelmente ligados aos processos orgânicos de função e disfunção erétil, em vez de como escaninhos separados aos quais a causa relativa pode ser atribuída. Essa visão se aplica à DE a declaração mais geral feita por HG Wolff em seu discurso presidencial na reunião de 1961 da American Neurological Association: 'Não é lucrativo estabelecer uma categoria separada de doença a ser definida como psicossomática. Em vez disso, o sistema nervoso do homem está envolvido em todas as categorias de doenças. '29

Uma interface clara entre o psicológico e o somático está nos temores elevados sobre a adequação do desempenho sexual que as condições orgânicas tendem a provocar. Como Bancroft e Janssen, entre outros, notaram, deficiências relativamente leves ou ocasionais na função erétil podem resultar de um grande número de condições, sejam crônicas (por exemplo, problemas vasculares, neuropatia periférica) ou agudas (consumo excessivo de álcool). Déficits adicionais podem ocorrer se um homem se preocupar com essa deficiência leve. Ou seja, o feedback cognitivo da disfunção erétil leve pode levar à 'ansiedade de desempenho', que pode somar com as outras condições para prejudicar ainda mais a função erétil. A ansiedade de desempenho, como qualquer outra ansiedade, é claramente um termo psicológico para um estado psicológico. No entanto, como já observamos, a ansiedade é também e igualmente uma condição orgânica / fisiológica que pode ser tratada com medicamentos ansiolíticos. Pode-se esperar que algumas dessas drogas, em algumas doses, interrompam o feedback positivo que agrava a DE. Na verdade, o consumo de pequenas quantidades de álcool é um remédio popular tradicional para aumentar o apetite sexual e reduzir a ansiedade de desempenho, promovendo assim a função erétil. (A autoridade citada com mais frequência em doses maiores é provavelmente William Shakespeare, que observou (Macbeth Ato II, Cena 2), que o álcool 'provoca o desejo, mas tira a performance').

Um excelente exemplo de como as expectativas podem afetar a função erétil vem de um estudo da Cranston-Cuebas et ai.30 Eles compararam homens sexualmente funcionais e disfuncionais com erotismo depois de tomar cada um dos três comprimidos placebo destinados a melhorar a ereção, a prejudicar a ereção ou a ser placebos. Como seria de esperar, os homens disfuncionais tinham ereções menores com o alegado medicamento prejudicial. Surpreendentemente, os homens sexualmente funcionais na verdade tinham ereções mais fortes com o suposto detrator, um efeito placebo reverso. Esses resultados podem ser vistos como exemplos de disfunção erétil situacional, em que a função varia de acordo com outros aspectos dos homens, incluindo seus estados constitutivos centrais de excitação e inibição, suas histórias sexuais e as condições imediatas do encontro sexual.

(d) DE 'psicogênica' é muitas vezes diagnosticada por exclusão

Idealmente, o diagnóstico das causas da disfunção erétil inclui um exame físico completo e uma extensa entrevista, possivelmente incluindo testes psicológicos padronizados, para estabelecer a história da disfunção e as circunstâncias em que ela ocorre. Testes adicionais podem incluir um teste para tumescência peniana noturna, ou ereção relacionada ao sono (SRE), que pelo menos uma vez foi considerada definitiva.31,32 Ou seja, se a SRE fosse normal e não houvesse evidência de patologia orgânica, então presumia-se que não havia nenhum problema físico para prevenir a ereção durante um encontro sexual, e um diagnóstico de DE psicogênica era provável. Este processo exemplifica o diagnóstico por exclusão.

A falta de confiabilidade dessa conclusão está bem documentada, entre outras razões, porque condições como a depressão podem prejudicar o SRE.33,34 Além disso, pesquisas sobre a regulação da SRE no cérebro em animais revelaram que algumas das áreas do cérebro que medeiam a SRE são diferentes daquelas que regulam a ereção durante a estimulação sexual. Especificamente, as lesões na área pré-óptica lateral do hipotálamo de ratos reduzem drasticamente a ereção durante o sono REM sem afetar o sono REM per see sem afetar a ereção em qualquer outro contexto.35 Este exemplo é apenas um dos muitos que mostram que a mediação neural e endócrina da ereção difere de um contexto sexual para outro, dependendo se a estimulação sexual é toque genital, cópula, resposta a estímulos remotos, como cheiro ou visão, ou relacionados ao sono .11 Portanto, distúrbios na base orgânica da ereção em um contexto podem ou não ser preditivos de DE em outro contexto.

(e) DE 'psicogênica' não é 'tudo na mente'

Nos Estados Unidos e em grande parte do mundo, o público encara os problemas "médicos" e os problemas "psicológicos" de maneira diferente, geralmente estigmatizando os últimos, mas não os primeiros (com certas exceções, como doenças sexualmente transmissíveis e vícios). Coincidentemente, os provedores de saúde, a indústria de seguros e o governo tratam os dois 'tipos' de problemas de maneira diferente em termos de cobertura e compensação. Problemas 'mentais' geralmente não são cobertos pelo seguro e, se forem, menos consultas médicas são permitidas e menos dinheiro é pago a eles. Dado esse contexto social, não é surpreendente que os problemas médicos com características psicossomáticas tenham sido freqüentemente descartados como sendo "tudo na mente" e, portanto, estigmatizados. Mesmo quando o diagnóstico de disfunção erétil psicogênica não pretende sugerir que 'está tudo em sua mente', o paciente pode, de forma compreensível, fazer essa inferência, ou pelo menos inferir que é nisso que o médico acredita. Nos últimos anos, os profissionais adotaram amplamente o termo 'disfunção erétil' para evitar o estigma carregado pela 'impotência'. (Observe, no entanto, que 'impotência' persiste no nome deste jornal e de sua sociedade-mãe.) Talvez seja hora de reconhecer que, para aqueles que recebem este diagnóstico, 'DE psicogênica' provavelmente não é muito menos problemática do que 'impotência psicogênica . ' Se os médicos puderem vir a compreender que há uma base orgânica para o que agora é considerado DE psicogênica crônica, o estigma associado pode ser reduzido e o tratamento pode ser mais facilmente coberto pelo seguro. Um resultado poderia ser que os homens teriam maior probabilidade de procurar tratamento. De fato, alguns medicamentos atualmente disponíveis são aparentemente eficazes tanto com DE situacional quanto orgânica de muitas origens. No entanto, a disponibilidade de tratamentos médicos eficazes para DE situacional não argumenta contra a utilidade de abordagens psicoterapêuticas para o problema. Há evidências de que a psicoterapia para certos 'transtornos mentais' muda a fisiologia cerebral que os caracteriza.36 Da mesma forma, é razoável inferir que 'terapias da fala' eficazes para DE podem agir mudando a fisiologia subjacente, por exemplo, aumentando a excitação ou reduzindo a inibição.

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Uma taxonomia alternativa de ED

Talvez nenhuma taxonomia de ED possa alcançar o tipo de ramificação da regra de decisão que está disponível para classificar algumas condições médicas ou identificar espécies de pássaros ou árvores. Contudo, tabela 2 apresenta uma alternativa à taxonomia recomendada pelo comitê ISIR que aborda algumas das questões levantadas neste artigo, ao mesmo tempo que mantém várias de suas características, sua terminologia e, talvez, seus problemas também. Nessa classificação, a DE orgânica é atribuída a problemas periféricos ou centrais, ou seja, fora ou dentro do cérebro e da medula espinhal. Os problemas centrais incluem não apenas aqueles que podem ser detectados pelo exame neurológico e endócrino, mas também condições como depressão e estresse, cuja mediação central foi bem documentada, conforme revisado anteriormente. Também estão incluídos aqui os fatores relacionados ao envelhecimento quando a patologia periférica relacionada à idade foi excluída. Esta taxonomia também permite uma distinção entre problemas endócrinos periféricos, por exemplo, hipogonadismo primário ou insensibilidade do receptor de androgênio nos tecidos genitais e aqueles de origem cerebral, por exemplo, hormônio liberador de gonadotrofina inadequado ou problemas com metabolismo hormonal no cérebro. A DE situacional é reservada para casos claros de DE episódica e sensível ao contexto em que certos parceiros, ambientes ou demandas de desempenho percebidas prejudicam a função erétil, enquanto outros contextos são livres de problemas.

Tabela 2 - Taxonomia alternativa da disfunção erétil livre da distinção orgânico-psicogênica.

Tabela 2 - Taxonomia alternativa da disfunção erétil livre da distinção orgânico-psicogênica - Infelizmente, não podemos fornecer texto alternativo acessível para isso. Se você precisar de ajuda para acessar esta imagem, entre em contato com help@nature.com ou com o autorMesa completa

 

Implícita nesta taxonomia é que alguns distúrbios orgânicos podem permitir a ereção relacionada ao sono, prejudicando a ereção em outros contextos. Um dos problemas com a taxonomia proposta é que ela mantém dicotomias aparentes vs situacional, periférico vs central). A separação da DE situacional da DE orgânica não deve ser interpretada como indicando que não há uma base orgânica clara para a DE situacional que pode ser tratável com drogas que agem sobre o sistema nervoso central (por exemplo, ansiolíticos) ou sobre o pênis (por exemplo, Inibidores de NO sintase). Limitar esta categoria às ocorrências mais episódicas de DE implica que não há patologia crônica do SNC que justifique sua classificação em DE orgânica. No entanto, essas classes devem ser vistas como classes idealizadas; na prática, a maioria das patologias inclui fatores centrais e periféricos, e a expressão desses fatores geralmente será afetada pelas preocupações do homem com sua parceira, o ambiente e seu desempenho sexual. O diagnóstico das causas da DE pode ser uma questão de atribuição de prioridade, da mesma forma que atribuir prioridade às causas de morte em certidões de óbito.

O diagnóstico e tratamento da DE situacional e orgânica, sem dúvida, apresenta um grande desafio. No entanto, deve-se ter em mente que mesmo quando a causa orgânica de um problema sexual não é identificável, pode haver uma cura orgânica para ele. Por exemplo, cefaléias tratadas com ácido acetilsalicílico (aspirina) efetivamente muito antes de sua ação orgânica sobre a prostaglandina ser compreendida. Pode ser útil considerar os desenvolvimentos no tratamento de outra disfunção sexual comum, a saber, a ejaculação rápida (prematura). Até recentemente, esse problema era geralmente considerado de origem psicogênica, e os homens eram comumente encaminhados para a psicoterapia para tratar a condição - se o tratamento fosse oferecido. Agora, no entanto, o tratamento com drogas serotoninérgicas ou antiadrenérgicas oferece ajuda em muitos desses casos,37,38 dando evidência da mediação orgânica deste problema 'psicogênico'. Pode-se supor que pesquisas futuras determinarão que homens que têm dificuldade crônica em retardar a ejaculação, bem como homens com disfunção erétil situacional frequente, tendem a estar fora da faixa normal de homens com relação à neuroquímica (níveis de transmissor, densidade / sensibilidade do receptor etc.) das áreas do cérebro que regulam essas funções. Até mesmo o "distúrbio crônico da intimidade sexual" pode estar firmemente enraizado na química do cérebro: em algumas espécies, os hormônios oxitocina e vasopressina, bem como os genes que controlam a expressão desses hormônios, regulam a tendência de machos e fêmeas de formarem pares.39 Certamente, o par de vínculo não é a mesma coisa que a intimidade sexual, mas eles estão relacionados o suficiente para esperar que as diferenças neuroquímicas também sejam mediadoras das diferenças individuais na capacidade de intimidade sexual.

Adotar o ED situacional como uma categoria paralela ao ED orgânico, como proposto aqui, é uma alternativa. No entanto, mesmo ED situacional é mediado por fatores orgânicos. Talvez o DE orgânico deva ser descartado como uma supercategoria de DE; então, o ED situacional poderia ser classificado como um terceiro tipo de DE, paralelo com o ED periférico e central, ou como um quinto tipo de ED central. Qualquer uma dessas alternativas parece preferível a manter a atual divisão entre ED psicogênica e orgânica, que faz uma falsa distinção entre processos e distúrbios orgânicos mentais e não-mentais. Essa distinção deve ser descartada, não apenas da taxonomia da DE, mas também do pensamento sistemático sobre as causas da ereção e seus distúrbios.

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Agradecimentos

Este artigo é dedicado a Julian M Davidson, 15 Abril 1931 – 31 Dezembro 2001, em memória aficionada. Algumas das idéias apresentadas aqui apareceram primeiro em um artigo anterior (Sachs 11) e foram apresentados em um simpósio no 9th World Meeting sobre Impotence Research, Perth, Austrália, 26 – 30 November 2000. Um resumo deste artigo apareceu no 14 June 2002 como um editorial convidado no boletim on-line UroHealth (http://www.urohealth.org/editorials).