Deficiências do desempenho neurocognitivo relacionadas à compulsividade no transtorno do jogo: uma revisão sistemática e meta-análise (2017)

Neurociência e Revisões BioComportamentais

84 Volume, Janeiro 2018, páginas 204 – 217

• Tim van Timmeren^{a, b,,} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

Destaques

• A compulsividade é considerada uma construção central do distúrbio do jogo.

• No entanto, não está claro se isso é refletido por um funcionamento neurocognitivo aberrante relacionado à compulsividade.

• Para sintetizar as evidências da pesquisa, realizamos uma revisão sistemática e metanálise.

• Identificamos os estudos 30 testando funções neuropsicológicas relacionadas à compulsividade.

• Meta-análises revelaram déficits de desempenho em indivíduos com transtorno do jogo versus controles saudáveis.

Sumário

Compulsividade é uma característica central dos transtornos de dependência, incluindo o transtorno do jogo. No entanto, não está claro até que ponto esse comportamento compulsivo no transtorno do jogo está associado ao funcionamento neurocognitivo anormal relacionado à compulsividade. Aqui, resumimos e sintetizamos as evidências de comportamento compulsivo, conforme avaliado por tarefas neurocognitivas relacionadas à compulsividade, em indivíduos com transtorno de jogo em comparação com controles saudáveis ​​(HCs). Um total de 29 estudos, compreendendo 41 resultados de tarefas, foram incluídos na revisão sistemática; 32 conjuntos de dados (n = 1072 indivíduos com transtorno de jogo; n = 1312 HCs) também foram incluídos nas meta-análises, conduzidas para cada tarefa cognitiva separadamente. Nossas meta-análises indicam déficits significativos em indivíduos com transtorno de jogo na flexibilidade cognitiva, mudança de conjunto de atenção e viés de atenção. No geral, esses achados apóiam a ideia de que déficits de desempenho relacionados à compulsividade caracterizam o transtorno de jogo. Essa associação pode fornecer uma possível ligação entre deficiências nas funções executivas relacionadas à ação compulsiva. Discutimos a relevância prática desses resultados, suas implicações para a nossa compreensão do transtorno do jogo e como eles se relacionam com fatores neurobiológicos e outros 'transtornos de compulsividade'.

Palavras-chave

• Jogo patológico;
• Vício;
• Flexibilidade cognitiva;
• Funções executivas;
• Aprendizagem de reversão;
• Tarefa de Stroop;
• Tarefa de classificação de cartões de Wisconsin;
• Set-shift dimensional intra-extra;
• Tarefa de fazer trilha;
• Psiquiatria dimensional;
• Aprendizagem de contingência;
• Comutação cognitiva

1. Introdução

1.1. Fundamentação

O jogo patológico foi recentemente reclassificado como um vício comportamental e renomeado como Desordem de Jogo (DSM-5; Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Esta decisão baseou-se largamente em semelhanças clínicas e neurobiológicas com perturbações do uso de substâncias (Fauth-Bühler et al., 2017 ;  Romanczuk-Seiferth et al., 2014). Da mesma forma que a toxicodependência, os sintomas da perturbação do jogo incluem repetidos esforços mal sucedidos para parar o jogo, sentir-se inquieto ou irritado ao tentar parar e diminuir a capacidade de parar o jogo apesar das consequências negativas do jogo. O distúrbio do jogo foi anteriormente classificado como um distúrbio do controle dos impulsos e tem sido associado com maior impulsividade (Verdejo-García e outros, 2008). Agora que o jogo é reclassificado como um vício comportamental, há uma necessidade crescente de se concentrar nos aspectos compulsivos do comportamento, o que pode ser central para entender a patologia do distúrbio do jogo (por exemplo, El-Guebaly e outros, 2012; Leeman e Potenza, 2012) e dependência em geral.

O vício pode ser visto como o ponto final de uma série de transições: desde o comportamento inicial direcionado ao objetivo, passando pelo comportamento aditivo habitual até eventualmente compulsivo (Everitt e Robbins, 2005). Modelos fenomenológicos da dependência também destacam a mudança motivacional da impulsividade para a compulsividade (El-Guebaly e outros, 2012). Questionários de autorrelato que avaliam tendências compulsivas específicas para dependência, de fato, indicam a presença de comportamento compulsivo em populações dependentes (Anton et al., 1995; Blaszczynski, 1999; Bottesi et al., 2014 ;  Vollstädt-Klein et al., 2015). Além disso, além do comportamento compulsivo de uso de drogas, os prejuízos nas funções executivas gerais relacionadas à compulsividade, como comportamentos perseverativos ou inflexibilidade cognitiva, também podem estar relacionados à dependência (Fineberg et al., 2014). Porque o transtorno do jogo pode fornecer um modelo de dependência livre de drogas, ele oferece a oportunidade de investigar a compulsividade como um endofenótipo para o vício. Outros comportamentos, como comida, sexo e dependência da Internet, também podem ser compulsivos (Morris e Voon, 2016). No entanto, estes comportamentos estavam fora do âmbito da presente revisão, uma vez que não estão incluídos na categoria “Transtornos Relacionados a Substâncias e Vícios” no DSM-5 devido à pesquisa insuficiente.

Estudos que investigam a compulsividade, ou seja, a realização de atos repetitivos, apesar das consequências negativas, em indivíduos com transtorno do jogo são escassos. Isso pode ser devido à natureza complexa e multifacetada do construto. De fato, a compulsividade pode ser conceituada de várias maneiras, que parecem diferir entre desordens e descrições (Yücel e Fontenelle, 2012). Importante, e em oposição à impulsividade, o número de instrumentos de pesquisa para avaliar a compulsividade é limitado. Portanto, tem sido sugerido que, embora útil como um conceito para os médicos, a compulsividade “é muito ambígua e confusa para pesquisas sobre o tema” (Yücel e Fontenelle, 2012). Por outro lado, foram propostas novas definições de compulsividade que respondem pela sua multidimensionalidade e oferecem oportunidades para estudar sistematicamente os mecanismos que contribuem para o comportamento compulsivo (por exemplo, Fineberg et al., 2010 ;  Dalley et al., 2011).

É provável que o comportamento compulsivo resulte de interrupções em vários processos cognitivos, incluindo atenção, percepção e regulação de respostas motoras ou cognitivas. Uma recente revisão teórica da compulsividade por especialistas nesse campo propôs uma estrutura na qual a compulsividade é subdividida em quatro domínios neurocognitivos separados: flexibilidade cognitiva relacionada à contingência, deslocamento de tarefa / atenção, viés / desligamento da atenção e aprendizado do hábito (Fineberg et al., 2014). Cada um desses domínios envolve um componente separado de compulsividade com um circuito neural separado (Fineberg et al., 2014) e pode ser operacionalizado com tarefas neurocognitivas específicas tabela 1). Um componente crítico do comportamento compulsivo, principalmente associado ao comportamento repetitivo, é a incapacidade de se adaptar a uma situação de forma flexível. Tarefas neurocognitivas que avaliam a (in) flexibilidade cognitiva: (i) manipulam contingências, que dependem principalmente do comportamento de aprendizagem / desaprendizagem (flexibilidade cognitiva relacionada à contingência), (ii) manipulam os modos de resposta atencional (task / attentional set-shifting) ou (iii ) testar a capacidade de inibir uma resposta automática e prepotente (viés / desligamento da atenção) (Fineberg et al., 2014). Outro componente que pode dar origem à compulsividade é (iv) excesso de confiança na aprendizagem do hábito: a tendência de ações que muitas vezes são repetidas para se tornarem automáticas e insensíveis aos objetivos. Para fins heurísticos, optamos por usar esses quatro domínios como estrutura para organizar e investigar as evidências de compulsividade no transtorno do jogo.

Tabela 1.

Quatro domínios da compulsividade.

GD = transtorno do jogo; RT = Tempo de reação.

a

Domínios de Fineberg et al. (2014).

Opções de mesa

1.2. objectivos

O objetivo central desta revisão sistemática e meta-análise é resumir e integrar, pela primeira vez, a evidência empírica de deficiências nas funções neuropsicológicas relacionadas à compulsividade no transtorno do jogo. Nesse sentido, nos propusemos a responder a seguinte pergunta (seguindo os critérios do PICO): em indivíduos que sofrem de transtorno do jogo, há evidências de comportamento compulsivo, em comparação com os HCs, conforme avaliado por medidas neurocognitivas? Para este fim, revimos sistematicamente a literatura sobre o distúrbio do jogo para incluir todos os estudos experimentais que medem um dos quatro componentes da compulsividade (tabela 1). Além disso, foram realizadas meta-análises para todas as tarefas separadas dentro de cada domínio (com um mínimo de estudos 3 por tarefa) para resumir o conhecimento disponível. Nossa hipótese é que as funções neuropsicológicas relacionadas à compulsividade são prejudicadas em indivíduos com transtorno do jogo em comparação com os HCs.

2. Métodos

Esta revisão sistemática e meta-análise foi conduzida e reportada de acordo com as recomendações de Itens de Relatórios Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises para Protocolos 2015 (PRISMA-P 2015) (Moher et al., 2015) e foi registrado no Prospecto Internacional de Revisões Sistemáticas do PROSPERO (crd.york.ac.uk/prospero, número de registro: CRD42016050530). A lista de verificação PRISMA para Protocolos (PRISMA-P) para a revisão também está incluída no Arquivo Suplementar 1.

2.1. Fontes de informação e estratégia de busca

Começamos pesquisando a Plataforma de Registros de Ensaios Clínicos Internacionais da OMS (WHO ICTRP) e ClinicalTrials.gov para estudos em andamento potencialmente elegíveis. Os artigos originais foram pesquisados ​​usando o Ovid MEDLINE, o Embase e o PsycINFO. As buscas foram realizadas em agosto 2016 e atualizadas em fevereiro 2017.

Uma pesquisa de escopo identificou as seguintes combinações de conceito-chave []: [transtorno de jogo] E ([compulsão] OU [testes neuropsicológicos] OU [parâmetros de teste relevantes medidos]). Posteriormente, esses conceitos-chave foram adaptados para cada banco de dados bibliográfico, aplicando-se termos apropriados (controlados), campos de pesquisa e sintaxes específicos da base de dados. Vejo Um apêndice (Dados suplementares) para uma estratégia de pesquisa totalmente detalhada.

Cabe ressaltar que tarefas que avaliam viés atencional específico de transtorno não foram consideradas, pois as diferenças comportamentais entre indivíduos com transtorno do jogo e HCs não estão (necessariamente) relacionadas à flexibilidade cognitiva per se, mas sim à própria dependência e, portanto, não são relevantes para o endofenótipo de diagnóstico cruzado de compulsividade. Além disso, o viés de atenção específico da doença pode refletir múltiplos processos subjacentes (Campo e Cox, 2008). Por esses motivos, não consideramos a inclusão de tarefas como a tarefa Stroop específica para jogos de azar ou a Tarefa Dot-Probe específica para jogos de azar.

2.2. Critério de eleição

Os estudos selecionados tiveram que preencher os seguintes critérios de inclusão: o estudo incluiu sujeitos humanos com idade entre 18 e 65; o estudo incluiu pacientes com DSM-5 Gambling Disorder, DSM-III, DSM-III-R ou DSM-IV Pathological Gamblers ou jogadores com um escore SOGS maior que 5; o estudo incluiu um grupo controle saudável; e o estudo teve um mínimo de indivíduos 10 por grupo. Além disso, os estudos tinham que incluir uma tarefa experimental ou paradigma para testar um aspecto da compulsividade, como definido pelos quatro domínios (tabela 1). Os artigos originais foram incluídos independentemente do idioma, ano de publicação, tipo de publicação ou status da publicação. A lista completa de referências foi exportada para o EndNote X7 para remover duplicados e foi posteriormente importada para a Rayyan (Elmagarmid et al., 2014) para triagem de título e resumo.

2.3. Seleção de estudo

Os títulos e resumos de todos os estudos identificados foram independentemente selecionados para elegibilidade por dois autores (TvT e RJvH). Quaisquer discrepâncias entre as decisões do revisor foram resolvidas por discussão até que um acordo foi alcançado (<1% dos artigos). Os artigos selecionados foram posteriormente lidos na íntegra, para verificar se todos os critérios de inclusão foram atendidos. Selecionamos ativamente a existência de publicações duplicadas ou reutilização do mesmo conjunto de dados e, quando encontrado, o conjunto de dados mais recente ou mais completo foi usado.

2.4. Extração de dados e qualidade do estudo

Os seguintes dados foram extraídos dos estudos selecionados: características demográficas e clínicas da composição do estudo (tamanho, sexo, idade, diagnóstico clínico, gravidade do jogo); tipo de teste neurocognitivo utilizado; medida de desfecho relatada; principal resultado do estudo; parâmetros primários de teste, médias e desvio padrão, juntamente com outras informações estatísticas críticas a partir das quais os tamanhos de efeito podem ser calculados tabela 2, tabela 3 ;  tabela 4). Se os parâmetros do teste primário fossem diferentes de outros estudos usando a mesma tarefa cognitiva, contatamos os autores correspondentes. Dois estudos foram excluídos tanto da revisão sistemática quanto da metanálise, porque a interpretação dos parâmetros de resultados relatados não era clara e não pôde ser esclarecida.

Tabela 2.

A visão geral incluiu estudos dentro do domínio de flexibilidade cognitiva relacionada à Contingência.

Abreviaturas: População: GD = Pacientes com transtorno de jogo; HC = controles saudáveis; ND = Pacientes dependentes de nicotina; CD = Pacientes dependentes de cocaína; AD = Pacientes dependentes de álcool; TS = Pacientes com Síndrome de Tourette; BN = pacientes com Bulimia Nervosa; TOC = pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo; IAD = Pacientes com transtorno de dependência à Internet; IGD = Pacientes com transtorno de jogos na Internet; PrGs = jogadores problemáticos; ♂ = Masculino; ♀ = Feminino ;? = gênero não relatado. Medida Clínica: DSM = Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais; SOGS = South Oaks Gambling Screen; PGSI = Índice de Gravidade de Problemas de Jogo; SCID = Entrevista Clínica Estruturada para o DSM; NODS = tela de diagnóstico NORC para problemas de jogo. Tarefas: PRLT = Tarefa de Aprendizagem de Reversão Probabilística; CPT = Tarefa de jogo de cartas; DRLT = Tarefas de Aprendizagem de Reversão Determinística; CLT = Tarefa de Aprendizagem de Contingência; WCST = Tarefa de Classificação de Cartas de Wisconsin; IED = Mudança de Conjunto Intra-Extra Dimensional; TMT = Tarefa de criação de trilhas. Medidas de resultado: RT = Tempo de reação; * = a interferência foi calculada como: [#itens terceira lista - ((# Palavras × # Cores) / (# Palavras + # Cores))]; TMT_B = Teste de trilha parte B. GD vs HC: GD <HC reflete pacientes de GD com desempenho significativamente pior do que HCs.

Opções de mesa

Dois avaliadores (NMS e JMK) classificaram independentemente cada estudo para qualidade metodológica em uma escala de validade de itens 8, avaliando rigor metodológico, seleção e viés de relato. Uma lista de verificação usada anteriormente (Thompson et al., 2016), que foi baseado em itens do Critério de Colaboração Cochrane, recomendações PRISMA e diretrizes PEDro, foi adaptada pela remoção de itens avaliando randomização de grupos e procedimentos de ocultação, pois estes não eram aplicáveis ​​aos estudos examinados na revisão atual (itens 5). Os níveis de evidência de qualidade foram definidos como altos (pontos 6 – 8), médios (pontos 3 – 5) ou baixos (pontos 0 – 2).

2.5. Análise e síntese de dados

Como diferentes estudos usaram testes e parâmetros de teste diferentes, diferenças de média padronizadas (SMD) em tamanhos de efeito (Hedge g) foram calculados para avaliar a diferença entre indivíduos com transtorno de jogo e HCs entre os estudos. Esta é uma medida semelhante à de Cohen d mas com uma correção para enviesamento de amostra pequena, e os resultados podem ser interpretados como refletindo um efeito pequeno (g = 0.2–0.5), médio (g = 0.5–0.8) ou grande (g> 0.8). Cerca' g foi codificado de modo que os valores positivos indicaram um melhor desempenho nos HCs em comparação com os indivíduos com transtorno do jogo. Os tamanhos dos efeitos foram calculados usando os desvios padrão originais (não ajustados); se necessário, os erros padrão foram convertidos em desvios padrão (indicados nas tabelas correspondentes).

Como cada tarefa neurocognitiva testa um aspecto diferente da 'compulsividade' e como há uma grande variação em seus parâmetros de teste, meta-análises foram conduzidas para cada tarefa separadamente. Para serem incluídos nas meta-análises, era necessário um mínimo de 3 estudos por tarefa. Devido à heterogeneidade esperada entre as amostras do estudo e a variação metodológica, modelos de efeitos aleatórios foram usados ​​para análises globais entre os grupos. Foi utilizado um nível de significância de p <0.05 (bicaudal). A presença de heterogeneidade foi testada usando Q de Cochran e sua magnitude estimada usando I², que pode ser interpretada como a proporção da variância do tamanho do efeito devido à heterogeneidade. Para as tarefas que incluíram cinco ou mais estudos, análises de meta-regressão foram realizadas com a idade, sexo, QI e gravidade do jogo como covariáveis. Usamos a diferença entre grupos de idade, sexo e QI (calculada usando o Cohen's d) como covariável nas análises de meta-regressão. Todas as análises foram conduzidas usando Mx-Analysis Comprehensive V2 (CMA, Bio-Englewood, Nova Jersey, EUA).

3. Resultados

3.1. Estudos identificados

A pesquisa inicial identificou os estudos únicos do 5521, dos quais o 29 poderia ser incluído nesta revisão. FIG. 1 mostra um diagrama de fluxo PRISMA ilustrando o processo de seleção do estudo. O número de estudos excluídos após a triagem de texto completo devido a "Tarefa cognitiva errada" é relativamente grande porque os estudos que usam o Iowa Gambling Task (n = 20) ainda não foram excluídos durante a triagem de resumos. Eles foram excluídos durante a triagem de texto completo, no entanto, porque não se enquadravam em nenhum dos quatro domínios de compulsividade. Além disso, inicialmente queríamos incluir questionários de compulsividade, então eles foram incluídos no termo de pesquisa e selecionados durante a triagem do título e do resumo. No entanto, acabamos evitando incluir questionários de autorrelato na síntese final: questionários raramente são a medida de desfecho principal e os estudos muitas vezes não relatam o uso de tais questionários em seu resumo. Portanto, a chance de faltarem estudos que incluam questionários é alta, impossibilitando sua inclusão de forma sistemática e abrangente.

FIG. 1. 

Fluxograma que ilustra o número de artigos identificados e os incluídos e excluídos em cada etapa da pesquisa. Em alguns estudos, foram relatadas múltiplas tarefas cognitivas que poderiam ser incluídas na meta-análise. Portanto, o número de resultados e conjuntos de dados é maior que o número de estudos.

Opções de figura

Os 29 estudos incluídos compreenderam um total de n = 1072 indivíduos com transtorno de jogo e n = 1312 HCs. Embora nem todos os estudos tenham testado jogadores que estavam em terapia ou obtiveram um diagnóstico formal de transtorno do jogo (especificado nas Tabelas 3–5), incluímos apenas estudos que testaram jogadores com pontuação mais alta do que o cutoff clínico nos questionários de jogo. Portanto, iremos nos referir a eles como indivíduos com transtorno de jogo ao longo do manuscrito. O escore de qualidade foi “médio” para três estudos e “alto” para 26 estudos (Tabela 1 complementar). Nas seções a seguir, subdivididas em quatro domínios, descrevemos cada tarefa e seus parâmetros de teste mais comuns; dar um resumo qualitativo dos resultados; e apresentar os resultados da meta-análise. tabela 2, tabela 3 ;  tabela 4 fornecer um resumo detalhado dos estudos incluídos para cada domínio. Para as tarefas neurocognitivas que incluíram o 3 ou mais estudos, foram realizadas metanálises; parcelas individuais são mostrados em FIG. 2, FIG. 3 ;  FIG. 4.

Tabela 3.

A visão geral incluiu estudos dentro do domínio Task-shifting da Task / attentional.

Para obter uma lista completa de abreviações: consulte tabela 2.

Opções de mesa

Tabela 4.

A visão geral incluiu estudos dentro do domínio de polarização / desligamento de atenção.

Para obter uma lista completa de abreviações: consulte tabela 2.

Opções de mesa

FIG. 2. 

Gráfico de floresta para o tamanho do efeito de resumo da diferença (UMA) a tarefa de aprendizagem de inversão probabilística e (B) Tarefa de Perseverança do Cartão entre pacientes com DG e HC. * Nenhum desvio padrão foi relatado neste estudo, mas calculado com base no erro padrão. O tamanho dos quadrados reflete o peso relativo dos estudos para a estimativa combinada. O diamante indica o tamanho total do efeito.

Opções de figura

FIG. 3. 

Gráfico de floresta para o tamanho do efeito de resumo da diferença (UMA) o Wisconsin Card Sorting Task e (B) o deslocamento do conjunto intra-dimensional extra entre pacientes com DG e HCs. O tamanho dos quadrados reflete o peso relativo dos estudos para a estimativa combinada. O diamante indica o tamanho total do efeito.

Opções de figura

FIG. 4. 

Gráfico de floresta para o tamanho do efeito de resumo da diferença (UMA) a Tarefa Stroop e (B) o Trail Making Test entre pacientes com DG e HC. * Nenhum desvio padrão foi relatado neste estudo, mas calculado com base no erro padrão. O tamanho dos quadrados reflete o peso relativo dos estudos para a estimativa combinada. O diamante indica o tamanho total do efeito.

Opções de figura

3.2. Flexibilidade cognitiva relacionada à contingência

A flexibilidade cognitiva relacionada à contingência envolve o aprendizado de uma regra e a subsequente adaptação do comportamento após uma mudança de regra usando o feedback de avaliação por teste. Um sujeito precisa, portanto, aprender e desaprender as contingências com flexibilidade. Nos estudos incluídos, foram identificadas quatro tarefas que atenderam a essa descrição: a tarefa de aprendizagem de inversão probabilística, a tarefa de reprodução de cartas, uma tarefa de aprendizagem de reversão determinística e uma tarefa de aprendizagem de contingência.

3.2.1. Tarefa de aprendizagem de reversão probabilística

Na tarefa de aprendizagem de inversão probabilística (PRLT; Cools et al., 2002), os sujeitos escolhem entre (geralmente) dois estímulos e aprendem que uma das duas opções é "boa" enquanto a outra é "ruim". O estímulo é parcialmente preditivo do resultado (isto é, probabilístico), por exemplo, 70% do tempo em que o feedback está correto e 30% do tempo em que o feedback é falso. Depois de aprender com sucesso a discriminar entre a opção boa e a ruim, a regra muda (ou seja, uma reversão) e o participante precisa se adaptar à nova regra. Diferentes versões desta tarefa são usadas, com reversões ocorrendo em um número fixo de tentativas ou depois de um número fixo de respostas corretas. Dependendo do momento da reversão, a perseveração pode ser refletida pelo número de escolhas corretas após uma mudança de regra, o número total de reversões concluídas ou o montante total de dinheiro ganho (em todas as medidas, pontuações mais baixas refletem maior perseverança).

Foram identificados quatro estudos que utilizaram o PRLT em grupos de distúrbios do jogo. Em dois estudos (Boog et al., 2014 ;  de Ruiter et al., 2009) indivíduos com transtorno do jogo apresentaram perseveração de resposta, enquanto nos outros dois estudos (Torres et al., 2013 ;  Verdejo-García et al., 2015) não foram observados problemas comportamentais significativos nesta tarefa. Embora diferentes versões do PRLT tenham sido usadas em cada estudo tabela 2), eles eram comparáveis ​​em relação ao teste de 'perseverança' e, portanto, todos os estudos foram incluídos na meta-análise.

Os dados de todos os quatro estudos, incluindo um total de 77 indivíduos com transtorno de jogo e 79 HCs, foram agrupados e não revelaram comprometimento significativo no PRLT entre indivíduos com transtorno de jogo e HCs (tamanho do efeito = 0.479; valor Z = 1.452; p = 0.144) (FIG. 2UMA). No entanto, para esta tarefa, considerável heterogeneidade foi evidenciada (Q = 11.7, p <0.01, I² = 74%) (Tabela complementar 2). Essa heterogeneidade não foi explicada de forma significativa por nenhum fator considerado na metarregressão (gênero, idade, QI e gravidade do jogo, que de fato eram comparáveis ​​entre os estudos), mas pode refletir o fato de que uma medida de resultado diferente do PRLT foi relatada em cada estudo.

3.2.2. Tarefa de jogo de cartas

Na tarefa Card Playing (ou Perseveration) (CPT; Newman et al., 1987), o participante recebe um baralho de cartas e é informado de que uma carta com figura ganha dinheiro e uma carta numérica perde dinheiro. O participante deve decidir, a título experimental, se continua jogando ou desiste da tarefa. Ao continuar, uma carta é virada que resulta em ganhar (ou seja, quando uma carta de rosto é virada) ou perder (ou seja, quando uma carta numérica é virada) uma certa quantia de dinheiro. Inicialmente, a proporção de ganhos e perdas é alta (por exemplo, 90%), mas essa proporção diminui em 10% após cada bloco de 10 tentativas, até chegar a 0 por cento. Portanto, é ideal continuar a jogar por 40-60 tentativas e depois parar de jogar. A medida de resultado desta tarefa é o número de cartas viradas; continuar a jogar quando a proporção de vitórias e perdas claramente não é mais positiva (> 60 tentativas) indica perseverança.

Encontramos três estudos que utilizaram o CPT em grupos de transtornos do jogo. Todos os estudos encontraram diferenças significativas entre indivíduos com transtorno do jogo e HC, com mais indivíduos com transtorno do jogo usando uma estratégia de seleção de cartões (extremamente) perseverante (Brevers et al., 2012; Goudriaan et al., 2005 ;  Thompson e Corr, 2013) Os dados de todos os três estudos, incluindo um total de 155 indivíduos com transtorno de jogo e 123 HCs, foram agrupados para revelar um efeito geral significativo de indivíduos com transtorno de jogo serem mais perseverativos do que os HCs (tamanho do efeito = 0.569; Z = 3.776, p <0.001 ) (FIG. 2B). A heterogeneidade era muito baixa (Q = 1.0, p = 0.60, I² = 0%) (Tabela complementar 2).

3.2.3. Outras tarefas

Duas outras tarefas avaliando a flexibilidade cognitiva relacionada à contingência em indivíduos com transtorno do jogo versus HCs foram identificadas: uma Tarefa de Aprendizagem Reversiva Determinística (DRLT; Janssen et al., 2015) e uma Tarefa de Aprendizagem por Contingência (CLT; Vanes e outros, 2014).

O DRLT é semelhante ao PRLT, mas mais direto, já que o estímulo é totalmente preditivo do resultado (ou seja, recompensa ou punição), em vez de probabilístico. O desfecho primário é a taxa de erro após a reversão, com mais erros após a reversão indicando uma resposta perseverativa. Janssen et al. (2015) relataram nenhum déficit de desempenho comportamental em indivíduos com transtorno do jogo versus HCs nessa tarefa.

O CLT é semelhante ao DRLT, mas inclui quatro contingências, apenas uma fase de reversão e uma fase adicional de extinção. Erros de persistência durante a fase de reversão são interpretados como refletindo a inflexibilidade cognitiva. Vanes et al. (2014) não encontraram diferenças significativas no número de erros de perseveração entre indivíduos com transtorno do jogo e HCs.

3.3. Tarefa / mudança de configuração de atenção

Tarefas ou mudança de configuração de atenção exigem a capacidade de alternar com frequência entre um conjunto de tarefas ou modos de resposta. Envolve discriminação visual e manutenção e mudança de atenção. Enquanto as tarefas de flexibilidade cognitiva relacionadas à contingência contêm chaves dentro de um conjunto, as tarefas de deslocamento de tarefa / attentional envolvem vários conjuntos (por exemplo, cor, número ou forma). Isso requer que se preste atenção a várias dimensões dos estímulos. Um total de três tarefas foram identificadas dentro deste domínio: a Tarefa de Classificação de Cartões de Wisconsin, a Mudança de Configuração Dimensional Intra-Extra e a Tarefa de Comutação.

3.3.1. Teste de classificação de cartão de Wisconsin

O Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (WCST; Heaton e outros, 1981) é a tarefa de mudança de conjunto mais comumente usada em humanos. O participante é solicitado a classificar cartões de resposta de acordo com um dos três modos de classificação (cor, forma e número). A regra é obtida usando o feedback fornecido após cada resposta. Após um número fixo de correspondências corretas, a regra é alterada e o participante deve mudar para um novo modo de classificação. Os parâmetros de teste incluem o número de categorias concluídas, o número total de erros e - mais relevante para a compulsividade - o número de erros de perseveração (ou seja, erros após uma mudança de regra).

Foi encontrado um total de nove estudos em indivíduos com transtorno de jogo usando essa tarefa, dos quais oito estudos relataram desempenho significativamente pior em indivíduos com transtorno de jogo em comparação com os HCs em pelo menos um parâmetro de teste (não necessariamente erros de perseveração). Combinando todos os estudos e incluindo um total de 274 indivíduos com transtorno de jogo e 342 HCs, foi encontrado um efeito altamente significativo, com indivíduos com transtorno de jogo cometendo mais erros perseverativos do que HCs (tamanho do efeito = 0.518; Z = 5.895, p <0.001) (FIG. 3UMA). A heterogeneidade era baixa (Q = 10.9, p = 0.28, I² = 17%) (Tabela complementar 2).

3.3.2. Set-shift dimensional intra-extra (IED)

Na tarefa Intra-Extra Dimensional Set-Shift (IED) (Robbins e outros, 1998), dois estímulos são apresentados. Um está correto e um incorreto. Usando uma tela de toque, o participante toca um dos dois estímulos e é apresentado com feedback. Após seis tentativas corretas, o estímulo e / ou mudança de regra: inicialmente, os estímulos são compostos de uma 'dimensão' (ou seja, formas preenchidas com cor) e as mudanças são intra-dimensionais (ou seja, de uma cor preenchida outra cor cheia forma). Mais tarde, os estímulos são compostos de duas "dimensões" (ou seja, formas preenchidas com cor e linhas brancas) e, durante o último estágio, as mudanças são extra-dimensionais (ou seja, de formas preenchidas com cores para linhas brancas). Os parâmetros de teste incluem o número de estágios completados, o número de erros intra-dimensionais, o número de erros extra-dimensionais e, mais consistentemente relatados nos estudos aqui e indicativos de respostas perseverativas, o número total de erros.

Nos quatro estudos que utilizaram o IED, três descobriram que os indivíduos com transtorno do jogo apresentaram significativamente mais erros que os HCs (Choi et al., 2014; Odlaug et al., 2011 ;  Patterson et al., 2006) e um estudo não encontrou diferenças entre os grupos (Manning et al., 2013). Um estudo usando uma versão anterior do IED (Patterson e outros, 2006) não foi incluído na meta-análise porque um parâmetro de teste diferente foi relatado. A combinação dos outros três estudos com um total de 91 indivíduos com transtorno do jogo e 180 HCs mostrou um comprometimento geral significativo em indivíduos com transtorno do jogo no IED (tamanho do efeito = 0.412, Z = 2.046, p = 0.041) (FIG. 3B). A heterogeneidade foi relativamente baixa (Q = 3.71, p = 0.16, I² = 46%) (Tabela complementar 2).

3.3.3. Tarefa de comutação

Na tarefa de alternar (Sohn et al., 2000), uma letra e um dígito são mostrados simultaneamente em vermelho ou azul. Dependendo da cor desses símbolos, o participante é instruído a focar na letra (vermelho) ou no dígito (azul). Dependendo se a letra / número é uma consoante / ímpar ou uma vogal / par, o participante precisa pressionar esquerda / direita, respectivamente. A flexibilidade cognitiva é medida comparando-se a precisão e o tempo de reação dos ensaios, seguindo-se uma mudança de cor com aqueles após uma repetição de cor. O único estudo usando essa tarefa (van Timmeren e outros, 2016) não encontraram diferenças significativas no desempenho de tarefas entre indivíduos com transtorno do jogo e HCs.

3.4. Viés de atenção / desligamento

O viés ou desengajamento de atenção envolve a capacidade de responder a certos estímulos ambientais enquanto ignora os outros. A flexibilidade cognitiva, aqui, é definida pela capacidade de um sujeito inibir uma resposta automática e preponderante. Não inibir essa resposta automática pode levar a um comportamento inflexível. A ligação entre viés de atenção e flexibilidade cognitiva pode ser menos clara do que nos domínios anteriores e é objeto de algum desacordo na literatura (Izquierdo et al., 2017), como viés de atenção também pode depender de outras funções executivas. Os resultados dentro deste domínio relacionam-se assim com a compulsividade indiretamente. As tarefas incluídas neste domínio são a Tarefa Stroop (Interferência de Palavra a Cores) e o Teste de Execução de Trilha.

3.4.1. Tarefa Stroop

A Tarefa Stroop (Stroop, 1935) é uma tarefa neuropsicológica clássica que requer atenção seletiva, flexibilidade cognitiva e controle inibitório. Nesta tarefa, o participante é apresentado com palavras coloridas (por exemplo, vermelho), que são impressas na mesma cor (congruente) ou em uma cor diferente (incongruente). O participante é então solicitado a nomear a cor da tinta dessas palavras. O escore de interferência é frequentemente usado como um parâmetro de teste para o Stroop Task e reflete o aumento no tempo de reação causado pela visão de uma palavra incongruente em comparação a uma palavra congruente. Este escore de interferência é (pelo menos parcialmente) dependente da inibição de uma resposta automática para ler a palavra. A incapacidade de inibir essa tendência automática pode levar a um comportamento inflexível e esse escore pode, portanto, ser visto como uma medida da flexibilidade cognitiva. No entanto, os escores de interferência também dependem de outros processos cognitivos, como atenção e resposta impulsiva. De fato, o desempenho na tarefa Stroop também é pensado para refletir a impulsividade (motora).

Dos artigos 12 que utilizaram a tarefa de Stroop, sete encontraram prejuízos significativos em indivíduos com transtorno do jogo em comparação com os HCs, enquanto cinco não o fizeram. Para as meta-análises, três estudos foram excluídos porque apenas os tempos de reação foram relatados e nenhum índice de interferência pôde ser obtido (De Wilde et al., 2013; McCusker e Gettings, 1997 ;  Potenza et al., 2003). Para um estudo, o índice de interferência pôde ser calculado com base nos tempos de reação relatados (incongruente - congruente; Lai et al., 2011) Desses quatro estudos excluídos, dois relataram desempenhos significativamente piores em indivíduos com transtorno de jogo, enquanto os outros dois não relataram diferenças significativas entre os grupos. Os dados dos nove estudos restantes, incluindo 337 indivíduos com transtorno de jogo e 404 HCs, foram agrupados e revelaram um efeito significativo com indivíduos com transtorno de jogo mostrando mais problemas de interferência na tarefa Stroop em comparação com HCs (tamanho do efeito = 0.331, Z = 2.575, p = 0.01) (FIG. 4UMA). No entanto, houve heterogeneidade significativa, representada por Q-escores significativos (Q = 19.5, p <0.01) e I moderado² (59%) (Tabela Complementar 2). Este resultado não foi explicado por nenhuma das variáveis ​​que consideramos na meta-regressão (todos p> 0.05), mas novamente pode refletir relatórios inconsistentes de medidas de resultados, uma vez que nem sempre foi relatado como os índices de interferência foram calculados entre os estudos.

3.4.2. Teste de trilha

O Trail Making Test (TMT); Reitan, 1992) é uma tarefa de papel e lápis, na qual um participante é instruído a conectar uma sequência de alvos consecutivos o mais rápido possível, mantendo a precisão. Consiste em duas partes: durante a primeira parte (A), todos os alvos são números (1, 2, 3, etc.) e o participante precisa conectar os números em ordem seqüencial; durante a segunda parte (B) os alvos são letras e números e o participante é instruído a conectar sequencialmente aqueles em ordem alternada (1, A, 2, B, etc.). Isto requer que o sujeito iniba a inclinação automática para conectar números ou letras em ordem (1, 2, 3 ou A, B, C, etc.), em vez de alternar entre os dois. A quantidade de tempo necessária para completar a segunda parte do teste (TMT-B) reflete problemas de inflexibilidade cognitiva e memória de trabalho. Embora a pontuação de diferença BA seja um indicador mais puro de flexibilidade cognitiva (Sanchez-Cubillo e outros, 2009), O TMT-B foi o escore mais consistentemente relatado entre os estudos incluídos e é, portanto, a medida de desfecho que usamos para a metanálise. Observe que incorporamos o TMT-B no domínio Attention bias / disengagement porque a solução dessa tarefa requer a inibição contínua de uma resposta prepotente. No entanto, o ajuste de atenção também é necessário para concluir essa tarefa e, portanto, também pode ser colocado sob o domínio Task / Attention Set-Shifting.

Dos quatro estudos que utilizaram o TMT-B, apenas um encontrou diferença significativa entre indivíduos com transtorno do jogo e CS, com pior desempenho dos jogadores. Combinando esses quatro estudos na meta-análise, com um total de 118 indivíduos com transtorno de jogo e 165 HCs, descobrimos que indivíduos com transtorno de jogo tiveram desempenho significativamente pior no TMT-B do que HCs (tamanho do efeito = 0.270, Z-score = 2.175, p = 0.030) (FIG. 4B). A heterogeneidade era baixa (Q = 6.26, p <0.18, I² = 36%) (Tabela complementar 2).

3.5. Aprendizagem do hábito

O aprendizado do hábito refere-se à tendência de as ações se tornarem automáticas quando são repetidas com frequência. De acordo com as teorias de aprendizagem associativa, a aprendizagem instrumental pode ser apoiada por sistemas de controle direcionados por objetivos e habituais (Balleine e Dickinson, 1998). No primeiro, as ações são executadas e atualizadas dependendo de um resultado. Com o passar do tempo, o sistema habitual começa a tornar o comportamento automático e as ações tornam-se insensíveis ao resultado, em vez disso, dependem de contingências de estímulo-resposta. O comportamento compulsivo pode ser uma conseqüência de um controle dirigido a um objetivo prejudicado ou de um sistema de hábito hiperativo. As avaliações da aprendizagem do hábito devem incorporar a especificidade em relação a qual dos dois sistemas controla o comportamento. A perseverança em paradigmas de aprendizagem reversa, por exemplo, também envolve aprendizagem de recompensa baseada em associações de estímulo-resultado, mas pode ser uma consequência de ambos os sistemas (Izquierdo et al., 2017). Exemplos de tarefas que são sugeridas para testar especificamente a aprendizagem de hábitos são o fabuloso jogo de frutas (de Wit et al., 2009) e a tarefa em duas etapas (Daw et al., 2011).

Embora a aprendizagem do hábito seja supostamente importante para a transição do comportamento dirigido para o objetivo para o comportamento compulsivo, não foram identificados estudos avaliando a aprendizagem do hábito no transtorno do jogo.

4. Discussão

4.1. Discussão geral

Revisamos sistematicamente a literatura e realizamos metanálises de estudos testando a função neuropsicológica relacionada à compulsividade no transtorno do jogo versus os HCs. A compulsividade foi dividida em quatro domínios separados, representando diferentes componentes do comportamento compulsivo avaliados com várias tarefas neuropsicológicas (tabela 1). Descobrimos que os indivíduos com transtorno do jogo, em comparação com os HCs, apresentam déficits de desempenho em uma ampla gama de funções neuropsicológicas relacionadas à compulsividade. Apesar de alguma variabilidade entre tarefas individuais, as evidências disponíveis indicam consistentemente déficits de desempenho dentro de todos os domínios de compulsividade em indivíduos com transtorno do jogo em comparação com os HCs. Esses resultados serão discutidos primeiramente para cada domínio de compulsividade antes de discuti-los em um contexto mais amplo.

Dentro do domínio de flexibilidade cognitiva relacionado à contingência, as tarefas individuais mostraram resultados mistos (FIG. 2). Resultados de estudos utilizando o PRLT não revelaram inflexibilidade comportamental significativa em indivíduos com transtorno do jogo; no entanto, isso pode ser devido ao tamanho da amostra relativamente pequeno. Outro fator que possivelmente obscurece esses resultados é a diversidade de parâmetros de teste e resultado entre os estudos, o que também foi refletido pelo significativo nível de heterogeneidade detectado. No CPT, um comprometimento significativo com uma estimativa de tamanho de efeito médio foi encontrado em indivíduos com transtorno do jogo versus HC. Esse resultado pode ser especialmente relevante clinicamente, já que o desempenho prejudicado nessa tarefa mostrou ser preditivo de recaída em indivíduos com transtorno do jogo (Goudriaan et al., 2008) e déficits de desempenho similares foram relatados em transtornos por uso de substâncias (Martin et al., 2000) Curiosamente, a resposta perseverativa nesta tarefa parece normalizar ao adicionar uma pausa de resposta de feedback de 5 s (Thompson e Corr, 2013). Uma explicação poderia ser que a resposta compulsiva é em parte mediada pela resposta impulsiva. Outro estudo descobriu que, enquanto os HCs diminuem a velocidade de resposta após uma perda, os indivíduos com transtorno do jogo não (Goudriaan et al., 2005). Isto, mais uma vez, pode ser explicado pelo aumento da resposta impulsiva, como frequentemente relatado no distúrbio do jogo (Verdejo-García e outros, 2008). A interação entre comportamentos impulsivos e compulsivos é um tópico para o qual voltaremos mais adiante na discussão.

Os estudos disponíveis que testam tarefa / deslocamento de atenção mostram um padrão altamente consistente: em todos os estudos, os indivíduos com transtorno do jogo têm um desempenho pior do que os controles (FIG. 3). Os resultados das metanálises mostram déficits de desempenho significativos com tamanhos de efeito moderados em indivíduos com transtorno do jogo versus HCs tanto no WCST quanto no IED. Os parâmetros de teste relatados nessas tarefas são altamente consistentes, o que também é refletido pelo baixo nível de heterogeneidade dentro desse domínio. Em conjunto, esses resultados fornecem evidências substanciais de déficits de desempenho na flexibilidade cognitiva em indivíduos com transtorno do jogo. Isto é ainda consubstanciado por um estudo recente usando uma grande amostra não clínica de jogadores regulares que mostra uma correlação positiva entre os erros do IED e várias escalas de gravidade do jogo, incluindo os critérios DSM-5 (Leppink et al., 2016). No entanto, estudos tentando prever o resultado do tratamento com base no desempenho no WCST em indivíduos com transtorno do jogo (Rossini-Dib e outros, 2015) ou perturbações do uso de substâncias (Aharonovich e outros, 2006) não tiveram sucesso.

Em ambas as tarefas incluídas no domínio de viés / desligamento atencional, foram encontrados déficits de desempenho significativos em indivíduos com transtorno do jogo, com tamanhos de efeito pequeno a médio (FIG. 4). Os resultados da tarefa de Stroop, no entanto, devem ser interpretados com cautela, pois a heterogeneidade era alta. Isso não poderia ser explicado pela contabilização de idade, sexo, QI ou gravidade do jogo na análise de meta-regressão.

No geral, esses resultados sugerem uma tendência geral de indivíduos com transtorno de jogo exibirem tendências compulsivas que não estão diretamente relacionadas ao comportamento de jogo em si. Esses déficits de desempenho podem estar associados tanto ao desenvolvimento quanto à manutenção dos sintomas do jogo. Por exemplo, a incapacidade geral de mudar de forma flexível a atenção, ou a tendência a perseverar em um comportamento depois de aprendido, pode dar origem a um aumento do risco de desenvolver um comportamento de jogo compulsivo. Além disso, esses déficits de desempenho podem ser uma consequência do jogo desordenado. Em ambos os casos, isso pode estar relacionado ao aumento das dificuldades em abandonar o comportamento de jogo, já que a maioria dos estudos testou indivíduos com transtorno do jogo que estavam em tratamento. Esta relação potencial entre o resultado do tratamento e o desempenho nessas tarefas tem que ser estudada mais extensivamente (Goudriaan et al., 2008), pois isso pode oferecer possibilidades de intervenções preventivas e terapêuticas. Curiosamente, um padrão similar de déficits de desempenho em tarefas neurocognitivas está presente em pacientes com TOC, o transtorno prototípico do comportamento compulsivo: uma meta-análise encontrou recentemente déficits significativos no WCST, IED, tarefa Stroop e TMT-B (Shin et al., 2014). O desempenho prejudicado nessas tarefas parece, assim, generalizar-se também para outros transtornos compulsivos.

Métodos de neuroimagem têm sido utilizados para investigar os correlatos neurais das tarefas de flexibilidade cognitiva, set-shifting e attention disengagement em indivíduos saudáveis. As regiões frequentemente associadas a esses domínios incluem o córtex orbitofrontal (OFC), o córtex pré-frontal ventrolateral (vlPFC), ventromedial (vmPFC) e dorsolateral (dlPFC) e os gânglios basais (Fineberg et al., 2010 ;  Esquerda et al., 2017). Evidentemente, respostas cerebrais anormais em regiões semelhantes foram observadas no distúrbio do jogo quando investigadas com tarefas que avaliam esses domínios neurocognitivos (recentemente revisado por Moccia et al., 2017). Cinco estudos incluídos nesta revisão também investigaram o funcionamento do cérebro em indivíduos com transtorno do jogo e HCs enquanto os sujeitos estavam realizando tarefas relacionadas à compulsividade. Durante a tarefa de Stroop, os indivíduos com distúrbio de jogo mostraram diminuição da atividade da VFCPFC (Potenza et al., 2003), enquanto que a diminuição da atividade da vlPFC foi relatada durante o PRLT (de Ruiter et al., 2009 ;  Verdejo-García et al., 2015). Um estudo EEG encontrou atividade cortical evocada por feedback anormal em indivíduos com transtorno do jogo durante o PRLT (Torres et al., 2013). A diminuição da integridade estrutural da substância branca entre o dlPFC e os gânglios da base, um trato importante para a flexibilidade cognitiva, foi observada em indivíduos com transtorno do jogo (van Timmeren e outros, 2016), embora isso não esteja diretamente relacionado ao desempenho em uma tarefa de troca de atenção. A evidência de neuroimagem disponível na compulsividade do teste do transtorno do jogo, portanto, converge para a visão de indivíduos com transtorno do jogo que apresentam função cerebral diminuída e estrutura em áreas que são importantes para a flexibilidade cognitiva, mudança de configuração e desligamento atencional.

Os mecanismos neuroquímicos que contribuem para a compulsividade não são bem compreendidos, embora se pense que a dopamina e a serotonina desempenhem papéis-chave (Fineberg et al., 2010). Estudos anteriores em humanos e animais mostraram convincentemente que a flexibilidade cognitiva é específica e dissociavelmente afetada tanto pela dopamina quanto pela serotonina. Por exemplo, a capacidade de síntese de dopamina na linha de base no estriado humano prediz o desempenho da aprendizagem de reversão, enquanto os efeitos da administração de fármacos dopaminérgicos também dependem destes níveis basais (Cools et al., 2009). A depleção pré-frontal de dopamina em macacos, por outro lado, não afeta o aprendizado reverso, enquanto a depleção de serotonina impede especificamente a reversão de inclinação e não a mudança de posição da atenção (Clarke et al., 2007 ;  Clarke et al., 2005). O glutamato também tem sido implicado na aprendizagem reversa e outras formas de flexibilidade cognitiva, mas os resultados têm sido contraditórios (Izquierdo et al., 2017) No distúrbio do jogo, alguns estudos relataram níveis alterados de dopamina, embora os achados tenham sido inconsistentes (Boileau et al., 2013 ;  van Holst et al., 2017) e pouco se sabe sobre a função do neurotransmissor em relação às tarefas neurocognitivas. Até agora, apenas um estudo investigou diretamente a função da dopamina e sua relação com a aprendizagem reversa (DRLT) em indivíduos com transtorno do jogo. Janssen et al. (2015) descobriram que, como esperado, a administração de um sulpride (um antagonista do receptor D2) levou a uma aprendizagem de recompensa versus punição prejudicada em controles saudáveis. Em indivíduos com transtorno do jogo, no entanto, o sulpride não teve nenhum efeito sobre o desempenho quando comparado ao placebo. Além disso, um estudo piloto descobriu que a administração de memantina, um antagonista do receptor de NMDA que reduz a excitabilidade do glutamato, melhora a flexibilidade cognitiva (medida pelo IED) e resultou em diminuição do jogo (Grant et al., 2010). Considerando a escassez de estudos que investigam os mecanismos neuroquímicos que contribuem para a compulsividade no transtorno do jogo, mais pesquisas são necessárias.

4.2. Limitações e recomendações para pesquisas futuras

O objetivo central desta revisão sistemática e meta-análise foi resumir e integrar as evidências de déficits no desempenho neuropsicológico no transtorno do jogo que podem estar relacionados ao comportamento compulsivo. No entanto, a compulsividade é um construto multidimensional complexo e o comportamento compulsivo pode surgir por outros motivos que não foram avaliados nesta revisão. Fatores conhecidos que contribuem para os aspectos compulsivos do vício são ansiedade e angústia (Koob e Le Moal, 2008); inicialmente, o comportamento pode servir como um mecanismo de enfrentamento, então a tolerância à recompensa pode se desenvolver, mas os comportamentos podem persistir como um método de reduzir o desconforto. Sob a influência de gatilhos motivacionais, tais comportamentos podem resultar em compulsões automáticas e inconscientes e na perda de controle. Também não avaliamos a relação e a interação entre compulsividade e impulsividade, ou seja, a tendência a agir prematuramente sem previsão. A impulsividade é um traço multifacetado, geralmente associado à busca de risco e recompensa, enquanto a compulsividade é menos orientada pela recompensa e está associada à prevenção de danos (Fineberg et al., 2010). No entanto, ambos os conceitos compartilham o sentimento de falta de controle, e ambos podem surgir de falhas de controle cognitivo 'top-down' (Dalley et al., 2011). Ambos os fatores também podem interagir: o comportamento compulsivo pode ser predisposto pelo aumento da resposta impulsiva, exemplificado pela alta impulsividade da característica em ratos que predizem a busca compulsiva por drogas (Belin et al., 2008). Assim, a impulsividade pode evoluir para compulsividade e essas interações são caminhos excitantes para futuras pesquisas.

Embora os constructos medidos sejam geralmente considerados como traços, pode haver deficiências dependentes do estado em jogo, causadas por sintomas depressivos, problemas de atenção ou outras deficiências que possam ser uma consequência do distúrbio do jogo. Além disso, a compulsividade em si pode ser dependente do estado (isto é, relacionada ao estado ou estágio da doença) e, portanto, tem sido sugerido como um "alvo em movimento" instável que não pode ser um endofenótipo (Yücel e Fontenelle, 2012). Por outro lado, a compulsividade tem sido vista como um traço hipotético com um endofenótipo subjacente comum (Robbins e outros, 2012). Estudos longitudinais são necessários para abordar essas questões.

Como a compulsividade era nosso principal domínio de interesse, não avaliamos outros déficits neuropsicológicos não compulsivos no transtorno do jogo. Portanto, não podemos fazer nenhuma afirmação sobre a especificidade de nossos efeitos aos aspectos compulsivos (versus não-compulsivos) do funcionamento neurocognitivo no transtorno do jogo. Além disso, essas tarefas neurocognitivas de compulsividade também são dependentes de outros processos cognitivos (não) executivos: por exemplo, mudar a tarefa do IED entre cores e formas também requer processamento visual (Miyake et al., 2000).

Apesar do seu papel potencialmente crucial como “bloco de construção” do comportamento patológico e compulsivo associado aos vícios (Everitt e Robbins, 2015), há uma completa falta de estudos experimentais que investigam a aprendizagem do hábito no transtorno do jogo. Assim, se o distúrbio do jogo é caracterizado por um hábito aberrante, a aprendizagem ainda é uma questão em aberto. Embora a maior parte do trabalho relacionado à aprendizagem de hábitos e à dependência venha de estudos com animais, vários estudos relataram recentemente prejuízos na formação de hábito em seres humanos com uso desordenado de substâncias. Estudos anteriores demonstraram uma confiança excessiva na aprendizagem de hábitos, por exemplo, no álcool (Sjoerds et al., 2013) e dependentes de cocaína (Ersche et al., 2016). A diminuição do controle direcionado por objetivos (baseado em modelo) tem sido associado a vários "distúrbios da compulsividade" (incluindo transtorno da compulsão alimentar periódica, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos por uso de substâncias; Voon et al., 2014); dependência de álcool (Sebold e outros, 2014mas veja Sebold e outros, 2017); e com uma dimensão de sintomas compreendendo comportamento compulsivo e pensamento intrusivo em uma grande amostra de indivíduos controles saudáveis ​​(Gillan e outros, 2016).

Nossa abordagem fornece um meio possível para investigar e identificar o conceito de compulsividade trans-diagnosticamente, o que, por sua vez, pode ajudar a prever a vulnerabilidade e direcionar os tratamentos comportamentais e farmacológicos de forma mais eficaz ( Robbins e outros, 2012). Estudos futuros são encorajados a fazer comparações entre o distúrbio do jogo e outros "distúrbios da compulsividade". O CPT, o WCST e o IED parecem ser os mais sensíveis para detectar déficits de desempenho, pelo menos em indivíduos com transtorno do jogo. Embora fosse além de nosso escopo revisar isso sistematicamente, alguns dos estudos incluídos nesta revisão compararam indivíduos com transtorno do jogo com transtornos por uso de substâncias ( Albein-Urios et al., 2012; Choi et al., 2014; de Ruiter et al., 2009; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Torres et al., 2013; Vanes et al., 2014 ;  Verdejo-García et al., 2015), vícios comportamentais ( Choi et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) ou transtorno obsessivo-compulsivo (Hur et al., 2012). Em geral, esses estudos indicam déficits de desempenho nos grupos semelhantes a ( Albein-Urios et al., 2012; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Hur et al., 2012; Vanes et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) ou pior (Choi et al., 2014) do que aqueles em indivíduos com transtorno do jogo.

Dentro do distúrbio do jogo, os jogadores também podem ser divididos em subtipos. Estudos anteriores fizeram isso de várias maneiras: com base em sua atividade de jogo preferida (por exemplo, caça-níqueis ou jogadores de cassino; Goudriaan et al., 2005), baseado em comorbidade ou traços de personalidade (por exemplo, depressivo, busca de sensação ou impulsivo; Álvarez-Moya e outros, 2010)ou baseado em sua motivação para o jogo (por exemplo, lidar com o estresse ou emoções negativas; Stewart e outros, 2008). Em relação à flexibilidade cognitiva, um estudo descobriu que os jogadores de cassino eram altamente perseverativos no CPT, enquanto os jogadores de máquinas caça-níqueis usavam uma abordagem conservadora (também desvantajosa) (Goudriaan et al., 2005). Estudos futuros podem identificar subgrupos dimensionais clinicamente relevantes (dentro e entre transtornos psiquiátricos), investigando a interação de tais subtipos e o desempenho individual da tarefa. Uma forma de melhorar a classificação do paciente e a compreensão dos mecanismos subjacentes aos déficits de desempenho é usando a modelagem computacional, ou seja, 'psiquiatria computacional' (Huys et al., 2016 ;  Maia e Frank, 2011). Para dissecar múltiplos componentes do funcionamento cognitivo relacionado à compulsividade que não podem ser captados usando abordagens clássicas, pode ser proveitoso (re) analisar os dados existentes usando modelos computacionais (Lesage et al., 2017).

4.3. Conclusão

Nesta revisão sistemática e meta-análise, investigamos quatro domínios neurocognitivos que são considerados particularmente relevantes para tendências compulsivas no transtorno do jogo. Para esse fim, selecionamos tarefas comportamentais que medem as funções executivas que refletem qualquer um desses elementos. Tanto os resultados qualitativos quanto os quantitativos sugerem que os indivíduos com transtorno do jogo, em geral, apresentam déficits de desempenho em flexibilidade cognitiva, desvio de atitude e viés de atenção, enquanto não foram identificados estudos que investigam a aprendizagem de hábito no transtorno do jogo. No geral, esses achados suportam a ideia de que o transtorno do jogo é caracterizado por deficiências neurocognitivas relacionadas à compulsividade, como exemplificado na perseveração e na inflexibilidade cognitiva. No entanto, como mencionado anteriormente, o mapeamento de tarefas neuropsicológicas nos domínios separados da compulsividade nem sempre é claro. Portanto, permanece a necessidade de revisar e refinar a definição conceitual e a classificação da compulsividade, o que ajudará a avançar na pesquisa nesse campo.

Além de ser importante para o distúrbio do jogo, essas descobertas podem ter implicações mais amplas. Ao ver o distúrbio do jogo como um vício comportamental que se assemelha aos distúrbios do uso de substâncias sem os efeitos confusos da administração de medicamentos, esses resultados apóiam a hipótese de que a suscetibilidade à compulsividade é anterior aos comportamentos de dependência (Leeman e Potenza, 2012). Como tal, eles fornecem uma possível ligação entre as deficiências nas funções executivas relacionadas à ação compulsiva e a vulnerabilidade ao vício e podem contribuir para o estabelecimento de um endofenótipo para transtornos relacionados à compulsividade (Gottesman e Gould, 2003).

Suporte

Esta pesquisa foi parcialmente financiada por uma bolsa da Fundação Europeia para Pesquisa sobre Álcool (ERAB), [concessão número EA 10 27 “Mudando o cérebro vulnerável: um estudo de neuromodulação na dependência de álcool”] e por uma concessão VIDI [NWO-ZonMw] [ conceder número 91713354] para AEG. Esses financiadores não tiveram influência no papel.

Todos os autores revisaram criticamente o conteúdo e aprovaram a versão final para publicação.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Agradecimentos

Somos muito gratos ao prof. dr. Wim van den Brink por sua valiosa contribuição. Agradecemos a José C. Perales, Kelsie T. Forbush e Lieneke K. Janssen por suas respostas úteis aos pedidos de dados; e Jente M. Klok e Nikki M. Spaan por fornecer classificações de qualidade dos estudos incluídos.