Uma metanálise da relação entre os receptores dopaminérgicos do cérebro e a obesidade é uma questão de mudanças no comportamento e não de dependência alimentar? (2016)

Introdução

O termo dependência alimentar é amplamente e cada vez mais utilizado quando se considera o aumento da incidência de obesidade.¹ Pelo menos em parte, isso reflete o uso do termo de maneiras diferentes. Análogo às drogas de abuso, tem sido sugerido que certos alimentos, ou certos ingredientes, podem seqüestrar o funcionamento do cérebro. Alternativamente, o termo é usado no sentido de dependência psicológica, talvez um reflexo de uma personalidade que é incapaz de lidar psicologicamente com as oportunidades contínuas de comer oferecidas pelas sociedades ocidentais.

A dependência de muitas drogas de abuso é caracterizada por uma diminuição da população de dopamina D₂ receptores (DD2R) no corpo estriado, um fenômeno que geralmente tem sido interpretado como evidência de diminuição da atividade dopaminérgica, embora não seja necessariamente o caso que a atividade é regulada negativamente. O polimorfismo Taq1A (rs1800497) está associado a diferenças no número de receptores DDR2, com aqueles com o alelo A1 apresentando menor densidade de receptores DDR2, fator de risco para várias dependências físicas.^{2, 3, 4, 5} Portanto, se a obesidade reflete um vício, deve haver um mecanismo homólogo naqueles com excesso de peso. É, portanto, apresentada uma revisão sistemática da associação entre obesidade e Taq1A (rs1800497). Embora existam vários relatos amplamente citados de que o alelo A1 está associado à obesidade,^{6, 7} a literatura não foi, até à data, sujeita a exame sistemático. Verificou-se que uma população menor de DD2R não necessariamente resulta em um índice de massa corporal (IMC) mais alto. No entanto, naqueles já obesos, é possível que carregar o alelo A1 possa ser um fator de risco para ganhar mais peso, provavelmente por razões psicológicas.

Um artigo seminal desempenhou um papel importante no desenvolvimento da sugestão de que existe um paralelo entre a obesidade e a resposta do cérebro às drogas de abuso.⁸ Existe um consenso considerável de que o vício em opiáceos,⁹ álcool,¹⁰ nicotina,¹¹ cocaína¹² e metanfetamina¹³ estão todos associados a um número reduzido de DD2R no estriado. Assim, a descoberta de Wang et ai.⁸ que em um grupo com um IMC médio de 51.2 kg m^-2, aqueles com menos DD2R eram mais obesos, sugeriram uma homologia com os dependentes de drogas de abuso. Isso levou à teoria de que um sistema de recompensas insensível gera a necessidade de comer em excesso e, dessa forma, aumenta a liberação de dopamina.¹⁴ A síndrome de deficiência de recompensa, um reflexo de uma baixa densidade de DD2R, tem sido proposta para sustentar muitos tipos de dependência, incluindo excessos.¹⁵ A sugestão é que o consumo de substâncias alimentares altamente palatáveis ​​estimula tão intensamente os mecanismos de recompensa do cérebro que, para compensar, a população de DD2R é reduzida. A suposta consequência é que o cérebro agora requer um maior grau de estimulação para experimentar o mesmo grau de recompensa; ou seja, alimentos adicionais precisam ser ingeridos para evitar os desejos de comida e os sintomas de abstinência.

Esta teoria de que a densidade dos receptores DD2R desempenha um papel crítico no vício pode ser testada considerando Taq1A. Aqueles com a variante A1 (A1 / A1 ou A1 / A2) têm uma densidade 30 – 40% menor de DD2R.^{16, 17, 18} Em outras áreas de estudo, uma consideração do alelo A1 apoiou o papel sugerido dos receptores DD2R na dependência: o alelo A1 foi associado a um aumento do risco de alcoolismo,² dependência de opiáceos,³ respondendo a cocaína⁴ e fumar.⁵ Tais dados levaram naturalmente à previsão de que, se a obesidade reflete a dependência física, então um baixo nível de receptores DD2R e, portanto, aqueles portadores do alelo A1, devem correr o risco de ganhar peso. É apresentada uma revisão sistemática da associação entre os alelos A1 e o IMC para estabelecer o papel, na obesidade, das diferenças na população de DD2R.

Materiais e métodos

Buscas por estudos foram feitas tanto eletronicamente quanto pelo acompanhamento de referências citadas em artigos relevantes. Os seguintes bancos de dados foram pesquisados ​​para estudos publicados em inglês até 31 May 2015: PubMed, Web of Knowledge e Google Scholar. Os termos de busca, utilizados como critérios de inclusão, foram Taq1A, rs1800497, IMC, peso corporal e obesidade. Após a coleta inicial de estudos, as duplicatas foram removidas e os estudos em humanos que relacionaram alelos Taq1A ao IMC, ou comparados com esses alelos em grupos diferentes no IMC, foram mantidos. Aqueles de diferentes idades e diferentes faixas de IMC foram distinguidos para estabelecer se algum efeito dependia desses parâmetros. A seleção de termos de pesquisa refletia um objetivo preciso e focado e um interesse em uma única medida de resultado. O progresso da pesquisa é descrito em Figura 1. Os resumos dos estudos inicialmente identificados foram examinados para duplicatas. Os resumos foram filtrados para aqueles que potencialmente preenchiam os critérios de inclusão. O artigo completo daqueles que permaneceram foi então lido para estabelecer se eles preenchiam os critérios de inclusão. Onde os dados relatados permitiram, o IMC daqueles com os vários alelos são listados. Quando aqueles que eram obesos foram comparados com um grupo controle de menor peso, a freqüência dos vários alelos nesses dois grupos foi relatada.

 

Figura 1

A progressiva identificação e seleção de estudos que associaram Taq1A ao IMC.

Meta-análises foram calculadas usando o pacote estatístico Comprehensive Meta-análise (Biostat, Englewood, NJ, EUA). Um modelo de efeito aleatório, em vez de um modelo de efeito fixo, foi utilizado nessas análises, pois não se justificava supor que houvesse apenas um tamanho de efeito verdadeiro. Ou seja, o efeito pode diferir com a idade ou com o IMC. Além disso, os dependentes de outras substâncias, ou aqueles com obesidade mórbida, podem representar diferentes amostras.

Consistentes

No total, foram encontrados estudos 33 que relacionaram Taq1A ao IMC. Para maior clareza, os estudos foram agrupados naqueles que lidam com crianças e adolescentes: adultos com um IMC aceitável ou com excesso de peso; aqueles que eram obesos com um IMC entre 30 e 40 kg m^-2; e aqueles com IMC> 40 kg m^-2. Distinguir os estudos dessa maneira permitiu que a influência da densidade dos receptores de dopamina fosse examinada em diferentes estágios da vida e em grupos de aumento do IMC. Tem sido sugerido que DDR2 pode desempenhar um papel particular naqueles obesos mórbidos.

tabela 1 lista estudos de crianças e adolescentes. O padrão foi completamente consistente. Nenhum estudo relatou que o IMC daqueles com ou sem o alelo A1 diferiram.^{19, 20, 21, 22, 23, 24} Da mesma forma, a porcentagem de pessoas com e sem o alelo A1 não diferiu nos grupos criados por serem ou não obesos.^{20, 25, 26, 27} O estudo de Hardman et ai.²³ foi particularmente instrutivo, pois foi um estudo prospectivo com uma grande amostra, escolhida para ser representativa da população em geral. Mulheres grávidas foram recrutadas e seus filhos acompanhados por 11 anos. O IMC e a circunferência da cintura das crianças resultantes não diferiram nas idades 7, 8, 9, 10 e 11, dependendo do Taq1A. Da mesma forma, o peso das mães quando avaliado antes da gravidez, e novamente após os anos 7, 8, 9 e 11, nunca foi relacionado à composição genética.

 

tabela 1

A associação entre os alelos de Taq1A e obesidade em crianças e adolescentes

Dados associados a adultos com IMC saudável, ou com excesso de peso, são encontrados tabela 2. A grande maioria dos estudos descobriu novamente que o IMC daqueles com e sem o alelo A1 não diferiu.^{19, 22, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34} Em contraste com esses estudos 11, houve apenas um relato de que o alelo A1 estava associado a um IMC mais alto.³⁵ Uma preocupação com este único achado positivo foi que a amostra considerou fumantes, um grupo que provavelmente apresentaria uma maior incidência do alelo A1.⁵ Com a abordagem caso-controle, os achados da incidência do alelo A1 em grupos que eram ou não obesos eram ambíguos. Embora alguns tenham descoberto que a incidência do alelo A1 diferiu naqueles que foram selecionados por seu peso^{28, 29, 36} outros não.^{32, 37, 38, 39}

 

tabela 2

A associação entre alelos de Taq1A e o peso de adultos com IMC na faixa saudável e com excesso de peso

Dados relacionados àqueles que eram obesos podem ser encontrados em tabela 3. Mais uma vez, quase universalmente aqueles que compararam os obesos com controles de peso saudável relataram que o IMC daqueles com e sem o alelo A1 não diferiu.^{7, 40, 41, 42, 43} Davis et ai.⁴⁴ entretanto, encontraram uma incidência maior do alelo A1 em uma amostra de obesos comparados àqueles com transtorno da compulsão alimentar periódica, embora ambas as amostras tenham peso semelhante (IMC 38.7 e 38.6 kg m^-2). Houve apenas um estudo que encontrou a incidência de A1 para ser maior no obeso.⁷ Várias questões surgem porque, dos estudos 33 nesta revisão, foi o único que relata um grupo onde 100% tinha o alelo A2 / A2, um reflexo de critérios de inclusão extremos que tornaram o grupo controle não representativo da população geral. Além disso, a maioria da amostra de obesos tinha uma história de abuso de drogas que, por sua vez, foi relatada como associada a uma maior incidência do alelo A1.⁷

 

tabela 3

A relação entre os alelos Taq1A naqueles com um IMC entre 30 e 40 kg m^-2

Finalmente, como alguns propuseram que o DD2R pode desempenhar um papel particular no desenvolvimento de obesidade extrema, dados associados àqueles com IMC> 40 kg m^-2 foram agrupados (tabela 4). Ao considerar a relação entre os vários alelos e o IMC, os dados foram equívocos. Embora um estudo tenha relatado maior incidência do alelo A1 em obesos mórbidos,⁶ a maioria não.^{32, 38, 39, 45}

 

tabela 4

Taq1A e tendo um transtorno da compulsão alimentar periódica ou um IMC> 40 kg m^-2

Figura 2 apresenta uma meta-análise dos estudos, onde o IMC estava disponível, daqueles com (A1 / A1 e A1 / A2) ou sem (A2 / A2) o alelo A1. Não houve praticamente nenhuma diferença no IMC, dependendo da presença do alelo (diferença média padronizada 0.004 (se 0.021), variância 0.000, Z= 0.196, P<0.845). Como um estudo²³ O tamanho da amostra foi maior do que os outros estudos juntos, uma análise foi calculada com esse estudo removido para garantir que o achado fosse representativo de todo o grupo de estudos. No entanto, a descoberta foi muito semelhante (diferença média padronizada 0.004 (se 0.044), variância 0.002, Z= 0.102, P<0.919). Quando aqueles com IMC> 30 kg m^-2 foi considerado,^{32, 40, 42, 43, 46, 47} novamente, o alelo A1 não foi associado ao IMC (diferença média padronizada 0.035 (se 0.085), variância 0.007, limite inferior a superior 0.007-0.137, Z= 0.405, P<0.686). Da mesma forma, o alelo não foi associado ao IMC se aqueles com IMC> 40 kg m^{−2 (refs. 32, 46, 47}) foram examinadas seletivamente (diferença média padronizada 0.068 (se 0.124), variância 0.015, limite inferior a superior - 0.175 para 0.310, Z= 0.545, P

 

Figura 2

Meta-análise do IMC daqueles com e sem o alelo Taq1A. As barras relatam o 95% CI com um bloco central proporcional ao tamanho do estudo. A estimativa do tamanho do efeito agrupado é informada como um diamante.

Outra forma de considerar os dados foi comparar a frequência do alelo A1 em um grupo de obesos em comparação com um grupo com IMC <25 kg m^-2. Houve estudos 10 que apresentaram tais dados. Destes estudos 10, o 9 foi utilizado para a análise. O estudo de Blum et ai.⁷ foi excluída porque a distribuição dos alelos de Taq1A era diferente de qualquer outro estudotabela 3): enquanto outros estudos constataram que pelo menos 50% dos casos tinham pelo menos um alelo A1, o estudo de Blum et ai.⁷ utilizaram critérios de inclusão extremos e não tiveram incidência do alelo A1. Como tal, esses dados não poderiam ser creditados genericamente para qualquer população normal. Figura 3 relata uma meta-análise da frequência com que o alelo A1 foi encontrado em amostras de pessoas com IMC <25 kg m^-2 em comparação com aqueles que eram obesos. No geral, havia uma chance maior de ter o alelo A1 no grupo obeso (Z= 2.005, P<0.045, odds ratio (OR) = 1.446, intervalo de confiança de 95% (CI) 1.008–2.073). No entanto, quando os três estudos de crianças e adolescentes foram considerados isoladamente, não houve diferença significativa e o OR geral tendeu a uma maior frequência do alelo A1 naqueles que não eram obesos (Z= −0.331, P<0.741, OR = 0.890, IC 95% 0.446-1.775). Da mesma forma, uma consideração dos 6 estudos de adultos simplesmente falhou em demonstrar uma diferença geral na incidência do alelo A1 (Z= 1.789, P<0.070, OR = 1.632, IC 95% 0.954–2.790). Um aspecto importante do conjunto de dados geral é que qualquer significância dependeu muito do estudo de Chen et ai.³⁶ que tinha um OR de 4.1. Embora um estudo não deva ser removido neste tipo de análise, pode ser relevante que os outros oito tenham resultado em um achado não significativo (Z= 1.644, P<0.100, OR = 1.275, IC 95% 0.954-1.644). Por fim, foi considerada a possibilidade de que o alelo A1 estivesse especificamente associado aos obesos mórbidos. Três estudos foram, portanto, analisados ​​com um IMC médio na faixa de 38-40 kg m^-2.^{32, 39, 45} Nenhuma associação significativa foi encontrada, com a tendência sendo ligeiramente na direção oposta àquela prevista pela hipótese de deficiência de recompensa (Z= −0.170, P<0.865, OR = 0.938, IC 95% 0.447-1.966).

 

Figura 3

Meta-análise de estudos de caso-controle da incidência do alelo Taq1A em pessoas com IMC <25 ou> 30 kg m^-2. As barras relatam o 95% CI com um bloco central proporcional ao tamanho do estudo. o ...

Discussão

Em grande parte, a sugestão de que os alimentos podem ser viciantes contou com dados gerados usando várias técnicas de imagem cerebral. Dado que muitos daqueles que realizam esses estudos têm experiência no estudo de drogas de abuso, eles usaram naturalmente a dependência como uma explicação de suas descobertas. Tais dados, no entanto, precisam ser colocados em contexto. É sabido que as drogas abusivas atuam seqüestrando os sites que mediam as recompensas naturais, como comida ou sexo, sites que são mediados por mecanismos dopaminérgicos. Assim, qualquer demonstração de que um interesse em alimentos influencia a atividade dopaminérgica não pode necessariamente ser tomada como evidência de dependência, ao invés disso, precisa ser demonstrado que uma resposta é anormal.

Uma preocupação é que, embora a dopamina tenha um papel bem descrito nos mecanismos de recompensa, ela também influencia outros aspectos do comportamento que potencialmente poderiam contribuir para o ganho de peso. Cabe àqueles que propõem o vício como um mecanismo para excluir explicações alternativas. Argumenta-se abaixo que qualquer densidade menor de receptores de dopamina no obeso é melhor explicada como produzindo diferenças na personalidade, ao invés de uma indicação de dependência física. Os estudos 33 que relacionaram Taq1A ao IMC produziram resultados notavelmente consistentes. Em crianças e adolescentes, não houve associação entre a presença do alelo A1 e o IMC (tabela 1). Naqueles com um IMC entre 30 e 40 kg m^-2 (tabela 3), não diferiu dependendo do alelo A1. Finalmente, naqueles com IMC até 30 kg m^-2 (tabela 2), houve associação apenas em amostras 1 de 13. Quando o IMC estava em excesso de 40 kg m^-2, houve dois estudos que mais uma vez descobriram que o alelo A1 estava sem influência,^{32, 46} embora carpinteiro et ai.⁴⁷ encontrou uma diferença significativa. No total, apenas as amostras 29 2 relataram que houve uma diferença de peso associada à presença de Taq1A,^{35, 45, 48} embora a relação no estudo de Morton et ai.³⁵ pode refletir de forma plausível um grupo escolhido para uma história de dependência. A combinação desses achados em uma meta-análise (Figura 2) não encontraram diferença global significativa no IMC daqueles com ou sem o alelo A1. Embora a freqüência do alelo A1 tenha sido maior quando grupos com e sem obesidade foram comparados (Figura 3), o efeito foi limitado e dependeu muito de um estudo.³⁶ É provável que nesses estudos de caso-controle dependesse muito de como a amostra do obeso foi recrutada. Se, como discutido abaixo, o alelo A1 não causou obesidade, mas tornou difícil lidar com ele, o recrutamento de uma amostra daqueles que já são obesos pode ter aumentado artificialmente a incidência do alelo A1.

A conclusão óbvia foi que, na grande maioria, se não em toda a população, a densidade de DD2R não está associada ao desenvolvimento da obesidade. Estes achados (Figura 2) sugerem uma diferença entre os mecanismos subjacentes à obesidade e à dependência de drogas de abuso, já que neste último o alelo A1 foi considerado um fator de risco para a dependência.^{2, 3, 4, 5} Os resultados não deram suporte para uma síndrome de deficiência de recompensa relacionada com DDR2 como um mecanismo subjacente à obesidade.

No entanto, tentativamente, pode-se propor que existam raros casos do alelo A1 predispondo à obesidade mórbida, embora os dados sejam limitados e contraditórios. Carpinteiro et ai.⁴⁷ encontrado naqueles com um IMC de 43 kg m^-2 que o alelo A1 estava associado a uma diferença de peso. Da mesma forma, Wang et ai.⁸ relatado naqueles com um IMC médio de 51 kg m^-2 que uma densidade menor de DD2R foi associada com maior peso. No entanto, esses achados podem ser vistos como consistentes com a visão considerada abaixo de que o alelo A1 não era responsável pela obesidade, mas sim predispõe a uma personalidade que acha difícil responder às tentativas de reduzir o peso. No entanto, a maneira pela qual a população de obesos mórbidos é selecionada pode ser crítica, pois também foi constatado que os obesos mórbidos não diferiram na incidência do alelo A1.^{32, 46} ou a densidade de DD2R.^{48, 49, 50, 51}

Como o presente resumo está em desacordo com a sugestão de que há uma menor densidade de DD2R nos obesos, o trabalho seminal de Wang et ai.⁸ é considerado, pois é citado com frequência quando a possibilidade de dependência alimentar é proposta. Usando tomografia por emissão de pósitrons, eles usaram racloprida radiomarcada, um antagonista da dopamina, para medir a densidade do DD2R estriatal e descobriram que era menor em um grupo de 10 indivíduos obesos. No grupo obeso, mas não no grupo controle, o IMC se correlacionou negativamente com o número de DD2R. Os resultados foram interpretados como evidências de que 'a deficiência de dopamina em indivíduos obesos pode perpetuar a alimentação patológica como forma de compensar a diminuição da ativação desses circuitos'. No entanto, o grupo obeso tinha um IMC médio de 51 kg m^-2 em comparação com um grupo controle com um IMC médio de 25 kg m^-2. Embora esses achados tenham sido usados ​​para apoiar a visão de que as mudanças induzidas pela dieta nos mecanismos dopaminérgicos têm um papel na epidemia de obesidade, os achados de tal grupo extremo não devem ser generalizados sem crítica para a população em geral. Além disso, embora nesta amostra extrema a densidade de DD2R fosse menor nos mais obesos, a maioria daqueles na amostra de não obesos tinha um nível de DD2R semelhante àqueles com IMC> 50 kg m^-2. Ficou claro que as diferenças nos mecanismos dopaminérgicos não levaram inevitavelmente ao excesso de peso. Se uma baixa densidade de D₂ receptores é o mecanismo por trás da 'alimentação patológica', por que não foi influente em todos?

Como devem as descobertas de Wang et ai.⁸ ser interpretado? Era aparente que uma baixa densidade de DD2R é compatível com o peso saudável ou com obesidade mórbida; uma descoberta apoiada pelos estudos que consideraram Taq1A (Tabelas 1-4). No entanto, no grupo de obesos uma baixa densidade de DD2R foi associada com uma maior massa corporal,⁸ uma observação que sugeriu que algum mecanismo adicional relacionado ao DD2R influenciou aqueles que já estão acima do peso. Estes achados⁸ deve, no entanto, ser visto com cautela considerável, uma vez que não foram universalmente replicados. Considerando que alguns estudos^{52, 53, 54} apoiaram as conclusões de Wang et ai.⁸ outros não têm.^{48, 49, 50, 51} Na verdade, há até relatos de que o DD2R é maior naqueles que são obesos,^{9, 55} e que em algumas áreas do cérebro, com o aumento do IMC, os níveis de DD2R aumentaram em vez de diminuir.⁵⁶

Como a dopamina modula uma gama de comportamentos além daqueles associados à dependência física, é plausível que a influência da densidade de DDR2 seja mediada por outros mecanismos. Figura 4 descreve duas vias dopaminérgicas que se originam na área tegmentar ventral. O trato mesolímbico está particularmente envolvido na experiência de recompensa e prazer e é conhecido por ser um local importante na ação de drogas de abuso. Em contraste, o trato mesocortical inerva o córtex frontal, uma área envolvida no funcionamento executivo, na motivação e no planejamento do comportamento. Há evidências crescentes de que o comportamento associado a diferenças na densidade de DD2R reflete a atividade da via mesocortical, em vez da mesolímbica. Em obesos mórbidos, mas não em indivíduos controle, os níveis mais baixos de DD2R do estriado foram correlacionados positivamente com o metabolismo em várias áreas dos lobos frontais.⁵⁴ Concluiu-se que 'diminui em D estriado₂ os receptores podem contribuir para a alimentação excessiva por meio da modulação das vias pré-frontais do estriado, que participam do controle inibitório e da atribuição de saliência.

 

Figura 4

As vias dopaminérgicas mesolímbica e mesocortical. Duas vias que são mediadas pela dopamina são ilustradas. A via mesolímbica está particularmente associada à recompensa e ao prazer e está associada à dependência de cocaína, álcool e nicotina. ...

Nisoli et ai.³² concluíram que 'a presença do alelo A1 não está simplesmente relacionada ao peso corporal, mas o alelo A1 pode ser um marcador de uma condição psicológica genética em pessoas com alto risco de desenvolver comportamento alimentar patológico'. Eles descobriram que o alelo A1 estava associado a uma preocupação em ganhar peso, combinada a uma sensação de não ter controle sobre sua vida. O alelo A1 também foi associado à busca de novidades ou sensações,⁵⁷ desempenho de uma tarefa de desconto atrasada ⁵⁸ e impulsividade em uma tarefa de classificação de cartões.^{59, 60} Os portadores de A1 foram relatados como menos capazes de aprender a evitar comportamentos com conseqüências negativas.^{61, 62} Branco et ai.⁵⁹ concluíram que o alelo A1 estava associado a um “estilo comportamental impulsivo precipitado e déficits de aprendizagem relacionados ao reforço”. Ariza et ai.⁴⁵ da mesma forma, descobriram que portar o alelo A1, mas apenas quando obeso, 'poderia conferir uma fraqueza no desempenho de funções executivas'. É fácil ver que se o alelo A1 estivesse associado à impulsividade, assumir riscos e buscar recompensa, quando combinado com uma capacidade diminuída de aprender com quaisquer consequências negativas de tal comportamento, isso resultaria em uma incapacidade de responder adequadamente a qualquer tentativa de reduzir a ingestão de alimentos.

Consistente com a visão de que, nos obesos, o alelo A1 está associado a um perfil psicológico que torna difícil lidar com múltiplas oportunidades de consumo, há um número crescente de relatos de que o alelo A1 está associado à incapacidade de se beneficiar de tentativas. perder peso. Roth et ai.²² relataram que o Taq1A influenciou a resposta de crianças obesas que estavam participando de uma intervenção de 1 anos: aqueles com A1 / A1 ganharam peso ao longo do ano, enquanto aqueles com outros genótipos perderam peso. Da mesma forma, mulheres pós-menopausicas obesas com o alelo A1 perderam menos peso quando em dieta do que aquelas com a variante A2.⁴³ Mais uma vez, Winkler et ai.⁴⁶ relataram que aqueles com o alelo A1 eram menos capazes de manter a perda de peso após a dieta. Em uma amostra de diabéticos brancos, mas não negros, Barnard et ai.⁴² descobriram que aqueles com o alelo A1 eram menos capazes de reduzir sua ingestão de gordura quando colocados em uma dieta com baixo teor de gordura. De fato, em todos esses quatro estudos, o gene Taq1A não foi associado ao peso corporal basal. A longo prazo, o tempo de vida com o alelo A1 não foi associado a um IMC maior, embora no curto prazo isso afete as tentativas de perda de peso.

Além disso, há evidências de que o alelo A1 aumenta a resposta aos alimentos. Stice et ai.,²¹ em um scanner cerebral, monitorava a resposta a imagens de alimentos que eram ou não apetitosos. Naqueles com o alelo A1, uma menor resposta a alimentos palatáveis ​​foi associada a um maior aumento de peso no ano subsequente. Foi sugerido com base nisso que "os indivíduos podem comer demais para compensar um estriado dorsal com hipofuncionamento, particularmente naqueles com polimorfismos genéticos que atenuam a sinalização de dopamina nesta região". No entanto, embora o IMC basal não tenha sido informado, foi possível calcular esses dados a partir das informações fornecidas. Consistente com a presente análise, um aumento de peso naqueles com o alelo A1 foi associado apenas com o período experimental: no início do estudo, o IMC não diferiu (alelo A1: IMC = 23.3 kg m^-2; sem alelo A1: IMC = 24.8 kg m^-2). Nos anos 15.6 anteriores, as diferenças na densidade de DDR2 não fizeram diferença no peso corporal. Em vez de apoiar a visão de que uma baixa densidade de DD2R encoraja excessos, os resultados de Stice et ai.,²¹ eram compatíveis com a presente conclusão de que os polimorfismos da Taq1A (Tabelas 1-3) não influenciam, a longo prazo, o IMC da população em geral.

Assim, a área é caracterizada por dois achados aparentemente contraditórios. A evidência é esmagadora de que, na população geral, o alelo A1 não está associado a diferenças no IMC (Tabelas 1-4). No entanto, há relatos de que, em situações experimentais, o alelo A1 está associado a uma menor capacidade de se beneficiar de uma intervenção que visava diminuir o peso.^{22, 42, 43, 46} Surge então a questão de como uma densidade mais baixa de DD2R pode não estar associada a níveis mais altos de IMC quando a perda de peso é mais difícil.

Uma explicação é que descobertas isoladas de estudos de imagens cerebrais não devem ser generalizadas sem críticas a condições do mundo real. Qualquer teoria da causa da obesidade baseada em um único tipo limitado de dados é quase certo que é inadequada. Quando o governo do Reino Unido solicitou que a multiplicidade de fatores envolvidos na obesidade fosse listada, foram encontrados fatores gerais 110, cada um deles de considerável complexidade, com tantas interações que os diagramas produzidos eram semelhantes aos espaguetes.⁶² Os fatores se enquadravam nas categorias gerais da 10: biológica, midiática, social, psicológica, econômica, alimentícia, atividade, infra-estrutura, desenvolvimental e médica. Como tal, é inerentemente improvável, se não impossível, que qualquer compreensão significativa da obesidade vá resultar de uma única concepção isolada do problema. Embora aqueles que usam técnicas de imagem tendam a reconhecer a complexidade da situação, o desenvolvimento de uma concepção como a dependência alimentar oferece uma explicação muito simples de um problema extremamente complexo.

Qualquer teoria que surja da imagiologia cerebral não deve ser testada em mais estudos de imagiologia cerebral: antes, para ganhar credibilidade, precisa de ser testada usando outras abordagens e relacionadas com o peso corporal das pessoas que vivem em condições do mundo real. Como exemplo, Benton⁶³ desenvolveu uma série de previsões que seriam verdade se houvesse dependência de açúcar; por exemplo, essa tolerância se desenvolveria e sintomas de abstinência seriam gerados por antagonistas de opiáceos. Quando mais de uma dúzia de conseqüências previstas do vício alimentar foram examinadas, em nenhuma ocasião uma previsão foi apoiada. Da mesma forma, na presente revisão, a teoria de que uma densidade menor de DD2R está associada a um aumento no IMC ganhou pouco apoio do exame daqueles que não participaram de um experimento (Tabelas 1-4). Em contraste, quando sujeito a uma intervenção dietética que visa diminuir o peso corporal, muitas vezes por dia o indivíduo tem que conscientemente tomar decisões sobre o que comer. A escolha de alimentos reflete, em larga medida, decisões inconscientes automatizadas: todos os dias comemos o mesmo café da manhã ou o mesmo sanduíche no almoço. No entanto, quando em uma dieta, ou participando de um ensaio clínico, muitas vezes ao dia, a escolha da comida torna-se consciente e saliente. Nestas circunstâncias, a influência de predisposições comportamentais preexistentes torna-se crítica.

As presentes conclusões têm semelhanças com as do Neurofast,⁶⁴ um consórcio de trabalhadores financiado pela União Europeia em oito países encarregado de avaliar as evidências por trás do vício alimentar sugerido. Depois de revisar o tópico de uma ampla gama de perspectivas, eles concluíram que o vício em comida provavelmente não estaria na base da maioria dos casos de obesidade, já que geralmente reflete um consumo marginal excessivo de calorias de longo prazo. Em vez disso, a conclusão foi que "vício em comer" era uma concepção melhor. A implicação era que uma compulsão psicológica para comer poderia se desenvolver: isto é, a obesidade é melhor vista como um distúrbio comportamental. No entanto, as presentes conclusões sobre DD2R não excluem o fato óbvio de que alguns indivíduos têm um sério problema no controle da ingestão de alimentos. A questão importante é o mecanismo subjacente e, portanto, a melhor maneira pela qual a obesidade pode ser tratada.

Um papel sugerido para 'vício em comer', em vez de 'vício em comida',⁶⁴ implica que a obesidade não deve ser tratada concentrando-se na comida em si, mas sim na relação do indivíduo com a alimentação. O 'vício em comer' enfatiza o componente comportamental, enquanto o 'vício em comida' é um processo passivo que simplesmente se abate sobre o indivíduo, uma consequência da pronta disponibilidade de alimentos saborosos. Se diferenças na capacidade de lidar com questões relacionadas à alimentação podem ser demonstradas, uma possibilidade que deve ser considerada é que a obesidade pode ser melhor abordada oferecendo diferentes estratégias de intervenção para aqueles com diferentes composições genéticas.

Que implicações as descobertas atuais têm ao desenvolver uma resposta à obesidade? Embora os estudos de imagem que analisaram o papel dos mecanismos dopaminérgicos relatem uma maior resposta aos alimentos palatáveis,^{19, 21} a essência do problema é que realisticamente as pessoas vão escolher comer alimentos saborosos. Optamos por comer alimentos saborosos que estimulam os mecanismos de recompensa e, por sua vez, mais alimentos são consumidos. Qualquer abordagem para remover os constituintes que tornam os alimentos palatáveis ​​é extremamente improvável que funcione. Por exemplo, a decisão generalizada de produzir produtos com baixo teor de gordura não impediu o aumento progressivo da incidência de obesidade. O consumidor pode escolher o que comer e preferirá principalmente alimentos saborosos: nenhum fabricante de alimentos ou rede de restaurantes sobreviverá fornecendo alimentos que não sejam palatáveis. Normalmente, a palatabilidade reflete o conteúdo de gordura e açúcar, muitas vezes em combinação. No entanto, uma revisão recente confirmou 'a existência da gangorra de gordura de açúcar em uma base percentual de energia' ⁶⁵ ou seja, dietas ricas em gordura tendem a ser pobres em açúcar e vice-versa. Parte desse fenômeno pode refletir o desejo de palatabilidade, de modo que a remoção de um constituinte dietético palatável leva ao consumo de outro. Esse achado sugere que as tentativas de abordar a incidência da obesidade diminuindo a palatabilidade provavelmente não terão sucesso. Se alguém quiser diminuir a densidade de energia enquanto mantém a palatabilidade, atenção especial deve ser dada à gordura porque, dos vários macronutrientes, ela oferece a maior quantidade de energia por grama e é a menos capaz de induzir a saciedade.⁶⁶

Em vez de adotar a abordagem do 'vício' de diminuir determinados nutrientes, o objetivo deve ser oferecer alimentos que tenham um gosto bom, que sejam saciantes e, ainda assim, forneçam menos energia. Os vários macronutrientes geram diferentes níveis de saciedade;⁶⁶ dietas com baixa densidade energética geram maior saciedade; alimentos com alta densidade energética levam ao “consumo excessivo passivo”, isto é, como o alimento não tem volume, o excesso de energia é consumido de forma não intencional.⁶⁷ A Organização Mundial da Saúde⁶⁸ concluíram que uma das principais causas da obesidade era o aumento do consumo de alimentos ricos em energia: os alimentos com alta densidade de energia são aqueles que contêm menos água e mais gordura.⁶⁷

Essa conclusão não tira a indústria de alimentos de responsabilidade, mas define uma agenda diferente. Uma abordagem de "dependência alimentar" envolveria estabelecer a substância viciante e reduzir a quantidade de alimentos, seja gordura, açúcar, uma combinação desses ou de outros ingredientes. No entanto, ao adotar a perspectiva do “vício em comer”, você não pode escapar do fato óbvio de que a obesidade reflete em grande parte a ampla disponibilidade de alimentos altamente palatáveis ​​e calóricos. A tarefa da indústria de alimentos é auxiliar na restrição energética, produzindo alimentos com baixo teor de energia e formulados para serem palatáveis ​​(ou ninguém os comprará), maximizar a saciedade e prolongar a saciedade. Mesmo assim, são tantos os fatores que influenciam a obesidade que é improvável que uma abordagem dietética tenha um impacto significativo, a menos que faça parte de um programa coordenado que reconheça a complexidade e a natureza multifacetada do problema. Embora uma maior provisão de alimentos com baixo teor de energia seja útil, a mensagem é que uma mudança na natureza dos itens alimentares não será, por si só, uma resposta suficiente. A presente análise sugere que um aspecto de tal resposta integrada à obesidade deveria ser como os indivíduos lidam psicologicamente com as contínuas tentações de comer. Especificamente, devemos considerar mais se as estratégias recomendadas precisam ser adequadas à nossa composição genética e, portanto, à nossa personalidade.

Agradecimentos

Notas de rodapé

Referências