Uma comparação da ligação específica do receptor D2 em indivíduos obesos e com peso normal usando PET com (N- [11C] metil) benperidol (2013)

Sinapse. Manuscrito do autor; disponível no PMC 2014 Nov 1.

Sinapse. 2013 Nov; 67 (11): 748 – 756.

Publicado on-line 2013 May 30. doi: 10.1002 / syn.21680

PMCID: PMC3778147

NIHMSID: NIHMS511440

Sarah A. Eisenstein,¹ Jo Ann V. Antenor-Dorsey,¹ Danuta M. Gredysa,¹ Jonathan M. Koller,¹ Emily C. Bihun,¹ Samantha A. Ranck,¹ Ana Maria Arbeláez,² Samuel Klein,³ Joel S. Perlmutter,^4,^5,^6,^7,⁸ Stephen M. Moerlein,^5,⁹ Kevin J. Black,^1,^4,^5,⁶ e Tamara Hershey^1,^4,⁵

Sumário

Estudos prévios de imagens de PET demonstraram achados mistos quanto à disponibilidade do receptor de dopamina D2 / D3 em obesos em relação a humanos não obesos. Os radioligandos D2 / D3 não específicos não permitem estimativas separadas dos subtipos de receptores D2 (D2R) e D3 (D3R) da família de receptores D2, que podem desempenhar papéis diferentes no comportamento e estão distribuídos de maneira diferente por todo o cérebro. Esses radioligantes também são deslocáveis pela dopamina endógena, confundindo a interpretação das diferenças na disponibilidade do receptor com diferentes níveis de liberação de dopamina. O presente estudo utilizou imagens PET com o radioligante seletivo para D2R (N-[¹¹C] metil) benperidol ([¹¹C] NMB), que não é deslocável por dopamina endógena, para estimar a ligação específica a D2R (BP_ND) e sua relação com o índice de massa corporal (IMC) e idade em 15 peso normal (IMC médio = 22.6 kg / m²) e 15 obeso (média do IMC = 40.3 kg / m²) homem e mulher. Indivíduos com doenças ou tomando medicamentos que interferem com a sinalização da dopamina foram excluídos. Estertóide D2R BP_ND foi calculado utilizando o método gráfico de Logan com cerebelo como região de referência. D2R BP_ND as estimativas foram maiores em putâmen e caudado em relação ao núcleo accumbens, mas não diferiram entre os grupos peso normal e obeso. Valores de IMC não se correlacionaram com D2R BP_ND. A idade correlacionou-se negativamente com o putamen D2R BP_ND em ambos os grupos. Estes resultados sugerem que a ligação específica alterada de D2R não está envolvida na patogênese da obesidade per se e ressaltam a necessidade de estudos adicionais que avaliem a relação entre D3R, recaptação de dopamina ou liberação de dopamina endógena e obesidade humana.

Palavras-chave: dopamina, obesidade, BNM

INTRODUÇÃO

A obesidade é um grande problema de saúde em todo o mundo e está associada a comorbidades médicas graves e conseqüências econômicas (Shamseddeen et al., 2011). A obesidade pode ser neurobiologicamente e comportamentalmente semelhante à dependência de drogas, uma vez que ambas estão associadas a alterações semelhantes na transmissão dopaminérgica em modelos de roedores (de Jong et al., 2012). Estudos em humanos indicam que a dependência de drogas está associada à redução da disponibilidade do receptor de dopamina D2 / D3 estriatal, conforme avaliado in vivo com imagens PET (Hietala e outros, 1994; Volkow et al., 1996; Volkow et al., 2001; Wang et al., 1997). No entanto, a relação entre obesidade e o sistema dopaminérgico em pessoas permanece incerta devido a resultados conflitantes entre os estudos de PET. Notavelmente, vários grupos (de Weijer et al., 2011; Haltia et al. 2007; Wang et al., 2001) constatou que a obesidade está associada a uma diminuição Dunn et al. (2012) encontraram um aumento na disponibilidade do receptor estriado D2 / D3.

A complexidade da avaliação da sinalização dopaminérgica do estriado pode contribuir para resultados discrepantes em estudos de peso normal e obesidade. Os estudos de imagem PET e SPECT da disponibilidade do receptor D2 / D3 na obesidade usaram [¹¹C] racloprida (Haltia et al., 2007; Wang et al., 2001), [¹⁸F] fallypride (Dunn e outros, 2012) e [¹²³I] IBZM (de Weijer et al., 2011). Esses radioligandos têm limitações importantes. Em primeiro lugar, estes radioligandos não distinguem entre os subtipos de receptores D2 (D2R) e D3 (D3R) da família de receptores de dopamina D2 (Elsinga et al., 2006; Mukherjee et al., 1999; Videbaek et al., 2000). D2R e D3R têm distribuições diferentes, embora de certa forma sobrepostas, em todo o cérebro humano (Beaulieu e Gainetdinov, 2011) e, portanto, poderia ter papéis funcionais separados em comportamentos relacionados à recompensa. Em segundo lugar, a liberação de dopamina endógena diminui a ligação específica de [¹¹C] raclopride, [¹⁸F] fallypride, ou [¹²³I] IBZM (Dewey et al., 1993; Laruelle e outros, 1995; Riccardi e outros, 2006), tornando estes radioligandos úteis para medir a libertação endógena de dopamina mas confundindo a interpretação da disponibilidade do receptor D2 / D3 em estudos anteriores.

Com base na evidência de diminuição da ligação específica ao D2R no estriado e diminuição da disponibilidade do receptor D2 / D3 em roedores obesos (de Jong et al., 2012) e diminuição da disponibilidade do receptor D2 / D3 em humanos obesos (de Weijer et al., 2011; Haltia et al., 2007; Wang et al., 2001), nós hipotetizamos que a ligação específica ao D2R do estriado estaria diminuída em obesos em relação aos homens e mulheres com peso normal. Nós cuidadosamente controlados para a idade e excluídos aqueles que tinham condições psiquiátricas e diabéticas que estão associados com a disfunção dopaminérgica (Blum et al., 2012; DeFronzo, 2011). Nós usamos o radioligante (N-[¹¹C] metil) benperidol ([¹¹C] NMB), que possui propriedades exclusivas de ligação ao receptor. NMB é mais que 200 vezes como seletiva para D2R que D3R (Karimi e outros, 2011), e é específico para D2R sobre outros tipos de receptores cerebrais (Arnett et al., 1985; Moerlein et al., 1995, 1997; Suehiro et al., 1990). Além disso, o BNM não é deslocável pela liberação de dopamina endógena (Moerlein et al., 1997), que permite uma avaliação da ligação específica de D2R não-confundida pela concentração de dopamina sináptica. Observe que o NMB pode ser rotulado com ¹¹C ou ¹⁸F sem alterar a estrutura molecular do ligante D2 (Moerlein et al., 1992; Moerlein et al., 2004). Portanto, [¹¹C] NMB e [¹⁸F] NMB não são análogos, mas são quimicamente (e, portanto, farmacologicamente) idênticos, e diferem apenas em serem rotulados com ¹¹C ou ¹⁸F, respectivamente.

MATERIAIS E MÉTODOS

Participantes

Quinze peso normal (IMC 18.9 - 27.7 kg / m²; idade 22.4 - 39.9 anos; 4 men) e 15 obeso (BMI 33.2 - 47 kg / m²; idade 25.4 - 40.9 anos; 3 homens) homens e mulheres participaram neste estudo (tabela 1). Todos os potenciais participantes completaram uma avaliação médica abrangente, incluindo história médica e exame físico, exames de sangue de rotina, hemoglobina A1C e um teste oral de tolerância à glicose (OGTT). Aqueles com histórico de diabetes auto-relatado, A1C ≥ 6.5% (48 mmol / mol), ou TOTG que demonstraram comprometimento da glicemia de jejum, intolerância à glicose oral ou diabetes (≥ 200 mg / dl, (Associação Americana de Diabéticos, 2010)) foram excluídos. Os participantes também foram selecionados para condições neurológicas e psiquiátricas por exame neurológico, entrevista psiquiátrica (Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID, Steiner et al., 1995), Inventário de Depressão de Beck (BDI-II, Beck et al., 1996), a Escala de Inteligência Wechsler abreviada (WASI, Wechsler, 1999), e a Parte A da Lista de Verificação de Sintomas da Escala de Autorrelato de Adultos com TDAH (ASRS-v1.1, Kessler et al., 2005) Indivíduos com diagnóstico de psicose ao longo da vida, mania, dependência de substância, depressão maior, fobia social, transtornos alimentares e transtorno do pânico, parkinsonismo, QI <80 ou qualquer doença psiquiátrica ou neurológica (por exemplo, abuso de drogas, doença de Parkinson, síndrome de Tourette, derrame) que poderia afetaram a interpretação dos dados foram excluídos do estudo. Indivíduos que fumaram, estavam grávidas ou amamentando, estavam na pós-menopausa, tomaram medicamentos que pudessem influenciar os resultados do estudo, como tratamento com agonista ou antagonista da dopamina (por exemplo, antipsicóticos ou metoclopramida) foram excluídos. Todos os participantes assinaram consentimento informado antes de participar do estudo, que foi aprovado pelo Escritório de Proteção em Pesquisa em Humanos da Universidade de Washington.

Características do participante

Preparação radiofarmacêutica

A síntese de [¹¹C] NMB é uma adaptação automatizada de um método publicado (Moerlein et al., 2004, 2010). [¹¹C] CO₂ foi produzido através do ¹⁴N (p, α)¹¹Reação C na Universidade de Washington JSW BC-16 / 8 ciclotron, e convertido para [¹¹C] CH₃Eu usando um GE PETtrace MeI MicroLab (Sandell et al., 2000). [¹¹C] CH₃I, benperidol e base foram aquecidos a 90 ° C por 10 minutos, e [¹¹C] NMB isolado utilizando HPLC preparativa de fase reversa. A reformulação de medicamentos usou a tecnologia de extração em fase sólida para dar [¹¹C] NMB em 10% etanol em Cloreto de Sódio para Injeção, USP. O produto foi esterilizado terminalmente (filtro 0.2 μm) e apresentou pureza radioquímica ≥ 95% e atividade específica ≥ 1066 Ci / mmol (39 TBq / mmol).

Aquisição de PET

[¹¹C] BNM (6.4 - 18.1 mCi) foi administrado por via intravenosa durante 20 s por meio de um cateter plástico inserido na veia do braço. Para cada sujeito, <7.3 μg de NMB não rotulado foram injetados. Os exames de PET foram realizados com Siemens / CTI ECAT EXACT HR +, que possui 32 anéis de elementos detectores BGO e adquire 63 cortes simultâneos com espaçamento de 2.4 mm com FOV axial de 15.5 cm. Três retráteis ⁶⁸Fontes ge rod são usadas para varreduras de transmissão para medir os fatores de atenuação individuais. A resolução espacial transaxial e axial no centro da fatia são 4.3 mm e 4.1 mm largura total metade do máximo (FWHM) no modo 3D (Brix et al., 1997). Os dados de emissão foram coletados no modo 3D por 2 horas com um total de quadros 30: 3 1 min, 4 2 min, 3 3 min, 20 5 min. Os exames de PET foram reconstruídos com retroprojeção filtrada com filtro de rampa cortado na freqüência de Nyquist e incluiu atenuação, dispersão e correção de vandalismo.

Aquisição de ressonância magnética

Todos os participantes foram submetidos a ressonância magnética no scanner Siemens MAGNETOM Tim Trio 3T usando uma seqüência 3-D MPRAGE (TR = 2400 ms, TE = 3.16 ms, ângulo de giro = 8, 176 com orientação sagital, FOV = 256 mm; voxels = 1 × 1 × 1 mm).

Análise baseada em ROI

Para cada participante, os quadros de imagem PET dinâmicos foram co-registrados entre si e com a imagem MPRAGE do participante conforme descrito (Eisenstein et al., 2012). Os ROIs definidos pelo MR e os dados de PET foram reamostrados no espaço atlas da Talairach para (2 mm)³ (Hershey et al., 2003).

Três regiões estriadas bilaterais de interesse (ROIs) (putâmen, caudado e nucleus accumbens) e cerebelo (a região de referência) foram identificadas no MPRAGE de cada participante usando FreeSurfer (disponível em http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu). Para minimizar os efeitos de volume parcial, as regiões putamen e caudate foram corroídas por um voxel de superfície usando um filtro de alisamento gaussiano combinado com limiar, resultando na remoção de 2 mm das superfícies dessas regiões (Eisenstein et al., 2012). Nucleus accumbens não era grande o suficiente para corroer.

Os ROIs foram reamostrados no mesmo espaço do atlas Talairach que as imagens PET. Curvas de atividade de tecido corrigidas por decaimento foram então extraídas dos dados dinâmicos de PET para cada participante. Potencial de ligação específica D2R (BP_ND) foi calculado para cada ROI usando o método gráfico de Logan com o cerebelo como região de referência (Logan et al., 1996) como previamente validado para [¹⁸F] NMB com um modelo cinético de traçador de compartimentos 3 e um método gráfico que requer entrada arterial (Antenor-Dorsey et al., 2008; Eisenstein et al., 2012). O método de Logan é apropriado para esta análise porque o cerebelo tem ligação específica desprezível para BNM em indivíduos saudáveis (Antenor-Dorsey et al., 2008) e é improvável que indivíduos obesos desenvolvam sítios específicos de ligação no cerebelo. Além disso, mesmo que haja diferenças no grupo de obesos na captação de [¹¹C] NMB no cerebelo, como alterações no fluxo sanguíneo local, permeabilidade da barreira hematoencefálica ou ligação não específica, a suposição básica da abordagem da região de referência de Logan pressupõe que essas alterações, semelhantes à ligação não específica, também ocorram no cerebelo. ROI alvo para esse grupo de assunto ou indivíduo. Assim, o BP calculado_ND leva essa variação em consideração. Os declives foram obtidos dos pontos de plotagem Logan para os dados adquiridos 60 – 120 min após [¹¹C] injeção de NMB. BP_NDforam calculadas as médias de caudado esquerdo e direito, putâmen e nucleus accumbens para minimizar comparações regionais e porque nenhuma evidência sugeriu que esses achados seriam assimétricos.

Análise baseada em voxel

Foi realizada uma análise baseada em voxel para detectar possíveis diferenças na ligação específica de D2R entre grupos de peso normal e obesos que não foram detectados com análises baseadas em ROI como em (Haltia et al., 2007). O software PVEOUT disponível gratuitamente (https://nru.dk/pveout/index.php) e imagens de RM estruturais co-registradas para cada sujeito foram utilizadas para corrigir os efeitos de volume parcial (PVE) usando um método publicado (Quarentelli et al., 2004; Harri et al., 2007). [¹¹C] Imagens PET NMB corrigidas para PVE foram feitas para cada indivíduo. BP_ND mapas de voxels foram feitos para cada sujeito usando estas imagens e comparados através de grupos de peso normal e obesos ao nível de voxel usando SPM8 (http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm).

análise estatística

A normalidade da distribuição para as variáveis contínuas foi avaliada pelos testes de normalidade omnibus de D'Agostino e Pearson nos grupos de peso normal e obeso separadamente. As distribuições de etnia e gênero entre os grupos de peso normal e obeso foram avaliadas com testes de qui-quadrado. Para excluir a possibilidade de que diferentes distribuições de etnia em grupos de peso normal e obesos afetariam os resultados, as características dos participantes e a PA estriatal_ND as estimativas foram comparadas entre indivíduos obesos caucasianos e afro-americanos com t-testes ou modelos lineares gerais univariados (GLM) usando a idade como uma covariável. IMC, idade, nível de escolaridade, BDI e ASRS Part A pontuação foram comparados entre os grupos com entre-sujeitos t-testes, ou, no caso de distribuições não-normais, Mann-Whitney não-paramétrico U-testes BP_ND estimativas de putâmen, caudato e nucleus accumbens foram comparadas entre os grupos com medidas repetidas de GLM usando a idade como covariável. Em um esforço para ser consistente com os ROIs em estudos similares (Volkow et al., 2008; Wang et al., 2001) também comparamos um BP estriado combinado_ND ROI (média do putâmen e do caudado BP_ND valores) entre grupos com um GLM univariado que controla a idade. Relações entre IMC, idade e D2R BP_ND foram calculados usando Pearson's r ou Spearman's rho para cada ROI. Para a análise SPM8 baseada em voxel, os grupos foram comparados com os de Student t-testes usando idade como covariável. Os resultados foram considerados significativos em α ≤ 0.05.

Análises de energia

O poder do nosso estudo para detectar diferenças no D2R BP_ND estimativas entre os grupos peso normal e obeso, bem como para detectar correlações entre D2R BP_ND estimativas e IMC no grupo de obesos foi calculado com base nos resultados de estudos anteriores de disponibilidade do receptor D2 / D3 (de Weijer et al., 2011; Dunn e outros, 2012; Wang et al., 2001) e usando o G * Power 3, disponível em http://www.psycho.uni-duesseldorf.de/abteilungen/aap/gpower3 (Faul et al., 2007). Os tamanhos de efeito para diferenças na disponibilidade do receptor estriatal D2 / D3 entre grupos não-obesos e obesos usando [¹¹C] racloprida (Wang et al., 2001) e [¹²³I] IBZM (de Weijer et al., 2011) foram estimados em 1.35 e 1.13 (Cohen's d), respectivamente. Assumindo efeitos similares em nosso estudo, nosso tamanho de amostra de indivíduos 15 por grupo teve poder entre 0.85 e 0.95 para detectar diferenças entre estes tamanhos de efeito entre os grupos de peso normal e obeso. A correlação entre a disponibilidade do receptor estriatal D2 / D3 e o IMC no grupo obeso foi −0.84 usando [¹¹C] racloprida (Wang et al., 2001) e 0.5 – 0.6 usando [¹⁸F] fallypride (Dunn e outros, 2012). Nosso tamanho de amostra tinha poder de 0.5 – 0.97 para detectar esses efeitos médios a grandes.

PREÇO/ RESULTADOS

Avaliação da normalidade

Todas as medidas dependentes contínuas tiveram distribuições normais em ambos os grupos (p ≥ 0.07 para todos os testes), exceto para BDI (p = 0.01) e ASRS Parte A (p <0.05) pontuações no grupo de peso normal e idade no grupo de obesos (p = 0.05). Essas variáveis foram, portanto, tratadas como não distribuídas normalmente em análises subseqüentes.

Características do participante e pressão estriatal_ND estimativas entre etnia e gênero

As distribuições étnicas entre os grupos peso normal e obeso diferiram significativamente (χ²(2) = 6.2, p = 0.05, tabela 1), enquanto a distribuição de gênero não²(1) = 0.19, p = 0.67). IMC, idade e anos de estudo não diferiram entre obesos caucasianos e afro-americanos (p ≥ 0.2). Ao controlar a idade, um fator conhecido por se correlacionar negativamente com a disponibilidade do receptor de dopamina do estriado e ligação específica (Antonini e Leenders, 1993; Brucke e outros, 1993; Eisenstein et al., 2012; Wang et al., 2001), BP estriado_ND não diferiram entre caucasianos e afro-americanos no grupo de obesos (p ≥ 0.14 para todas as comparações). Para determinar se as diferenças de gênero e etnia estavam mascarando uma relação entre obesidade e pressão estriatal_ND, análises univariadas de GLM, idade de covariância, foram realizadas para cada região estriatal em caucasianos femininos. Mulheres caucasianas com peso normal e obesidade não diferiram na PA do estriado_ND para qualquer região (p ≥ 0.19 para todas as análises). Além disso, o IMC não se correlacionou com a PA_ND para qualquer região em peso normal (p ≥ 0.29, controlando a idade) ou obeso (p ≥ 0.11, controlando por idade) mulheres caucasianas. Portanto, gênero e etnia não foram controlados no restante das análises.

Características do participante

Os participantes obesos e com peso normal não diferiram em idade (U₂₈ = 78, p = 0.16), nível de escolaridade (t₂₈ = −1.58, p = 0.13), BDI (U₂₈ = 78, p = 0.16), WASI IQ (t₂₈ = −1.82, p = 0.08), ou ASRS Parte A (U₂₈ = 93.5, p = 0.44) pontuações.

[¹¹C] NMB BP_ND

Os grupos peso normal e obeso não diferiram no D2R BP global_ND estimativas (efeito principal do grupo, F_1,27 = 0.12, p = 0.73; Fig. 1A, C, tabela 2). Como esperado (Eisenstein et al., 2012), houve um efeito principal da região (F_2,54 = 30.88, p <0.0001), em que o putâmen BP_ND estimativas foram maiores que as do caudado (p <0.05) e nucleus accumbens (p <0.0001). Caudate BP_ND estimativas também foram superiores às do nucleus accumbens (p <0.0001, Fig. 1A). Não houve interação entre grupo e região (interação grupo x região, F_{2, 54} = 0.86, p = 0.43, Fig. 1A, C). PA média estriada combinada_ND estimativas da disponibilidade de D2R não diferiram entre os grupos peso normal e obeso (F_1,27 = 0.23, p = 0.63; Fig. 1B, C, tabela 2). O putâmen e a média do estriado BP_NDs para um participante obeso foram os desvios padrão 2.42 e 2.24 acima da média, respectivamente. Portanto, as análises descritas acima foram realizadas excluindo este assunto e, de forma semelhante, não revelaram diferenças na PA estriatal_ND entre os grupos peso normal e obeso (efeito principal do grupo, F_1,26 = 0.05, p = 0.82 para medidas repetidas GLM; F_1,26 = 0, p = 0.98 para GLM univariado.

Figura 1

A ligação específica ao D2R do estriado não difere entre indivíduos obesos e com peso normal

BP estriatório_ND Estimativas

Análise baseada em voxel

Não houve diferenças entre os grupos no D2R BP_ND após a correção de múltiplas comparações, se o potencial outlier foi ou não incluído na análise (p > 0.05 para todos os clusters).

[¹¹C] NMB BP_ND através do IMC

IMC não se correlacionou com D2R BP_ND estimativas para qualquer ROI estriado individual ou estriado combinado dentro do grupo de peso normal (p ≥ 0.46) ou o grupo obeso (p ≥ 0.27; Fig. 2, A – D, tabela 3). Excluindo o possível outlier, caudate BP_ND correlacionou-se positivamente com o IMC no grupo obeso (r₁₁ = 0.58, p <0.05, intervalo de confiança de 95%, 0.08 a 0.85), mas não houve relações significativas entre o IMC e outras regiões estriatais (p ≥ 0.1).

A ligação específica ao D2R do estriado não está associada ao IMC em indivíduos obesos ou com peso normal

Correlações parciais de Pearson (r) Entre IMC e Striatal BP_ND, Controlando para idade

[¹¹C] NMB BP_ND através da idade

Em indivíduos com peso normal e obesos, a idade foi correlacionada negativamente com o D2R BP_ND estimativas para o putâmen (p <0.05 para cada correlação), mas não caudado, nucleus accumbens ou estriado combinado (p ≥ 0.09, Fig. 3A – D, tabela 4). Excluindo o assunto obeso descrito como um potencial outlier na seção anterior, a idade não foi significativamente correlacionada com o striatal BP_ND no grupo obeso (p ≥ 0.07).

Figura 3

A ligação específica ao D2R estriatal está associada à idade em indivíduos com peso normal e obeso

Correlações de Spearman (rho) Entre idade e striatal BP_ND

DISCUSSÃO

Não encontramos diferença na ligação específica ao D2R do estriado, conforme estimado por [¹¹C] NMB BP_NDentre pessoas com peso normal e obesas. Nós usamos o radioligando único de PET [¹¹C] NMB, pelo que estas medições não foram confundidas pela ligação de D3R ou pela libertação endógena de dopamina (Karimi e outros, 2011; Moerlein et al., 1997). Além disso, nossos resultados não foram confundidos por condições relacionadas excluídas que podem afetar a ligação específica ao receptor de dopamina, como diabetes, doença neurológica ou transtornos psiquiátricos e abuso de substâncias (Blum et al., 2012, DeFronzo, 2011).

É improvável que não tenhamos encontrado uma diferença na ligação específica de D2R entre os grupos de peso normal e obeso devido ao tamanho inadequado da amostra. Com base nos resultados de estudos anteriores (de Weijer et al., 2011; Dunn e outros, 2012; Wang et al., 2001), o número de indivíduos envolvidos em nosso estudo forneceu energia suficiente para detectar tamanhos de efeito médio a grande tanto para as comparações entre grupos quanto para as correlações da ligação específica de D2R com o IMC. Deve notar-se que os tamanhos dos nossos grupos são maiores ou iguais aos de vários estudos anteriores de obesidade D2 / D3 PET (de Weijer et al., 2011: n = 15 / group; Dunn e outros, 2012: n = 8 – 14 / group; Wang et al., 2001: n = 10 / group). Nossos achados sugerem que quando comorbidades relevantes são excluídas, a ligação específica ao receptor D2 não é responsável pelas diferenças observadas anteriormente na disponibilidade de D2 / D3 na obesidade (de Weijer et al., 2011; Dunn e outros, 2012; Haltia et al., 2007; Wang et al., 2001). Outros aspectos da sinalização da dopamina devem ser explorados, como receptores D3R, liberação endógena de dopamina, recaptação via transportador de dopamina ou sistemas de segunda mensageira.

A seletividade de [¹¹C] NMB para o D2R da família de receptores D2 sobre D3R (Karimi e outros, 2011) pode explicar as diferenças entre nossos resultados e estudos anteriores. Os radioligandos de PET utilizados em estudos prévios de obesidade, como [¹¹C] racloprida (Haltia et al., 2007; Wang et al., 2001) e [¹⁸F] fallypride (Dunn e outros, 2012) e o radioligando SPECT [¹²³I] IBZM (de Weijer et al., 2011) não distinguem bem entre os subtipos D2 e D3 (Elsinga et al., 2006; Mukherjee et al., 1999; Videbaek et al., 2000). Se a ligação específica ao D3R estiver alterada na obesidade, isso poderá explicar a diferença entre os nossos achados e outros estudos com radioligandos não específicos D2 / D3. D2R ocorrem em níveis elevados no estriado dorsal, núcleo accumbens, regiões extracurriculares subcorticais e corticais, enquanto D3R estão presentes em altos níveis no caudado e putâmen ventral (em oposição ao lateral), na concha do núcleo accumbens e em outras regiões límbicas (Beaulieu e Gainetdinov, 2011) e, portanto, pode desempenhar um papel maior na função de recompensa. Embora o D3R seja claramente um factor de procura e dependência de drogas em roedores e primatas não humanos (Newman et al., 2012) com alguma evidência sugestiva em humanos (Boileau et al., 2012), há evidências mistas e limitadas de um papel do D3R do estriado em roedores (Thanos et al., 2008) e humano (Dodds et al., 2012; Nathan et al., 2012) obesidade. Os dados do nosso estudo e relatórios anteriores sublinham a importância potencial do D3R na obesidade e a necessidade de futuros estudos usando um radioligante PET com D3R.

A deslocabilidade dos radioligandos de PET por dopamina endógena também pode contribuir para as diferenças entre nossos resultados e os de estudos anteriores. [¹¹C] O BNM não pode ser deslocado pela dopamina endógena (Moerlein et al., 1997), mas [¹¹C] raclopride, [¹⁸F] fallypride e [¹²³I] IBZM são (Dewey et al., 1993; Laruelle e outros, 1995; Riccardi e outros, 2006). Assim, se a obesidade está associada ao aumento do conteúdo extracelular de dopamina no estriado, devido ao aumento da liberação de dopamina ou redução da captação, então [¹¹C] raclopride, [¹⁸F] fallypride e [¹²³I] IBZM estudos podem encontrar reduzida disponibilidade receptor D2 / D3 no estriado, devido ao deslocamento, enquanto [¹¹C] NMB não. Alterações nos níveis extracelulares de dopamina na obesidade têm sido estudadas indiretamente em humanos. Dados de estudos de fMRI realizados em seres humanos indicam uma maior ativação do estriado em resposta a pistas (isto é, imagens visuais de alimentos altamente calóricos) em indivíduos obesos do que em não-obesos (Stoeckel e outros, 2008), mas ativação embotada do estriado em resposta a consumo de um alimento altamente palatável que foi negativamente correlacionado com o IMC em indivíduos obesos (Stice et al., 2010). Portanto, dados de estudos com seres humanos indicam que o sistema estriatal é superativado em pessoas com sobrepeso e obesas em resposta a estímulos alimentares, mas que ficam inativos durante o consumo de alimentos saborosos. Uma grande vantagem de usar [¹¹C] NMB em PET para medir D2R é que não é sensível a mudanças transitórias na concentração de dopamina sináptica. No entanto, essas mudanças podem ser relevantes para a obesidade. Dado que a ativação do estriado é altamente dinâmica e dependente do comportamento de um indivíduo ao longo do tempo (por exemplo, a resposta aos alimentos estímulos contra comida recebimento), estudos futuros precisam abordar essas possibilidades medindo a liberação endógena de dopamina sob diferentes condições de saciedade usando ligas que são deslocáveis pela dopamina endógena (por exemplo,¹¹C] racloprida)] ..

Uma possível limitação deste estudo é que homens e mulheres de diversas etnias foram incluídos como sujeitos. É possível que a variabilidade devido a esses fatores possa ter influenciado os achados aqui relatados. O estudo não foi concebido ou desenvolvido para determinar se existem diferenças estatisticamente significativas nos níveis de ligação específica de D2R entre homens e mulheres ou entre diferentes etnias. No entanto, os níveis de ligação específica de D2R não diferiram entre caucasianos e afro-americanos no grupo obeso ou entre mulheres caucasianas com peso normal e obeso. As diferenças de sexo no início do estudo não foram relatadas em estudos prévios de PET da disponibilidade do receptor D2 / D3 na obesidade (Haltia et al., 2007; Wang et al., 2001) ou em um maior [¹¹C] NMB PET estudo de homens e mulheres saudáveis (Eisenstein et al., 2012). Portanto, é improvável que diferenças de etnia e gênero contribuam para nossos achados. Além disso, é improvável que diferenças entre nosso estudo e outras características do sujeito (por exemplo, IMC, sexo ou idade) expliquem diferenças nos resultados. Nosso estudo teve como alvo indivíduos obesos com faixa de IMC de 30 - 50 kg / m², para garantir que os indivíduos preencham os critérios para a obesidade, mas também evitariam comorbidades importantes de saúde e idade e ainda se encaixariam dentro dos limites dos scanners (IMC médio obeso = 40.3 kg / m²; intervalo = 33.2 - 47 kg / m²). Os outros estudos visaram indivíduos comDunn e outros, 2012: obesidade média IMC = 40 kg / m²faixa não disponível) ou menor IMC (Haltia et al., 2007: excesso de peso / obeso médio IMC = 33 kg / m², faixa não disponível), mas um estudo apresentou uma faixa maior e parcialmente sobreposta de IMC (de Weijer et al., 2011: obesidade média IMC = 46.8 kg / m^2, intervalo = 38.7 - 61.3 kg / m²; Wang et al., 2001: obesidade média IMC = 51 kg / m²Faixa = 42 60 kg / m²). Diferenças na ligação específica de D2R podem ser detectáveis apenas em indivíduos mais gravemente obesos. No entanto, os resultados de Haltia et al. (2007) e Dunn et al. (2012) argumentaria contra essa noção. Curiosamente, como em Dunn et al. (2012) mas oposto dos resultados em Wang et al. (2001), a ligação específica ao D2R caudado correlacionou-se positivamente com o IMC no grupo obeso ao controlar a idade e excluindo um possível outlier. É possível que os níveis de dopamina endógenos reduzidos e o aumento do IMC em indivíduos obesos contribuam para o aumento do D2R no caudado, conforme observado Dunn et al. (2012).

Finalmente, nossos participantes com peso normal e obesos eram mais jovens (faixa etária peso normal: 22.4 - 39.9 anos; obesos: 25.4 - 40.9 anos) do que em Wang et al., (2001) (intervalo: 25 – 54 anos), de Weijer et al. (2011) (intervalo = 20 - 60 anos) e Dunn et al. (2012) (média de idade = 40 anos, intervalo não disponível). A idade é negativamente associada com a disponibilidade do receptor estriado D2 / D3 conforme medido por [¹¹C] raclopride, [¹⁸F] fallypride e [¹²³I] IBZM (Antonini e Leenders, 1993; Brucke e outros, 1993; Wang et al., 2001), e com a ligação específica a D2R medida por [¹¹C] NMB (Eisenstein et al., 2012), que foi encontrado no presente estudo em ambos os grupos para o putâmen. Em contraste, não encontramos uma relação significativa entre a ligação específica ao D2R e a idade para outras regiões do estriado. Isto é provavelmente devido à faixa de idade um pouco estreita estudada, que foi escolhida intencionalmente para excluir a idade como um fator de confusão na BP._ND estimativas.

Nossas descobertas lançam luz sobre o papel da sinalização dopaminérgica estriatal na obesidade, demonstrando que a ligação específica de linha de base do subtipo de receptor D2 do estriado da família de receptores D2 não difere entre adultos com peso normal e adultos obesos. Como os indivíduos com diabetes foram excluídos deste estudo, permanece desconhecido se o D2R pode desempenhar um papel na associação entre diabetes e obesidade. Estudos adicionais são necessários para responder a esta questão e para melhor compreender a contribuição da transmissão dopaminérgica do estriado e da ligação específica do D3R à sinalização dopaminérgica em indivíduos com peso normal e obesos.

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi financiado pelo National Institute of Health - NIDDK Grant (01), T085575 DA03 (SAE, JVA-D., DMG), DK 32, DK 007261 (Centro de Pesquisa de Obesidade Nutricional). ), NS37948, NS56341, NS41509 e UL075321 TR058714 (Prêmio de Ciências Clínicas e Translacionais).

Os autores agradecem a Heather M. Lugar, MA, a Jerrel R. Rutlin, BA ea Johanna M. Hartlein, MSN por suas contribuições ao estudo.

Notas de rodapé

Os autores informam que não há conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

American Diabetic Association Standards of Medical Care em Diabetes - 2010. Diabetes Care. 2010; 33: S11 – S61. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Antenor-Dorsey JA, Markham J, SM Moerlein, Videen TO, Perlmutter JS. Validação do modelo de tecido de referência para estimativa da ligação do receptor dopaminérgico tipo D2 com [18F] (N-metil) benperidol em humanos. Nucl Med Biol. 2008; 35: 335 – 341. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Antonini A, Leenders KL. Receptores dopaminérgicos D2 em cérebro humano normal: Efeito da idade medido por tomografia por emissão de pósitrons (PET) e [11C] -racloprida. Ann NY Acad Sci. 1993; 695: 81 – 85. [PubMed]
Arnett CD, Shiue CY, Wolf AP, Fowler JS, Logan J, Watanabe M. Comparação de três drogas neurolépticas de butirofenona marcada com 18F no babuíno usando tomografia por emissão de pósitrons. J Neurochem. 1985; 44: 835 – 844. [PubMed]
Beaulieu JM, Gainetdinov RR. A fisiologia, sinalização e farmacologia dos receptores de dopamina. Farmacol Rev. 2011; 63: 182-217. [PubMed]
Beck AT, Steer RA, Brown G. Manual para o Inventário de Depressão de Beck-II. Corporação Psicológica; San Antonio, TX: 1993.
Blum K, Chen AL, Giordano J, Borsten J, TJ Chen, Hauser M, Simpatico T, J Femino, Braverman ER, Barth D. O cérebro viciante: Todos os caminhos levam a dopamina. J Drogas Psicoativas. 2012; 44: 134 – 143. [PubMed]
Boileau I, Pagador D, Houle S, Behzadi A, PM Rusjan, Tong J, Wilkins D, Selby P, TP George, Zack M, Y Furukawa, McCluskey T, Wilson AA, Kish SJ. Maior ligação do ligante preferencial do receptor de D3 da dopamina [11C] - (+) - propil-hexa-hidro-nafto-oxazina em usuários de drogas múltiplas de metanfetamina: Um estudo de tomografia por emissão de pósitrons. J Neurosci. 2012; 32: 1353 – 1359. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Brix G, Zaers J, Adam LE, Bellemann ME, H Ostertag, Trojan H, Haberkorn U, Boneca J, Oberdorfer F, Lorenz WJ. Avaliação de desempenho de um scanner PET de corpo inteiro usando o protocolo NEMA. Associação Nacional de Fabricantes Elétricos. J Nucl Med. 1997; 38: 1614 – 1623. [PubMed]
Brucke T, Wenger S, Asenbaum S, E Fertl, Pfafflmeyer N, Muller C, Podreka I, Angelberger P. Dopamina imagem do receptor D2 e medição com SPECT. Adv Neurol. 1993; 60: 494 – 500. [PubMed]
DeFronzo RA. Bromocriptina: Agonista simpatolítico de D2-dopamina para o tratamento da diabetes tipo 2. Diabetes Care. 2011; 34: 789 – 794. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Jong JW, Vanderschuren LJ, Adan RA. Para um modelo animal de dependência alimentar. Obes Facts. 2012; 5: 180 – 195. [PubMed]
de Weijer BA, van de Gießen, van Amelsvoort TA, Bota E, Braak B, Janssen IM, van de Laar A, Fliers E, Serlie MJ, Booij J. Menor estriatal dopamina D2 / D3 disponibilidade receptor em obesos em comparação com não-obesos assuntos. EJNMMI Res. 2011; 1: 37. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Dewey SL, Smith GS, Logan J, Brodie JD, Fowler JS, Wolf AP. A ligação estriatal do ligando PET 11C-raclopride é alterada por fármacos que modificam os níveis sinápticos de dopamina. Sinapse. 1993; 13: 350 – 356. [PubMed]
Dodds CM, O'Neill B, Beaver J, Makwana A, Bani M, Merlo-Pich E, Fletcher PC, Koch A, Bullmore ET, Nathan PJ. Efeito do antagonista do receptor D3 da dopamina GSK598809 nas respostas do cérebro a imagens de alimentos recompensadores em comedores compulsivos com sobrepeso e obesos. Apetite. 2012; 59: 27–33. [PubMed]
Dunn JP, RM de Kessler, Feurer IK, ND de Volkow, BW de Patterson, MS de Ansari, Li R, P de Marks-Shulman, NN de Abumrad. Relação do potencial de ligação do receptor tipo 2 da dopamina com hormônios neuroendócrinos em jejum e sensibilidade à insulina na obesidade humana. Diabetes Care. 2012; 35: 1105 – 1111. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Eisenstein SA, Koller JM, Piccirillo M, Kim A, Antenor-Dorsey JA, Videen TO, Snyder AZ, Karimi M, Moerlein SM, KJ preto, Perlmutter JS, Hershey T. Caracterização de D2 extraterrestre in vivo ligação específica de [¹⁸F] (N-metil) benperidol utilizando PET. Sinapse. 2012; 66: 770 – 780. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Elsinga PH, Hatano K e Ishiwata K. Marcadores de PET para geração de imagens do sistema dopaminérgico. Curr Med Chem. 2006; 13: 2139 – 2153. [PubMed]
Faul F, Erdfelder E, Lang AG, Buchner A. G * Poder 3: Um programa de análise de poder estatístico flexível para as ciências sociais, comportamentais e biomédicas. Behav Res Methods. 2007; 39: 175 – 191. [PubMed]
Haltia LT, Rinne JO, Merisaari H, Maguire RP, Savontaus E, Helin S, Nagren K, Kaasinen V. Efeitos da glicose intravenosa na função dopaminérgica no cérebro humano in vivo. Sinapse. 2007; 61: 748 – 756. [PubMed]
Harri M, Mika T., Jussi H., Nevalainen OS, Jarmo H. Avaliação de métodos de correção de efeito de volume parcial para tomografia de emissão de pósitrons no cérebro: quantificação e reprodutibilidade. J Med Phys. 2007; 32: 108 – 117. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Hershey T, Black KJ, Carl JL, McGee-Minnich L, Snyder AZ, Perlmutter JS. O tratamento de longo prazo e a gravidade da doença alteram as respostas cerebrais à levodopa na doença de Parkinson. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 4: 844–851. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Hietala J, C Oeste, Syvalahti E, Nagren K, P Lehikoinen, Sonninen P, Ruotsalainen U. Características de ligação do receptor de dopamina D2 Striatal in vivo em pacientes com dependência de álcool. Psicofarmacologia (Berl) 1994; 116: 285 – 290. [PubMed]
Karimi M, Moerlein SM, Videen TO, Luedtke RR, Taylor M, Mach RH, Perlmutter JS. Diminuição da ligação do receptor de dopamina estriatal na distonia focal primária: um defeito D2 ou D3? Mov Disord. 2011; 26: 100 – 106. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Kessler RC, L de Adler, Ames M, Demler O, Faraone S, E de Hiripi, Howes MJ, Jin R, Secnik K, T de Spencer, Ustun TB, Walters EE. A Escala de Autopreenchimento Adulta da Organização Mundial da Saúde (ASRS) Psychol Med. 2005; 35: 245 – 256. [PubMed]
Laruelle M., Abi-Dargham A, van Dyck CH, Rosenblatt W, Zea-Ponce Y, SS Zoghbi, Baldwin RM, Charney DS, PB Hoffer, Kung HF, Innis RB. Imagem SPECT da liberação de dopamina no estriado após desafio com anfetamina. J Nucl Med. 1995; 36: 1182 – 1190. [PubMed]
Logan J, JS Fowler, ND Volkow, Wang GJ, Ding YS, Alexoff DL. Razões de volume de distribuição sem amostragem de sangue da análise gráfica de dados de PET. J Meteb Blood Flow Metab. 1996; 16: 834 – 840. [PubMed]
Moerlein SM, Bancos WR, Parkinson D. Produção de flúor (N-metil) benperidol marcado com 18 para investigação de PET de ligação a receptores dopaminérgicos cerebrais. Appl Radiat Isot. 1992; 43: 913 – 917. [PubMed]
Moerlein SM, LaVenture JP, Gaehle GG, Robben J, Perlmutter JS, Mach RH. Produção automatizada de N - ([¹¹C] metil) benperidol para aplicação clínica. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 37: S366.
Moerlein SM, Perlmutter JS, Markham J, Welch MJ. Na Vivo cinética para [18F] (N-metil) benperidol: Um novo traçador de PET para avaliação da ligação ao receptor tipo D2 dopaminérgico. J Meteb Blood Flow Metab. 1997; 17: 833 – 845. [PubMed]
Moerlein SM, Perlmutter JS, Welch MJ. Ligação específica reversível de [18F] benperidol a receptores D2 de babuíno: avaliação PET de um ligando marcado com 18F melhorado. Nucl Med Biol. 1995; 22: 809 – 815. [PubMed]
Moerlein SM, Perlmutter JS, Welch MJ. Radiosíntese de (N- [¹¹C] metil) benperidol para investigação de PET de ligação ao receptor D2. Radiochem Acta. 2004; 92: 333 – 339.
Mukherjee J, Yang ZY, T Brown, Lew R, Wernick M, Ouyang X, Yasillo N, CT Chen, Mintzer R, Cooper M. Avaliação preliminar da ligação do receptor D-2 dopamina extrastriatal no cérebro de primatas roedores e não humanos usando a alta radioligante de afinidade, 18F-fallypride. Nucl Med Biol. 1999; 26: 519 – 527. [PubMed]
Nathan PJ, O'Neill BV, Mogg K, Bradley BP, Beaver J, Bani M, Merlo-Pich E, Fletcher PC, Swirski B, Koch A, Dodds CM, Bullmore ET. Os efeitos da dopamina D₃ antagonista do receptor GSK598809 sobre viés de atenção a dicas de comida palatáveis em indivíduos com sobrepeso e obesos. Int J Neuropsychopharmacol. 2012; 15: 149 – 161. [PubMed]
Newman AH, Blaylock BL, Nader MA, Bergman J, Dr. Sibley, Skolnick P. Descoberta de medicação para dependência: Traduzindo a hipótese do receptor de dopamina D3. Biochem Pharmacol. 2012; 84: 882 – 890. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Quarentelli M, Berkouk K, Prinster A, Landeau B, Svarer C, L Balkay, Alfano B, Brunetti A, Baron JC, Salvatore M. Software integrado para a análise de estudos cerebrais de PET / SPECT com correção de efeito de volume parcial. J Nucl Med. 2004; 45: 192 – 201. [PubMed]
Riccardi P, Li R, MS Ansari, Zald D, Parque S, Dawant B, Anderson S, Doop M, Woodward N, Schoenberg E, Schmidt D, R Baldwin, Kessler R. deslocamento induzido por anfetamina de [18F] fallypride no estriado e regiões extrastriatais em humanos. Neuropsicofarmacologia. 2006; 31: 1016 – 1026. [PubMed]
Sandell J, Langer O, Larsen P, Dolle F, Vaufrey F, Demphel S, Crouzel C, Halldin C. Atividade específica melhorada do radioligamento PET [¹¹C] FLB 457 pelo uso dos sistemas médicos GE PETtrace MeI microlab. J Lab Comp Radiopharm. 2000; 43: 331 – 338.
Shamseddeen H, Getty JZ, Hamdallah IN e Ali MR. Epidemiologia e impacto econômico da obesidade e diabetes tipo 2. Surg Clin North Am. 2011; 91: 1163 – 1172. [PubMed]
Steiner JL, Tebes JK, Trenó W, Walker ML. Uma comparação da entrevista clínica estruturada para o DSM-III-R e diagnósticos clínicos. J Nerv Ment Dis. 1995; 183: 365 – 369. [PubMed]
Stice E, Yokum S, Blum K, Bohon C. O ganho de peso está associado à redução da resposta do estriado a alimentos apetecíveis. J Neurosci. 2010; 30: 13105 – 13109. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Stoeckel LE, Weller RE, cozinheiro EW, 3rd, Twieg DB, Knowlton RC, Cox JE. Ativação generalizada do sistema de recompensas em mulheres obesas em resposta a fotos de alimentos altamente calóricos. Neuroimagem. 2008; 41: 636 – 647. [PubMed]
Suehiro M, Dannals RF, Scheffel U, Stathis M, AA de Wilson, Ravert HT, VG de Villemagne, PM de Sanchez-Roa, Wagner HN., Jr Rotulagem in vivo do receptor D2 de dopamina com N-11C-metil-benperidol. J Nucl Med. 1990; 31: 2015 – 2021. [PubMed]
Thanos PK, Michaelides M, CW Ho, Wang GJ, Newman AH, Heidbreider CA, Ashby CR, Jr., Gardner EL, Volkow ND. Os efeitos de dois antagonistas altamente seletivos do receptor de D3 da dopamina (SB-277011A e NGB-2904) na auto-administração de alimentos em um modelo de obesidade em roedores. Pharmacol Biochem Behav. 2008; 89: 499 – 507. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Videbaek C, Toska K, MA Scheideler, Paulson OB, Moos Knudsen G. Traçador de SPECT [(123) I] IBZM tem afinidade semelhante aos receptores D2 e D3 da dopamina. Sinapse. 2000; 38: 338 – 342. [PubMed]
Volkow ND, Chang L, Wang GJ, JS Fowler, Ding YS, Sedler M, J Logan, Franceschi D, J Gatley, R Hitzemann, Gifford A, C Wong, Pappas N. Baixo nível de dopamina no cérebro D₂ Receptores em usuários de metanfetamina: Associação com o metabolismo no córtex orbitofrontal. Sou J Psiquiatria. 2001; 158: 2015 – 2021. [PubMed]
Volkow ND, JS Fowler, Wang GJ, R Hitzemann, Logan J, DJ Schlyer, Dewey SL, Wolf AP. A diminuição da disponibilidade de receptores de dopamina D2 está associada à redução do metabolismo frontal em usuários de cocaína. Sinapse. 1993; 14: 169 – 177. [PubMed]
Volkow ND, Wang GJ, Telang F, Fowler JS, PK Thanos, Logan J, Alexoff D, YS Ding, Wong C, Ma Y, Pradhan K. Os receptores D2 do estriado da dopamina baixa estão associados ao metabolismo pré-frontal em indivíduos obesos. Neuroimagem. 2008; 42: 1537 – 1543. [Artigo gratuito do PMC] [PubMed]
Wang GJ, ND Volkow, JS Fowler, Logan J, NN Abumrad, Hitzemann RJ, NS Pappas, Pascani K. Dopamina D2 disponibilidade receptor em dependentes dependentes de opiáceos antes e após a retirada precipitada de naloxona. Neuropsicofarmacologia. 1997; 16: 174 – 182. [PubMed]
Wang GJ, ND Volkow, Logan J, Pappas NR, CT Wong, Zhu W, N Netusil, JS Fowler. Dopamina cerebral e obesidade. Lanceta. 2001; 357: 354 – 357. [PubMed]
Wechsler D. Wechsler Avaliação da Escala de Inteligência em Escala de Inteligência (WASI) Harcourt; San Antonio, TX: 1999.