- Curr Psiquiatria Rep. 2010 Oct; 12 (5): 418 – 425.
- Publicado online 2010 Jul 30. doi: 10.1007/s11920-010-0141-7
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Sumário
Este artigo revisa a pesquisa de neuroimagem em jogo patológico (PG). Devido às semelhanças entre dependência de substância e PG, a pesquisa de PG usou paradigmas semelhantes àqueles usados em pesquisa sobre transtorno de uso de substâncias, enfocando a sensibilidade à recompensa e punição, a reatividade à sugestão, a impulsividade e a tomada de decisões. Esta revisão mostra que o PG está consistentemente associado com a ativação do córtex pré-frontal mesolímbico atenuado a recompensas não específicas, ao passo que essas áreas mostram ativação aumentada quando expostas a estímulos relacionados ao jogo em paradigmas de exposição a estímulos. Muito pouco é conhecido e, portanto, mais pesquisas são necessárias sobre os fundamentos neurais da impulsividade e da tomada de decisão no JP. Esta revisão conclui com uma discussão sobre os desafios e novos desenvolvimentos no campo da pesquisa em jogos neurobiológicos e comentários sobre suas implicações para o tratamento do JP.
Introdução
Quando o comportamento do jogo torna-se compulsivo, começa a interferir nas relações e afeta negativamente as atividades sociais ou o trabalho, é definido como jogo patológico (PG). Embora o PG seja classificado como transtorno do controle dos impulsos DSM-IV, é frequentemente considerado como um vício comportamental ou não-químico, devido às suas semelhanças genéticas, endofenotípicas e fenotípicas à dependência de substâncias. Por exemplo, os critérios diagnósticos para PG assemelham-se aos da dependência de substância, e ambos os transtornos mostram padrões semelhantes de comorbidade [1], vulnerabilidades genéticas e respostas a tratamentos farmacológicos específicos [2].
Investigar PG como um modelo de comportamento aditivo é atraente porque pode revelar como comportamentos aditivos podem se desenvolver e afetar a função cerebral, sem os efeitos confusos das substâncias (neurotóxicas). Além disso, uma melhor compreensão da base neurobiológica do JP poderia ajudar a melhorar o tratamento desse distúrbio.
Dadas as semelhanças entre PG e dependência de substâncias, a pesquisa de PG fez suposições e usou paradigmas semelhantes àqueles usados na pesquisa do transtorno de uso de substâncias (SUD). Teorias atuais de dependência identificaram quatro importantes processos cognitivo-emocionais que provavelmente também são relevantes para o GP. O primeiro deles é o processamento de recompensas e punições e sua relação com o condicionamento comportamental. O segundo processo é a maior saliência dos sinais de jogo que muitas vezes resultam em fortes desejos ou desejo de jogar. A terceira é a impulsividade, porque foi implicada como um traço de vulnerabilidade para adquirir PG e como conseqüência de problemas de jogo. O quarto processo prejudica a tomada de decisão porque os jogadores patológicos continuam apostando diante de graves conseqüências negativas.
Embora estudos neuropsicológicos em PG tenham consistentemente relatado função aberrante nesses domínios [3, 4••], a implementação de técnicas de neuroimagem só recentemente começou a elucidar a neurobiologia do JP. Nesta revisão, as descobertas de neuroimagem no PG são discutidas usando os quatro processos descritos como um princípio organizador.
Baseado nos critérios de busca usados na recente revisão de van Holst et al. [4••], que incluiu estudos de neuroimagem 10 publicados desde 2005, atualizamos essa seleção com três estudos publicados ou submetidos desde essa revisão (isto é, 2009-2010). Além disso, discutimos os desafios e novos desenvolvimentos no campo da pesquisa em jogos neurobiológicos e comentamos suas implicações para o tratamento do JP.
Recompensa e Punição Sensibilidade
O condicionamento comportamental é um processo chave envolvido no desenvolvimento do comportamento do jogo, porque o jogo opera com um padrão intermitente variável de reforço.5]. As diferenças no condicionamento comportamental dependem da sensibilidade subjacente à recompensa e punição, que têm sido estudadas no GP com relativa frequência com técnicas de neuroimagem.
Reuter et al. [6] compararam respostas de dependência de oxigênio no sangue funcional (fMRI) associadas a eventos de recompensa e punição em jogadores patológicos 12 e controles normais 12 (NCs) usando um paradigma de adivinhação. Eles relataram menor atividade ventricular do córtex pré-frontal estriado e ventromedial (VMPFC) em jogadores patológicos quando eles estavam recebendo ganhos monetários em comparação com os controles. Resultados comparáveis foram relatados em um estudo de Ruiter et al. [7•], que usou um paradigma afetivo de comutação para investigar os efeitos da recompensa e punição no comportamento subsequente. Dados de imagem associados a ganhos monetários mostraram que jogadores patológicosn = 19) teve menor ativação do córtex pré-frontal ventrolateral para ganho monetário do que os NCs (n = 19). Além disso, este estudo mostrou menor sensibilidade a perdas monetárias em jogadores patológicos do que entre CNs. Considerando que Reuter et al. [6] encontraram diferenças predominantemente em porções ventromediais do córtex pré-frontal, de Ruiter e colegas [7•] relataram diferenças principalmente em regiões pré-frontais ventrolaterais. Em sua discussão, de Ruiter et al. [7•] sugeriu que a falta de achados de VMPFC foi provavelmente um resultado da perda de sinal causada pela falta de homogeneidade do tecido nessas regiões.
Assim, descobriu-se que os jogadores patológicos tinham diminuição do estriado ventral e ativação pré-frontal ventral durante eventos de recompensa e punição inespecíficos em comparação com NCs [6, 7•], implicando uma resposta neurofisiológica embotada a recompensas, bem como a perdas em jogadores patológicos. A diminuição relatada da ativação do estriado ventral em resposta a eventos inespecíficos de recompensa e punição encontrados por Reuter et al. [6] é semelhante a descobertas em SUDs [8, 9]. Além disso, a maioria das teorias de dependência afirmou que a dependência de substâncias é caracterizada pela diminuição da transmissão dopaminérgica dos gânglios basais antes do desenvolvimento do comportamento aditivo, e que o uso repetido de drogas resulta em uma redução adicional da transmissão de dopamina (DA) associada à diminuição da sensibilidade a estímulos compensadores.10]. Em consonância com estas teorias, foi hipotetizado que os jogadores patológicos são mais propensos a buscar eventos recompensadores para compensar um estado anedônico pré-existente comparável com o de indivíduos dependentes de substâncias [11]. No entanto, a partir da literatura existente sobre PG, ainda não está claro se a diminuição da sensibilidade à recompensa e punição é uma conseqüência ou um precursor do problema do jogo.
Sugestão de reatividade
Além de recompor a disfunção do sistema, um sintoma proeminente do JP é o forte desejo de jogar, o que muitas vezes leva a uma recaída no comportamento do jogo. Embora o desejo e a reatividade à sugestão tenham sido extensivamente estudados com técnicas de neuroimagem em SUDs, apenas alguns estudos em PG foram publicados.
O primeiro estudo de fMRI sobre os desejos de jogo foi publicado no 2003 [12]. Enquanto assistiam a um vídeo de jogo projetado para evocar antecedentes emocionais e motivacionais para o jogo (atores que imitavam situações emocionais [eg, felizes, raivosas] seguidas pelo ator descrevendo dirigir e caminhar por um cassino e a sensação de jogo), os participantes foram convidados a aperte um botão quando eles experimentarem desejos de jogo. Durante esses episódios de aumento do desejo, o grupo PG (n = 10) mostrou menos ativação no giro cingulado, córtex frontal (órbito), caudado, gânglios basais e áreas talâmicas em comparação com o grupo NC (n = 11). Recentemente, os autores reanalisaram seus dados de 2003 para determinar se o processamento motivacional em jogadores patológicos (n = 10) e usuários de cocaína (n = 9) diferia daquele de jogadores recreativos (n = 11) e NCs (n = 6) não usar cocaína [13]. A visualização de cenários relacionados à dependência em comparação com cenários neutros resultou em atividade aumentada no córtex cingulado anterior ventral e dorsal e no lóbulo parietal inferior direito, com atividade relativamente diminuída em jogadores patológicos em comparação com jogadores recreativos e atividade relativamente aumentada em usuários de cocaína em comparação com CNs . Estas descobertas, portanto, indicam efeitos opostos em indivíduos com um SUD em comparação com aqueles com dependência de comportamento.
Em contraste, um estudo de reatividade ao estímulo fMRI por Crockford et al. [14] encontraram uma maior resposta BOLD no córtex pré-frontal dorsolateral direito (DLPFC), giro frontal inferior direito, giro frontal medial, região para-hipocampal esquerda e córtex occipital esquerdo em resposta a estímulos de jogo em jogadores patológicos (n = 10) em comparação com NCs (n = 11). Além disso, o fluxo visual dorsal foi ativado em jogadores patológicos quando eles assistiam a filmes de jogos de azar, enquanto o fluxo visual ventral foi ativado nos controles quando eles assistiram a esses filmes. Os autores argumentaram que as regiões cerebrais ativadas em jogadores patológicos em comparação com os NCs envolveram predominantemente regiões associadas à rede DLPFC, que está associada a respostas condicionais.
Em um estudo recente, Goudriaan et al. [15] mostraram ativações cerebrais relacionadas à reatividade ao estímulo semelhantes, como relatado por Crockford et al. [14] em jogadores patológicos (n = 17) em comparação com NCs (n = 17). Neste estudo de fMRI, os participantes viram fotos de jogos de azar e fotos neutras durante a varredura. Ao ver imagens de jogos de azar versus imagens neutras, maior giro parahipocampal bilateral, amígdala direita e atividade DLPFC direita foram encontrados em jogadores problemáticos em relação aos NCs. Além disso, uma relação positiva foi encontrada entre o desejo subjetivo de jogar após a varredura em jogadores problemáticos e a ativação do BOLD no córtex pré-frontal ventrolateral, ínsula anterior esquerda e cabeça caudada esquerda ao visualizar imagens de jogo versus imagens neutras.
Finalmente, em um recente estudo de paradigma sobre jogos de azar, os jogadores de 12 e jogadores frequentes de 12 (não-problemáticos) foram solicitados a jogar um jogo de blackjack, enquanto os exames de fMRI foram obtidos [16]. O jogo consistiu em testes com alto risco de perder e tentativas com baixo risco de perder. Os jogadores problemáticos mostraram um aumento de sinal nas regiões temporal tálmica, frontal inferior e superior durante os ensaios de alto risco e uma diminuição do sinal nestas regiões durante os ensaios de baixo risco, enquanto o padrão oposto foi observado em jogadores frequentes. Miedl e seus colegas [16] argumentou que o padrão de ativação frontal-parietal observado durante os ensaios de alto risco em comparação com ensaios de baixo risco em jogadores problemáticos reflete uma rede de memória de dependência induzida por pistas que é desencadeada por pistas relacionadas ao jogo. Eles sugeriram que situações de alto risco podem servir como uma pista de dependência em jogadores problemáticos, enquanto a situação de baixo risco significa um sucesso “seguro” em jogadores frequentes. Curiosamente, os jogadores problemáticos mostraram maior atividade nos lobos dorsolateral pré-frontal e parietal em comparação com os jogadores frequentes, enquanto vencem em comparação com a perda de dinheiro, uma rede geralmente associada à função executiva. No entanto, os padrões de atividade nas regiões límbicas enquanto vencem em comparação com a perda de dinheiro foram semelhantes, o que está em desacordo com descobertas anteriores de processamento de recompensa nos estudos de Reuter et al. [6] e de Ruiter et al. [7•]. Diferenças nos paradigmas empregados poderiam explicar as diferenças entre estes estudos: enquanto no paradigma do blackjack de Miedl e colegas [16], o resultado vencedor teve que ser calculado pelos participantes (calculando os valores do cartão) antes de perceberem que um ganho ou perda foi experimentado, nos estudos de Reuter et al. [6] e de Ruiter et al. [7•], os ganhos ou perdas foram exibidos na tela e, portanto, experimentados imediatamente. Portanto, no estudo de Miedl et al. [16], a complexidade do estímulo relativamente alto e os elementos cognitivos na experiência de recompensa e perda podem ter influenciado o processamento da recompensa e diminuído o potencial de encontrar diferenças entre os grupos.
Assim, os estudos de reatividade à sugestão em PG até agora relataram resultados conflitantes. Deve-se notar, no entanto, que os achados de Potenza et al. [12, 13são difíceis de interpretar por causa dos complexos filmes emocionais usados para provocar o desejo de jogar. Por outro lado, a atividade aumentada em resposta a pistas de jogo no córtex pré-frontal, regiões para-hipocampais e córtex occipital relatada por Crockford et al. [14], Goudriaan et al. [15] e Miedl et al. [16] é consistente com os resultados dos paradigmas de reatividade à sugestão nos estudos SUD [17, 18]. No entanto, em contraste com os estudos SUD, a ativação límbica aumentada durante os paradigmas de reatividade à sugestão no jogo foi apenas relatada em um dos estudos de reatividade ao taco de jogo [15]. Pesquisas futuras devem se concentrar no tipo de estímulo que provoca a mais poderosa reatividade ao estímulo (por exemplo, fotos versus filmes). Um aspecto que pode diminuir o poder de detectar diferenças na reatividade nos estudos de PG em oposição aos estudos SUD é que o jogo pode envolver uma diversidade de atividades de jogo (por exemplo, blackjack, caça-níqueis, corridas de cavalos), enquanto a reatividade a uma substância é mais específico para a substância-alvo (por exemplo, cocaína, maconha) e, portanto, pode provocar atividade cerebral límbica na maioria dos participantes do SUD. A seleção de tipos de jogos específicos para estímulos de reatividade de sinalização e a limitação da inclusão de participantes a uma patologia de jogo específica pode resultar em uma melhor correspondência de pistas e patologia PG e, assim, resultar em ativações cerebrais mais robustas em resposta a pistas no GP.
Impulsividade no Jogo Patológico
A impulsividade é frequentemente equacionada com a desinibição, um estado durante o qual os mecanismos de controle top-down que normalmente suprimem as respostas automáticas ou orientadas a recompensas são inadequados para atender às demandas atuais [19]. A desinibição recebeu atenção considerável em pesquisas sobre dependência nos últimos anos, porque foi reconhecida como um endofenótipo de indivíduos em risco de DUS e PG [20]. Outro aspecto da impulsividade que é frequentemente abordado em estudos neurocognitivos é o desconto por atraso: escolher recompensas menores imediatas em vez de recompensas maiores atrasadas. Este aspecto é discutido na próxima seção sobre tomada de decisão. Infelizmente, estudos de neuroimagem que investigam os correlatos neurais da impulsividade / desinibição em PG são escassos.
No único estudo de fMRI publicado até o momento, Potenza et al. [21] usaram uma tarefa de cor e palavra de Stroop para avaliar a inibição cognitiva - isto é, inibição de uma resposta automática (estímulo congruente; leitura de uma palavra) comparada à nomeação da cor na qual a palavra é impressa (estímulo incongruente) - em jogadores patológicos 13 e NCs 11. Os jogadores patológicos mostraram menor ativação nos giros frontais médio e superior esquerdo em comparação com o grupo NC durante o processamento de estímulos incongruentes versus congruentes.
Em resumo, embora vários estudos neuropsicológicos tenham indicado maior impulsividade em jogadores patológicos [22, 23], até o momento, apenas um único estudo de neuroimagem sobre a inibição foi publicado. Portanto, estudos adicionais de neuroimagem são necessários, preferencialmente com populações maiores e avaliação de uma variedade de medidas de impulsividade em jogadores patológicos.
Tomada de Decisão no Jogo Patológico
Jogadores patológicos e pacientes com DUS exibem um padrão de tomada de decisão caracterizado por ignorar consequências negativas a longo prazo para obter gratificação imediata ou alívio de estados desconfortáveis associados ao seu vício [24]. Uma variedade de processos cognitivos e emocionais pode afetar a tomada de decisão. Assumir riscos, experimentar e avaliar vitórias e derrotas imediatas versus atrasadas e impulsividade foram encontrados para contribuir para o conceito multifacetado de tomada de decisão [25]. Além disso, disfunções executivas - principalmente diminuição da flexibilidade cognitiva - foram associadas a deficiências na tomada de decisões [26].
Em um estudo recente sobre potencial relacionado a eventos (ERP) [27], correlatos neurofisiológicos de tomada de decisão durante um jogo de blackjack foram medidos. Vinte jogadores problemáticos e NCs 21 jogaram um jogo de blackjack computadorizado e tiveram que decidir se iriam “acertar” ou “sentar” um cartão para chegar o mais próximo possível, mas não maior que os pontos 21. Na pontuação crítica dos pontos 16, os jogadores problemáticos decidiram com mais frequência do que as NCs para continuar jogando. Além disso, os jogadores problemáticos apresentaram maior amplitude positiva nos ERPs, modelados por um dipolo no córtex cingulado anterior, do que as NCs após as decisões de sucesso na 16. Assim, os jogadores mostraram mais comportamentos de risco associados a uma resposta neural mais forte a resultados bem sucedidos (infreqüentes) desse comportamento em comparação com as CNs. Curiosamente, não foram observadas diferenças neurofisiológicas entre os grupos durante os ensaios de perda.
Até o momento, nenhum outro estudo de neuroimagem com foco em processos decisórios em jogadores patológicos foi publicado. No entanto, um estudo de fMRI usou uma versão modificada da Iowa Gambling Task (IGT) para investigar o desempenho da tomada de decisão em NCs (n = 16), indivíduos com dependência de substância (SD; n = 20) e indivíduos dependentes de substâncias com problemas de jogo comórbidos (SDPG; n = 20) [28]. O IGT foi criado para imitar a tomada de decisões na vida real [29]. Os participantes foram presenteados com quatro baralhos virtuais de cartões em uma tela de computador da qual eles tinham que escolher um cartão. Cada carta desenhada resultaria em uma recompensa, mas ocasionalmente, uma carta resultaria em uma perda. Assim, alguns baralhos levariam a perdas a longo prazo e outros levariam a ganhos. O objetivo do jogo era ganhar o máximo de dinheiro possível. Embora os SDPGs tendessem a ter um melhor desempenho do que os SDs e NCs, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Indivíduos SD e SDPG apresentaram menor atividade de VMPFC em comparação com NCs ao realizar o IGT. Além disso, o grupo SD mostrou menos atividade do córtex frontal superior direito durante a tomada de decisão do que os grupos SDPG e NC. Os autores concluíram que a maior atividade do córtex frontal superior direito nos SDPGs em comparação com os DSs pode refletir a hipersensibilidade aos estímulos do jogo, porque o IGT se assemelha a um jogo de azar. Infelizmente, o estudo não incluiu um grupo de jogadores patológicos sem comorbid SUDs. Estes resultados sugerem que o PG comórbido não está associado a um prejuízo adicional na tomada de decisão no DS, uma descoberta inconsistente com um estudo neurocognitivo de jogadores patológicos, SUDs e NCs [23]. Esses achados incongruentes poderiam ser explicados pelo fato de que Tanabe et al. [28] usaram uma versão modificada do IGT que impedia escolhas sucessivas de um determinado deck, facilitando assim escolhas corretas nos grupos SD, eliminando a necessidade de flexibilidade cognitiva que é provável que seja defeituosa em jogadores patológicos [26, 30].
Conclusões
Os estudos revisados indicam que os jogadores patológicos mostram respostas BOLD diminuídas a estímulos não-recompensadores e punitivos no estriado ventral e VMPFC [6, 7•]. Notavelmente, tais respostas embotadas não foram observadas em jogadores problemáticos que jogam um jogo de apostas mais realista durante a vitória e a perda de dinheiro [16]. Três de quatro estudos de neuroimagem sobre a reatividade à sugestão em jogadores patológicos mostraram ativação cerebral aumentada para estímulos relacionados ao jogo [14-16], enquanto os resultados do outro estudo, que relataram ativação cerebral diminuída durante um paradigma de desejo, eram difíceis de interpretar devido ao complexo paradigma de estímulo usado [12, 13]. Os mecanismos neurobiológicos subjacentes à reatividade à cue anormal em jogadores patológicos, portanto, ainda não estão claros, e o mesmo é verdadeiro para o aumento da impulsividade e da desinibição em jogadores patológicos. Além disso, enquanto um grande número de estudos neurocognitivos sobre impulsividade indicaram que os jogadores patológicos são prejudicados em vários processos inibitórios (por exemplo, filtrar informações irrelevantes, inibir respostas em andamento e retardar o desconto [4••]), até o momento, apenas um estudo de fMRI sobre a interferência de Stroop em jogadores patológicos foi publicado [21]. Da mesma forma, embora estudos neurocognitivos tenham indicado comprometimento na tomada de decisão entre jogadores patológicos [4••], que é consistente com os achados na dependência de substâncias [31], apenas um estudo de ERP sobre a tomada de decisão em jogadores patológicos está atualmente disponível [27]. Este último estudo indicou que os jogadores problemáticos apresentavam mais comportamentos de risco durante o jogo do que as NCs, e que decisões bem-sucedidas, porém arriscadas, estavam associadas a uma maior atividade no córtex cingulado anterior. Finalmente, um estudo de fMRI investigando a tomada de decisão usando o IGT indicou atividade do córtex frontal superior inferior durante a tomada de decisão em indivíduos dependentes de substância com problemas de jogo.
Implicações Clínicas
Embora o número total de estudos de neuroimagem em jogadores patológicos ainda seja modesto, estudos de ressonância magnética mostraram consistentemente atividade diminuída nas vias mesolímbicas em jogadores patológicos que compreendem o estriado ventral, amígdala e VMPFC quando jogadores problemáticos estão lidando com processamento de recompensa e perda, mas não quando eles estão em uma situação de jogo. Acredita-se que esses circuitos cerebrais desempenham um papel importante na integração do processamento emocional e das conseqüências comportamentais em indivíduos saudáveis. Como o VMPFC depende das projeções de DA de outras estruturas límbicas para integrar informações, a transmissão deficiente de DA pode estar por trás da disfunção de VMPFC em jogadores patológicos. No entanto, muitos outros sistemas de neurotransmissores provavelmente também estão envolvidos e podem interagir durante o processamento de feedback positivo e negativo. Por exemplo, sabe-se que os opiáceos aumentam a liberação de DA nas vias de recompensa do cérebro, e os antagonistas de opióides que diminuem a liberação de dopamina (por exemplo, naltrexona e nalmefeno), reduzem a sensibilidade à recompensa e provavelmente aumentam a sensibilidade da punição.32]. Esta pode ser a razão pela qual os antagonistas de opiáceos são mais eficazes no tratamento do PG do que no placebo [33]. A eficácia dos antagonistas de opiáceos indica que a segmentação do sistema de recompensa do cérebro pode ser uma estratégia frutífera na luta contra os desejos de desejo em PG, semelhante aos estudos em dependência de álcool e anfetamina [34]. Correspondentemente, os agentes farmacológicos que modulam a função do glutamato (por exemplo, N-acetilcisteína) com efeitos conhecidos no sistema de recompensa também têm sido eficazes na redução do comportamento do jogo em jogadores patológicos [35].
A impulsividade e o controle de impulsos prejudicados têm sido alvo de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) em transtornos do controle dos impulsos [36]. O tratamento com ISRS produziu resultados mistos em jogadores patológicos [36]. No entanto, a presença ou ausência de uma comorbidade freqüentemente pode moldar a eficácia da medicação usada para tratar o JP. Enquanto os ISRSs, como a fluvoxamina, podem ser eficazes no tratamento de jogadores patológicos com depressão comórbida ou transtorno do espectro obsessivo-compulsivo, eles podem não ser o tratamento de escolha em jogadores patológicos com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade comórbidos. Os medicamentos para melhorar a tomada de decisão e a função executiva são menos bem estabelecidos, provavelmente devido à complexidade dessas funções. Portanto, a eficácia potencial dos intensificadores cognitivos, como o modafinil, deverá ser comprovada em estudos futuros de medicação PG [37]. A terapia cognitivo-comportamental também é eficaz no tratamento do JP [38]. Pesquisas futuras devem esclarecer se uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicológico levará a taxas de remissão mais sustentadas no JP do que apenas a terapia.
Direções Futuras
Semelhanças neurocognitivas e responsividade farmacológica comparável em PG e SUDs parecem apontar para uma vulnerabilidade comum a comportamentos aditivos, e talvez caminhos patológicos similares subjacentes a PG e SUDs. Essas semelhanças fornecem uma razão para mudar a classificação do GP como um transtorno do controle do impulso para uma nova classificação do JP como um vício comportamental no DSM-V. No entanto, mais pesquisas são necessárias para elucidar quais as semelhanças e diferenças neurocognitivas existentes entre os DUs e o JP, e estudos que comparam diretamente esses distúrbios entre si e com os grupos NC são evidentemente necessários.
Além disso, similar aos métodos usados na pesquisa de SUD, futuras pesquisas em PG combinando desafios farmacológicos com técnicas de neuroimagem podem ajudar a desvendar os mecanismos neurobiológicos do JP. Por exemplo, a naltrexona poderia ser usada para manipular a função opiácea em um estudo de ressonância magnética funcional (RMf) sobre a sensibilidade à recompensa e punição, a reatividade à sugestão e o desejo compulsivo.
O uso de técnicas de neuromodulação de última geração, como a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), poderia ilustrar ainda mais o envolvimento de várias regiões cerebrais encontradas em paradigmas de ressonância magnética funcional no comportamento do jogo. Por exemplo, o papel principal do DLPFC na prevenção do comportamento de recaída foi apoiado por um estudo de EMTr demonstrando que a estimulação DLPFC de alta frequência em ex-fumantes resultou em taxas de recaída mais baixas e desejo de fumar em comparação com ex-fumantes que receberam EMTr simulada.39]. Além disso, a EMTr do córtex pré-frontal mostrou alterar a função pré-frontal em transtornos aditivos [40], embora os efeitos a longo prazo sobre a recidiva sejam menos bem estabelecidos. O uso de tais designs poderia nos informar sobre a localização das funções cerebrais criticamente envolvidas no comportamento aditivo e, eventualmente, oferecer novas opções de tratamento para o JP.
Outra abordagem interessante é a aplicação de neurofeedback em PG. Ao treinar indivíduos para alterar padrões específicos de atividade cerebral, podemos testar para determinar como isso afeta o comportamento do jogo. Esta técnica já foi implementada no tratamento do transtorno de déficit de atenção / hiperatividade [41] e poderia ser eficaz no PG também. Por exemplo, estudos indicaram função pré-frontal anormal no JP [6, 7•, 21e o treinamento em neurofeedback pode ser focado na normalização dos padrões do eletroencefalograma frontal. Ao direcionar a função pré-frontal focal, funções executivas podem ser treinadas, o que pode resultar em melhor controle cognitivo e, consequentemente, menor probabilidade de recaída quando ocorre o desejo.
Curiosamente, um número crescente de estudos relataram o desenvolvimento de PG durante o tratamento da doença de Parkinson (DP). A DP é caracterizada pela perda de neurônios dopaminérgicos nas redes mesolímbica e mesocortical, e o tratamento com agonistas DA tem sido associado a comportamentos de busca de recompensa, como PG, compras compulsivas e desinibição [42]. Esses comportamentos provavelmente refletem a modulação das funções dos circuitos de recompensa por drogas dopaminérgicas. Estudos de neuroimagem relataram diminuição da ativação na via mesolímbica durante ganhos monetários em DP [43], semelhante aos achados no JP e em outros vícios. Além disso, menor ligação D2 / D3 foi relatada em um estudo de tomografia por emissão de pósitrons na DP com comorbidade de PG em comparação com um grupo controle com DP apenas [44•]. Além disso, Eisenegger et al. [45•] descobriu que indivíduos saudáveis que carregam pelo menos uma cópia da repetição 7 DRD4 O alelo do receptor DA mostrou uma maior propensão ao jogo após a estimulação dopaminérgica com L-DOPA. Esses achados demonstram que a variação genética no DRD4 O gene pode determinar o comportamento de um jogador em relação a um desafio com drogas dopaminérgicas. Estas observações são consistentes com uma síndrome de deficiência de recompensa [46]. Isto postula um estado hipodopaminérgico crônico, tornando indivíduos vulneráveis a vícios, desencadeando um impulso para recompensar substâncias ou comportamentos para impulsionar a baixa atividade dopaminérgica nos circuitos de recompensa do cérebro. Pesquisas futuras que investigam a desregulação dopaminérgica e as interações com variações genéticas em pacientes com DP com e sem PG podem contribuir para nossa compreensão de fatores neurofisiológicos que predispõem os indivíduos a comportamentos aditivos.
Estudos adicionais são igualmente necessários para investigar os valores esperados em jogadores patológicos para explicar a recompensa anormal e a sensibilidade à punição, já que essas anormalidades podem estar relacionadas a expectativas aberrantes, e não às experiências reais de recompensa e perda. Por exemplo, um jogador pode tornar-se tendencioso em suas expectativas de chances de ganhar, porque estar em uma situação de jogo provoca uma reatividade no cérebro, aumentando a liberação de DA no circuito mesolímbico. A sinalização DA aprimorada associada poderia desencadear uma interrupção da codificação de expectativa correta, porque as mudanças de DA fásicas são cruciais para a codificação de expectativa [47]. Assim, pela reatividade da sugestão aumentada, as expectativas são erroneamente codificadas e podem contribuir para a continuação do jogo, apesar das grandes perdas. Além disso, valores anormais de expectativa poderiam ser influenciados por distorções cognitivas, como crenças errôneas em relação à probabilidade de ganhar [48].
Acredita-se que os jogos de azar estimulem certas características que podem exagerar na confiança das chances de ganhar, estimulando assim a propensão ao jogo. Em um estudo recente de fMRI, Clark et al. [49••] investigou duas dessas características: controle pessoal sobre o jogo e o evento “quase ganho” nas CNs. Eventos próximos da vitória são eventos em que resultados malsucedidos são próximos ao jackpot, como quando duas cerejas são exibidas na linha de pagamento da máquina caça-níqueis e a última cereja termina em uma posição abaixo ou acima da linha de pagamento. Curiosamente, os resultados de quase-vitória ativaram as regiões do estriado ventral e ínsula, que também responderam às vitórias monetárias. Tais descobertas podem fornecer insights sobre os mecanismos subjacentes responsáveis pela continuação do comportamento do jogo, apesar da noção de que alguém vai perder dinheiro com o tempo. Pesquisas futuras devem elaborar essas descobertas para nos ajudar a entender melhor a transição do jogo para o jogo problemático e o potencial aditivo de certas características do jogo.
Uma área final para o desenvolvimento futuro é objeto de resistência ao desenvolvimento de comportamentos aditivos. Blaszczynski e Nower [5descreveu uma classe de jogadores problemáticos sem comorbidades e patologia mínima. Este grupo de jogo menos grave também foi pensado para ser capaz de superar seus problemas de jogo sem intervenções terapêuticas. O estudo de diferentes subgrupos de jogadores patológicos pode fornecer informações sobre as funções neuropsicológicas que são protetoras contra a progressão do jogo problemático e / ou contra a recaída. Os fatores neurobiológicos que estão claramente envolvidos no GP e que podem influenciar o curso do GP são funções executivas, incluindo tomada de decisão e impulsividade; reatividade ao estímulo; sensibilidade de recompensa; percepções errôneas. A partir da revisão de estudos de neuroimagem, está claro que o background neuronal dessas funções ainda não foi identificado em detalhes. No entanto, essas vulnerabilidades neurobiológicas provavelmente influenciam o curso do JP em combinação com fatores psicológicos, como o desejo subjetivo e as habilidades de enfrentamento; fatores ambientais (por exemplo, a proximidade de oportunidades de jogo); e fatores genéticos. Como esses fatores interagem é amplamente desconhecido. Entender esses fenômenos e suas interações é de grande importância porque as intervenções voltadas para essas vulnerabilidades podem levar a medidas de prevenção direcionadas.
Agradecimentos
Ruth J. van Holst é apoiada por uma bolsa de neuroimagem da Amsterdam Brain Imaging Platform. O Dr. Goudriaan é apoiado por uma nova concessão de investigador (subsídio Veni nº 91676084) da Organização Holandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde.
Divulgação Nenhum potencial conflito de interesse relevante para este artigo foi relatado.
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Referências
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