Quão relevante é o desejo por comida para a obesidade e seu tratamento? (2014)

As ânsias representam estados motivacionais fortes que são caracterizados por desejos intensos tipicamente relacionados à antecipação de consumir substâncias produtoras de prazer ou envolver-se em comportamentos hedônicos. Ao considerar o desejo por comida e a extensão de sua aplicabilidade à comida, uma breve revisão da história do desejo dentro de uma estrutura sensível à cultura parece justificada. Muitas culturas parecem ter considerado os desejos em diferentes contextos ao longo do tempo, embora tenha sido alegado, com base em análises de traduções e lexicalização entre línguas, que o desejo pode falhar em traduzir fora da Europa e América do Norte, embora haja semelhanças no uso de ânsia e dependência em todos os domínios de utilização (1). A palavra "crave" é derivada do significado crafian Old Inglês para implorar¹. Com o tempo, o termo desejo tornou-se vinculado a padrões excessivos de uso de substâncias. Por exemplo, no início do século XIX, ao conceituar padrões excessivos de consumo de álcool, o termo dipsomania (traduzido do termo alemão Trunksucht, ou bebendo dependência) foi descrito para definir o alcoolismo como uma condição caracterizada por um desejo de continuar intoxicação (2). No budismo, o termo tan_.hā é comumente traduzido para significar craving (embora sua tradução literal seja “thirst”), com kāmatan_.hā (desejo sensorial) descrevendo fortes motivações para experimentar sentimentos agradáveis ​​ou prazeres sensoriais². No budismo, tan_.ele é visto como um tipo de desejo ignorante e uma causa de sofrimento e estados afetivos negativos, e algumas abordagens atuais para entender os mecanismos de tratamento e promover o desenvolvimento do tratamento nas dependências envolveram considerar o desejo dentro de um contexto budista (3, 4). Assim, as ligações entre os desejos e os processos negativos, incluindo vícios, têm uma história de longa data em várias culturas.

Nas atuais conceituações psiquiátricas dos vícios, os desejos são considerados um componente importante. Embora os transtornos por uso de substâncias tenham sido incluídos nas edições anteriores do Manual Diagnóstico e Estatístico, uma mudança do DSM-IV para o DSM-5 envolveu o acréscimo de um critério de inclusão no craving no diagnóstico de transtornos por uso de substâncias (5, 6). Apesar da única adição recente de desejo aos critérios diagnósticos formais para transtornos por uso de substâncias, o desejo há muito tempo é considerado uma característica importante e clinicamente relevante dos transtornos por uso de substâncias. O desejo, por exemplo, tem sido associado de forma importante aos resultados do tratamento de ambas as intervenções farmacológicas [por exemplo, a naltrexona no tratamento da dependência do álcool (7)] e terapias comportamentais [por exemplo, terapias cognitivo-comportamentais (8)] para dependência de substâncias. Os achados que vinculam o desejo e os resultados do tratamento também parecem aplicáveis ​​a vícios não relacionados à substância ou ao comportamento; por exemplo, em indivíduos com jogo patológico que recebem antagonistas de receptores opióides (naltrexona ou nalmefeno), os indivíduos com impulsos ou desejos fortes de jogo no início do tratamento tinham maior probabilidade de demonstrar um resultado melhor do tratamento (9).

Apesar da relevância aparentemente muito apreciada do desejo por transtornos relacionados ao uso de substâncias e seu tratamento, a relevância das características do vício, incluindo o desejo, a comportamentos alimentares e condições relacionadas à alimentação excessiva [por exemplo, obesidade ou transtorno de compulsão alimentar periódica] é mais controversa e um tema de considerável debate (10-13). Alguns investigadores postularam que o balanço energético permanece central para a obesidade e que a dependência ou aspectos relacionados podem representar um componente relativamente pequeno (13). Outros investigadores sugeriram que um ambiente alimentar em rápida mudança pode estar a contribuir para os aumentos da obesidade que foram observados nos últimos anos 30-40 (14). Especificamente, dada a abundância relativa e a disponibilidade de alimentos baratos, é possível que as motivações para consumir alimentos altamente palatáveis, e talvez grandes porções, tenham tido um papel maior em contribuir para comportamentos alimentares do que nos anos anteriores, quando a motivação para comer pode ter mais estreitamente ligadas à restauração energética (15). Assim, examinar outros construtos relacionados à dependência, como a compulsão por comida, como eles se relacionam com a obesidade e outras condições relacionadas à comida, parece relevante.

Múltiplos e diversos estudos sugerem que os desejos alimentares podem ser clinicamente relevantes para o entendimento de aspectos da obesidade e formas associadas de transtornos alimentares, como a TCAP. Natural e clinicamente, muitos indivíduos com preocupações excessivas e com relatos de BEDs procuram e frequentam grupos como Overeaters Anonymous e outros programas 12-step baseados na dependência (16). Pesquisadores desenvolveram medidas específicas para avaliar os construtos da dependência alimentar [por exemplo, a Escala de Dependência Alimentar de Yale, que foi investigada e validada em graus variados em diferentes grupos clínicos, de idade, raciais e culturais (17-22)] e, mais especificamente, vários modelos e aspectos do “desejo por alimentos” (23-25), a fim de investigar a relação com medidas clinicamente relevantes. Por exemplo, o desejo por comida tem sido associado ao índice de massa corporal e ao consumo de vários tipos de alimentos (doces, gordurosos, carboidratos / fast-food) em indivíduos da comunidade (26) e para vários grupos de estudos não clínicos e clínicos de indivíduos após restrições alimentares (27-29). Os desejos por comida também podem discriminar entre dieters bem sucedidos e malsucedidos (30, 31). Fatores ambientais, como o estresse, podem induzir os desejos de comida e influenciar os comportamentos alimentares (32), e tais efeitos podem ser particularmente relevantes para as mulheres (33, 34).

É importante ressaltar que as relações entre os desejos por comida e medidas clinicamente relevantes podem diferir em grupos específicos (25). Por exemplo, estudos relataram diferenças significativas nos desejos de comida e características clínicas associadas entre pessoas obesas com e sem TCAP (24, 25, 35, 36). Como esperado, os indivíduos que endossam sintomas de “dependência alimentar” também relatam maiores desejos por comida (37). Consistente com algumas pesquisas que sugerem semelhanças no craving através de diferentes comportamentos e vícios consumatórios (38), a pesquisa encontrou similaridades nos desejos por comida entre mulheres com obesidade e mulheres que fumam tabaco (39) e maiores frequências de transtornos por uso de substâncias entre mulheres obesas com TCAP que fumam do que não fumam (40).

Relacionamentos entre os desejos por comida e várias variáveis ​​biológicas que talvez diferem entre grupos específicos também foram relatados. Por exemplo, respostas de craving alimentar a sugestões de comida favorita foram associadas a medidas de resistência à insulina em indivíduos com obesidade mas não em massa corporal magra, com ativação cerebral talâmica mediando esta relação no grupo com obesidade (41). Esses achados sugerem um mecanismo biológico ligando a resistência à insulina e a compulsão por comida na obesidade que pode envolver o tálamo, uma região que se mostra diferente em humanos obesos e magros na disponibilidade do transportador de norepinefrina (42). Como tal, é tentador especular que drogas que atinjam os sistemas noradrenérgicos possam ser úteis para atacar os desejos por comida na obesidade, embora isso permaneça especulativo e justifique uma investigação mais aprofundada. No entanto, outros sistemas [por exemplo, envolvendo liberação de dopamina (43)] parecem diferencialmente ligados ao desejo por comida na obesidade, sugerindo contribuições de múltiplos sistemas biológicos para a compulsão alimentar. Caminhos adicionais, não mutuamente exclusivos, parecem diferencialmente ligados ao desejo por comida e às ativações cerebrais regionais em indivíduos obesos e não obesos. Por exemplo, a oleoiletanolamida lipídica de saciedade que ocorre naturalmente parece diferencialmente ligada a medidas de índice de massa corporal em indivíduos obesos e magros e a mostrar relações diferentes com ativações insulares em resposta a estímulos alimentares (44). Além disso, entidades moleculares ligadas à regulação do apetite e ao habitus do corpo (por exemplo, leptina, grelina) parecem diferencialmente associadas com ativações cerebrais regionais a estímulos alimentares em indivíduos obesos versus não obesos e implicados em transtornos por uso de substâncias (45, 46). Esses achados levantam a possibilidade de mecanismos comuns estarem subjacentes aos estados de desejo na obesidade e nos transtornos por uso de substâncias. Consistente com essa possibilidade, metanálises de dados de imagens do encéfalo sugerem contribuições comuns de múltiplas regiões cerebrais aos desejos por drogas e alimentos (47). Estas semelhanças têm implicações para o desenvolvimento do tratamento em que os tratamentos podem ser aplicáveis ​​a múltiplos distúrbios envolvendo desejo. Consistente com esta ideia, os dados sugerem que a manipulação da função cerebral (por exemplo, através da neuroestimulação do córtex pré-frontal dorsolateral) pode diminuir os desejos por comida, como fazem os desejos por drogas (48).

Os desejos por comida podem ser particularmente relevantes para indivíduos com obesidade e transtornos alimentares, e algumas intervenções têm como alvo o gerenciamento dos desejos por comida. Por exemplo, o desejo por comida antes da exposição a alimentos tem sido associado ao consumo de alimentos na obesidade e a níveis elevados no TCAP, aumentando a possibilidade de que ele tenha sido alvo de tratamento do transtorno (36). Notavelmente, a Food and Drug Administration nos Estados Unidos aprovou recentemente uma nova combinação de medicamentos de naltrexona e bupropiona para o tratamento da obesidade. Isto segue vários grandes estudos relatando que a combinação destes dois medicamentos, considerando que cada um tem alguns efeitos anti-craving, foi eficaz em promover a perda de peso em pacientes obesos [por exemplo, ref. (49, 50)]. No entanto, até o momento, vários outros medicamentos pensados ​​para reduzir os desejos tiveram efeitos limitados em pacientes obesos com TCAP (51-53). Um estudo descobriu que a terapia cognitivo-comportamental está associada a melhores resultados do tratamento e redução dos desejos por comida em obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica (54), e outro estudo constatou que modificar uma terapia comportamental dialética, incluindo consciência de apetite e enfrentamento, resultou em maiores reduções na compulsão alimentar em pacientes com bulimia nervosa (55). Consistente com as visões budistas sobre o desejo descrito acima, as abordagens baseadas na atenção mostraram-se promissoras com relação à redução dos desejos por comida em alguns estudos (56) e peso (57). No entanto, outros estudos parecem menos promissores (58), levantando a possibilidade de que possam existir diferenças individuais em relação a quem pode responder favoravelmente a essas intervenções [por exemplo, talvez com relação a níveis de pensamentos de supressão de alimentos (59) ou susceptibilidade à presença de alimentos (60), com a possibilidade de diferenças relacionadas ao gênero que também merecem consideração (61)]. A extensão em que as técnicas comportamentais que visam o desejo e os métodos de lidar com o craving são eficazes no tratamento da obesidade e a compulsão alimentar em diferentes grupos de indivíduos garante uma investigação adicional [por exemplo, (55)]. Uma intervenção alternativa, a estimulação transcraniana por corrente direta do córtex pré-frontal, foi encontrada em vários estudos para reduzir temporariamente o desejo (particularmente em indivíduos menos impulsivos) e ajudá-los a resistir ao consumo de alimentos (62, 63), embora estudos maiores e mais sistemáticos sejam necessários para examinar a utilidade clínica dessa abordagem.

Os estados de desejo por comida também merecem consideração dentro de um contexto de desenvolvimento. Por exemplo, após a exposição à comida em um grupo de crianças, adolescentes e adultos jovens, a idade avançada foi associada a menos desejo, menor recrutamento do corpo estriado e maior recrutamento de córtex pré-frontal e maior acoplamento frontostriatal (64). Adolescentes também mostraram menos ativação cortical em resposta aos estímulos alimentares favoritos quando comparados aos adultos (41, 65), com certos grupos vulneráveis ​​de jovens (por exemplo, aqueles com exposição pré-natal à cocaína) mostrando diferenças nas respostas do corpo estriado aos estímulos alimentares favoritos (66). As implicações desses achados de neurodesenvolvimento que examinam as respostas aos estímulos alimentares favoritos e as respostas subjetivas ao desejo no ganho de peso subsequente e o desenvolvimento (ou não) da obesidade ou dos transtornos alimentares ainda precisam ser elucidados com maior precisão.

Em resumo, o desejo por comida parece ser uma construção importante a considerar, particularmente dentro do atual ambiente alimentar. Abordagens que podem efetivamente direcionar os desejos de comida têm implicações significativas para o avanço da saúde pública e preocupações clínicas relacionadas ao excesso de comida.

Declaração de conflito de interesse

O Dr. Potenza não relata conflitos de interesse com relação ao conteúdo deste manuscrito. Ele recebeu apoio financeiro ou compensação pelo seguinte: O Dr. Potenza consultou e assessorou a Somaxon, a Boehringer Ingelheim, a Lundbeck, a Ironwood, a Shire e a INSYS; recebeu apoio de pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde, Administração de Veteranos, Mohegan Sun Casino, Centro Nacional de Jogos Responsáveis ​​e Laboratórios Florestais, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, Glaxo-SmithKline e produtos farmacêuticos da Psyadon; participou em inquéritos, expedições ou consultas telefónicas relacionadas com toxicodependência, perturbações do controlo dos impulsos ou outros tópicos de saúde; consultou para escritórios de advocacia e o escritório do defensor público federal em questões relacionadas a transtornos de controle de impulsos; oferece atendimento clínico no Departamento de Saúde Mental e Programa de Serviços de Jogo de Problema dos Serviços de Dependência de Connecticut; realizou análises de subsídios para os Institutos Nacionais de Saúde e outras agências; tem seções e periódicos de periódicos editados por convidados; deu palestras acadêmicas em grandes rodadas, eventos CME e outros locais clínicos ou científicos; e gerou livros ou capítulos de livros para editores de textos de saúde mental. O Dr. Grilo não relata conflitos de interesse com relação a este manuscrito. O Dr. Grilo relata que recebeu apoio de pesquisa das Fundações dos Institutos Nacionais de Saúde e Pesquisa Médica, recebeu honorários para grandes rodadas acadêmicas e palestras em universidades e conferências profissionais, recebeu honorários para eventos e palestras da CME, recebeu honorários para acadêmicos funções editoriais da revista, recebeu honorários de consultoria e assessoria da Shire e recebeu royalties de livros acadêmicos.

Agradecimentos

Notas de rodapé

Referências