J Genet Syndr Gene Ther. 2011 dezembro 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Sumário
Agora, depois de muitos anos de cirurgias bariátricas (perda de peso) bem-sucedidas dirigidas à epidemia de obesidade, os médicos relatam que alguns pacientes estão substituindo os compulsivos por compulsões excessivas, como alcoolismo, jogos de azar, drogas e outros vícios como compras compulsivas e exercícios. Este artigo de revisão explora evidências de estudos genéticos e humanos em genética psiquiátrica que relacionam excessos compulsivos e outros transtornos compulsivos para explicar o fenômeno da transferência de dependência. Possivelmente, devido a semelhanças neuroquímicas, comer em excesso e obesidade podem agir como fatores de proteção, reduzindo a recompensa dos medicamentos e os comportamentos aditivos. Em modelos animais de dependência, a abstinência de açúcar induz desequilíbrios nos neurotransmissores, acetilcolina e dopamina, semelhantes à retirada de opiáceos. Muitos estudos de neuroimagem humana apoiaram o conceito de vincular o desejo por comida ao comportamento de desejo por drogas. Anteriormente, nosso laboratório cunhou o termo Síndrome de Deficiência de Recompensa (RDS) para determinar determinantes genéticos comuns na predição de transtornos aditivos e relatou que o valor preditivo para futuros comportamentos de RDS em indivíduos portadores do alelo DRD2 Taq A1 foi 74%. Embora os genes poli desempenhem um papel na SDR, também inferimos que rupturas na função da dopamina podem predispor certos indivíduos a comportamentos obsessivos e à obesidade. Sabe-se agora que a história familiar de alcoolismo é um fator de risco significativo para a obesidade. Portanto, nós hipotetizamos aqui que a SDR é a causa raiz da substituição da dependência alimentar por outras dependências e, potencialmente, explica esse fenômeno recentemente descrito (transferência de dependência) comum após a cirurgia bariátrica.
Introdução
Cirurgia bariatrica, ou cirurgia para perda de peso, inclui uma variedade de procedimentos realizados em pessoas obesas. A perda de peso é conseguida reduzindo o tamanho do estômago com um dispositivo médico implantado (banda gástrica) ou através da remoção de uma porção do estômago (gastrectomia vertical ou derivação biliopancreática com comutação duodenal) ou ressecando e reencaminhando o intestino delgado para uma pequena bolsa de estômago (cirurgia de bypass gástrico). Estudos de longo prazo mostram que os procedimentos causam perda significativa de peso a longo prazo, recuperação do diabetes, melhora dos fatores de risco cardiovascular e redução na mortalidade de 23% de 40% [1].
A cirurgia bariátrica destina-se a indivíduos com IMC ≥ 40 kg / m (2) ou ≥ 35 kg / m (2) com co-morbidades [2]. Após os anos 60, a idade fisiológica e as co-morbidades devem ser cuidadosamente consideradas. Na obesidade genética, a cirurgia parece apropriada. As principais contraindicações consistem em distúrbios graves no comportamento alimentar, distúrbios psiquiátricos não estabilizados, alcoolismo, dependência de drogas e incapacidade de participar de acompanhamento médico prolongado. O processo cirúrgico inclui muitas etapas importantes: avaliação e preparação por uma equipe multidisciplinar para identificar contraindicações, dar ótima educação pré-operatória ao paciente, diagnosticar e tratar comorbidades como a síndrome da apnéia do sono, diabetes e doença cardiopulmonar e avaliar o estado psicológico e nutricional e a alimentação comportamento. A decisão de intervir também se baseia na necessidade de seguimento vitalício, incluindo: triagem para deficiências nutricionais e complicações cirúrgicas, aconselhamento para reforçar a dieta e atividade física e auxiliar na adaptação a novas situações (como gravidez) e encaminhamento para atendimento psicológico, se necessário. [3].
Segundo Odam et al. [3os preditores de recuperação significativa de peso no pós-operatório de cirurgia bariátrica incluem indicadores de urgência alimentar inicial, diminuição do bem-estar e preocupações com comportamentos aditivos. Assim, ao determinar a elegibilidade para cirurgia bariátrica para pacientes extremamente obesos, a triagem psiquiátrica é crucial; também é fundamental para o sucesso pós-operatório. Metade dos candidatos a cirurgia bariátrica está deprimida e em pacientes com índice de massa corporal de 40 kg / m2 ou maior, existe um risco cinco vezes maior de depressão [4].
Redução da mortalidade e morbidade
Vários estudos recentes relatam diminuição na mortalidade e gravidade das condições médicas após cirurgia bariátrica [4-7]. No entanto, os efeitos a longo prazo não são claros [8]. No estudo sueco controlado prospectivo, pacientes com IMC de 34 ou mais para homens e 38 ou mais para mulheres foram submetidos a vários tipos de cirurgia bariátrica e foram acompanhados por uma média de 11 anos. Os pacientes de cirurgia tiveram uma redução de 23.7% na mortalidade (controle 5.0 vs. 6.3%, razão de risco ajustada 0.71). Isto significa que os pacientes 75 devem ser tratados para evitar uma morte após 11 anos. Em um estudo de coorte retrospectivo de Utah que acompanhou pacientes por uma média de 7 anos após vários tipos de bypass gástrico, pacientes cirúrgicos tiveram 0.4% de mortalidade enquanto os pacientes de controle tiveram 0.6% de mortalidade [6]. No entanto, as taxas de mortalidade foram menores nos pacientes com bypass gástrico para todas as doenças combinadas, bem como para diabetes, doenças cardíacas e câncer. Por outro lado, as mortes por acidente e suicídio foram 58% maiores no grupo de cirurgia [9].
Um estudo randomizado e controlado na Austrália comparou bandas gástricas ajustáveis laparoscópicas (“bandas retas”) com terapia não cirúrgica em adultos moderadamente obesos 80 (BMI 30 – 35). Em 2 anos, o grupo tratado cirurgicamente perdeu mais peso (21.6% do peso inicial vs. 5.5%) e teve melhora estatisticamente significativa na pressão arterial, medidas de controle diabético e colesterol de lipoproteína de alta densidade [7]. A cirurgia bariátrica em pacientes mais velhos também tem sido um tema de debate, centrado em preocupações com a segurança nessa população. Um estudo de pacientes idosos submetidos a cirurgia bariátrica laparoscópica no Mount Sinai Medical Center, no entanto, relataram conversão de 0% para cirurgia aberta, mortalidade 0% 30-dia, 7.3% taxa de complicação, um tempo médio de internação de 2.8 dias e mortalidade pós-operatória de 0.1 - 2% [9]. Curiosamente, a taxa de complicações parece ser reduzida quando o procedimento é realizado por um cirurgião experiente. As diretrizes recomendam que a cirurgia seja realizada em unidades dedicadas ou experientes [10].
Cirurgia bariátrica e comportamentos aditivos
A epidemia de obesidade está emergindo como a doença mais debilitante dos tempos modernos, bem como a principal causa de morte evitável. Para as pessoas afetadas pela obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica é uma intervenção com eficácia comprovada para perda de peso significativa a longo prazo. Além disso, os resultados de numerosos estudos científicos demonstram que a perda de peso após a cirurgia bariátrica é acompanhada por inúmeros outros resultados positivos, incluindo melhora dramática na qualidade de vida, redução ou mesmo reversão de condições médicas crônicas como hipertensão, apnéia do sono e diabetes de esperança de vida [11]. De fato, um acompanhamento de mortalidade no ano 25 no Programa de Controle Cirúrgico da Hiperlipidemia (POSCH) mostra ganhos estatisticamente significativos em: sobrevida global, sobrevida livre de doença cardiovascular e expectativa de vida, no grupo de cirurgia comparado com o controle grupo [12]. Agora, após anos de cirurgias de perda de peso bem-sucedidas, médicos e pesquisadores observam que alguns pacientes param de comer em excesso e, em vez disso, adquirem novos distúrbios compulsivos, como alcoolismo, jogos de azar ou outros vícios, como compras compulsivas. Embora tenha sido sugerido que os pacientes adotem um novo hábito aditivo como uma troca por seu problema alimentar compulsivo (transferência de dependência), com que frequência esse tipo de fenômeno ocorre e se existe uma verdadeira relação de causa e efeito entre a cirurgia e a a aparência destes comportamentos não foi estabelecida.
No entanto, há um número de relatórios PUBMED que sugerem que esse novo fenômeno está em ascensão e é real. Numerosos paralelos existem entre obesidade e comportamentos aditivos, incluindo predisposição genética, personalidade, fatores de risco ambientais e vias neurobiológicas comuns no cérebro. De fato, as indicações para cirurgia bariátrica como procedimento terapêutico para pacientes com obesidade mórbida requerem a aplicação de critérios de seleção que lidam com o grau de obesidade, complicações associadas e falha prévia da terapia convencional. Álcool ou dependência de drogas e doença grave concomitante são contra-indicações para cirurgia bariátrica [13]. Estudos nesta área incluíram abstinência de narcóticos, abuso de álcool e outros vícios, mas é necessária uma pesquisa mais empírica [13-17]. Mais importante ainda, a relação entre comer, comer em excesso e dependência foi discutida, debatida e investigada mais recentemente.
O grupo de Gold e outros têm levantado a hipótese de que drogas de abuso competem com alimentos por sites de recompensa do cérebro [18,19]. Em seu relato sobre uma relação inversa entre a presença de comorbidade sobrepeso / obesidade e transtornos por uso de substâncias no transtorno bipolar I, os estudos de McIntyre et al. [19] os resultados sugerem que os transtornos viciantes comórbidos (ou seja, uso de substâncias e compulsão excessiva) podem competir pelos mesmos sistemas de recompensa do cérebro.
Comer em excesso e obesidade podem agir como fatores de proteção, reduzindo a recompensa e o vício em drogas. Em seu estudo Kleiner et al. [20] examinou 374 prontuários de todos os pacientes com controle de peso ativo em um período de 12 meses. Informações demográficas, testes laboratoriais, entrevista de diagnóstico psiquiátrico, histórico de álcool e drogas foram revisados. Um histórico detalhado de uso, abuso e dependência de álcool estava presente em 298 prontuários como parte da avaliação pré-bariátrica. A relação entre IMC e uso de álcool em pacientes do sexo feminino (n = 298) foi então analisada. Eles encontraram uma relação inversa significativa (p <05) entre o IMC e o consumo de álcool. Quanto mais obeso o paciente era, menos álcool consumia. A porcentagem de mulheres que consumiram álcool no ano passado diminuiu conforme o nível de IMC aumentou. Esses resultados confirmaram a percepção dos cirurgiões de que é raro encontrar um paciente com obesidade mórbida excluído para cirurgia bariátrica devido ao consumo excessivo de álcool. O grupo de Gold concluiu que pacientes obesos apresentam taxas mais baixas de uso de álcool do que a população feminina em geral. Conforme o IMC aumenta, taxas mais baixas de consumo de álcool são encontradas. Comer em excesso pode competir com o álcool por locais de recompensa cerebral, tornando a ingestão de álcool menos reforçadora [20]. Outra pesquisa de Hagedorn et al. [21] concluiu que o metabolismo do álcool foi significativamente diferente entre os pacientes com bypass pós-gástrico e controle. Os pacientes com bypass gástrico tiveram um pico maior de álcool e mais tempo para o nível de álcool atingir 0 do que os controles. Esses achados fornecem cautela em relação ao uso de álcool por pacientes com bypass gástrico com alteração do metabolismo do álcool.
Centros de abuso de substâncias, incluindo o Betty Ford Center, em Rancho Mirage, Califórnia, dizem que estão vendo mais pacientes de cirurgia bariátrica fazendo check-in para obter ajuda com novos vícios. E o uso de álcool tornou-se um tópico de discussão em sites de apoio à cirurgia bariátrica, como o Centro de Cirurgia de Perda de Peso, wlscenter.com. Em uma declaração inédita no Betty Ford Center, cerca de 25% de alcoólatras que recaem mudam para um novo medicamento, como os opiáceos. Embora ainda controverso, a taxa de conversão para outras dependências varia de apenas 5% a 30% [22].
Para nos ajudar a entender a natureza da tolerância cruzada e da transferência de dependência, estamos fornecendo vários relatos de caso para ilustrar esse novo fenômeno emergente após a cirurgia bariátrica.
Relatos de Casos
Caso 1
A cliente H era uma mulher branca 27 de um ano de idade que entrou em tratamento para abuso de substâncias polivalentes e transtorno bipolar em novembro 2008. Suas substâncias de escolha eram opiáceos (heroína), estimulantes (crack) e benzos (xanax). Ela pesava 135 lbs, com uma altura de 61in em um pequeno quadro, ao chegar no tratamento. Ela entrou no tratamento 2 anos após um procedimento de bypass gástrico.
Antes da cirurgia, o Cliente H pesava 293 lbs. Ela admitiu abusar de álcool e uso ocasional de maconha antes da cirurgia em outubro de 2006. O cliente H foi submetido a bypass gástrico aos 25 anos de idade. Após a cirurgia, ela descobriu que não conseguia mais ingerir quantidades suficientes de álcool para produzir os resultados que desejava e se tornou viciada na medicação para a dor que lhe foi prescrita para a dor pós-operatória.
Durante os dois anos que se seguiram à cirurgia, ela passou de medicamentos prescritos para drogas de rua. Ela começou a usar cocaína porque descobriu que não tinha energia como resultado dos opiáceos e da provável desnutrição induzida pela cirurgia. O crack era uma progressão natural do uso de cocaína e heroína suplementado, substituindo os opiáceos prescritos.
A partir de dezembro 2010, o Cliente H tem quase 2 anos limpo e sóbrio. Ela recidivou duas vezes durante os primeiros 90 dias após o tratamento. Atualmente, o Cliente H usa aminoácidos para gerenciar seus sintomas bipolares.
Caso 2
A cliente M era uma mulher branca 47 de um ano de idade que entrou em tratamento para abuso de substâncias polivalentes, transtorno bipolar e transtorno de ansiedade. Suas substâncias de escolha eram álcool, analgésicos e cocaína. Cliente M entrou em tratamento em fevereiro de 2010 pesando 235 libras três (3) anos após a cirurgia de lapband em outubro de 2007.
Antes da cirurgia, ela pesava 285 libras. Ela foi ao tratamento cinco vezes antes e admite abusar de analgésicos antes da cirurgia. Seu menor peso após a cirurgia foi de libras 200.
Ela atualmente tem meses 10 limpos e sóbrios e está usando aminoácidos para administrar seus sintomas bipolares e ansiedade.
Caso 3
J é uma mulher obesa com idade mórbida 44 que sofre de hipertensão, diabetes tipo 2 não dependente de insulina, apneia obstrutiva do sono e estase venosa dos membros inferiores. No passado, ela foi hospitalizada por celulite recorrente e recebeu antibióticos intravenosos. Ela também sofre de dor lombar crônica no joelho e de longo prazo e foi paciente em nosso programa de controle da dor por vários anos. Durante esse tempo, sua dor foi controlada marginalmente. Seu exame físico e estudos radiológicos sugerem doença discal degenerativa, artropatia articular facetária e osteoartrite. Seu plano de tratamento incluiu perda de peso, fisioterapia e modalidades intervencionistas. Depois de tentar vários medicamentos não-opiáceos e adjuntos, seu regime progrediu para incluir a terapia crônica com opióides, que proporcionou alívio moderado e melhorou a função. O seu regime terapêutico consistiu em pregabalina 75 mg TID, duloxitina 60 mg / dia, bem como oximorfona de libertação controlada no tempo e um ou dois opiáceos de acção rápida de curta duração para a dor episódica inovadora. Sua adesão a esse regime foi excepcional, com contagens apropriadas de comprimidos. Era comum que ela tomasse analgésicos que sobraram a cada mês. Ela relatou minimizar o uso de analgésicos opiáceos inovadores porque ela não gostou do jeito que eles a faziam se sentir. Como resultado, seus medicamentos inovadores muitas vezes não exigiam reabastecimento. Suas telas de drogas aleatórias eram sempre apropriadas.
J relatou estar acima do peso desde que ela se lembrava. Ela sofria de baixa auto-estima que ela atribuía ao excesso de peso. No momento da avaliação da cirurgia bariátrica, seu peso foi de 348 lbs. No passado, ela havia tentado inúmeras dietas com sucesso limitado. Fumava tabaco e tentava seriamente desistir “em várias ocasiões” sem sucesso. Ela admitiu se preocupar com a possibilidade de ganhar peso com a cessação do tabagismo. Sua irmã, pai e marido fumavam cigarros estavam todos acima do peso. Ela não tem histórico de comportamentos compulsivos além de excessos. J relatou excessos, especialmente quando ansiosa ou deprimida, e experimentou uma culpa significativa depois. Ela relatou que raramente se sentia saciada com proporções normais. Ela tinha um histórico de depressão para o qual ela estava em remissão. Ela teve um casamento estável, sem filhos e foi contratada como enfermeira em uma enfermaria de câncer no hospital.
Como seu peso estava contribuindo significativamente para seus muitos problemas médicos e crônicos de dor, J foi avaliado para cirurgia bariátrica. Depois de concluir com sucesso o programa de triagem pré-operatória e educacional, J passou por uma cirurgia de bypass gástrico bem-sucedida e teve um curso pós-operatório sem complicações. Quando ela seguiu em nossa clínica de dor, aproximadamente três semanas após a cirurgia, ela já havia perdido quatorze quilos. Ela continuou a perder peso durante os próximos meses 8 e, embora esperássemos que essa perda de peso tivesse um efeito positivo no controle da dor, J reclamava constantemente de aumento de dor no joelho e nas costas e insistia em continuar a tomar medicamentos inovadores. Ela ligou para a nossa clínica em várias ocasiões solicitando compromissos antecipados devido a conflitos de horários com o trabalho e obrigações familiares. Ao contrário da cirurgia anterior, J também se esqueceu de trazer seus frascos de comprimidos com ela para compromissos para contar, como é nossa prática.
Meses depois, uma tela aleatória de drogas na urina foi repetida. Isso era apropriado para sua medicação de liberação controlada, embora sua descoberta estivesse ausente. Sua explicação para esta ausência foi que ela não precisava disso pelos vários dias antes de sua nomeação e, portanto, os níveis de droga devem ter caído para indetectável. Vários meses depois, uma outra triagem aleatória de drogas no ponto de contato foi positiva para os benzodiazepínicos. No começo, ela insistiu que isso era um erro. No entanto, ela finalmente admitiu ter tomado um único clonazepam vários dias antes da consulta para a ansiedade. Ela disse que essa pílula foi deixada de uma receita muito antiga que ela não conseguiu descartar. Em vez de clonazepam. O teste de confirmação por GC / MS, que retornou vários dias depois, foi positivo para os metabólitos do alprazolam, assim como o etilglucuronídeo (ETG), um teste indicativo do consumo de álcool nos últimos dias. Apesar de não estar precisamente correlacionada com o grau de consumo de álcool, o seu nível de 25,000 foi muito além do nosso limite de 1000 ng / dl. Como a ingestão de medicamentos controlados e o consumo de álcool eram uma violação do seu acordo com os opiáceos, J foi chamado e mandado entrar imediatamente.
A princípio, J negou a validade dos resultados, no entanto, quando confrontada com a possibilidade de dar alta na clínica, ela admitiu tomar um Xanax ocasional que obteve de um “amigo” e “bebeu ocasionalmente” para ansiedade. Após uma longa discussão sobre os perigos da combinação de benzodiazepínicos com opioides, especialmente com a coexistência de apneia obstrutiva do sono e a revisão de políticas clínicas com ela, J concordou em acompanhar o mais rápido possível com a psiquiatria para avaliação e tratamento apropriado de sua ansiedade. Ela nos assegurou que isso não aconteceria novamente. Ela manteve sua consulta na psiquiatria na semana seguinte e seu psiquiatra aumentou sua duloxitina para 90 mg / dia, sua pregabalina para 100 mg de tid e providenciou para que ela recebesse aconselhamento e iniciasse a terapia cognitivo-comportamental. Mais tarde, na mesma semana, nossa clínica recebeu uma mensagem de J afirmando que seus medicamentos haviam sido roubados na noite anterior e solicitando uma receita de reposição. Ela também nos lembrou que isso nunca aconteceu no passado. Ela foi informada para trazer um relatório policial. Quando ela chegou, pediu a receita e ficou zangada quando lhe disseram que precisava assinar uma consulta completa e discutir os eventos com seu médico. Seus sinais vitais foram significativos para um aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial elevada. Suas pupilas estavam dilatadas e ela parecia agitada. Quando lhe disseram que ela precisava fornecer urina para uma triagem repetida de drogas, J ficou extremamente zangado e afirmou que ela havia sofrido de gripe e estava sofrendo de diarréia e desconforto gastrointestinal e provavelmente estava desidratada demais para fornecer uma amostra de urina. Nós explicamos que isso era uma exigência absoluta, e a fez sentar na sala de espera e beber água até que ela fosse capaz de fazê-lo. A urina que ela forneceu foi notada como muito diluída, não muito acima da temperatura ambiente e negativa para todas as drogas. Quando confrontada com estes resultados, ela ficou chateada e, finalmente, admitiu que seus medicamentos não tinham sido roubados, mas que ela realmente tinha usado demais e que ela tinha saído cedo. Além disso, J confessou que ela estava indo para outra clínica de dor e obtendo medicamentos opióides adicionais. Ela exigiu que apenas transferíssemos seus cuidados para lá. Quando dissemos que precisávamos chamá-los para discutir esses eventos, ela desabou e admitiu que achava que havia desenvolvido um problema com álcool e opiáceos, e que estava bebendo muito nos últimos seis meses e ocultando-o de sua família. Ela afirmou que tentou parar de beber álcool depois de sua recente tela positiva de drogas na urina, mas desenvolveu "nervosismo" e náusea. Ela também admitiu que estava tomando Xanax várias vezes ao dia nos últimos meses. Ela também estava comendo demais constantemente. Finalmente, ela confessou que sua dor tinha realmente melhorado junto com sua perda de peso, no entanto ela tinha embelezado seus sintomas porque os analgésicos pareciam elevar seu humor e ela sentiu que não poderia passar sem eles. Ela admitiu que se sentiu infeliz, que sua vida estava fora de controle e estava experimentando sentimentos de culpa em torno de seu comportamento enganoso e, recentemente, estava experimentando ideação suicida. J queria ajuda e concordou em ser imediatamente admitido em nossa instalação de desintoxicação de drogas. Enquanto estava em desintoxicação, ela também admitiu que recentemente começou a desviar o dilaudid enquanto estava no trabalho e que um de seus colegas de trabalho recentemente se aproximou perguntando se estava tudo bem. Ela sentiu que era apenas uma questão de tempo antes de ser descoberta.
Durante o tratamento, J recebeu buprenorfina para dor, adotou o diagnóstico de dependência, começou a frequentar as reuniões de AA e NA e obteve um patrocinador que a guiava pelos passos 12 dos alcoólatras anônimos. Sua ansiedade e depressão melhoraram e ela continuou a participar da terapia cognitiva / comportamental ambulatorial. Sua perda de peso tem sido lenta, mas estável, e sua complacência em nossa clínica de dor tem sido 100%. Ela tem participado várias vezes por semana em terapia aquática. Neste momento J continua a tomar buprenorfina sublingual em uma dose de quatro miligramas a cada oito horas. Seu peso é agora 214 libras e ela assinou um contrato de cinco anos com o programa de monitoramento de enfermagem prejudicado e está otimista sobre ter permissão para voltar ao trabalho.
Caso 4
Cinqüenta e cinco anos de idade homem que pesava £ 423 antes da cirurgia de bypass gástrico. Ele tinha um IMC de 63. Ele fez bem após a cirurgia e agora pesa £ 180. Ele transferiu seu vício em comida para se exercitar. Ele corre e se exercita religiosamente cinco vezes por semana. Ele já correu metade maratonas 2 e planeja correr uma maratona completa (26 milhas) em poucos meses. Este é um exemplo de um vício de transferência positiva.
Caso 5
Mulher de quarenta anos que sofreu um bypass gástrico de uma volta por um IMC de 44 há cinco meses. Pós-operatório tem sido não complacente com suas vitaminas e começou a fumar e beber café excessivamente. Apesar do aconselhamento para parar de fumar, ela continua a usar tabaco. Ela foi explicada o aumento do risco de úlcera marginal em pacientes com bypass gástrico que fumam.
Devido a esses novos fenômenos, é geralmente aceito pelos cirurgiões bariátricos em toda a América que avaliações pré-operatórias físicas e psicológicas abrangentes combinadas com cuidados médicos continuados e aconselhamento pós-operatório são fundamentais para garantir o melhor resultado possível para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Os pacientes em perspectiva podem ter um histórico anterior ou atual de vários transtornos mentais, incluindo compulsão alimentar ou dependência de cigarros, álcool, drogas ou outras substâncias ilegais; O abuso de substância ativa é geralmente considerado um motivo para excluir um paciente da cirurgia. No entanto, os programas de triagem pré-cirúrgica, como o teste genético, podem, em um futuro não muito distante, ajudar a identificar pessoas afetadas por tais problemas [23] e permitir que eles recebam tratamento para que possam superar o vício e, em seguida, ser considerados para a cirurgia bariátrica no futuro.
Mecanismo dopaminérgico comum de comportamento de desejo por comida e drogas
Certamente, comer demais em indivíduos obesos compartilha semelhanças com a perda de controle e o comportamento compulsivo de tomar drogas observado em indivíduos dependentes de drogas. O mecanismo desses comportamentos não é bem compreendido. No entanto, estudos recentes de Wang et al. [24] com tomografia por emissão de pósitrons (PET) em indivíduos dependentes de drogas documentou reduções nos receptores D2 de dopamina (DA) do corpo estriado. Em indivíduos patologicamente obesos, os mesmos pesquisadores [25] encontraram reduções nos receptores DA D2 do estriado semelhantes aos dos indivíduos dependentes de drogas. Além disso, os níveis do receptor DA D2 foram encontrados para ter uma relação inversa com o índice de massa corporal dos indivíduos obesos. Wang et al [25postulou que níveis diminuídos de receptores DA D2 predispõem sujeitos a procurar reforços; no caso de indivíduos dependentes de drogas, a droga e, no caso dos indivíduos obesos, alimentos como um meio de compensar temporariamente uma sensibilidade diminuída de circuitos de recompensa regulados por DA D2. Compreender os mecanismos envolvidos na ingestão de alimentos ajudará a sugerir estratégias para o tratamento da obesidade. Este entendimento foi pesquisado por Stice e associados revelando que os portadores do alelo DRD2 A1 mostram uma resposta de circuito de recompensa embotada a alimentos palatáveis e que os portadores dos polimorfismos dos genes D2 e D4 com uma resposta embotada ganham peso em um ano. acompanhamento [26-28].
Além disso, a diminuição da neurotransmissão dopaminérgica contribui para a diminuição da recompensa e comportamentos alimentares negativos na obesidade. Enquanto a cirurgia bariátrica é a terapia mais eficaz para a obesidade e reduz rapidamente a fome e melhora a saciedade através de mecanismos desconhecidos, pouco se sabe sobre a atividade dopaminérgica após este procedimento cirúrgico. Volkow et al [29] hipotetizaram que a neurotransmissão dopaminérgica seria afetada após a cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) e gastrectomia vertical (VSG) e que essas mudanças influenciariam os comportamentos alimentares e contribuiriam para os resultados positivos da cirurgia bariátrica. Em seu estudo, o peso corporal diminuiu como esperado após a cirurgia. A disponibilidade do receptor DA D2 diminuiu após a cirurgia. Decréscimos regionais (média +/− SEM) foram caudados 10 +/− 3%, putamen 9 +/− 4%, striatum ventral 8 +/− 4%, hipotálamo 9 +/− 3%, substância negra 10 +/− 2%, tálamo medial 8 + / −2% e amígdala 9 +/− 3%. Estes foram acompanhados por diminuições significativas na insulina plasmática (62%) e na leptina (41%).
Volkow et al. [29] aponta que diminuições na disponibilidade do receptor DA2 após RYGB e VSG provavelmente refletem aumentos nos níveis de dopamina extracelular. A neurotransmissão dopaminérgica aumentada pode contribuir para melhorar o comportamento alimentar (por exemplo, redução da fome e melhora da saciedade) após esses procedimentos bariátricos. No entanto, também pode refletir uma diminuição na disponibilidade do receptor cerebral D2 / D3 a longo prazo, o que aumentará a dependência do vício e levará a um comportamento aberrante de busca de drogas, como uma transferência de dependência ou mesmo tolerância cruzada. Esses achados podem ter uma importância real na explicação, em parte, do aumento do risco de comportamento de busca de drogas após a cirurgia bariátrica. No entanto, é nossa hipótese aqui que o verdadeiro culpado pode residir em uma condição que temos cunhado chamado RDS e seus antecedentes genéticos [30].
Neurogenética da SDR como antecedente de desejos por comida e drogas
Uma nova hipótese para a obesidade epidêmica é a dependência alimentar, que está associada ao uso de substâncias e transtornos alimentares. Evidências emergentes mostraram que existem muitos caminhos e antecedentes neurais, hormonais e genéticos que são compartilhados. Estudos de neuroimagem funcional revelaram que o reforço alimentar possui características semelhantes às drogas de abuso. Além disso, muitas das mudanças cerebrais relatadas para a alimentação hedônica e a obesidade também são vistas em várias formas de dependência. Um consenso da literatura sugere que comer em excesso e obesidade podem ter um impulso adquirido como o vício em drogas em relação à motivação e incentivo, desejo, desejo e gosto. Esses elementos comportamentais ocorrem após exposições precoces e repetidas aos estímulos. Liu et al [31] concluiu que o impulso adquirido por comida e a fraqueza relativa do sinal de saciedade causariam um desequilíbrio entre a pulsão e os centros de fome / recompensa no cérebro e sua regulação.
Warren e Gold [32apontou a relação entre obesidade e abuso de drogas em resposta a um artigo de Kalarchian et al. [33] que descobriram que cerca de 66% dos participantes tinham história de pelo menos um eixo I ao longo da vida e 38% preenchia os critérios diagnósticos no momento da avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica. Além disso, 29% preenchia os critérios para um ou mais distúrbios do eixo II. A psicopatologia do eixo I, mas não o eixo II, foi positivamente relacionada ao IMC, e ambas as psicopatologias do eixo I e do eixo II foram associadas a pontuações mais baixas no Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey. Concluiu-se que o distúrbio psiquiátrico atual e passado do DSM-IV (incluindo vários comportamentos aditivos) é prevalente entre os candidatos à cirurgia bariátrica e está associado à maior obesidade e menor estado de saúde funcional, destacando a necessidade de compreender as possíveis implicações para a preparação e desfecho da cirurgia.
Certamente, os comportamentos alimentares são semelhantes aos de outros vícios, uma vez que ambos afetam os níveis de dopamina no sistema dopaminérgico meso-límbico [34]. Está bem estabelecido que há um aumento da prevalência em indivíduos obesos portadores do alelo DRD2 Taq A1 [35-39] e este alelo tem sido associado a baixos níveis de receptores D2 em indivíduos obesos [40-43].
A fim de investigar a prevalência do alelo Taq I A1 do gene do receptor da dopamina (DRD2) na obesidade com e sem transtorno do uso de substâncias comórbidas, Blum et al [44] investigaram um total de 40 pacientes, de uma clínica neuropsiquiátrica ambulatorial em Princeton, New Jersey, por genotipagem quanto à presença ou ausência do alelo Taq I DRD2 A1. A prevalência dos alelos do receptor de dopamina Taq I A1D2 (DRD2) foi determinada em 40 mulheres e homens obesos caucasianos. Nesta amostra, com IMC médio de 32.35 +/− 1.02, o alelo A1 do gene DRD2 estava presente em 52.5% desses indivíduos obesos. Além disso, eles descobriram que em 23 indivíduos obesos com transtorno de uso de substância comórbido, a prevalência do alelo DRD2 A1 aumentou significativamente em comparação com os 17 indivíduos obesos sem transtorno de uso de substância comórbido. O alelo DRD2 A1 estava presente em 73.9% dos indivíduos obesos com transtorno de uso de substância comórbido em comparação com 23.5% em indivíduos obesos sem transtorno de uso de substância comórbido. Além disso, quando avaliamos a gravidade do uso de substâncias (alcoolismo, dependência de cocaína, etc.), o aumento da gravidade do uso de drogas aumentou a prevalência do alelo Taq I DRD2 A1; onde 66.67% (8/12) dos probandos menos graves possuíam o alelo A1 em comparação com 82% (9/11) dos casos mais graves. As análises de tendência linear mostraram que o aumento do uso de medicamentos foi positiva e significativamente associado à classificação alélica A1 (p <0.00001). Esses dados preliminares sugerem que a presença do alelo DRD2 A1 confirma o aumento do risco não apenas de obesidade, mas também de outros comportamentos de dependência relacionados, apoiando ainda mais a semelhança entre a dependência de alimentos e drogas. Portanto, esses indivíduos usam alimentos para aumentar seus níveis de dopamina inicialmente por meio de reforço positivo, mas secundário por causa de uma resposta do circuito de recompensa embotada à comida saborosa, conforme apontado pelo grupo Stices [26-28], que provoca um fraco sinal de saciedade levando ao ganho de peso. Certamente, foi demonstrado que a atividade da dopamina no cérebro pode estar relacionada ao comportamento alimentar anormal, compulsão alimentar e outros transtornos alimentares, incluindo a bulimia.45-47]. Em termos de genética e transtornos alimentares, tem havido uma série de estudos de associação ligando vários tipos de transtornos alimentares com polimorfismos de genes candidatos: serotoninérgico [48-51], receptores opiicos e ptidos [52-57] e GABA [58-60].
Sabe-se que muitos genes estão envolvidos em transtornos comportamentais complexos, incluindo comportamentos de dependência Li et al. [61] realizaram uma meta-análise de genes 396 que foram apoiados por dois ou mais itens independentes de evidência para identificar as vias moleculares 18 que foram estatisticamente significativamente enriquecidas, cobrindo ambos os eventos de sinalização a montante e efeitos a jusante. Cinco vias moleculares significativamente enriquecidas para os quatro tipos diferentes de drogas que causam dependência foram identificadas como vias comuns que podem estar subjacentes às ações compartilhadas de recompensa e dependência, incluindo duas novas. Em seu mapa genético, descobriram que todas as estradas levam a dois neurotransmissores comuns, o glutamato e a dopamina.
Assim, o principal neurotransmissor da dependência, DA, tem ação específica no local que regula a ingestão de alimentos e reforça os efeitos dos alimentos.62]. Como Stice et al. [63] e outros [64] sugeriram que a dopamina é necessária para iniciar o processo de refeição. Atua sobre a área pré-frontal, o hipotálamo medial ventral e o núcleo arcade para reduzir a ingestão de alimentos e prevenir a hiperfagia, que por sua vez é influenciada pela leptina, insulina e outros hormônios [64]. Blum e Gold [65] inferiram que rupturas na função DA podem predispor certos indivíduos a comportamentos aditivos e obesidade.
Modelos animais de dependência alimentar
Curiosamente, modelos animais mostraram que a predisposição para a dependência alimentar na prole foi causada pela alimentação de junk food de mães de ratos, consistindo de lanches gordurosos, açucarados e salgados durante a gravidez e a lactação.67]. Filhotes de ratos mostraram aumento no ganho de peso e no IMC em comparação aos controles, enquanto suas mães demonstraram comer compulsivamente e comer demais67]. Essas observações podem ter relevância para as gestantes após a cirurgia bariátrica em termos de dieta, para que elas tenham filhos saudáveis com apetite e peso normais. Enquanto uma dieta saudável durante a gravidez é defendida, o problema pode ser mais complexo. É preciso também considerar o potencial efeito da genética hipodopaminérgica na mãe grávida, que poderia se opor à defesa de uma dieta saudável a longo prazo. Avena et al. [68] encontraram evidências claras de que o açúcar possui atributos aditivos, uma vez que libera opioides e dopamina, que são características dos neurotóxicos da dependência. Além disso, os mesmos autores [68] classificou o açúcar como substância aditiva porque segue o caminho típico da dependência que, segundo Blumenthal e Gold [69] e Liu et al [31] consiste em binging, retirada, craving e cross-sensitive. De fato, observou-se sensibilização cruzada em ratos mostrando o movimento do açúcar para as drogas [70]. Surpreendentemente, trabalhos recentes de Cantin et al. [71] descobriram que a cocaína é baixa na escala de valor da grande maioria dos ratos, perto das menores concentrações de água doce. Além disso, uma análise retrospectiva de todos os experimentos nos últimos anos 5 revelou que não importava quão pesado fosse o uso passado de cocaína, a maioria dos ratos prontamente desistiu do uso de cocaína em favor da alternativa não-medicamentosa (Sacarina). Apenas uma minoria, menos de 15% no nível mais alto do consumo passado de cocaína, continuou a consumir cocaína, mesmo quando estava com fome e ofereceu um açúcar natural que poderia aliviar sua necessidade de calorias. Mais importante, Koob e Le Moal [72] sugerem que a sensibilização e tolerância cruzada são necessárias para o início de qualquer forma de vício e, como tal, o açúcar se encaixa neste modelo.
Em termos de retirada, é de interesse que a retirada do açúcar provoque desequilíbrios tanto na acetilcolina quanto na dopamina, semelhantes à retirada de opiáceos. Especificamente, Avena et al [73] verificaram que ratos submetidos à retirada do consumo compulsivo de açúcar usando microdiálise revelaram um aumento concomitante na acetilcolina extracelular e diminuição na liberação de dopamina na casca do núcleo accumbens. As descobertas sugerem que uma dieta de ingestão excessiva de sacarose e ração seguida de jejum cria um estado que envolve ansiedade e alterações no balanço de dopamina e acetilcolina. Isto é semelhante aos efeitos da naloxona, sugerindo abstinência do tipo opiáceo. Isso pode ser um fator em alguns transtornos alimentares.
Embora existam semelhanças entre alimentos e drogas em termos de dependência, outros argumentaram sua validade como um modelo de obesidade com base no fato de que a comida, por si só, não é uma droga psicoativa [74]. Com isso dito, o Seminário sobre Comportamento Apetitivo da Universidade de Columbia, a epidemia de obesidade propôs várias causas, uma das quais é o conceito de “dependência alimentar”. Esse conceito tem sido vigorosamente debatido na mídia [75], bem como na comunidade científica [76-77].
Os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição (DSM-IV) relativos ao abuso de substâncias também foram aplicados à dependência alimentar em humanos por Gearhardt et al. [78]. Em termos de açúcar sendo considerado uma substância psicoativa, há relatos clínicos nos quais viciados em alimentos autoidentificados usam comida para se automedicar; eles costumam comer para escapar de um estado de humor negativo [79]. Os autores ainda afirmam que comer em excesso pode ser descrito como um vício em alimentos refinados que está em conformidade com os critérios do DSM-IV para transtornos por uso de substâncias. Os relatos de dependentes alimentares auto-identificados ilustram comportamentos que estão em conformidade com os critérios 7 DSM-IV para transtornos por uso de substâncias [79]. Esta noção de commonality foi confirmada por estudos que mostram que o desejo por comida em peso normal e pacientes obesos ativam áreas do cérebro similares àquelas indicadas na busca por drogas [25,80].
Em uma recente revisão por Nicole Avena [81] onde ela resumiu evidências de “dependência alimentar” usando modelos animais de compulsão alimentar ela definiu adequadamente compulsão, retirada e desejo apresentando evidências usando um modelo animal de sacarose ou compulsão pela glicose.
Avena et al [82] realizou análise usando expressão de matriz gênica e PANTHER em genes exclusivos 152, resultando em um total de atribuições 193 classificadas em categorias 20. É digno de nota que o grupo sacarose compulsivo em comparação ao grupo ad libitum sacarose resultou em agrupamentos diferenciais de expressão gênica. Esses achados parecem ser convergentes quando se consideram os neurotransmissores envolvidos nos circuitos de recompensa do cérebro (por exemplo, serotonina, endorfinas, GABA, dopamina, canabinoides, acetilcolina), especificamente a cascata de recompensa cerebral [83] e RDS [30] Curiosamente, Avena et al encontraram diferenças significativas entre os grupos de sacarose binge e ad libitum em várias vias de neurotransmissores, por exemplo: Sinalização do receptor colinérgico-CREB (P <0.001677); Receptor de leptina - sinalização de ELK-SRF (P <0.001691); Receptor D2 da dopamina - sinalização AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Sinalização serotonina-Fos (P <0.00673); Sinalização de canabinoide –AP1 / EGR (p <0.015588) e sinalização de receptor opioide –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Essas descobertas de diferenças significativas nos genes de neurotransmissores no grupo da compulsão alimentar em comparação com o grupo ad libitum fornecem evidências importantes que sugerem o envolvimento do circuito de recompensa do cérebro na compulsão alimentar per se. Esses resultados em animais podem ter relevância para a compulsão alimentar em humanos, que é um subtipo de RDS.
Deficiência de recompensa e vício em alimentos: semelhança neuroquímica às drogas de abuso
Em 1996, meus associados e eu criamos o termo RDS que está emergindo como uma explicação aceitável da inter-relação dos comportamentos impulsivo-compulsivo e aditivo.30]. Naquela época, nós utilizamos o teorema de Bayes para prever a busca futura por substâncias e comportamentos desviantes. O sistema dopaminérgico, e em particular o receptor de dopamina D2, tem sido profundamente implicado em mecanismos de recompensa no circuito meso-límbico do cérebro. A disfunção dos receptores dopaminérgicos D2 leva a comportamentos aberrantes de substâncias (álcool, drogas, tabaco e alimentos). Décadas de pesquisa indicam que a genética desempenha um papel importante na vulnerabilidade ao comportamento de busca por substância grave. Propusemos que variantes do gene do receptor de dopamina D2 (alelo DRD2 A1) são importantes determinantes genéticos comuns na predição de transtornos aditivos. Nesse estudo, o valor preditivo para futuros comportamentos de RDS em indivíduos portadores do alelo DRD2 Taq A1 foi 74% [84]. Na sequência deste relatório, muitos estudos têm apoiado este conceito que liga o desejo por comida ao comportamento de desejo por drogas usando ferramentas de neuroimagem [85-86].
É aparente que, enquanto muitos genes estão envolvidos em comportamentos RDS, o receptor dopaminérgico D2 desempenha um papel importante [87]. Johnson e Kenney detectaram comportamento de alimentação compulsivo em ratos obesos, mas não magros, medidos como consumo palatável de alimentos que era resistente à ruptura por um estímulo condicionado aversivo. Os receptores D2 de dopamina estriatal foram regulados negativamente em ratos obesos, e tem sido relatado em seres humanos patologicamente obesos [25] e humanos viciados em drogas. Além disso, o knockdown mediado por lentivírus dos receptores D2 do estriado acelerou rapidamente o desenvolvimento de déficits de recompensa semelhantes ao vício e o início da busca de alimentos compulsivos em ratos com acesso prolongado a alimentos com alto teor de gordura e palatáveis. Esses dados demonstram que o consumo excessivo de alimentos palatáveis desencadeia respostas neuroadaptativas semelhantes ao vício nos circuitos de recompensa do cérebro e impulsiona o desenvolvimento da compulsão alimentar. Os autores sugerem que mecanismos hedônicos comuns podem, portanto, estar por trás da obesidade e do vício em drogas. Vale ressaltar que outros encontraram depleção seletiva de BDNF no hipotálamo ventromedial (VMH) de camundongos, resultando em comportamento hiperfágico e obesidade. Especificamente Cordeira et al. [88] verificaram que a expressão de mRNA de BDNF e TrkB na área tegmentar ventral de camundongos do tipo selvagem foi influenciada pelo consumo de alimentos com alto teor de gordura e palatáveis. Além disso, registros amperométricos em cortes cerebrais de camundongos depletados de BDNF central revelaram déficits acentuados na liberação evocada de dopamina na concha do núcleo accumbens (NAc) e estriado dorsal, mas secreção normal no núcleo NAc. Além disso, Lobo et al [89] recentemente mostrou que a ativação de neurônios D2 +, mimetizando a perda de TrkB, suprime a recompensa da cocaína, com efeitos opostos induzidos pela ativação de neurônios D1 +. Esses resultados fornecem informações sobre o controle molecular da atividade neuronal D1 + e D2 +, bem como a contribuição em nível de circuito desses tipos de células para a recompensa da cocaína.
O receptor de dopamina D2 tem sido associado ao prazer, e o alelo A2 DRD (1) tem sido referido como um gene de recompensa [90]. Evidências sugerem que há uma interação tripartida envolvendo deficiência do receptor de dopamina, uma propensão ao abuso de álcool e sensibilidade reduzida a recompensas. Essa interação depende muito das características genéticas do indivíduo, com certos grupos étnicos tendo uma tendência maior ao alcoolismo do que outros. O DRD (2) tem sido um dos mais amplamente estudados em transtornos neuropsiquiátricos em geral, e no alcoolismo e outros vícios em particular. O gene dopaminérgico D2 e, especialmente, seu alelo, o alelo TaqI A1, também podem estar envolvidos em sintomas de transtorno de personalidade antissocial comórbidos, alta procura de novidade, obesidade, jogos de azar e características relacionadas [91]. O sistema da via dopaminérgica mesocorticolímbica desempenha um papel especialmente importante na mediação do reforço por drogas de abuso, e pode ser um denominador comum para vícios como o alcoolismo [92].
Quando as disfunções do sistema de recompensa da dopamina mesocorticolímbica (talvez causadas por certas variantes genéticas), o resultado final é a SDR e os subsequentes comportamentos de procura de drogas. RDS refere-se à quebra da cascata de recompensa e à conduta aberrante resultante, devido a influências genéticas e ambientais [30]. Álcool e outras drogas de abuso, assim como a maioria dos reforços positivos, causam ativação e liberação neuronal de dopamina no cérebro, o que pode diminuir sentimentos negativos e satisfazer desejos anormais. Uma deficiência ou ausência de receptores D2, então, predispõe os indivíduos a um alto risco de múltiplos comportamentos compulsivos, compulsivos e viciantes. Embora outros neurotransmissores (por exemplo, glutamato, ácido gama-aminobutírico (GABA) e serotonina) possam ser importantes na determinação dos efeitos recompensadores e estimulantes do etanol, a dopamina pode ser crítica para iniciar o desejo por drogas e alimentos e para restabelecer o uso de substâncias durante a abstinência prolongada. [93].
A exploração de várias abordagens de tratamento revela, em sua maioria, resultados ruins em termos de prevenção de recaída e contínua fome de drogas. As terapias farmacológicas para a dependência de drogas tiveram sucesso limitado porque esses agentes poderosos concentraram-se na manutenção ou interferência na euforia da droga, em vez de corrigir ou compensar os déficits do sistema de dopamina pré-mórbidos. Blum e Gold [66] propuseram uma mudança de paradigma residencial, não residencial e de cuidados posteriores envolvendo a incorporação de testes genéticos para identificar alelos de risco associados à estimulação do receptor D2 usando a terapia de inibição do neurotratogênio precursor de aminoácidos enkephlinase-catecolamina-metiltransferase (COMT). Uma tal formulação nutracêutica natural, mas terapêutica, potencialmente induz a libertação de DA, poderia induzir a indução de ARNm dirigido por D2 e a proliferação de receptores D2 no ser humano, envolvendo KB220Z oral. Eles hipotetizaram ainda que essa proliferação de receptores D2, por sua vez, induziria a atenuação do comportamento de fissura semelhante à droga. Finalmente, esses conceitos aguardam estudos de neuroimagem necessários para confirmação. Entretanto, estudos muito recentes podem lançar alguma nova luz e possíveis abordagens terapêuticas [94].
Desfechos positivos demonstrados por imagens eletroencefalográficas quantitativas (qEEG) em um estudo randomizado, triplo cego, controlado por placebo envolvendo oral mostraram um aumento nas ondas alfa e baixa atividade beta na região do cérebro parietal. Usando a estatística t, diferenças significativas observadas entre o placebo e o KB220Z ocorreram consistentemente nas regiões frontais na primeira semana e depois na segunda semana de análise (Figura 1)
Perspectivas da Cirurgia Bariátrica em Resposta ao Aumento da Transferência de Dependência (Tolerância Cruzada)
Avaliações pré-operatórias físicas e psicológicas abrangentes, combinadas com cuidados médicos continuados e aconselhamento no pós-operatório, são fundamentais para garantir o melhor resultado possível para os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Pacientes com sistema de perda de peso prospectivo podem ter uma história anterior ou atual de vários distúrbios de saúde mental, incluindo compulsão alimentar ou dependência de cigarros, álcool, drogas ou outras substâncias ilegais; O abuso de substância ativa é geralmente considerado um motivo para excluir um paciente da cirurgia. No entanto, o programa de triagem pré-cirúrgica pode ajudar a identificar pessoas afetadas por esses problemas e permitir que eles recebam tratamento para que possam superar o vício e, em seguida, ser considerados para a cirurgia de perda de peso no futuro.
O processo de recuperação física após a cirurgia bariátrica e a necessidade de adaptação às principais mudanças na vida que se seguem ao procedimento criam estresse. Anstrom et al. [98] descobriram que confrontos agressivos em ratos derrotados estão associados com o aumento da transmissão de dopamina fásica na via mesolímbica, sugerindo um papel do estresse na transmissão da dopamina [98]. Já que é bem sabido que o estresse reduz a dopamina neuronal [98] é concebível que os pacientes desenvolvam ou desenvolvam problemas comportamentais compulsivos como resposta a essas pressões quando o excesso de comer não é mais uma opção. De fato, há também pesquisas que sugerem que pessoas que passaram por uma psicoterapia anterior ou outro tipo de aconselhamento para comportamentos aditivos podem se sair especialmente bem depois da cirurgia para perda de peso, uma vez que já aprenderam técnicas de enfrentamento positivas.
Qualquer pessoa que decida sobre um programa de cirurgia bariátrica deve considerar a disponibilidade de serviços voltados para o reforço da saúde mental. Psiquiatras / psicólogos dedicados a pacientes de cirurgia bariátrica são parte integrante de uma equipe clínica necessária. Além de seu papel na avaliação pré-operatória, mantêm contato próximo com os pacientes após a cirurgia, o que lhes permite responder a perguntas, fornecer terapia e apoio e identificar quaisquer hábitos emergentes preocupantes e a necessidade de intervenção para evitar a evolução de um problema significativo .
A cirurgia bariátrica é um procedimento que modifica a vida e potencialmente salva vidas, mas as pessoas que consideram essa intervenção cirúrgica para a obesidade precisam se tornar totalmente informadas sobre os riscos potenciais e se preparar para os desafios que enfrentarão depois. Aconselhamento continuado e participação em atividades de grupo de apoio podem ajudar a reforçar a saúde emocional e ajudar os pacientes a desenvolver estratégias de enfrentamento positivas. Indivíduos que aproveitam esses programas para fazer as mudanças necessárias em seu estilo de vida e hábitos alimentares serão bem servidos, não apenas reduzindo qualquer risco de desenvolver novos problemas comportamentais compulsivos, mas aumentando suas chances de um resultado geral bem-sucedido após a cirurgia bariátrica.
Ligação obesidade-alcoolismo
Não é de surpreender que exista uma ligação entre a obesidade e o alcoolismo nos Estados Unidos e em todo o mundo. Certamente o elo reside em antecedentes genéticos, em parte levando a uma função hipodopaminérgica nos circuitos de recompensa do cérebro. A herdabilidade da obesidade [99] está entre 40 – 70% e alcoolismo [100] está entre 30 – 47% respectivamente.
A prevalência de obesidade nos Estados Unidos dobrou nas últimas três décadas, de 15% em 1976-1980 para 33% em 2003-2004 [101]. Correspondentemente, tem havido um aumento acentuado no risco de morte prematura devido a doenças relacionadas com a obesidade, e a contribuição relativa da mortalidade atribuível à obesidade ao total de mortes nos EUA aumentou substancialmente entre 1990 e 2000 [102,103].
Entre os fatores que podem contribuir para a vulnerabilidade diferencial ao comer em excesso em um ambiente obesigênico, está a deficiência no controle dos impulsos, possivelmente relacionada às diferenças individuais na sensibilidade às recompensas neuroquímicas. Características impulsivas, compulsivas e viciantes são propriedades de transtornos por uso de substâncias e semelhanças comportamentais e neurobiológicas entre obesidade associada a comer em excesso e transtornos por uso de substâncias têm sido documentados nos últimos anos e denominados síndrome de Deficiência de Recompensa.30]. Transtornos por uso de substâncias e obesidade associada a excessos são complexos e moderadamente hereditários; ambos são influenciados pela disponibilidade e acesso a substâncias altamente reforçadoras (como drogas ou alimentos saborosos), ambos são agravados pelo estresse, e ambos levam a adaptações neurobiológicas moduladas pela dopamina [104]. Estudos observacionais e laboratoriais detectaram ligações entre características impulsivas e excessos, assim como uma preferência por alimentos altamente palatáveis (por exemplo, doces, salgados ou gordurosos). Portanto, é plausível que indivíduos em risco de transtornos por uso de substâncias tenham sido afetados diferencialmente pela epidemia de obesidade nos Estados Unidos [105,106].
Mais recentemente, Grucza et al. [107] avaliaram a ligação entre obesidade e alcoolismo nos Estados Unidos e descobriram que, em 2001-2002, mulheres com histórico familiar de alcoolismo (definido como ter um pai biológico ou irmão com histórico de alcoolismo ou problemas com álcool) tinham chances 49% maiores de sofrer de obesidade do que aqueles sem história familiar (odds ratio, 1.48; intervalo de confiança de 95%, 1.36-1.61; P <001), um aumento altamente significativo (P <001) do odds ratio de 1.06 (95% intervalo de confiança, 0.97-1.16) estimado para 1991-1992. Para os homens em 2001-2002, a associação foi significativa (odds ratio, 1.26; intervalo de confiança de 95%, 1.14-1.38; P <001), mas não tão forte quanto para as mulheres. Grucza et al. [107] sugeriram que seus resultados fornecem suporte epidemiológico para uma ligação entre risco de alcoolismo familiar e obesidade em mulheres e possivelmente em homens. Esse elo surgiu nos últimos anos e pode resultar de uma interação entre um ambiente alimentar em mudança e predisposição ao alcoolismo e transtornos relacionados.
Conclusão
A obesidade é uma epidemia crescente no mundo ocidental e está emergindo como a doença mais debilitante dos tempos modernos, bem como a principal causa de morte evitável. A cirurgia bariátrica, ou cirurgia para perda de peso, inclui uma variedade de procedimentos realizados em pessoas obesas. A cirurgia bariátrica destina-se a indivíduos com IMC ≥ 40 kg / m (2) ou ≥ 35 kg / m (2) com co-morbidades
Vários estudos recentes relatam diminuição na mortalidade e gravidade das condições médicas após a cirurgia bariátrica. Estudos de longo prazo mostram que os procedimentos causam perda significativa de peso a longo prazo, recuperação do diabetes, melhora dos fatores de risco cardiovascular e redução da mortalidade de 23% em relação ao 40%. Agora, no entanto, após muitos anos de cirurgias bariátricas bem-sucedidas, os médicos estão observando e relatando um novo fenômeno: que alguns pacientes estão substituindo os excessos compulsivos por novos transtornos compulsivos e viciantes.
Comer em excesso e obesidade podem agir como fatores de proteção, reduzindo a recompensa dos medicamentos e os comportamentos aditivos, possivelmente devido a semelhanças neuroquímicas comuns. Em modelos animais de dependência, a retirada do açúcar induz desequilíbrios tanto na acetilcolina quanto na dopamina, semelhantes à retirada de opiáceos. Muitos estudos em humanos de neuroimagem apoiaram o conceito de vincular o desejo por comida ao comportamento de desejo por drogas.
Anteriormente, nosso laboratório cunhou o termo RDS e relatou que o valor preditivo para futuros comportamentos de RDS em indivíduos portadores do alelo DRD2 Taq A1 foi 74%. Embora os genes poli desempenhem um papel na SDR, também inferimos que rupturas na função da dopamina podem predispor certos indivíduos a comportamentos obsessivos e à obesidade. Sabe-se agora que a história familiar de alcoolismo é um fator de risco significativo para a obesidade. Portanto, estamos levantando a hipótese de que a SDR é a causa raiz da transferência da dependência alimentar para outras dependências e potencialmente explica esse novo fenômeno comum após a cirurgia bariátrica.
Agradecimentos
A redação deste artigo foi apoiada em parte pelo NIAAA concede R01 AA 07112 e K05 AA 00219), e pelo Serviço de Pesquisa Médica do VA ao MO-B.
Os autores agradecem os comentários e edições de Margaret Madigan. Os autores agradecem o gráfico fornecido por Margaret Madigan. Agradecemos a formatação e assistência de envio de Uma Damle. Agradecemos o desenvolvimento do relato de caso fornecido por Siobhan Morse, do G&G Holistic Addiction Treatment Center, North Miami Beach, Flórida. Este manuscrito foi inicialmente inspirado pelo Dr. Roger Waite.
Notas de rodapé
Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença de Atribuição da Creative Commons, que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.
Conflito de interesses
Kenneth Blum, PhD possui patentes relacionadas à KB220Z e forneceu à LifeGen, Inc, San Diego, Califórnia, direitos mundiais exclusivos. Kenneth Blum possui ações da LifeGen, Inc. John Giordano é sócio da Lifegen, Inc. Nenhum outro autor afirma qualquer conflito de interesse.
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