Distúrbios alimentares: uma abordagem psiconeuroimunológica evolutiva (2019)

Os transtornos alimentares são transtornos mentais graves com patogênese biopsicossocial e um custo de cerca de 1 trilhão de euros por ano somente na UE (Schmidt et al., 2016) Eles podem se tornar crônicos e debilitantes e estão associados a taxas de mortalidade significativamente aumentadas (Schmidt et al., 2016) A anorexia nervosa, por exemplo, tem a maior taxa de mortalidade de todos os transtornos psiquiátricos (5.10 mortes por 1,000 indivíduos afetados: Arcelus et al., 2011) É sabido que o tratamento de transtornos alimentares é ineficaz em comparação com o tratamento de outros transtornos mentais (Arcelus et al., 2011; Murray et ai., 2019) Essa ineficiência é destacada pelo fato de que os tratamentos atuais estão focados na redução dos sintomas, em vez de tratar a (s) causa (s) subjacente (s) dos distúrbios alimentares. A principal razão para a ineficácia dos tratamentos existentes é, francamente, que a etiologia dos transtornos alimentares não é adequadamente compreendida (van Furth e outros, 2016; Frank et al., 2019; Murray et ai., 2019) Avanços no conhecimento científico dos transtornos alimentares são urgentemente necessários.

A análise completa de uma característica ou comportamento é idealmente fornecida em dois níveis diferentes, mas complementares: (1) qual é a mecanismo próximo subjacente à característica: como funciona? - e (2) qual é o razão final evoluiu: que benefício de aptidão, se houver, fornece ao organismo? (Bateson e Laland, 2013; Rantala e outros, 2018; Luoto et al., 2019a) Integramos esses dois níveis de análise e argumentamos que, sem entender os mecanismos próximos e as causas finais, é um desafio evitar distúrbios alimentares e encontrar tratamentos eficazes para eles.

A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) especifica três transtornos alimentares: anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno da compulsão alimentar periódica (TCE). Além desses três distúrbios, o DSM-5 reconhece a importância das condições sublimiares e atípicas nomeando cinco subtipos específicos de Outros Transtornos Específicos da Alimentação ou Transtorno Alimentar (OSFED):

1. Anorexia Nervosa Atípica (isto é, características anoréxicas sem baixo peso);

2. Bulimia Nervosa (de baixa frequência e / ou duração limitada);

3. Transtorno da compulsão alimentar periódica (de baixa frequência e / ou duração limitada);

4. Desordem de purga;

5. Síndrome da alimentação noturna.

O DSM-5 também inclui uma categoria chamada Transtorno Não Especificado de Alimentação ou Alimentação (UFED), que inclui pessoas que não se enquadram em nenhuma dessas cinco categorias ou para as quais há informações insuficientes para fazer um diagnóstico específico do OSFED (Associação Americana de Psiquiatria, 2013).

Várias hipóteses evolutivas foram sugeridas para explicar os distúrbios alimentares. Analisamos criticamente essas hipóteses de nível máximo (seção “Hipóteses psicológicas evolucionárias existentes para transtorno alimentar”) e as sintetizamos com uma nova explicação próxima dos mecanismos fisiológicos subjacentes aos transtornos alimentares (seção “Um modelo psiconeuroimunológico de transtornos alimentares”). Nosso modelo psiconeuroimunológico sugere que os distúrbios alimentares não são doenças separadas - em vez disso, formam um continuum. Com base na variação nos estados bio-comportamentais dos pacientes, o modelo contínuo explica por que “distúrbios alimentares não especificados” são um diagnóstico comum (11–50.8% dos casos: Machado e outros, 2013; Caudle e outros, 2015; Mancuso et al., 2015) e por que os diagnósticos dos pacientes podem mudar entre os transtornos alimentares ao longo do tempo (seção "Fontes de diferenças individuais nas respostas à competição intrassexual"). O modelo fornece uma explicação para a constatação de que os transtornos alimentares geralmente são comórbidos com outros transtornos mentais (seção “Comorbidade dos transtornos alimentares”): de acordo com nosso modelo, essa transmissão compartilhada é mediada pela vulnerabilidade à neuroinflamação e responsividade ao estresse (seção “Fatores de risco distúrbios alimentares ”). Nosso modelo psiconeuroimunológico nos leva a sugerir tratamentos (seções “Tratamentos para transtornos alimentares baseados em psiconeuroimunologia” e “Prevenção de nível máximo de transtornos alimentares”) informados por uma compreensão sintética de mecanismos próximos e causas finais. Esses tratamentos têm o potencial de oferecer avanços significativos nos atuais tratamentos para distúrbios alimentares, que são revisados ​​na seção "Tratamento atual para transtornos alimentares".

Hipóteses psicológicas evolucionárias existentes para transtornos alimentares

Existem seis hipóteses evolutivas existentes para a causa final dos distúrbios alimentares. A principal hipótese evolutiva para BN e BED é (1) a hipótese do genótipo econômico. Isso sugere que a compulsão alimentar é uma adaptação psicológica (ver, por exemplo, Lewis et al., 2017 para uma discussão sobre adaptações psicológicas) que surgiram porque estoques extras de energia protegiam a história evolutiva de nossa espécie: ajudavam a evitar a desnutrição, ajudavam a sobrevivência durante a fome e a reprodução regulada (Chakravarthy e Booth, 2004; Wells, 2006) Em uma extensão dessa hipótese, o ponto de intervenção dupla o modelo postula que o corpo possui pontos de ajuste superior e inferior para o nível de adiposidade corporal; se estes forem excedidos, mecanismos de feedback fisiológico são acionados (Speakman e outros, 2011; Falante, 2018) O ponto de ajuste mínimo para adiposidade é necessário para evitar a fome, enquanto o ponto de ajuste máximo é determinado pelo risco de predação. Como o risco de predação diminuiu, os genes que codificam para um ponto de ajuste máximo mais alto tornaram-se mais comuns e menos pessoas reduzem a ingestão calórica para impedir o ganho de peso (Speakman e outros, 2011).

(2) A hipótese de competição intrassexual (Abed, 1998) sugere que a causa final dos distúrbios alimentares é a intensa competição intra-sexual por parceiros. Essa hipótese reconhece que a forma do corpo de uma mulher é um indicador de sua história reprodutiva, potencial reprodutivo e valor do parceiro, parcialmente sinalizado pela relação cintura-quadril e índice de massa corporal (IMC) (Andrews et al., 2017; Del Zotto e Pegna, 2017) À medida que as mulheres envelhecem e / ou se reproduzem, elas tendem a ganhar massa corporal e a perder a forma corporal da ampulheta (Butovskaya e outros, 2017), que é uma característica sexualmente desejável para os homens (por exemplo, Bovet, 2019) A janela reprodutiva das mulheres é finita, e é por isso que os homens desenvolveram uma preferência por pistas de fertilidade e juventude (Sohn, 2016; Lassek e Gaulin, 2019) Isso pode levar as mulheres a competir entre si pela atenção dos homens, aparentando ser jovens e magras: afinal, o valor reprodutivo das mulheres está associado à juventude e a juventude está associada à magreza (Abed, 1998; Lassek e Gaulin, 2019).

A hipótese da competição intrassexual está alinhada com estudos que mostram que a preferência dos homens pelo corpo das mulheres pode variar de um ambiente e sociedade para outro (cf. Furnham e Baguma, 1994; Tovee e outros, 2006) A plumpness pode ser um indicador de maior fertilidade em países onde a desnutrição é comum; em populações bem nutridas, por outro lado, a plumpness relativa está associada ao envelhecimento e à fertilidade reduzida (por exemplo, Tovee e outros, 2006) A hipótese da concorrência intrassexual sugere que o aumento da prevalência de transtornos alimentares nas sociedades ocidentalizadas é resultado da intensa competição intra-sexual entre mulheres e / ou da relativa abundância de alimentos (Abed e outros, 2012; Baumeister et al., 2017; Nettersheim e outros, 2018).

Existem vários fatores que intensificam a competição intra-sexual (Abed e outros, 2012): a) o declínio da fertilidade leva a um aumento da preservação da aparência núbil em mulheres mais velhas; (b) nas sociedades ocidentais modernas, as mulheres têm maior capacidade de regular seu comportamento reprodutivo (com mínima interferência de parentes); (c) existe um número incomumente alto de mulheres jovens e de aparência jovem, ou seja, concorrentes em potencial nas cidades modernas, em comparação com as condições ancestrais dos seres humanos; (d) a mídia fornece imagens de concorrentes atraentes; (e) os alimentos são abundantes e as populações são bem nutridas; portanto, o ganho de peso e a deterioração da forma núbil são características concomitantes típicas do avanço da idade; (f) a crescente instabilidade dos casamentos e a prevalência de divórcios levaram homens e mulheres a retornar repetidamente ao mercado de acasalamento; (g) devido ao advento da medicina moderna e ao aumento da expectativa de vida (ou seja, aumento do número de mulheres na pós-menopausa), a juventude se tornou um dos principais determinantes do valor do parceiro feminino (revisado em Abed e outros, 2012; Veja também Baumeister et al., 2017; Saunders e Eaton, 2018; Lassek e Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Um estudo realizado em 26 países com mais de 7,000 participantes constatou que a forma corporal magra era preferida em áreas com alto nível socioeconômico e que a exposição na mídia tem uma associação significativa com o peso corporal ideal (Swami et al., 2010). Além disso, Swami et ai. (2010) descobriram que as mulheres sempre pensavam que figuras femininas mais magras eram mais atraentes do que os homens pensavam. Baumeister et ai. (2017) relataram que quanto mais as mulheres percebiam que o mercado local de acasalamento tinha escassez de homens, mais elas queriam ser magras e mais apresentavam sinais de insatisfação corporal. Essas descobertas corroboram a ideia de que a competição intra-sexual entre mulheres impulsiona a busca da magreza pelas mulheres.

Mais apoio ao papel hipotético da competição intrassexual por trás dos transtornos alimentares vem da "anorexia reversa" que afeta os fisiculturistas masculinos (Pope et al., 1993) e pode gerar insatisfação corporal em geral em meninos e homens (Karazsia et al., 2017) Os indivíduos afetados expressam a crença de que são muito pequenos, apesar de serem musculosos, portanto, com uma imagem corporal distorcida. A muscularidade e o tamanho corporal grande oferecem vantagens claras na competição macho-macho em humanos como em outros mamíferos; a muscularidade também pode ter sido uma característica sexualmente atraente para as mulheres em nossa história evolutiva, com a seleção sexual atuando sobre a característica mesmo nos homens atuais (Frederick e Haselton, 2007; Vender e outros, 2017).

Devido à competição intensificada e aos outros fatores evolutivamente novos mencionados acima, a maioria das mulheres no mundo ocidental está insatisfeita com seu tamanho e forma corporal, com metade das meninas adolescentes tentando controlar seu peso (Neumark-Sztainer, 2005) Estudos experimentais mostraram que, mesmo na ausência de pistas atrativas e relacionadas à magreza dos concorrentes, os motivos do status intrassexual são capazes de desencadear atitudes alimentares que se assemelham a distúrbios alimentares em mulheres jovens (Li et al., 2010; Castellini e outros, 2017) Um efeito semelhante não é observado em homens heterossexuais (Li et al., 2010) Além disso, os distúrbios alimentares são muito mais comuns entre homens homossexuais do que entre homens heterossexuais (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018) Uma possível explicação para essas descobertas é que a competição intra-sexual entre homens homossexuais se concentra na atratividade física, porque os homens homossexuais sabem que sinais de juventude e atratividade física são preferências importantes do parceiro para outros homens homossexuais (Li et al., 2010) Homens homossexuais também respondem à competição por status intrassexual com atitudes alimentares negativas e percepções piores sobre a própria imagem corporal (Li et al., 2010).

Se a competição intra-sexual é um fator significativo no desenvolvimento de distúrbios alimentares, os indivíduos que são especialmente orientados para a obtenção do status social relacionado ao acasalamento apresentam um risco maior de apresentar distúrbios alimentares. De fato, os distúrbios alimentares são desencadeados com mais freqüência por volta da idade em que a competição intra-sexual é mais forte (Li et al., 2010) Além disso, foi demonstrado que meninas em escolas com altas proporções de alunas têm uma probabilidade elevada de desenvolver distúrbios alimentares (Bould e outros, 2016), o que sugere que um ambiente competitivo intra-sexual mais alto aumenta a prevalência de distúrbios alimentares (cf. Baumeister et al., 2017; Saunders e Eaton, 2018).

Os distúrbios alimentares geralmente são socialmente contagiosos em grupos de amizade e podem se espalhar no ambiente escolar (Bould e outros, 2016) Por exemplo, se os amigos têm um IMC baixo devido a distúrbios alimentares, pode-se perceber que o corpo é relativamente grande, levando a uma maior insatisfação corporal e a uma maior probabilidade de desenvolver distúrbios alimentares. Essa etiologia do desenvolvimento socioeconômico dos transtornos alimentares é apoiada por descobertas de que, nas escolas com maiores proporções de meninas com baixo peso, outras meninas têm maior probabilidade de tentar perder peso (Mueller et al., 2010).

Existem também outras hipóteses que receberam menos apoio empírico, como (3) a hipótese de supressão reprodutiva, o que sugere que a AN é uma tentativa adaptativa de supressão reprodutiva pelas mulheres afetadas (Wasser e Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland e Voland, 1989) (4) o hipótese de manipulação dos pais sugere que a AN é mantida pela seleção de parentesco: os pais manipulam os filhotes para facilitar uma mudança estratégica nos investimentos em reprodução entre irmãos (Voland e Voland, 1989) (5) o supressão reprodutiva pela hipótese de fêmeas dominantes postula que a AN é uma manifestação de supressão reprodutiva de fêmeas subordinadas por fêmeas dominantes durante o processo de competição reprodutiva feminino-feminino (Mealey, 2000) (6) o adaptado para fugir da hipótese da fome sugere que os sintomas de AN (como hiperatividade e restrição de comer) permitiram que a migração durante a fome atingisse áreas com alimentos mais abundantes (Guisinger, 2003).

Essas hipóteses estão focadas na AN, deixando outros distúrbios alimentares, especialmente o CAM, sem uma explicação. As hipóteses 3–5 falham completamente em explicar por que os distúrbios alimentares também ocorrem nos homens. Eles também não conseguem explicar por que a orientação sexual influencia a probabilidade de ter distúrbios alimentares (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018) Pesquisas existentes não sustentam a ideia de que indivíduos com anorexia nervosa seriam indivíduos socialmente subordinados que adotam uma "estratégia de perda" (Faer e outros, 2005) A maioria das hipóteses listadas acima é baseada na ideia de que os distúrbios alimentares são adaptações evolutivas.

Em contraste com as outras hipóteses, a hipótese da competição intrassexual não supõe que os transtornos alimentares sejam adaptações. Além disso, não se aplica apenas à AN, mas vê todo o espectro de transtornos alimentares como uma conseqüência patológica de uma incompatibilidade entre as adaptações das mulheres para a competição intrassexual e o ambiente moderno em que essas adaptações dão errado. Apesar do poder explicativo da hipótese da competição intrassexual, o trabalho anterior sobre a hipótese foi insuficientemente formulado para dar um relato completo das origens evolutivas dos distúrbios alimentares. Portanto, nós o estendemos com o hipótese de incompatibilidade de distúrbios alimentares.

A hipótese de incompatibilidade dos distúrbios alimentares

A obesidade em larga escala é uma novidade evolutiva. A evolução cultural humana levou a uma situação em que grandes quantidades de energeticamente denso e gustativamente hiper recompensador alimentos estão prontamente disponíveis para a maioria dos indivíduos nos países desenvolvidos (Lindeberg, 2010; Poder, 2012; Rozin e Todd, 2015; Corbett et al., 2018) Extrair energia do meio ambiente não acarreta um custo energético substancial para a maioria dos humanos modernos que vivem em sociedades desenvolvidas. A atual abundância energética que as populações modernas desenvolvidas desfrutam é uma novidade evolucionária: os humanos ancestrais foram forçados (em média) a gastar mais energia para adquirir recursos alimentares do que os humanos modernos. Este simples desequilíbrio energético (calorias in> calorias eliminadas) levou a uma epidemia de obesidade e uma série de problemas de saúde modernos (Lindeberg, 2010; Poder, 2012; Corbett et al., 2018), inclusive com saúde mental (Milaneschi e outros, 2018; Rantala e outros, 2018).

Os seres humanos têm um conjunto sofisticado de mecanismos psicológicos (módulos) evoluídos responsáveis ​​pela ingestão de alimentos (King, 2013; Al Shawaf, 2016; Rolos, 2017; Amor e Sulikowski, 2018) e outro conjunto de mecanismos (módulos) responsáveis ​​pelo acasalamento (Weekes-Shackelford e Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b) Os ambientes atuais de abundância relativa de energia (Lindeberg, 2010; Poder, 2012) criaram um conflito evolutivamente novo entre módulos psicológicos responsáveis ​​pela ingestão e acasalamento de alimentos. Por um lado, os seres humanos são desenvolvidos para aproveitar ao máximo a presença de suprimentos alimentares (Chakravarthy e Booth, 2004; King, 2013; Al Shawaf, 2016); por outro, os seres humanos são evoluídos para sinalizar seu potencial reprodutivo por meio de ornamentos sexuais fenotípicos (Sugiyama, 2015; Lassek e Gaulin, 2019) A evolução cultural criou, pela primeira vez na história evolutiva humana, uma situação em que essas adaptações psicológicas estão em contradição em larga escala. Então, o hipótese de incompatibilidade de distúrbios alimentares reconhece a nova situação em que mecanismos psicológicos previamente adaptados de ingestão e acasalamento de alimentos se tornam antagônicos. Esse antagonismo cria uma situação na qual um indivíduo está dividido entre incentivos opostos: recompensas alimentares e recompensas de acasalamento. A apresentação simultânea de problemas adaptativos conflitantes constitui um metaproblema adaptativo (Al Shawaf, 2016) O antagonismo fundamental de que a abundância de alimentos caloricamente densos e sensivelmente gratificantes (Lindeberg, 2010; Rozin e Todd, 2015) causou entre motivos de acasalamento e recompensas alimentares impulsiona um desses metaproblemas adaptativos em humanos contemporâneos, manifestando-se em última instância em vários distúrbios alimentares.

A hipótese de incompatibilidade pode ser falsificada, mostrando que os distúrbios alimentares são igualmente prevalecentes nas sociedades tradicionais de caçadores-coletores, assim como nas sociedades modernas desenvolvidas. Os estilos de subsistência caçadores-coletores são comparáveis ​​às condições do ambiente humano de adaptação evolutiva (por exemplo, Al Shawaf, 2016; Lewis et al., 2017) Não temos conhecimento de nenhuma evidência sobre a existência de AN, BN e BED nas sociedades de caçadores-coletores - pelo contrário, a fome parece ser um aspecto difundido das sociedades modernas de caçadores-coletores (revisado em Al Shawaf, 2016).

A hipótese de incompatibilidade é indiretamente apoiada por pesquisas com animais não humanos, que mostraram que a obesidade se torna um problema significativo apenas quando os seres humanos mantêm os animais em cativeiro (Poder, 2012) O cativeiro representa uma condição evolutiva análoga para animais não humanos, como os modernos estilos de vida sedentários fazem para os seres humanos (Williams, 2019), levando a uma prevalência substancialmente aumentada de fenótipos obesos nas duas circunstâncias (Poder, 2012) Esses achados destacam a utilidade de enquadrar os transtornos alimentares no contexto da hipótese da incompatibilidade evolutiva, que propomos como uma extensão necessária à hipótese da competição intrassexual. Além de distúrbios alimentares, a hipótese de incompatibilidade também explica epidemias modernas de várias doenças não transmissíveis, como diabetes tipo 2, doença arterial coronariana (Corbett et al., 2018) e muitos outros problemas de saúde mental (Li et al., 2018; Rantala e outros, 2018).

Um modelo psiconeuroimunológico de transtornos alimentares

A concorrência intrassexual por magreza e o metaproblema adaptativo que resulta da abundância de alimentos sensorialmente gratificantes e caloricamente densos (King, 2013; Rozin e Todd, 2015) parecem fornecer uma explicação definitiva plausível para a busca da magreza em mulheres que vivem em sociedades desenvolvidas. No entanto, essas hipóteses não explicam por que apenas uma fração de mulheres e homens homossexuais desenvolvem distúrbios alimentares. Além disso, as hipóteses não explicam por que algumas pessoas desenvolvem uma obsessão tão forte por perder peso que passam fome até a morte, enquanto outras comem compulsivamente e se tornam obesas. As hipóteses também falham em explicar a existência de AN não-fóbica e gordurosa (consulte a seção “Autoimunidade e distúrbios alimentares”).

O progresso científico depende de um bom ajuste entre teoria e evidência empírica (Mathot e Frankenhuis, 2018) Atualmente, esse ajuste não existe entre a teoria da psiquiatria evolutiva e as evidências clínicas sobre os distúrbios alimentares. Portanto, postulamos a existência de mecanismos próximos que explicam a variação entre indivíduos e dentro do indivíduo nos distúrbios alimentares, melhorando ainda mais o ajuste entre a teoria e os achados empíricos. Propomos um novo modelo que explica os achados de que (1) a competição intra-sexual intensificada leva a distúrbios alimentares em apenas uma pequena proporção de mulheres; (2) é provável que esse subconjunto de mulheres desenvolva diferentes distúrbios alimentares que envolvam resultados fenotípicos opostos de extrema magreza e obesidade; e (3) o diagnóstico do paciente pode mudar entre os distúrbios alimentares ao longo do tempo.

Distúrbios alimentares e transtorno obsessivo-compulsivo

De acordo com os critérios diagnósticos, a obsessão pelo exercício físico, aparência e alimentação são comuns nos transtornos alimentares (Associação Americana de Psiquiatria, 2013) Essas obsessões levam ao desconforto emocional e ao desenvolvimento de uma série de comportamentos como verificação de peso, exercício, purga ou jejum. Além desses sintomas clássicos de transtornos alimentares, muitas outras características obsessivo-compulsivas, como duvidar, verificar e a necessidade de simetria e exatidão, são muito mais comuns em pacientes com BN e AN do que nos grupos de controle psiquiátrico (Cassidy e outros, 1999) Alguns pacientes com distúrbios alimentares têm rituais de verificação visual ou tátil, como tocar partes do corpo repetidamente ou ver a forma do corpo no espelho (Legenbauer e outros, 2014) Assim, os comportamentos dos pacientes com transtorno alimentar têm muitas semelhanças com os comportamentos do TOC (Bastiani e outros, 1996; Garcia-Soriano et al., 2014) Em uma família multigeracional sueca e um estudo com gêmeos que incluiu 19,814 participantes com diagnóstico de TOC e 8,462 com AN (6.4% do sexo masculino), verificou-se que mulheres com TOC tiveram 16 vezes mais diagnóstico de AN, enquanto homens com TOC tiveram 37 risco vezes aumentado (Cederlof et al., 2015) AN e BN também estão associados a traços de personalidade ligados ao TOC, como perfeccionismo e neuroticismo (Cassidy e outros, 1999; Anderluh e outros, 2003; Halmi e outros, 2005; Altman e Shankman, 2009) Além disso, a AN é mais comum em parentes não afetados de indivíduos com TOC, em comparação com parentes de controles pareados, sugerindo fatores de risco genéticos compartilhados (Kaye et al., 1993) Consequentemente, uma metanálise do GWAS encontrou uma correlação genética entre os fenótipos de AN e TOC (Antila et al., 2018).

Um estudo recente de tomografia por emissão de pósitrons (PET) encontrou neuroinflamação em pacientes com TOC; em particular, eles têm atividade microglia elevada em seus cérebros (Attwells e outros, 2017) O sofrimento associado à prevenção de comportamentos compulsivos está fortemente correlacionado com a neuroinflamação no córtex orbitofrontal (Attwells e outros, 2017) É provável que a neuroinflamação cause uma cascata de eventos bioquímicos que culminam em uma desregulação de neurohormônios, neuropeptídeos e neurotransmissores que causam sintomas de TOC. No entanto, pesquisas anteriores (Attwells e outros, 2017) não foi capaz de explicar por que os pacientes com TOC apresentam neuroinflamação.

Embora as obsessões no TOC causem estresse significativo para os pacientes, o estresse em si parece desempenhar um papel importante também no início do TOC (Toro et al., 1992; Behl e outros, 2010; Adams e outros, 2018) O estresse desencadeia sintomas de TOC e aumenta sua frequência e gravidade (Findley e outros, 2003) Estudos experimentais em animais não humanos demonstraram que o estresse aumenta a neuroinflamação e eleva a atividade da microglia (revisado em Calcia et al., 2016) Assim, o estresse crônico pode ser uma fonte da neuroinflamação que ocorre no fenótipo do TOC. Como o estresse e a ativação do eixo HPA têm um papel tão importante no TOC (Sousa-Lima et al., 2019), pode-se esperar uma associação semelhante com sintomas de estresse e transtorno alimentar.

Distúrbios alimentares e estresse

Indivíduos com BN e AN estão tentando perder peso para atender ao “ideal de beleza” e persistir na competição intra-sexual por magreza (cf. Abed, 1998) Os pacientes com AN e BN respondem à competição por altos níveis de hormônios do estresse que se tornam crônicos ao longo do tempo (ver Soukup et al., 1990; Rojo e outros, 2006) O estresse pode ser causado por pressões de colegas e da sociedade para ter o "tipo de corpo perfeito" (Castellini e outros, 2017), enquanto sentimentos de vergonha e culpa sobre a auto-imagem podem fazer com que os indivíduos continuem em um ciclo vicioso de estresse. Alguns pacientes com AN identificaram retrospectivamente que comentários negativos sobre seu peso corporal foram o evento desencadeante da AN (Dignon e outros, 2006) Especialmente nos esportes em que o baixo peso corporal é um fator competitivo, os requisitos de magreza podem desencadear um distúrbio alimentar (Joy e outros, 2016; Arthur-Cameselle et al., 2017) O mesmo acontece no mundo da moda, dança e balé (Márquez, 2008) A exigência de perda de peso no esporte e na moda pode causar insatisfação corporal e estresse social (cf. Castellini e outros, 2017).

Pesquisas retrospectivas em pacientes com AN e BN identificaram outros seis eventos desencadeadores de transtornos alimentares: (1) transição da escola, (2) morte de um membro da família, (3) mudança de relacionamento, (4) transição para casa e emprego, (5) doença / hospitalização e (6) abuso, agressão sexual ou incesto (Bergé et al., 2012) Comum a todos esses eventos desencadeantes é que eles aumentam o estresse. O DSM-5, portanto, afirma que o aparecimento de um AN está freqüentemente associado a eventos estressantes da vida (Associação Americana de Psiquiatria, 2013).

Sabe-se que o estresse crônico regula o sistema imunológico (revisado em Stanton e outros, 2018; Rohleder, 2019) Estudos em humanos e outros animais mostraram que os estressores sociais são gatilhos particularmente potentes da produção de citocinas pró-inflamatórias que podem promover inflamação periférica de baixo grau e neuroinflamação. A rejeição social em humanos está associada ao aumento dos níveis de fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6) (Slavich e outros, 2010) Por conseguinte, uma meta-análise que incluiu 23 estudos descobriu que os pacientes com AN aumentaram significativamente os níveis de TNF-α e IL-6, sugerindo que os pacientes com AN têm um sistema imunológico supra-regulado (Dalton et al., 2018) No entanto, os estudos não foram capazes de excluir a possibilidade de aumento da IL-6 devido à perda de peso. Como a IL-6 estimula a lipólise (Wedell-Neergaard et al., 2019), não está claro se os níveis aumentados de IL-6 são causados ​​por desnutrição ou inflamação, ou ambos. Mesmo assim, Dalton et ai. (2018) descobriram que pacientes com AN também apresentam níveis elevados de IL-15. A IL-15 está associada à neuroinflamação (Pan et al., 2013), sugerindo uma ligação entre AN e neuroinflamação.

Como nos pacientes com AN (Solmi et al., 2015; Dalton et al., 2018), indivíduos com TOC também apresentam níveis aumentados de TNF-α e IL-6 (Konuk et al., 2007) Como os pacientes com AN e BN são frequentemente diagnosticados com TOC (e como a perda de peso se torna uma forte obsessão por eles), hipotetizamos que a neuroinflamação desencadeada por estresse crônico está subjacente a AN e BN - como ocorre com o TOC (cf. Attwells e outros, 2017) A evidência indireta dessa hipótese vem de observações de que 74% dos pacientes com AN e BN sofrem de enxaqueca (Brewerton e George, 1993; Brewerton e outros, 1993; D'Andrea et al., 2009), que é uma doença neuroinflamatória (Malhotra, 2016) Como a fome é conhecida por aumentar os níveis de hormônios do estresse (Naisbitt e Davies, 2017), parece que a fome auto-induzida pode fortalecer a obsessão induzida pelo estresse para perder peso em pacientes com AN. Esse ciclo de feedback pode criar um ciclo vicioso que pode ser difícil de interromper e que pode atingir níveis de risco de vida. Curiosamente, o hormônio do estresse cortisol, que é regulado em pacientes com AN (consulte Soukup et al., 1990; Rojo e outros, 2006) é um dos hormônios que aumenta a gliconeogênese em humanos. Gliconeogênese é o processo de sintetizar glicose no corpo a partir de proteínas ou gorduras, para ser usado como energia pelo organismo (Khani e Tayek, 2001) Ao aumentar os níveis de hormônios do estresse, a gliconeogênese pode aumentar a neuroinflamação durante a dieta e a fome em pacientes com AN.

Estudos experimentais em humanos e outros animais mostraram que citocinas pró-inflamatórias reduzem o apetite e podem causar anorexia induzida pela doença (Danzer, 2009) O sistema de recompensa mesolímbica, que processa a motivação apetitiva e o valor hedônico dos alimentos, não funciona de maneira tão eficaz em pacientes com AN quanto em controles saudáveis ​​ou naqueles com outros distúrbios alimentares (Ceccarini et al., 2016) Assim, comer pode não constituir uma experiência igualmente hedônica para pacientes com AN e para indivíduos não afetados (cf. Stanton e outros, 2018) Esse declínio hedônico pode contribuir parcialmente para a eficiência da dieta dos pacientes com AN, enquanto a maioria das pessoas que fazem dieta saudável falha em seus esforços (consulte Mann et al., 2007).

Compulsão alimentar e estresse

Assim como acontece com BN e AN, hipotetizamos que, em muitos casos, o TCAP também é desencadeado pela competição intra-sexual por magreza. Evidências indiretas para essa hipótese são fornecidas por descobertas que mostram que os pacientes com TCAP apresentam baixa autoestima, insatisfação geral do corpo (Pérola et al., 2014) e sofrimento psicológico elevado (Castellini e outros, 2017; Mustelin e outros, 2017) Eles são propensos a superestimar o peso e a ver a forma do corpo sob uma luz negativa (Pérola et al., 2014) Apesar das intenções de perda de peso, os pacientes com TCAP acabam comendo compulsivamente e ganhando mais peso, geralmente levando à obesidade. Castellini et ai. (2017) relataram que a compulsão alimentar esteve associada a uma estima disfuncional da imagem corporal e a um maior sofrimento sexual em uma população não clínica de mulheres, apoiando ainda mais a hipótese de que o TCAP é desencadeado pela competição intra-sexual por magreza. Essa hipótese poderia ser contestada, mostrando que os sintomas da CAMA são um efeito da CAMA e não sua causa. No entanto, um estudo que comparou indivíduos com peso normal e indivíduos obesos descobriu que os indivíduos com peso normal tinham maior desejo de perder peso do que os obesos (Goldschmidt e outros, 2011) Não houve diferenças entre os grupos na supervalorização da forma ou do peso, sugerindo que esses sintomas não são causados ​​por obesidade comórbida (Goldschmidt e outros, 2011).

Enquanto muitas pessoas perdem o apetite quando estão estressadas, mesmo um estressor psicológico leve ou um episódio afetivo negativo podem desencadear compulsões alimentares em pacientes com CAMA ou BN (Masheb e outros, 2011) Normalmente, o estresse ativa o sistema nervoso simpático e a resposta de luta ou fuga do corpo. Nessas circunstâncias, o fator de liberação de corticotropina (CRF) suprime o apetite, afetando o sistema digestivo e diminuindo a sensação de fome. É por isso que os indivíduos com TCAP não experimentam desejos compulsivos e compulsão alimentar durante o estresse agudo, mas na privacidade de suas casas e quando estão sozinhos muito tempo depois que o estressor agudo diminui (Masheb e outros, 2011) A compulsão alimentar pode ser vista como uma maneira de "escapar" de um estado emocional aversivo negativo (Burton e Abbott, 2019).

Os pacientes com CAM e BN têm um desejo expresso de perder peso e, portanto, é importante entender por que é tão difícil resistir à compulsão alimentar. O motivo pode estar na sua dieta. Em ratos com restrição calórica, foi demonstrado que o estresse psicológico desencadeia episódios de compulsão alimentar se os sujeitos tiverem a oportunidade de comer itens com alto teor de açúcar e gordura (Hagan e outros, 2002, 2003) Da mesma forma, o estresse por pedal com restrição calórica leva os ratos a consumir o dobro da quantidade normal de alimento (Boggiano et al., 2005) Ratos com restrição alimentar que são estressados ​​experimentalmente desenvolvem inflamação em regiões cerebrais discretas que regulam direta ou indiretamente a ingestão de alimentos; esses ratos também desenvolvem comportamentos alimentares semelhantes a compulsão alimentar (Alboni et al., 2017) Do mesmo modo, em seres humanos, o estresse psicológico pode desencadear compulsões alimentares em dietas saudáveis ​​se houver comida altamente palatável (Oliver e Wardle, 1999; Veja também Castellini e outros, 2017; Klatzkin e outros, 2018).

Uma avaliação do estado psicofisiológico dos pacientes fornece mais informações sobre o TCAP. Os pacientes com TCAP têm maior responsividade ao estresse que os controles (Klatzkin e outros, 2018) Os pacientes com TCAP podem passar a comer compulsivamente mais facilmente do que os controles, precisamente devido à sua elevada responsividade ao estresse (cf. Klatzkin e outros, 2018) Uma razão para sua alta responsividade ao estresse pode ser a inflamação causada pelo tecido adiposo visceral (Shields e outros, 2017; Krams e outros, 2018; Rohleder, 2019) Embora os estressores psicossociais estejam presentes na vida da maioria das pessoas, as habilidades de autorregulação protegem os indivíduos contra resultados negativos para a saúde, freqüentemente causados ​​por estresse (Evans e Fuller-Rowell, 2013; Shields e outros, 2017) Evidências acumuladas sugerem, no entanto, que a inflamação pode causar alterações biocomportamentais generalizadas que promovem falha de auto-regulação (Shields e outros, 2017) Os pacientes com TCAP apresentam valores de PCR sensíveis 88% mais altos do que os controles correspondentes ao peso corporal, sugerindo que os pacientes com TCAP apresentam inflamação grave no corpo (Sucurro et al., 2015) A inflamação periférica pode, portanto, reduzir a capacidade de auto-regulação (Shields e outros, 2017) em pacientes com TCAP e aumentam ainda mais a responsividade ao estresse. Isso ocorre porque as citocinas pró-inflamatórias produzidas pelas células imunes ou adipócitos estimulam o eixo HPA (Yau e Potenza, 2013) Esse vínculo mecanicista pode causar um ciclo vicioso, levando à obesidade (cf. Shields e outros, 2017; Milaneschi e outros, 2018) e, como sugerimos, ao CAMA. A inflamação periférica é um mecanismo causal potencial que explica por que os transtornos do humor são tão comuns entre os pacientes com TCAP: a inflamação, por exemplo, aumenta a probabilidade de que uma mudança de humor adaptativa se transforme em depressão clínica desadaptativa (cf. Luoto et al., 2018; Rantala e outros, 2018) Os fatores genéticos podem aumentar ainda mais a comorbidade entre esses distúrbios (conforme revisado na seção "Fatores de risco para transtornos alimentares").

Neurochemistry of Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa

Sabe-se que a serotonina (5-hidroxitriptofano) influencia o controle dos impulsos, a obsessionalidade, o humor e o apetite (Bailer e Kaye, 2011; Dalley e Roiser, 2012; Garcia-Garcia e outros, 2017) Os tratamentos que regulam a atividade serotoninérgica tendem a reduzir o consumo de alimentos, enquanto os tratamentos que regulam a atividade serotoninérgica aumentam o consumo de alimentos e promovem o ganho de peso (revisado em Bailer e Kaye, 2011; Veja também Alonso-Pedrero et al., 2019) Estudos em pacientes com AN relataram disfunção do sistema serotoninérgico (revisado em Bailer e Kaye, 2011; Riva, 2016) Curiosamente, a IL-15 é regulada positivamente em pacientes com AN (Dalton et al., 2018) e estudos em ratos mostraram que a IL-15 regula positivamente o sistema serotoninérgico (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

Na fase aguda da AN (quando os indivíduos estão abaixo do peso), os pacientes apresentam níveis significativamente mais baixos de metabólitos da serotonina no líquido cefalorraquidiano do que os controles saudáveis ​​(Kaye et al., 1984, 1988) Eles também diminuíram a resposta da prolactina a medicamentos com atividade da serotonina e reduziram ³Ligação à H-imipramina, sugerindo ainda mais atividade serotoninérgica (Bailer e Kaye, 2011) Como a serotonina é sintetizada a partir de um aminoácido chamado triptofano, um aminoácido essencial que deve ser obtido dos alimentos, a explicação mais plausível para o baixo metabolismo da serotonina em pacientes com AN durante a fase aguda da doença é que ela resulta de fome / dieta (Kaye et al., 2009; Halem, 2012) Por outro lado, indivíduos que se recuperaram de AN apresentam níveis elevados de serotonina (Kaye et al., 1991) Um estudo experimental descobriu que uma redução do triptofano na dieta reduziu a ansiedade e o humor elevado em mulheres com AN, mas não teve efeito sobre as mulheres controle (Kaye et al., 2003).

Sabe-se que os pacientes com AN apresentam altos níveis de ansiedade, obsessionalidade e prevenção de danos tanto pré-mórbidos quanto após a recuperação. Eles também podem ter níveis mais altos de serotonina pré -orbidamente, resultando em um estado disfórico (Bailer e Kaye, 2011). Kaye et ai. (2009) sugeriram que fazer dieta / inanição faz com que os pacientes com AN se sintam melhor ao diminuir a atividade serotoninérgica no cérebro. Esses indivíduos também podem receber feedback positivo de seus colegas sobre sua aparência mais fina, o que os motiva ainda mais a continuar com fome. Como resultado da depleção do triptofano causada pela fome, o cérebro responde aumentando o número de receptores de serotonina para utilizar a serotonina restante com mais eficiência (Kaye et al., 2009) Isso leva a um ciclo homeostático vicioso (Figura 1), porque, para se sentir melhor, os pacientes com AN precisam reduzir ainda mais o triptofano, levando à redução do consumo de alimentos (Kaye et al., 2009) Se o paciente começar a ingerir alimentos que contenham triptofano, os níveis de serotonina aumentam acentuadamente, causando extrema ansiedade e caos emocional (Kaye et al., 2009) Isso dificulta a recuperação de pacientes com AN (Kaye et al., 2009) A queda dos níveis de serotonina durante a fase aguda da doença devido à escassez de triptofano (Riva, 2016) pode explicar os distúrbios graves da imagem corporal, típicos da AN. Embora o mecanismo neurofisiológico exato que causa tais distúrbios não seja conhecido, o mecanismo é provavelmente semelhante à baixa auto-estima geralmente observada na depressão (cf. Orth e Robins, 2013).

Kaye et ai. (2009) a hipótese de que indivíduos com AN têm um defeito intrínseco em seu sistema serotoninérgico e que as alterações do esteróide gonadal durante a menarca ou questões relacionadas ao estresse na individuação adolescente podem alterar ainda mais a atividade do sistema serotoninérgico. No entanto, essa explicação não é capaz de explicar o aumento da prevalência de AN nas sociedades modernas, nem a ocorrência de distúrbios alimentares nos homens. Vincular mecanismos próximos às causas finais, é importante considerar o momento do início da AN na menarca e na idade adulta como potencialmente causado pela intensa competição intra-sexual por magreza em torno deste período central no desenvolvimento reprodutivo. A competição intra-sexual pode causar estresse crônico para indivíduos altamente competitivos (cf. Vailancourt, 2013) É importante ressaltar que o estresse crônico é conhecido por aumentar os níveis de serotonina no cérebro, tanto em humanos (revisado em Hale et al., 2012) e em outros animais (por exemplo, Adell e outros, 1988; Keeney e outros, 2006; Vindas et al., 2016) Estudos experimentais em ratos mostraram que o jejum reduz os níveis de serotonina no cérebro (Haleem e Haider, 1996) O mesmo mecanismo também pode ocorrer em pessoas estressadas com um sistema serotonérgico regulado quando começam a fazer dieta para aliviar o estado disfórico. No total, essas descobertas explicam uma parte do vínculo mecanicista entre estresse crônico e alimentação desordenada (Figura 1).

Também existem evidências de disfunção no sistema serotoninérgico na bulimia nervosa (revisado em Sjogren, 2017), mas de uma maneira diferente da AN. Os níveis de serotonina dos pacientes com BN caem mais do que nos controles saudáveis, mesmo durante curtos períodos de jejum (por exemplo, durante o sono), levando à irritabilidade do humor e a episódios de compulsão alimentar (Steiger et al., 2001) Essas anormalidades no funcionamento do sistema serotoninérgico persistem após a recuperação, sugerindo que elas já existiam antes do início do BN (Kaye et al., 2001) Em contraste com os pacientes com AN, a depleção do triptofano em pacientes com BN diminui o humor e causa uma compulsão alimentar compulsiva (revisado em Sjogren, 2017) Um estudo de neuroimagem encontrou aumento da ligação do 5-HT1A em pacientes com BN em comparação com controles saudáveis ​​(Galusca et al., 2014) Ativação do receptor de serotonina 5-HT_2CR reduziu a compulsão alimentar de alimentos palatáveis ​​em um modelo de rato (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins e outros, 2013; Price et al., 2018) Da mesma forma, a medicação para ISRS reduziu o desejo de comer compulsivamente (revisado em Tortorella et al., 2014) Esses achados corroboram a hipótese de que pacientes com BN reduziram a produção de serotonina no sistema nervoso central.

Fontes de diferenças individuais nas respostas à competição intra-sexual

Existem grandes diferenças individuais nas respostas à competição intra-sexual entre mulheres e mulheres: algumas pessoas comem compulsivamente enquanto outras morrem de fome (Figura 2) A maioria das mulheres jovens é exposta à competição intra-sexual por magreza, mas apenas uma pequena proporção delas desenvolve um distúrbio alimentar. O motivo dessa variação parece estar associado a diferenças individuais na responsividade ao estresse e no funcionamento do sistema serotoninérgico. Para entender a etiologia dos distúrbios alimentares, uma questão central é: quais são as principais fontes de maior responsividade ao estresse e disfunção do sistema serotoninérgico em pessoas com distúrbios alimentares?

Um fator potencial que impulsiona essas diferenças individuais pode ser a disbiose intestinal (cf. Temko e outros, 2017) Uma quantidade substancial de evidência empírica em outros animais sugere que a microbiota intestinal influencia a responsividade ao estresse, o comportamento semelhante ao da ansiedade e o ponto de ajuste para a ativação do eixo neuroendócrino hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) (revisado em Foster et al., 2017; Veja também Molina-Torres et al., 2019) Alterações na fisiologia e no comportamento relacionados ao estresse moduladas pela disbiose intestinal podem resultar da alteração da composição microbiana por exposição a antibióticos, dieta inadequada, falta de aleitamento materno, parto por cesariana, infecção, exposição ao estresse e muitos outros fatores ambientais (revisado em Foster et al., 2017).

Evidências importantes para o mecanismo hipotético entre distúrbios alimentares e a microbiota são fornecidas pela constatação de que 64% dos indivíduos com distúrbios alimentares foram diagnosticados com síndrome do intestino irritável (Perkins e outros, 2005) Estudos recentes descobriram que pacientes com AN se desviam dos controles na abundância, diversidade e composição microbiana da microbiota fecal (revisado em Schwensen e outros, 2018), que permanecem significativamente diferentes dos controles saudáveis, mesmo após a realimentação (Kleiman e outros, 2015; Mack e outros, 2016) Embora alguns dos desvios na microbiota possam ser causados ​​pela dieta - com uma dieta limitada limitando a diversidade microbiana (conforme encontrado em estudos sobre insetos e seres humanos: Krams e outros, 2017; Stevens e outros, 2019) - também é possível que esses indivíduos tenham tido microbiota desviante pré-mórbida. Estudos recentes mostraram que o estresse perturba a microbiota intestinal (Gao e outros, 2018; Partrick e outros, 2018; Molina-Torres et al., 2019) Assim, o estresse crônico que desencadeou um distúrbio alimentar pode ter alterado a microbiota em pacientes com distúrbios alimentares (cf. Seitz et al., 2019) Infelizmente, atualmente não existem estudos sobre a composição microbiana de pacientes com TCAP e BN. Estudos que testem a microbiota pré-mórbida de pacientes com transtorno alimentar seriam particularmente valiosos. Curiosamente, um grande estudo sueco (Hedman e outros, 2019) descobriram que o risco de doença celíaca aumentou 217% no primeiro ano após o diagnóstico de AN. Da mesma forma, a doença de Crohn era três vezes mais comum na AN e a colite ulcerosa era 2.3 vezes mais comum na AN do que nos controles (Wotton et al., 2016) Como essas doenças são desencadeadas por disbiose (por exemplo, Ni et al., 2017), o aumento da prevalência em pacientes com AN fornece suporte adicional para a ligação entre disbiose e AN.

Estudos em camundongos livres de germes mostraram que a ausência precoce de microbiota leva ao aumento da concentração de triptofano no plasma e ao aumento da atividade serotoninérgica no cérebro (Clarke et al., 2013) Essas alterações podem ser normalizadas fornecendo aos ratos bactérias probióticas que influenciam o metabolismo do triptofano (Clarke et al., 2013) Em conjunto, os estudos revisados ​​acima indicam que anormalidades na atividade serotoninérgica em distúrbios alimentares podem ser pelo menos parcialmente causadas por desvios na microbiota intestinal. Acreditamos que esta é uma avenida importante para estudos futuros (cf. Seitz et al., 2019), embora ainda seja necessária uma quantidade significativa de trabalho antes de podermos desenvolver tratamentos baseados em microbiomas para distúrbios alimentares.

Distúrbios alimentares como continuuum

É um achado importante, mas teoricamente e clinicamente subestimado, de que mais de 50% das mulheres diagnosticadas com AN desenvolvem BN (Bulik et al., 1997) Uma razão pela qual a AN altera o BN pode ser que, à medida que o estado nutricional de um indivíduo melhora, sua microbiota intestinal muda, o que por sua vez pode influenciar sua responsividade ao estresse e o funcionamento do sistema serotonérgico. Essa hipótese é corroborada por descobertas que mostram que os subtipos de bulimia de AN (AN-B) diferem do tipo de restrição de AN (AN-R) na composição da comunidade microbiana (Mack e outros, 2016), enquanto a realimentação muda a microbiota intestinal (Kleiman e outros, 2015) Além disso, depois que a realimentação aumenta as concentrações de triptofano, as respostas homeostáticas no sistema serotoninérgico podem levar com o tempo a um estado em que os níveis de serotonina sofrem uma diminuição excessiva, o que, por sua vez, faz com que o desejo de comer compulsivamente (cf. Steiger et al., 2001).

Curiosamente, enquanto uma meta-análise constatou que pacientes com AN aumentaram a concentração de citocinas no plasma (especialmente IL-6 e TNF-α), os níveis de citocinas em pacientes com BN não diferiram dos controles (Dalton et al., 2018) Estudos experimentais em animais não humanos descobriram que a administração de citocinas IL-6 aumenta os níveis de serotonina e reduz os níveis de dopamina nos accumbens nucleares, um efeito amplificado pelo estresse (Song et al., 1999) Com base nesses achados, hipotetizamos que, se os níveis de citocinas caírem em pacientes com AN-R, isso poderá causar uma redução nos níveis de serotonina na medida em que surgir uma necessidade de compulsão alimentar, alterando o diagnóstico de transtorno alimentar do paciente para AN-B . Essa hipótese é corroborada pela constatação de que os pacientes com AN-B apresentam um nível menor de inflamação do que os pacientes com AN-R (Solmi et al., 2015).

No geral, esses mecanismos compartilhados hipotéticos subjacentes aos transtornos alimentares indicam que os transtornos alimentares não são transtornos separados. Em vez disso, eles parecem formar um continuum, com CAMA em uma extremidade do espectro e AN-R na outra extremidade. O BN e o tipo bulímico AN (AN-B) estão localizados entre os extremos (Figura 2) Anteriormente, a visão transdiagnóstica dos transtornos alimentares era questionada (Birmingham e outros, 2009), em parte porque o papel do estresse, da neuroinflamação e da disbiose intestinal na etiologia dos distúrbios alimentares não foi compreendido. O modelo apresentado neste artigo (Figuras 1, 2) sugere que mudanças dinâmicas na inflamação, estresse, níveis de serotonina, concentrações de triptofano e microbiota causam mudanças nos comportamentos alimentares desordenados. Quando os mecanismos próximos discutidos acima são integrados a um modelo contínuo de distúrbios alimentares, estamos em uma posição significativamente melhor para explicar por que os sintomas de uma pessoa geralmente mudam no curso de um distúrbio alimentar e por que os pacientes podem ser diagnosticados posteriormente com outro distúrbio alimentar.

Autoimunidade e Distúrbios Alimentares

Todos os casos de ordem alimentar não são necessariamente causados ​​pela competição intra-sexual por magreza. Por exemplo, existem pacientes com AN sem medo intenso de ganhar peso ou engordar. DSM-V (Associação Americana de Psiquiatria, 2013) introduziram o diagnóstico ARFID (Transtorno Evitativo / Restritivo da ingestão de alimentos) para descrever pacientes com baixo peso que não apresentam distúrbios da imagem corporal (isto é, AN não fóbica e gordurosa). O ARFID parece ser mais comum nos países em desenvolvimento do que a AN com gordura, que é significativamente mais comum nos países desenvolvidos (revisado em Becker e outros, 2006) Da mesma forma, embora AN e outros distúrbios alimentares sejam muito mais comuns entre homens homossexuais do que homens heterossexuais (Li et al., 2010; Calzo et al., 2018), distúrbios alimentares ocorrem em alguns homens heterossexuais. Isso pode ser difícil de explicar apenas através da competição intra-sexual por magreza, porque a magreza não é uma preferência de parceiro tão importante para mulheres quanto para homens (Li et al., 2010).

Se a neuroinflamação desempenha um papel importante na AN, a questão crucial é o que causa a neuroinflamação nesses casos? Naturalmente, o estresse crônico que resulta em neuroinflamação pode ser causado por outros fatores além da competição intra-sexual. Isso pode ser verdade particularmente em pacientes com AN não-fóbicos e gordurosos. Além do estresse crônico, a neuroinflamação também pode ser causada por doenças auto-imunes e auto-inflamatórias (Najjar et al., 2013) Do mesmo modo, existem muitos relatos de casos em que a AN foi desencadeada por infecções: esses casos foram descritos como "anorexia nervosa autoimune" (Sokol e Gray, 1997; Sokol, 2000) Em alguns casos, o TOC foi observado após a infecção (Associação Americana de Psiquiatria, 2013), fornecendo mais apoio à associação entre a ativação do sistema imunológico e o aparecimento de TOC e AN (Figura 1) Assim como os pacientes com AN gordo-fóbico, os pacientes com AN não gordo-fóbico podem aprender a aliviar a ansiedade fazendo dieta. Isso pode levar ao mesmo ciclo vicioso de estresse / fome que ocorre na AN com fobia de gordura (Figura 1) Além disso, nosso modelo psiconeuroimunológico fornece uma explicação também para os casos históricos de anorexia nervosa não gorda-fóbica que existiam em sociedades históricas que não tinham um ideal de beleza magra (cf. Arnaldo, 2013).

Em um grande estudo populacional realizado em todo o país na Dinamarca, Zerwas et ai. (2017) descobriram que doenças auto-inflamatórias ou auto-imunes aumentam o risco de AN em 36%, o risco de BN em 73% e o distúrbio alimentar não especificado de outra forma (EDNOS) em 72%. Esse efeito foi mais forte nos meninos do que nas meninas (Zerwas et al., 2017) Para os meninos, ter qualquer autoinformação aumentou o risco de EDNOS em 740%. Um estudo sueco em larga escala relatou que quaisquer doenças autoimunes precedentes aumentavam o risco de AN em 59% (Hedman e outros, 2019) Outro grande estudo que analisou a conexão genética entre transtornos alimentares e doenças autoimunes não identificou nenhuma sobreposição genética entre anorexia nervosa e doenças autoimunes (Tylee e outros, 2018) Isso sugere que fatores ambientais e não genéticos causam a associação entre AN e doenças autoimunes.

Interpretamos esses achados como um amplo suporte ao nosso modelo psiconeuroimunológico para transtornos alimentares por quatro razões: (1) o estresse crônico é conhecido por causar doenças autoimunes (Song et al., 2018), (2) sabe-se que muitas doenças auto-inflamatórias e auto-imunes aumentam a neuro-inflamação (Najjar et al., 2013), (3) a ativação do sistema imunológico é conhecida por aumentar a responsividade ao estresse (Yau e Potenza, 2013) e (4) a disbiose na microbiota intestinal pode levar ao aparecimento de doenças auto-inflamatórias (Lukens e outros, 2014) Conforme revisado na seção "A neuroquímica da anorexia nervosa e da bulimia nervosa", a disbiose também é comum em distúrbios alimentares.

Assim, no caso do ARFID (AN não-fóbico-gordo), indivíduos com neuroinflamação podem aprender que fazer dieta e jejuar pode aliviar a ansiedade e a disforia, porque fazer dieta e jejuar reduzem as respostas auto-imunes (cf. Hafstrom et ai., 1988) e regular de forma negativa o sistema serotoninérgico (cf. Kaye et al., 2009), levando a um ciclo vicioso de dieta e, eventualmente, a AN. Esse mecanismo psiconeuroimunológico pode explicar por que homens heterossexuais e assexuais às vezes sofrem de AN (cf. Carlat e outros, 1997), mesmo quando a forte concorrência intrassexual por magreza não está presente no mesmo grau em mulheres heterossexuais (cf. Abed e outros, 2012).

Comorbidade dos transtornos alimentares

Os transtornos alimentares geralmente apresentam uma alta taxa de comorbidade com outros transtornos mentais (Keski-Rahkonen e Mustelin, 2016) Por exemplo, 93-95% dos pacientes adultos com AN tinham um distúrbio de humor comórbido, 55-59% tinham um distúrbio de ansiedade e 5-20% tinham um distúrbio relacionado à substância (Blinder e outros, 2006) Pesquisas sobre a comorbidade de transtornos mentais no BN mostraram que 94% dos pacientes adultos com BN tinham transtorno do humor, 55% apresentavam transtorno de ansiedade e 34% apresentavam transtorno por uso de substâncias (Swanson e outros, 2011) As comorbidades foram menos frequentes em adolescentes com BN: 49.9% tinham transtorno do humor, 66.2% com transtorno de ansiedade, abuso de substâncias ocorreu em 20.1% dos adolescentes com BN, enquanto 57.8% apresentavam transtorno comportamental (Swanson e outros, 2011).

Como o TCAP apenas recentemente foi classificado como um distúrbio separado, os estudos sobre transtornos mentais comórbidos são escassos (cf. Olguin et al., 2017) Um grande estudo epidemiológico em adolescentes dos EUA constatou que 45.3% dos indivíduos com TCAP tinham transtorno de humor comórbido, 65.2% apresentavam transtorno de ansiedade, abuso de substâncias ocorreu em 26.8% dos adolescentes, enquanto 42.6% apresentavam transtorno comportamental (Swanson e outros, 2011).

O TOC, que compartilha muitas semelhanças com transtornos alimentares, foi associado à desregulação do microbioma intestinal (Turna et al., 2017) e atividade alterada da serotonina no cérebro (Lissemore e outros, 2018) Assim como os transtornos alimentares, o TOC está associado a alta comorbidade com outros transtornos mentais (Hofmeijer-Sevink et al., 2013) Como a desregulação do microbioma intestinal e o estresse crônico estão associados ao transtorno do humor e ao ansiedade (revisado em Bekhbat e Neigh, 2018; Liang et al., 2018), a explicação mais plausível para a ocorrência dessas comorbidades é que, no TOC e nos distúrbios alimentares, essas comorbidades são causadas por disbiose e aumentam a sensibilidade ao estresse.

É importante ressaltar que muitos sintomas de AN parecem ser sintomas de fome, não de um distúrbio mental. Por exemplo, no famoso estudo de fome em Minnesota, 36 homens saudáveis ​​foram submetidos à semi-fome por 6 meses (Chaves, 1950) Os homens começaram subseqüentemente a apresentar sintomas semelhantes aos distúrbios alimentares, como uma alimentação ritualística, preocupação com comida e alimentação. Homens famintos também desenvolveram comportamentos de acumulação e coleta obsessivos, sugerindo que a fome pode causar ou reforçar sintomas semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Alguns homens famintos tendiam a ler livros de receitas, sonhar com comida e constantemente falar sobre isso (Chaves, 1950) Uma obsessão semelhante com alimentos é comumente observada em pacientes com AN (Crocante, 1983).

Os homens famintos também ficaram irritados, ansiosos e deprimidos, o que sugere que a fome levou à depressão induzida pela fome (cf. Rantala e outros, 2018) Em muitos indivíduos, os sintomas persistiram também após realimentação. Os episódios prolongados de fome levam à apatia e à retirada social (cf. Chaves, 1950), que também são sintomas comuns de AN. O estudo da fome em Minnesota mostrou que, assim que o experimento terminou, muitos homens expressaram preocupação em ganhar muito peso e em "ficar flácidos" (Chaves, 1950) Exemplos semelhantes podem ser encontrados em relatórios de casos e diários durante a fome (Chaves, 1950) Apesar de estarem magros, a maioria dos homens não se via abaixo do peso (Chaves, 1950) Assim, parece possível que a fome possa alimentar a auto-imagem distorcida característica da AN e que a própria fome causa o tipo de psicopatologia observada nos pacientes com AN.

Fatores de risco para transtornos alimentares

Fatores genéticos e neuroinflamação

Estudos de família, gêmeos e adoção demonstraram consistentemente que fatores genéticos contribuem para a variação na suscetibilidade a distúrbios alimentares. As estimativas de herdabilidade para o TCAP variam entre 41 e 57%; As estimativas de herdabilidade do BN variam entre 30 e 83%, enquanto a AN tem uma herdabilidade de 28-78% (Thornton e outros, 2011) Os transtornos alimentares são familiares: parentes de indivíduos com AN têm 11.3 vezes mais chances de desenvolver AN do que parentes de indivíduos sem AN; parentes de indivíduos com BN são 12.3 mais propensas a desenvolver BN do que parentes de indivíduos sem BN (Strober e outros, 2000) Poucos fatores de risco genéticos específicos foram conclusivamente identificados para transtornos alimentares Mayhew e outros, 2018), embora um estudo recente tenha indicado oito locos genéticos subjacentes à etiologia da AN, sugerindo origens metabo-psiquiátricas para o distúrbio (Watson e outros, 2019) Estudos com gêmeos revelaram que há transmissão compartilhada entre transtornos alimentares e transtornos de ansiedade (Keel e outros, 2005), entre AN e TOC (Altman e Shankman, 2009) e entre BN e transtorno do pânico (Keel e outros, 2005) A explicação mais provável para esses achados é que a transmissão compartilhada é causada pela vulnerabilidade à neuroinflamação e à responsividade ao estresse, conforme sugerido pelas evidências revisadas acima. Essa vulnerabilidade à neuroinflamação e ao estresse pode explicar por que os estudos da GWAS encontraram correlações genéticas entre a AN e muitos outros transtornos mentais, como esquizofrenia, transtorno depressivo maior, transtorno bipolar e autismo (Antila et al., 2018; Sullivan et al., 2018), porque a neuroinflamação desempenha um papel em todos eles (Najjar et al., 2013) Juntamente com as diferenças na composição do microbioma, essas suscetibilidades genéticas à neuroinflamação podem explicar em parte se a competição intra-sexual leva à cama, BN ou AN (cf. Figura 2).

Maus-tratos na infância, estresse, epigenética e microbiota

Os maus-tratos na infância sob a forma de abuso sexual, emocional ou físico aumentam o risco de distúrbios afetivos (revisado em Hoppen e Chalder, 2018) Os maus-tratos na infância aumentam o risco de desenvolver um distúrbio alimentar em mais de três vezes (Caslini et al., 2016) Os maus-tratos na infância aumentam a responsividade ao estresse na idade adulta, resultado parcialmente impulsionado por mecanismos epigenéticos, como a metilação alterada do DNA (DNAm) dos genes do eixo HPA (Bustamante e outros, 2016) O estresse crônico na infância também pode afetar o microbioma de tal maneira que um microbioma alterado e subótimo predispõe os indivíduos ao aumento do estresse (O'Mahony et al., 2016) Além do aumento da sensibilidade ao estresse, o estresse precoce pode estimular a microglia, o que pode levar a uma resposta neuroinflamatória potencializada ao estresse subsequente (revisado em Calcia et al., 2016) O estresse crônico foi frequentemente relatado no ano anterior ao início da AN em estudos epidemiológicos (Rojo e outros, 2006) Pacientes com AN relataram níveis mais altos de estresse total na vida e mais dificuldades para lidar com o estresse do que controles saudáveis ​​(Soukup et al., 1990) Estudos retrospectivos descobriram que o estresse severo na vida difere entre a AN e as amostras de controle, prevendo o início da AN em 67% dos casos (Schmidt et al., 2012).

O papel dos hormônios sexuais

Os níveis pré-natais e atuais de hormônios sexuais parecem influenciar parcialmente se a competição intra-sexual por magreza leva a distúrbios alimentares. Os hormônios sexuais também influenciam o tipo de distúrbio alimentar desenvolvido (Figura 2) Sabe-se que o estrogênio estimula a atividade do HPA, aumentando assim a responsividade ao estresse (Kudielka e Kirschbaum, 2005) Os andrógenos, por outro lado, tendem a reduzir a atividade do HPA e, assim, a responsividade ao estresse (Kudielka e Kirschbaum, 2005) Os homens geralmente mostram maior ativação do HPA em situações relacionadas ao status, enquanto as mulheres mostram maior ativação do HPA em situações que envolvem rejeição social (revisado em Del Giudice e outros, 2011).

Portanto, pode-se prever que mulheres heterossexuais mais masculinas (Bártová et al., 2020), ou seja, mulheres com maior exposição pré-natal ao andrógeno ou maiores níveis atuais de testosterona (Luoto et al., 2019a, b) - e, portanto, um maior impulso pelo status social (cf. Nave et al., 2018) - têm maior probabilidade de desenvolver AN. Por outro lado, espera-se que mais mulheres do sexo feminino, mais sensíveis à rejeição social, tenham maior risco de desenvolver TCE. De fato, a proporção de dígitos (2D: 4D, ou seja, um biomarcador da exposição pré-natal ao andrógeno: Luoto et al., 2019a) é mais masculino em pacientes com AN do que em pacientes com BN, com controles com uma razão de dígitos intermediários (Quinton e outros, 2011) Isso sugere que pacientes com AN podem ter experimentado maior exposição pré-natal ao andrógeno do que pacientes e controles com BN (para uma discussão detalhada desses mecanismos de desenvolvimento em populações não clínicas, consulte Luoto et al., 2019a, b) Nas mulheres, baixos níveis de testosterona pré-natal e altos níveis de hormônio ovariano puberal parecem aumentar o risco de TCAP; nos homens, altos níveis de testosterona no pré-natal parecem proteger contra o TCAP (Klump e outros, 2017) Esses achados destacam o papel dos hormônios sexuais na variação fenotípica (Figura 2) e diferenças de sexo nos distúrbios alimentares.

Tratamento atual para transtorno alimentar

O tratamento de distúrbios alimentares é muito menos eficaz do que o tratamento de outros transtornos mentais. Apenas 46% dos pacientes com AN se recuperam completamente, um terço se recupera parcialmente e em 20% a AN permanece como uma condição crônica (Arcelus et al., 2011) A duração média da doença é de 6 anos (Schmidt et al., 2016) Atualmente, não existe tratamento farmacológico eficaz para a AN. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são ineficazes para AN (Davis e Attia, 2017) Não existe medicamento aprovado para tratar a anorexia nervosa nos EUA ou na UE (Bodell e Keel, 2010; Starr e Kreipe, 2014) Portanto, o tratamento com AN baseia-se em diferentes tipos de terapias e esforços para restaurar o peso (por exemplo, Brockmeyer e outros, 2017; Harrison e outros, 2018 e referências). A eficácia do tratamento familiar (TBA) é declaradamente superior a outras formas de psicoterapia (Starr e Kreipe, 2014).

O tratamento primário para a BN é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que visa alterar os padrões negativos de pensamento subjacentes à compulsão alimentar e, ao mesmo tempo, tentar normalizar os comportamentos alimentares (Fairburn, 2008) Os ISRS suprimem levemente o comportamento de compulsão alimentar, mas normalmente não o eliminam (Mitchell et al., 2013) A taxa de abandono no tratamento antidepressivo em pacientes com BN é de cerca de 40% (Bacaltchuk e Hay, 2003) O tratamento atual da BN não é particularmente eficaz: estudos de acompanhamento mostraram que, em um período de 10 anos, apenas 50% dos pacientes estão totalmente recuperados (Hay e outros, 2009).

Os antidepressivos são apenas modestamente eficazes contra episódios de compulsão alimentar a curto prazo, mas sua eficácia a longo prazo não é conhecida (McElroy et al., 2012) Além disso, eles não ajudam a reduzir o peso corporal e não parecem aumentar os efeitos do CBT sobre a ingestão de antibióticos (McElroy et al., 2012) Os antipsicóticos de segunda geração usados ​​nos tratamentos de AN induzem ou exacerbam a compulsão alimentar em pacientes com TCAP e BN (McElroy et al., 2012; Cuesto e outros, 2017) Experimentos duplo-cegos e controlados por placebo mostraram que um agente antiepilético, o topiramato, é eficaz contra episódios de compulsão alimentar na cama com obesidade. O topiramato tem altas propriedades anti-inflamatórias e demonstrou reduzir a neuroinflamação e o estresse oxidativo em ratos (Pinheiro e outros, 2015) Também foi demonstrado que atenua o aumento do consumo de álcool induzido pelo estresse em camundongos (Farook e outros, 2009), sugerindo que isso pode reduzir a responsividade ao estresse. Curiosamente, o topiramato também reduz efetivamente as compulsões no TOC (Rubio et al., 2006; Van Ameringen e outros, 2006; Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011) Infelizmente, o topiramato não é adequado como tratamento para a AN nem para pacientes com histórico de AN porque o topiramato reduz o apetite e melhora a perda de peso como efeito colateral. Pode até induzir AN naqueles com fatores de risco conhecidos para AN (Lebow e outros, 2015) Nos Estados Unidos e no Canadá, o único medicamento aprovado para o TCAP moderado e grave é a lisdexamfetamina, que também foi usada para tratar o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (Heo e Duggan, 2017) Estudos randomizados, duplo-cegos, mostraram que a lisdexamfetamina é mais eficaz contra a compulsão alimentar do que o placebo. No entanto, a lisdexamfetamina tem efeitos colaterais prejudiciais, como boca seca, dor de cabeça e insônia, que levam à descontinuação do medicamento em muitos pacientes (Heo e Duggan, 2017) Além disso, apenas alivia os sintomas, em vez de remover o problema subjacente que causa o distúrbio alimentar, fornecendo uma solução subótima a longo prazo (cf. Rantala e outros, 2017).

Tratamentos para transtornos alimentares baseados em psiconeuroimunologia

O modelo psiconeuroimunológico que apresentamos tem o potencial de melhorar a eficácia dos tratamentos para transtornos alimentares. O modelo postula que, em vez de fornecer tratamento familiar e psicoterapia para pacientes com AN, pode ser mais eficaz tentar reduzir a obsessão por perder peso, reduzindo a neuroinflamação e o estresse crônico. Também sugerimos que a TCC baseada na psiquiatria evolutiva poderia ajudar a mudar a auto-imagem dos pacientes e as atitudes dos ideais de beleza fina em direção a uma direção mais saudável. Criticamente, nosso modelo psiconeuroimunológico sugere que as mudanças no estilo de vida que reduzem a neuroinflamação e o estresse devem reduzir os sintomas de AN, embora sejam necessários mais estudos clínicos para que isso seja empiricamente verificado.

Medicação para AN que pode atingir a neuroinflamação

Estudos recentes sugerem que o tratamento com olanzapina (um medicamento antipsicótico atípico) leva a um ganho de peso significativo em pacientes com AN (Dold e outros, 2015; Himmerich e outros, 2017) Estudos em camundongos mostraram que a olanzapina reduz a neuroinflamação (Sharon-Granit et al., 2016) Ele também suprime TNF-α e IL-6 e aumenta os níveis de IL-10, que é uma citocina anti-inflamatória (Sugino e outros, 2009) Assim, um possível mecanismo de como a olanzapina ajuda os pacientes com AN pode reduzir a neuroinflamação, embora isso ainda deva ser verificado empiricamente.

Os estudos de caso indicam um efeito positivo do tratamento anti-TNF-α na AN (Solmi et al., 2013). Esalatmanes et al. (2016) descobriram que o antibiótico minociclina conhecido por suas características anti-inflamatórias reduziu significativamente os sintomas de TOC em pacientes com TOC sem causar efeitos colaterais prejudiciais.

Zinco, Anorexia Nervosa e Neuroinflamação

As evidências de estudos clínicos indicam que pacientes com AN apresentam baixos níveis séricos de zinco e baixas taxas de excreção urinária de zinco (Katz e outros, 1987) A gravidade da deficiência de zinco está associada à gravidade da AN, bem como a níveis mais altos de depressão e ansiedade (Katz e outros, 1987) Vários ensaios clínicos randomizados de suplementação de zinco relataram aumentos significativos no peso dos indivíduos (Safai-Kutti e Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham e outros, 1994; Birmingham e Gritzner, 2006) Sabe-se que a deficiência de zinco está associada a um aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, especialmente TNF-α e IL-6 (Gammoh e Rink, 2017) Assim, sugerimos que um possível mecanismo entre a suplementação de zinco e as reduções nos sintomas de AN e o ganho de peso possa operar através da redução da neuroinflamação. A neuroinflamação reduzida, por sua vez, diminui as obsessões. Essa interpretação é apoiada por resultados de estudos controlados por placebo, que relataram que as atitudes em relação à alimentação e alimentação se tornaram mais positivas, especialmente em pacientes com AN que ingeriram pílulas de zinco (em contraste com aqueles que receberam pílulas de placebo) (Khademian et al., 2014) Assim, parece que o zinco reduz os sintomas do TOC em pacientes com AN. Curiosamente, os suplementos de zinco reduzem os sintomas também em pacientes com TOC que não têm distúrbios alimentares (Sayyah e outros, 2012) No geral, são necessárias mais pesquisas para entender os mecanismos pelos quais o zinco influencia os sintomas de AN.

Além do zinco, outros micronutrientes também podem ser usados ​​para reduzir a neuroinflamação. Por exemplo, pacientes com AN têm uma deficiência de vitamina D (Veronese et al., 2015; Tasegian et al., 2016) e a suplementação de vitamina D é conhecida por reduzir a inflamação (Grossmann e outros, 2012; Zhang et al., 2012; Berk e outros, 2013), bem como neuroinflamação (Koduah et al., 2017).

Transplante de Microbiota Fecal e Probióticos

Se os avanços científicos continuarem a fornecer suporte empírico ao papel da microbiota na etiologia dos distúrbios alimentares, é possível que os transplantes de microbiota fecal de indivíduos saudáveis ​​façam parte de futuros tratamentos terapêuticos dos distúrbios alimentares. O primeiro estudo de caso publicado (de Clercq et al., 2019) relataram ganho de peso corporal significativo após o transplante de microbiota fecal em um paciente com AN. No entanto, a pesquisa nesse campo está iniciada. Além do transplante de microbiota fecal, a microbiota intestinal pode ser manipulada terapeuticamente com probióticos ou outros suplementos (Stevens e outros, 2019) Infelizmente, embora as evidências acumuladas sugiram que os probióticos são um tratamento adjuvante promissor para reduzir a ativação inflamatória encontrada no transtorno depressivo maior (revisado em Park et al., 2018), atualmente não existem estudos sobre a eficácia dos probióticos como tratamentos para distúrbios alimentares.

Tratamento do transtorno da compulsão alimentar periódica (TCE) baseado na psiquiatria evolutiva

O tratamento com a cama baseado em psiquiatria evolucionária deve, em nossa opinião, focar em interromper o ciclo vicioso de esforços de dieta que alimentam episódios de compulsão alimentar. Os pacientes devem tentar perder peso através de uma alimentação e exercícios saudáveis ​​(cf. Lindeberg, 2010; Temko e outros, 2017; Leone et al., 2018) em vez de tentar diminuir a ingestão de calorias em jejum. Essa é uma abordagem muito semelhante aos tratamentos atuais de TCC da CAMA (cf. Hilberto, 2013) Uma dieta saudável também pode ajudar a reduzir a responsividade ao estresse dos pacientes com TCAP: estudos experimentais em animais mostraram que a microbiota intestinal influencia a responsividade ao estresse (Bravo e outros, 2011) Além disso, uma dieta saudável, especialmente ácidos graxos ômega-3 e polifenóis, reduz a inflamação (Ricordi et al., 2015), que é conhecido por estimular a atividade do HPA (Yau e Potenza, 2013; Rohleder, 2019) e deteriorar a capacidade de auto-regulação (Shields e outros, 2017) O exercício também pode ajudar a reduzir a responsividade ao estresse (cf. Zschucke et al., 2015) A eficácia dessas opções de tratamento com TCAP deve ser determinada em futuros estudos clínicos.

Prevenção de nível final de distúrbios alimentares

Os tratamentos acima se concentram nos mecanismos próximos subjacentes aos distúrbios alimentares; no entanto, para que qualquer tratamento tenha eficácia substancial a longo prazo, a causa final por trás dos distúrbios alimentares também deve ser abordada. Os programas de alfabetização midiática podem constituir uma medida preventiva eficaz para transtornos alimentares (Li et al., 2014), na medida em que as imagens idealizadas de mulheres magras e homens musculosos na mídia superam os motivos competitivos intrassexuais (Bootroyd et al., 2016; Borau e Bonnefon, 2017; Saunders e Eaton, 2018) e na medida em que é difícil para os jovens reduzir sua exposição geral à mídia. Os programas de alfabetização de mídia visam informar os participantes sobre os meios de comunicação. Eles incluem componentes psicoeducacionais e mostram como o software de edição de fotos é usado para tornar as imagens mais "perfeitas" (Li et al., 2014) Os programas de alfabetização midiática baseiam-se no pressuposto de que, ao fornecer aos jovens fatos sobre publicidade e imagens da mídia, eles seriam menos suscetíveis a internalizar ideais de corpos magros e menos preocupados com seu peso: como conseqüência, os comportamentos associados aos distúrbios alimentares seriam reduzidos (Li et al., 2014).

Os programas de alfabetização midiática têm sido eficazes na redução dos estados cognitivos associados aos distúrbios alimentares. Um estudo realizado com estudantes de graduação relatou que uma intervenção de 4 semanas na alfabetização midiática diminuiu a insatisfação corporal e a internalização dos ideais socioculturais de magreza (Watson e Vaugn, 2006) Outro estudo constatou que a participação em um programa de oito sessões de alfabetização na mídia reduziu a forma, o peso e as preocupações com a dieta e a insatisfação corporal em meninas adolescentes - o efeito persistiu em um acompanhamento de 30 meses, sugerindo uma melhora a longo prazo (Wilksch e Wade, 2009) Além da alfabetização midiática, as abordagens baseadas na dissonância, nas quais os participantes são treinados para adotar uma postura contra-atitudinal em relação aos ideais de beleza, têm sido eficazes na redução de comportamentos e pensamentos associados a transtornos alimentares (Stice et al., 2001, 2006; Becker e outros, 2006; Yager e O'Dea, 2008). Li et al. (2014) sugeriram que uma combinação de programas de alfabetização de mídia e a abordagem de dissonância pode ser uma maneira eficaz de prevenir distúrbios alimentares em adolescentes.

Conclusão

Evidências convergentes indicam que os distúrbios alimentares geralmente são respostas inadequadas à competição intra-sexual por magreza. A hipótese de incompatibilidade descrita na seção "A hipótese de incompatibilidade de distúrbios alimentares" reconhece ainda que as novas condições evolutivas de abundância de alimentos e estilo de vida sedentário dão origem a uma metaproblema adaptativo em que mecanismos psicológicos de ingestão de alimentos colidem com mecanismos psicológicos relacionados ao acasalamento. A prevalência em larga escala de distúrbios alimentares em humanos contemporâneos é, portanto, uma novidade evolutiva: sabe-se que membros de nenhuma outra espécie morrer de fome por causa da abundância de alimentos. Esta é uma realização impressionante para a psiquiatria evolutivamente informada.

As evidências analisadas neste artigo nos levaram a sugerir que, em vez de conceituar os transtornos alimentares como condições discretas, eles deveriam ser vistos em um continuum. De acordo com o modelo psiconeuroimunológico apresentado neste artigo, a variação nos distúrbios alimentares pode surgir de diferenças individuais na microbiota intestinal e na responsividade ao estresse (Figura 2), que influenciam a neuroinflamação e o sistema serotoninérgico (Figura 1) Nosso modelo sintético fornece respostas para quatro perguntas persistentes: (1) por que os sintomas diagnósticos e os comportamentos associados se sobrepõem substancialmente a vários transtornos alimentares, (2) por que o diagnóstico de transtornos alimentares é desafiador, (3) por que o diagnóstico do paciente pode mudar entre os transtornos alimentares tempo e (4) por que o AN existe de duas formas: AN com gordura e fobia e AN sem gordura. Espera-se que o trabalho empírico futuro liderado por este modelo desenvolva ainda mais a compreensão biopsicossocial predominante dos transtornos alimentares.

Este artigo de revisão sugere que as diferenças entre os transtornos alimentares podem ser mediadas por variação e covariação na responsividade ao estresse e neuroinflamação causada pelo estresse crônico. Quando o grau de estresse e (subsequentemente) a responsividade ao estresse e a neuroinflamação são alterados, o modelo prevê que os sintomas de um paciente e o diagnóstico de distúrbio alimentar mudem de acordo (Figura 2) As evidências que analisamos sugerem que a diferença entre os fenótipos BN e AN decorre do grau de neuroinflamação causada pelo estresse crônico, com pacientes com AN apresentando neuroinflamação mais forte que os pacientes com BN. Assim, a posição de um paciente no contínuo do transtorno alimentar (Figura 2) é determinado pela capacidade de resposta ao estresse e pela neuroinflamação, os quais são influenciados pela cronicidade do estresse.

À luz das evidências revisadas neste artigo, é plausível que a neuroinflamação mantenha a obsessão por perder peso em pacientes com distúrbios alimentares, sendo maior em AN e menor em pacientes com TCAP. Os pacientes com TAP não limpam, sugerindo uma obsessão mais fraca por perder peso do que nos pacientes com BN. Essa obsessão é mediada por invasões mentais generalizadas sobre comida, peso corporal, dieta, exercício físico e aparência, bem como comportamentos semelhantes ao TOC direcionados para resolver esses problemas. Nossa hipótese é de que, quanto mais forte a neuroinflamação é nos pacientes com AN, mais forte é a obsessão por perder peso e o medo de ganhar peso, e mais persistentes e extremos são seus comportamentos semelhantes ao TOC (Figura 1) Mais evidências para o nosso modelo são fornecidas por descobertas sobre a eficácia da olanzapina (Dold e outros, 2015; Himmerich e outros, 2017) e zinco como tratamentos para AN (Safai-Kutti e Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham e outros, 1994; Birmingham e Gritzner, 2006) Afinal, ambos são conhecidos por terem propriedades anti-inflamatórias. Pesquisas futuras podem ser conduzidas sobre a eficácia de outro agente anti-inflamatório, a minociclina, como uma opção de tratamento para AN e BN (cf. Esalatmanesh et al., 2016).

Como evidências convergentes (embora indiretas) indicam que pacientes com anorexia nervosa têm neuroinflamação, são necessários estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) para fornecer suporte adicional à hipótese de que a neuroinflamação é um mecanismo biológico subjacente ao espectro de distúrbios alimentares. Além disso, estudos de acompanhamento nos quais os níveis de hormônios do estresse, responsividade ao estresse, níveis de serotonina, neuroinflamação e composição da microbiota intestinal são medidos em pacientes no curso de transtorno (s) alimentar (s) revelaria se os sintomas mudam de acordo com as previsões que surgem a partir do modelo. Por fim, esperamos que o modelo psiconeuroimunológico evolutivo apresentado aqui promova trabalhos empíricos adicionais, forneça melhorias substanciais em tratamentos terapêuticos e medicamentos para distúrbios alimentares e, eventualmente, prove sua utilidade prática para milhões de pessoas que levam vidas gravemente debilitadas por distúrbios alimentares.

Contribuições do autor

MR redigiu o manuscrito. A RM conceituou o modelo psiconeuroimunológico. SL conceituou a hipótese de incompatibilidade. SL, TK e IK revisaram criticamente o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual. MR e SL prepararam os números. Todos os autores contribuíram e aprovaram a versão final do manuscrito.

Financiamento

O SL foi apoiado por uma bolsa da Fundação Emil Aaltonen (para pesquisa de doutorado do SL). A IK foi apoiada pelo Conselho de Pesquisa da Estônia (PUT-1223) e pelo Conselho de Ciência da Letônia (lzp-2018 / 1-0393). TK foi apoiado pelo Conselho Letão de Ciência (lzp-2018 / 2-0057). As fontes de financiamento não tiveram influência na redação do manuscrito.

Conflito de interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Referências