Harv Rev Psychiatry. 2015 Mar-Abr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Sumário
Os profissionais da área de vícios e o público estão reconhecendo que certos comportamentos não-substanciais - como jogos de azar, uso da Internet, jogar videogame, sexo, comer e fazer compras - têm semelhanças com a dependência de álcool e drogas. Evidências crescentes sugerem que esses comportamentos justificam consideração como vícios não-substanciais ou “comportamentais” e levaram à categoria diagnóstica recém-introduzida “Transtornos Relacionados a Substâncias e Vícios” no DSM-5. No momento, apenas o transtorno de jogo foi colocado nesta categoria, com dados insuficientes para outras propostas de vícios comportamentais para justificar sua inclusão. Esta revisão resume os avanços recentes em nossa compreensão das dependências comportamentais, descreve as considerações sobre o tratamento e direciona as direções futuras. Evidências atuais apontam para sobreposições entre vícios comportamentais e relacionados a substâncias na fenomenologia, epidemiologia, comorbidade, mecanismos neurobiológicos, contribuições genéticas, respostas a tratamentos e esforços de prevenção. Também existem diferenças. O reconhecimento das dependências comportamentais e o desenvolvimento de critérios diagnósticos apropriados são importantes para aumentar a conscientização sobre esses transtornos e promover estratégias de prevenção e tratamento.
Vício tem sido proposto para ter vários componentes definidores: (1) engajamento continuado em um comportamento apesar das conseqüências adversas, (2) diminuição do autocontrole sobre engajamento no comportamento, (3) engajamento compulsivo no comportamento, e (4) um apetite desejo ou estado de ânsia antes de se envolver no comportamento.1-3 Embora, por um período de tempo, o termo vício foi quase exclusivamente usado para se referir a padrões excessivos e interferentes de uso de álcool e drogas, a palavra latina (addicere) do qual derivou originalmente não tinha essa importação.4 Pesquisadores e outros reconheceram recentemente que certos comportamentos se assemelham a dependência de álcool e drogas, e eles desenvolveram dados indicando que esses comportamentos garantem a consideração como dependência não-substantiva ou “comportamental”.1,5,6 O conceito permanece controverso. O envolvimento excessivo em comportamentos como jogos de azar, uso da Internet, videogame, sexo, alimentação e compras pode representar vícios.7 Uma minoria significativa de indivíduos que demonstram tal comportamento excessivo exibe engajamento habitual ou compulsivo.8,9
Várias linhas convergentes de evidências mostram uma sobreposição entre essas condições e a dependência de substâncias em termos de expressão clínica (por exemplo, desejo, tolerância, sintomas de abstinência), comorbidade, perfil neurobiológico, herdabilidade e tratamento.9,10 Além disso, os vícios comportamentais e de substâncias compartilham muitas características da história natural, fenomenologia e consequências adversas. Ambas as formas de dependência tipicamente têm início na adolescência ou na idade adulta jovem, com maiores taxas observadas nessas faixas etárias do que entre os adultos mais velhos.11 Ambas as formas de vício têm histórias naturais que podem exibir padrões crônicos e recidivantes, e em ambas as formas, muitas pessoas se recuperam sozinhas sem tratamento formal.12
Ainda há muito a ser entendido no campo relativamente novo dos vícios comportamentais. Além disso, existem grandes lacunas entre os avanços da pesquisa e sua aplicação na prática ou nas configurações de políticas públicas. Esse atraso deve-se, em parte, à percepção pública de vícios comportamentais. Considerando que o abuso de drogas tem conseqüências negativas bem conhecidas e graves, aquelas associadas com vícios comportamentais (por exemplo, disfunção dentro da unidade familiar,13,14 encarceramento,15 abandono escolar precoce,16 problemas financeiros17,18) são muitas vezes negligenciados, apesar das enormes implicações para a saúde pública. Além disso, como o envolvimento em alguns comportamentos com potencial aditivo é normativo e adaptativo, os indivíduos que fazem a transição para padrões de engajamento mal-adaptativos podem ser considerados fracos e estigmatizados. Assim, os esforços de pesquisa, prevenção e tratamento devem ser promovidos e os esforços educacionais devem ser aprimorados.
CONSIDERAÇÕES DO DSM-5
O estabelecimento de nomenclatura e critérios para os vícios comportamentais aumentará nossa capacidade de reconhecer e definir sua presença. Na recém lançada quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5),19 Uma modificação importante é a reclassificação do jogo patológico (renomeado “jogo desordenado”) da categoria “Transtornos do Controle dos Impulsos Não Mais Classificados” para a nova categoria “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos”. O novo termo e categoria, e sua localização no novo manual, dão crédito adicional ao conceito de vícios comportamentais; as pessoas podem ser compulsiva e disfun- cionalmente engajadas em comportamentos que não envolvam administração de drogas exógenas, e esses comportamentos podem ser conceituados dentro de uma estrutura de dependência como expressões diferentes da mesma síndrome subjacente.2 Embora o jogo desordenado seja o único distúrbio aditivo incluído na seção principal do DSM-5, várias outras condições foram incluídas na Seção III - a parte do DSM-5 na qual as condições que requerem estudo adicional estão localizadas. Em particular, o grupo de trabalho DSM-5 sinalizou "desordem de jogos na Internet" como um possível candidato para inclusão futura na categoria de vícios. Embora a inclusão desse distúrbio na seção de diagnóstico provisório do DSM-5 represente um avanço importante, a combinação de uso problemático da Internet e de jogos problemáticos pode ser inútil; o resultado pode ser lacunas na pesquisa sobre o uso problemático da Internet que não esteja relacionado a jogos (por exemplo, redes sociais) ou em jogos problemáticos que não estejam relacionados ao uso da Internet.20
Esta revisão destacará os recentes achados neurobiológicos, genéticos e de tratamento sobre vícios comportamentais. Uma ênfase será dada ao jogo desordenado, já que é indiscutivelmente o vício comportamental mais estudado até hoje. Outros vícios comportamentais, apesar de menos estudados, vêm recebendo atenção considerável de pesquisadores e clínicos e também serão discutidos nesta revisão. Em seguida, discutiremos as semelhanças e diferenças entre os vícios comportamentais e relacionados à substância.
MÉTODOS
Uma pesquisa bibliográfica foi realizada usando o banco de dados PubMed para artigos em inglês referentes a vícios comportamentais. Relatos de casos e estudos com informação estatística insuficiente foram excluídos desta revisão. Por causa dos termos sobrepostos usados para descrever cada condição, os itens de pesquisa incluíram os muitos nomes diferentes encontrados na literatura. Por exemplo, foram feitas buscas por “vício em Internet”, “uso compulsivo da Internet” e “uso problemático da Internet”. Vale ressaltar que os tamanhos de amostra na maioria dos estudos citados nesta revisão são pequenos e que os critérios usados para definir diagnósticos variam entre os estudos. Essas diferenças metodológicas devem ser consideradas na interpretação dos resultados.
FENOMENOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O jogo desordenado pode incluir preocupações frequentes com jogos de azar, jogos de azar com maior quantidade de dinheiro para receber o mesmo nível de experiência desejada (tolerância), repetidos esforços fracassados para controlar ou parar o jogo, inquietação ou irritabilidade ao tentar parar de jogar (saque) interferência do jogo nas principais áreas de funcionamento da vida. Os critérios também incluem o jogo para escapar de um estado disfórico, o jogo para recuperar as recentes perdas relacionadas a jogos de azar (“caçar” perdas), encontrar relacionamentos significativos sobre jogos de azar e confiar em outros para financiar o jogo. Uma mudança importante na descrição clínica do DSM-5 dos distúrbios do jogo é que ele eliminou a exigência de que uma pessoa se envolvesse em atividades ilegais para financiar jogos de azar.19 Além disso, o limite dos critérios de inclusão foi reduzido de 5 de 10 para 4 de 9; Acredita-se que este novo limiar melhora a precisão da classificação e reduz a taxa de falsos negativos. No entanto, o contraste nos limiares para o distúrbio do jogo (4 dos critérios 9) e os distúrbios do uso de substâncias (SUDs; 2 dos critérios 11) provavelmente subestimarão a prevalência relativa e o impacto do distúrbio do jogo. Estudos epidemiológicos que empregaram instrumentos de triagem como o South Oaks Gambling Screen21 freqüentemente geraram estimativas de prevalência mais altas do que aquelas que empregam critérios do DSM.20,22,23 Dados meta-analíticos sugerem que a prevalência de jogos de azar desordenados em adultos no último ano é entre 0.1% e 2.7%.24 A proporção estimada de jogadores desordenados entre estudantes universitários parece maior, estimada em um estudo com 7.89%.25
As definições de outros vícios comportamentais têm frequentemente utilizado critérios de DSM para o jogo desordenado como um modelo.26,27 Por exemplo, o Questionário de Diagnóstico de Young28 propõe os seguintes critérios para a dependência da Internet: afastamento, tolerância, preocupação com a Internet, mais tempo do que o tempo gasto na Internet, risco de relacionamentos significativos ou emprego relacionado ao uso da Internet, mentiras sobre o uso da Internet e repetidas tentativas malsucedidas de parar a Internet usar. No entanto, as diferenças nas amostras e medições, juntamente com a falta de critérios diagnósticos universalmente aceitos, podem contribuir para estimativas de prevalência variáveis para o vício em Internet. As estimativas para adolescentes variaram de 4.0% a 19.1% e, para adultos, de 0.7% a 18.3%.29 Da mesma forma, uma série de estimativas de prevalência (com critérios baseados principalmente naqueles para o jogo desordenado) tem sido relatada para jogos problemáticos entre populações adolescentes (4.2% –20.0%), com estimativas de adultos (11.9%) também caindo nessa faixa .29
Transtornos Co-Ocorrentes
Dados da National Comorbidity Survey Replication dos EUA - uma pesquisa da comunidade com base nos EUA com participantes da 9282 - relataram que 0.6% dos entrevistados preencheram os critérios para o jogo desordenado ao longo da vida (2.3% relatou pelo menos um critério de inclusão); Destes, 96% encontrou críticas por pelo menos um outro diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida e 49% foi tratado por outra doença mental.30 Altas taxas de co-ocorrência entre vícios comportamentais e substâncias foram observadas; uma meta-análise recente sugere uma co-ocorrência média de 57.5% entre o jogo desordenado e a dependência de substâncias.24 Entre os indivíduos com SUDs, as chances de jogo desordenado foram elevadas quase três vezes.31 Por outro lado, as chances de um transtorno por uso de álcool aumentaram cerca de quatro vezes quando o jogo desordenado estava presente.32 Amostras clínicas de outros vícios comportamentais sugerem que a co-ocorrência com o uso de SUDs é comum.33 Em um estudo com estudantes universitários da 2453, os indivíduos que preenchiam os critérios para o vício em internet tinham cerca de duas vezes mais probabilidade de relatar o uso prejudicial de álcool, depois de controlar o sexo, a idade e a depressão.34 Em conjunto, esses achados sugerem que os vícios comportamentais podem compartilhar uma fisiopatologia comum com os SUDs.10
O jogo desordenado também freqüentemente co-ocorre com várias condições psiquiátricas, incluindo transtornos de controle de impulsos, humor, ansiedade e personalidade.8,23,35,36 Tem sido sugerido que os transtornos de humor e ansiedade precedem os problemas de jogo,30 que pode se manifestar como um mecanismo de enfrentamento mal-adaptativo.37 Estudos longitudinais sugerem, no entanto, que o jogo desordenado está associado a distúrbios de humor incidentes (início recente), distúrbios de ansiedade e SUDs,38 com os SUDs incidentes sendo moderados por gênero.39 Além disso, tanto os distúrbios médicos incidentes quanto os distúrbios mentais incidentes estão relacionados ao jogo desordenado, particularmente entre os adultos mais velhos.39,40 A presença ou ausência de condições concomitantes específicas é importante a considerar ao selecionar estratégias de tratamento.41
VINCULOS DE COMPORTAMENTO E SUBSTÂNCIAS DE VINCULAÇÃO DE DADOS
Especialmente relevantes para os vícios são aspectos de motivação, processamento de recompensa e tomada de decisão.42-44 Essas características representam potenciais endofenótipos, ou fenótipos intermediários, que poderiam ser perseguidos em investigações biológicas através de um espectro de transtornos aditivos relacionados com substâncias e não relacionados a substâncias e podem servir como possíveis marcadores para os esforços de prevenção e tratamento.45
Personalidade
Indivíduos com dependência comportamental e de substâncias têm uma pontuação alta nas medidas de autorrelato de impulsividade e busca de sensações, e geralmente baixas em medidas de prevenção de danos.46,47 Alguns dados indicam, no entanto, que indivíduos com vício em Internet, jogos problemáticos de videogame ou jogos de azar desordenados podem apresentar altos níveis de evitação de danos,29,48 sugerindo importantes diferenças individuais entre pessoas com dependência. A medida em que tendências comportamentais como a prevenção de danos podem mudar (por exemplo, com o tempo) ou diferir (por exemplo, de acordo com a região geográfica ou outros fatores) justifica pesquisas adicionais.
Outra pesquisa sugere que aspectos da compulsividade são tipicamente mais altos entre indivíduos com vícios comportamentais.31,49 Consequentemente, alguns conceituam os vícios comportamentais ao longo de um espectro impulsivo-compulsivo.50 A compulsividade representa uma tendência a executar repetidamente atos de maneira habitual para evitar consequências negativas percebidas, embora o ato em si possa levar a conseqüências negativas.51 Embora tanto a impulsividade quanto a compulsividade impliquem em controle de impulso prejudicado, dados recentes sugerem uma relação mais complexa entre esses dois construtos, já que eles se relacionam com transtornos obsessivo-compulsivos (TOC) e vícios comportamentais. Por exemplo, embora os grupos com jogo desordenado ou com TOC tenham uma pontuação alta nas medidas de compulsividade, entre os jogadores desordenados, essas deficiências parecem estar limitadas ao controle deficiente das atividades mentais e aos desejos e preocupações sobre a perda de controle sobre os comportamentos motores.52 Por outro lado, os indivíduos com TOC tendem a pontuar mal na maioria dos domínios.53
Neurocognição
Medidas neurocognitivas de desinibição e tomada de decisão têm sido positivamente associadas com a gravidade do jogo problemático54 e pode prever recaída de jogo desordenado.55 Semelhante aos indivíduos com DUUs, os indivíduos com jogo desordenado demonstraram prejuízos na tomada de decisão arriscada e na impulsividade de reflexão em comparação com os sujeitos controles pareados.56 O desempenho desfavorável na Iowa Gambling Task, que avalia a tomada de decisão de risco / recompensa, foi observado entre indivíduos com jogo desordenado e dependência de álcool.57 Em contraste, um estudo de indivíduos com dependência da Internet não demonstrou esses déficits na tomada de decisões na Iowa Gambling Task.58
As tentativas de controlar ou eliminar comportamentos aditivos podem ser motivadas por recompensas imediatas ou conseqüências negativas tardias do uso - isto é, descontos temporais ou atrasos. Esse processo pode ser mediado pelo controle top-down diminuído do córtex pré-frontal sobre processos subcorticais que promovem motivações para se envolver em comportamento aditivo.59 Indivíduos com jogo desordenado e SUDs exibem um rápido desconto temporal de recompensas; em outras palavras, eles são mais propensos a selecionar recompensas menores e mais antigas do que as maiores que vêm depois.60,61 Embora alguns dados sugiram que os indivíduos em abstinência com DUs tenham melhor desempenho (exibem menos descontos por atraso) do que os indivíduos com DUUs atuais, outros dados não sugerem diferenças significativas.60 Um estudo recente sugere que o desconto de atraso não diferiu em indivíduos com pré-tratamento de jogo desordenado e um ano após o tratamento.62
Neuroquímica
A dopamina tem sido implicada na aprendizagem, motivação, atribuição de saliência e no processamento de recompensas e perdas (incluindo sua antecipação [previsão de recompensas] e a representação de seus valores).63 Dada a importância das projeções dopaminérgicas em circuitos de recompensa - incluindo projeções da área tegmentar ventral ao estriado ventral em SUDs63- estudos sobre vícios comportamentais e comportamentos relacionados concentraram-se na investigação da transmissão de dopamina. Um recente estudo de tomografia computadorizada por emissão de fóton único sugere que a liberação de dopamina no estriado ventral durante um jogo de computador de motocicleta64 é comparável àquela induzida por drogas psicoestimulantes como a anfetamina 65 e metilfenidato.66 Em um pequeno estudo usando tomografia por emissão de pósitrons com o traçador [11C] racloprida, liberação de dopamina no estriado ventral foi associada positivamente com o desempenho da Iowa Gambling Task em indivíduos saudáveis, mas negativamente em indivíduos com jogo desordenado,67 sugerindo que a liberação de dopamina pode estar envolvida na tomada de decisão adaptativa e mal-adaptativa. Embora uma tarefa de jogo não induzisse diferenças na magnitude (ie, [11C] deslocamento de racloprida) entre jogadores e controles desordenados, entre jogadores desordenados. A liberação de dopamina correlacionou-se positivamente com a gravidade do problema-jogo68 e com excitação subjetiva.69
Semelhante aos indivíduos com SUDs,70 A reduzida disponibilidade do receptor D2 / D3 no corpo estriado foi observada em indivíduos com dependência da Internet71 e em humanos72 e ratos73,74 com obesidade. Por exemplo, ratos obesos (mas não ratos magros) tinham regulado negativamente os receptores D2, e seu consumo de alimentos palatáveis era resistente à ruptura por um estímulo de condição aversivo ou punitivo.75 O mesmo estudo também descobriu que o knockdown dos receptores D2 estriados mediado por lentivírus acelerou o desenvolvimento de déficits de recompensa semelhantes ao vício e o início da busca de alimentos compulsivos em ratos com acesso a alimentos saborosos,76 que é sugestivo de hiposensibilidade de recompensa. Vários estudos recentes examinaram esse marcador entre os jogadores desordenados.69,77,78 Embora não tenham sido observadas diferenças significativas entre os grupos na disponibilidade do receptor D2 / D3 no estado de repouso, entre os jogadores desordenados, a disponibilidade do receptor de dopamina foi negativamente correlacionada com a impulsividade relacionada ao humor ("urgência") dentro do estriado77 e correlacionou-se positivamente com a gravidade do problema-jogo dentro do estriado dorsal.78 O papel preciso da dopamina no distúrbio do jogo continua a ser debatido,79 mas um modelo baseado em estudos em ratos e humanos sugere diferentes funções para os receptores D2, D3 e D4, com receptores D3 na substância negra correlacionados com a gravidade e impulsividade do jogo-problema e ligados à maior liberação de dopamina no estriado dorsal.78,80-82
Os medicamentos agonistas do receptor de dopamina têm sido associados com o jogo desordenado e outros vícios comportamentais em pacientes com doença de Parkinson.83-85 No entanto, outros fatores (incluindo a idade no início de Parkinson, estado civil e localização geográfica) contribuem de forma independente para as associações entre vícios comportamentais e doença de Parkinson, sugerindo múltiplos domínios contribuintes etiologicamente.83 Além disso, os fármacos com propriedades antagonistas da dopamina não demonstraram eficácia no tratamento do jogo desordenado.86,87 Estes achados, em conjunto com aqueles que mostram a indução de impulsos de jogo por drogas que promovem e bloqueiam a atividade do receptor de dopamina tipo D2,88,89 levantaram questões sobre a centralidade da dopamina no jogo desordenado.79 No entanto, dados recentes sugerem que a dissecção das entradas dos receptores D2, D3 e D4 pode elucidar o papel da dopamina na fisiopatologia do jogo desordenado.80,82
Existem evidências de envolvimento serotoninérgico em vícios comportamentais. A serotonina está implicada nas emoções, motivação, tomada de decisão, controle comportamental e inibição do comportamento. O funcionamento desregulado da serotonina pode mediar a inibição comportamental e a impulsividade no jogo desordenado.8,67,69 O jogo desordenado foi associado a níveis reduzidos do metabolito da serotonina ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) no líquido cefalorraquidiano.90 Baixos níveis de atividade da monoaminoxidase (MAO) plaquetária (considerada um marcador periférico da atividade da serotonina) entre homens com jogo desordenado91,92 forneceu suporte adicional para a disfunção serotoninérgica. A ligação do estriatal de um ligante com alta afinidade para o receptor de serotonina 1B correlacionou-se com a gravidade do problema-jogo entre indivíduos com jogo desordenado.93 Estes achados são consistentes com aqueles de estudos de desafio usando meta-clorofenilpiperazina (m-CPP), um agonista parcial com alta afinidade para o receptor de serotonina 1B. Estes estudos observam respostas biológicas e comportamentais diferentes em indivíduos com vícios comportamentais ou de substância (comparados com aqueles sem) em resposta ao m-CPP.47
Menos é conhecido sobre a integridade de outros sistemas de neurotransmissores em vícios comportamentais. Um eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal desregulado e níveis aumentados de metades noradrenérgicas têm sido observados no jogo desordenado.94 A noradrenalina pode estar envolvida na excitação periférica associada ao jogo.95,96 Os antagonistas de opiáceos (por exemplo, naltrexona, nalmefeno) demonstraram superioridade em relação ao placebo em vários ensaios clínicos randomizados.41,97,98
Sistemas neurais
Estudos de neuroimagem sugerem neurocircuitos compartilhados (particularmente envolvendo regiões frontais e estriatais) entre vícios comportamentais e de substâncias. Estudos utilizando tarefas de processamento de recompensa e tomada de decisão identificaram importantes contribuições de áreas corticais subcorticais (por exemplo, estriado) e frontais, particularmente o córtex pré-frontal ventromedial (vmPFC). Entre os jogadores desordenados, versus controles saudáveis, ambos diminuíram99-102 e aumento da atividade vmPFC103 foi relatado durante tarefas simuladas de jogos de azar e de tomada de decisão. Da mesma forma, foi relatado que os estímulos do jogo estão associados a ambos os104 e aumentou105,106 Atividade de vmPFC em jogadores desordenados. Os achados desses estudos podem ter sido influenciados pelas tarefas específicas utilizadas, pelas populações estudadas ou por outros fatores.99,107,108 Ativação relativamente maior de outras áreas de gânglios frontais e basais, incluindo a amígdala, durante a tomada de decisão de jogo de alto risco na Iowa Gambling Task foi observada entre os jogadores desordenados.103 Embora os dados sejam relativamente limitados para outros vícios de comportamento, vários estudos recentes de indução de pistas demonstraram ativação de regiões cerebrais associadas à exposição a drogas. Indivíduos jogando World of Warcraft (um massivo jogo multiplayer de RPG online) mais de 30 horas por semana, comparados com jogadores não pesados (jogando menos de 2 horas por dia) apresentaram significativamente maior orbitofrontal, pré-frontal dorsolateral, cingulado anterior e núcleo ativação accumbens quando exposta a pistas de jogo.109 Em um estudo separado, a ativação no córtex orbitofrontal medial, cingulado anterior e amígdala em resposta ao recebimento antecipado de alimentos foi correlacionada positivamente com os escores de dependência alimentar.110
Como mencionado anteriormente, a via mesolímbica (freqüentemente referida como a “via de recompensa”) da área tegmental ventral para o nucleus accumbens tem sido implicada em vícios de substância e comportamento.111,112 Relativamente diminuída ativação ventricular do estriado foi relatada em jogadores desordenados durante a antecipação da recompensa monetária99,100 e jogo simulado.101 Nas tarefas de exposição ao jogo, os jogadores desordenados exibiram ativação reduzida na113 e dorsal114 estriado em comparação com controles saudáveis. Além disso, tanto a atividade do estriado ventral como da PFC da vm estava inversamente correlacionada com a gravidade do problema-jogo em sujeitos problemáticos do jogo durante o jogo simulado.101 Em um aparente contraste com esses achados no jogo desordenado, um recente estudo por ressonância magnética funcional encontrou uma atividade mais forte do núcleo accumbens entre compradores compulsivos (versus controles) durante a fase inicial de apresentação do produto de uma tarefa de compra multifásica.115
Ao contrário das descobertas de pacientes com SUDs,116 estudos envolvendo pequenas amostras de jogadores desordenados não apresentaram diferenças volumétricas significativas na substância branca ou cinzenta dos controles,117,118 sugerindo que as diferenças volumétricas observadas em SUDs podem representar possíveis sequelas neurotóxicas do uso crônico de drogas. Dados mais recentes usando amostras maiores, no entanto, mostram menores volumes amigdalinos e hipocampais em indivíduos com jogo desordenado, similar aos achados em DUs.119 Os achados de imagem do tensor de difusão sugerem valores reduzidos de anisotropia fracionada - indicando redução da integridade da substância branca - em regiões que incluem o corpo caloso em jogadores desordenados versus controles.118,120 Pesquisas demonstraram tanto a redução generalizada da anisotropia fracionada nas principais vias da substância branca quanto a estrutura anormal da substância branca na dependência da Internet.121 No entanto, resultados negativos também foram observados para o vício em Internet122 e transtorno hipersexual.123
Genética e História Familiar
Estudos com gêmeos sugerem que fatores genéticos podem contribuir mais do que fatores ambientais para a variância geral do risco de desenvolvimento de jogos de azar desordenados.124,125 Os dados do Registro de Gêmeos da Era do Vietnã, todos masculinos, estimam que a herdabilidade do jogo desordenado seja 50% –60%,126,127 uma estatística comparável às percentagens de dependência de substâncias.128 Um estudo de acompanhamento de gêmeos do sexo feminino estimou que a proporção de variabilidade no risco de jogo desordenado foi semelhante em mulheres e homens.124,129 Pequenos estudos familiares de probandos com jogo desordenado,130 transtorno hipersexual,131 comportamento compulsivo de compras132 descobriram que os parentes de primeiro grau dos probandos tinham taxas de vida de DUUs, depressão e outros distúrbios psiquiátricos significativamente mais altos, sugerindo relações genéticas entre essas condições.
Poucos estudos genéticos moleculares de vícios comportamentais foram conduzidos. Polimorfismos genéticos supostamente relacionados à transmissão da dopamina (por exemplo, DRD2 Taq1A1, que está em desequilíbrio de ligação com Ankk1) foram associados a jogos de azar desordenados133,134 e jogando videogame problemático.135 Outra pesquisa implica variante alélica em genes de transmissão de serotonina (por exemplo, 5HTTLPR e MAO-A) no jogo desordenado 92,136 e transtorno de dependência de internet.137 Esses estudos, no entanto, geralmente envolviam amostras relativamente pequenas e não respondiam por potenciais confusões (por exemplo, aquelas relacionadas a diferenças raciais e étnicas entre grupos). Um recente estudo de associação genômica relatou que nenhum polimorfismo de nucleotídeo único atingiu significância genômica ampla para o jogo desordenado.138 Mais pesquisas são necessárias para investigar genes e interações gene-ambiente relacionadas a vícios comportamentais, com fenótipos intermediários como a impulsividade, talvez representando alvos importantes.45,128
Vício versus vícios
A literatura atual indica muitas sobreposições entre vícios comportamentais e relacionados a substâncias nos domínios mencionados acima, sugerindo que os dois conjuntos de transtornos podem representar diferentes expressões de uma entidade de “dependência”. No entanto, as diferenças também são aparentes. Embora o conceito de dependência comportamental pareça ser cada vez mais proeminente na literatura, as evidências científicas e empíricas permanecem insuficientes para que esses transtornos sejam tratados como parte de um grupo abrangente e homogêneo. As lacunas no nosso conhecimento precisam ser abordadas para determinar se os vícios comportamentais e relacionados à substância representam dois vícios diferentes ou se são expressões diferentes de uma síndrome do vício principal. Além disso, diagnósticos separados podem ser clinicamente úteis, uma vez que indivíduos podem se apresentar a profissionais com preocupações em domínios específicos de dependência. No entanto, as sobreposições entre os distúrbios sugerem que tratamentos específicos para DUs também podem ser benéficos para vícios comportamentais.
TRATAMENTOS
Os tratamentos para dependência podem ser divididos em três fases. Primeiro, uma fase de desintoxicação visa atingir a abstinência sustentada de uma maneira segura, que reduz os sintomas imediatos de abstinência (por exemplo, ansiedade, irritabilidade e instabilidade emocional, que podem estar presentes tanto nas dependências comportamentais como nas dependências de substâncias). Esta primeira fase pode envolver medicamentos para auxiliar a transição. A segunda fase é de recuperação, com ênfase no desenvolvimento de motivação sustentada para evitar a recaída, estratégias de aprendizagem para lidar com os desejos e desenvolvimento de padrões novos e saudáveis de comportamento para substituir o comportamento de dependência. Esta fase pode envolver medicamentos e tratamentos comportamentais. Terceiro, a prevenção de recaídas visa sustentar a abstinência a longo prazo. Esta última fase é talvez a mais difícil de alcançar, com a motivação minguante, o renascimento de dicas de aprendizagem associadas ligando a experiência hedônica ao comportamento aditivo, e tentações que podem ameaçar o processo de recuperação, originadas de coisas externas (por exemplo, pessoas, lugares) e internas ( por exemplo, engajamento retomado, estresse, conflito interpessoal, sintomas de condições mentais comórbidas). A maioria dos ensaios clínicos de dependência comportamental se concentrou em resultados de curto prazo.
Intervenções Psicofarmacológicas
Nenhum medicamento recebeu aprovação regulatória nos Estados Unidos como tratamento para o jogo desordenado. No entanto, vários estudos duplo-cegos, controlados por placebo, de vários agentes farmacológicos demonstraram a superioridade dos fármacos ativos ao placebo.41,139
Atualmente, os medicamentos com maior suporte empírico são os antagonistas dos receptores opioides (por exemplo, naltrexona, nalmefeno). Estes medicamentos têm sido utilizados no tratamento clínico de pacientes dependentes de drogas (principalmente opiáceos) e dependentes de álcool por várias décadas.140,141 e foram avaliados mais recentemente para tratar o jogo desordenado e outros vícios comportamentais. Um estudo duplo-cego sugeriu a eficácia da naltrexona na redução da intensidade dos impulsos de jogo, pensamentos de jogo e comportamento de jogo; em particular, os indivíduos que relataram maior intensidade de impulsos de jogo responderam preferencialmente ao tratamento.97 Esses achados foram replicados em estudos maiores e mais longos,142 e a manutenção de efeitos positivos pode persistir após a descontinuação da naltrexona.143 Dosagem de medicação pode ser uma consideração importante na obtenção de melhoria. Doses elevadas (100-200 mg / dia) de naltrexona reduziram com sucesso os sintomas da perturbação hipersexual e da perturbação compulsiva das compras;144-146 eles retornaram, no entanto, após a descontinuação.144 Em dois grandes ensaios multicêntricos usando modelos duplo-cegos controlados por placebo, apenas as doses mais altas de nalmefeno (40 mg / dia) mostraram diferenças estatisticamente significativas em relação ao placebo no resultado do tratamento para o jogo desordenado.98,147 Outros dados sugerem, entretanto, que doses mais baixas (por exemplo, 50 mg de naltrexona) são suficientes e associadas a menos efeitos adversos.142,147 É importante ressaltar que a intensidade dos impulsos de jogo pré-tratamento e uma história familiar de alcoolismo têm sido associados a resultados de tratamento com antagonista opioide em jogos desordenados (com impulsos mais fortes no início do tratamento e uma história familiar positiva de alcoolismo associada a um melhor resultado de tratamento com naltrexona ou nalmefeno) sugerindo diferenças individuais importantes em relação à resposta ao tratamento.148 Até que ponto a resposta ao tratamento pode se ligar a fatores genéticos específicos - como foi sugerido para a resposta ao tratamento com álcool à naltrexona149- exige estudo adicional.
Com relação à alimentação, a pesquisa pré-clínica sugeriu que altas doses do antagonista de opiáceos naloxona aumentaram o consumo de açúcar e os sintomas de abstinência do tipo opiáceo - incluindo ansiedade elevada em labirinto, batidas de dentes e batidas de cabeça - em ratos que bebem açúcar após um período de abstinência.150-152 Esses resultados não foram replicados entre ratos em dietas ricas em gordura.153 A eficácia de antagonistas opioides como a naltrexona no tratamento da dependência alimentar ainda não foi explorada em seres humanos, mas merece atenção da pesquisa.
Embora os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) tenham sido um dos primeiros medicamentos usados para tratar o jogo desordenado, os ensaios clínicos controlados que avaliaram os ISRSs demonstraram resultados mistos para vícios comportamentais e de substâncias.49 Fluvoxamina e paroxetina foram relatadas como superiores ao placebo em vários estudos154,155 mas não em outros.156,157 A eficácia pode diferir entre os vícios comportamentais. Citalopram, outro SSRI, foi encontrado eficaz na redução dos sintomas do transtorno hipersexual entre homens homossexuais e bissexuais158 mas, entre os indivíduos com transtorno de dependência de internet, não reduziu o número de horas gastas on-line nem melhorou o funcionamento global.159 Os tratamentos SSRI continuam sendo uma área ativa de investigação,8,41 e mais pesquisas são necessárias para avaliar a potencial utilização clínica dos ISRSs para o jogo desordenado e outros vícios comportamentais.
Os tratamentos glutamatérgicos mostraram promessas variadas em pequenos estudos controlados. A N-acetilcisteína demonstrou eficácia preliminar tanto como agente autônomo160 e em conjunto com o tratamento comportamental.161 O topiramato, no entanto, não mostrou diferenças em relação ao placebo no tratamento do jogo desordenado.162 Além disso, os resultados desses e de outros estudos farmacoterapêuticos de dependência comportamental são limitados devido ao pequeno tamanho das amostras e à duração do tratamento a curto prazo.
Tratamentos Comportamentais
Meta-análises de abordagens psicoterapêuticas e de tratamento comportamental para o jogo desordenado sugerem que elas podem resultar em melhorias significativas. Os efeitos positivos podem ser mantidos (embora em menor grau) durante os acompanhamentos de até dois anos.163
Uma abordagem que ganhou suporte empírico a partir de ensaios randomizados é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Esta abordagem semi-estruturada e orientada para o problema concentra-se, em parte, em desafiar os processos de pensamento irracionais e crenças que são pensadas para manter comportamentos compulsivos. Durante a terapia, os pacientes aprendem e implementam habilidades e estratégias para mudar esses padrões e interromper comportamentos de dependência.164,165 Os terapeutas facilitam a substituição de emoções disfuncionais, comportamentos e processos cognitivos por meio do envolvimento em comportamentos alternativos e uma série de procedimentos sistemáticos, explícitos e orientados para objetivos. A TCC é multifacetada, mas geralmente envolve manter um diário de eventos significativos e sentimentos associados, pensamentos e comportamentos; registrar cognições, suposições, avaliações e crenças que podem ser mal-adaptativas; tentando novas maneiras de se comportar e reagir (por exemplo, substituindo o jogo de vídeo por atividades ao ar livre); e, nos casos de jogo desordenado e compras compulsivas, técnicas de aprendizado para administrar adequadamente as finanças.166 Tais fatores são importantes para a abstinência inicial, mas também são essenciais para a prevenção de recaídas. As técnicas terapêuticas específicas que são empregadas podem variar de acordo com o tipo particular de paciente ou problema. Por exemplo, pacientes que estão tendo problemas para controlar os desejos podem utilizar módulos que ensinam estratégias de enfrentamento especificamente para o gerenciamento do apetite. As abordagens de TCC têm a base de evidências mais forte de qualquer uma das abordagens psicoterapêuticas,167 com meta-análise de estudos randomizados e controlados demonstrando melhora nas variáveis relacionadas ao jogo após o tratamento e nos acompanhamentos em jogadores problemáticos.163 Em indivíduos com dependência da Internet, a CBT tem demonstrado eficácia na redução do tempo gasto on-line, melhorando as relações sociais, aumentando o envolvimento em atividades off-line e aumentando a capacidade de se abster de uso problemático da Internet.168
Além dos tratamentos psicoterapêuticos, como a TCC, estão disponíveis opções de autoajuda. Embora tais opções tenham sido consideradas benéficas para uma variedade de indivíduos, elas podem ser especialmente atraentes para aquelas pessoas que não preenchem os critérios diagnósticos para o jogo desordenado e que acham a intervenção psicoterapêutica muito cara ou intensiva.169 Um estudo recente sugere que programas baseados na Internet podem ajudar a reduzir os sintomas do jogo, incluindo um acompanhamento de três anos.170 Um popular grupo de autoajuda baseado em apoio mútuo é o Anonymous (GA) da Gambler. Com base no modelo 12-step de Alcoólicos Anônimos, o GA enfatiza o compromisso com a abstinência, o que é facilitado por uma rede de apoio de membros do grupo mais experientes (“patrocinadores”). As etapas envolvem a admissão de perda de controle sobre o comportamento de jogo; reconhecendo um poder superior que pode dar força; examinar erros passados (com a ajuda de um patrocinador ou membro experiente) e fazer as pazes; aprender a viver uma nova vida com um novo código de comportamento; e ajudando e levando a mensagem para outros jogadores problemáticos.171 Curiosamente, os indivíduos com (vs. sem) um histórico de frequência de GA eram mais propensos a exibir maior gravidade do jogo, mais anos de problemas de jogo e maiores dívidas na ingestão para (outro) tratamento.172 Demonstrou-se que o GA tem efeitos benéficos para os participantes com graus variados de gravidade do jogo;173 no entanto, as taxas de atrito são geralmente altas.174 Os benefícios do GA podem ser aumentados com a terapia adjuvante personalizada, e essas duas abordagens, quando combinadas, podem ser mutuamente benéficas na promoção da continuação do tratamento.175 Meta-análises indicam outras intervenções de auto-ajuda (por exemplo, livros de exercícios de auto-ajuda e fitas de áudio) também demonstram efeitos benéficos no jogo desordenado e são superiores a nenhum tratamento ou placebo. Os efeitos positivos, no entanto, normalmente não são tão fortes quanto os de outras abordagens psicoterapêuticas testadas empiricamente.163
Entrevistas motivacionais breves ou aprimoramentos - até mesmo uma consulta por telefone com 15 minutos - não apenas demonstraram ser eficazes, mas em vários estudos mostraram ser mais eficazes do que outras abordagens mais longas e intensivas.176 As intervenções motivacionais se concentram em explorar e resolver a ambivalência de um paciente em relação à mudança, com o objetivo de facilitar a motivação e a autoeficácia intrínsecas ao lidar com comportamentos problemáticos. Tais intervenções podem fornecer uma abordagem econômica e conservadora de recursos e podem ser particularmente úteis em indivíduos que relutam em se envolver em terapia prolongada devido a estigma, vergonha ou preocupações financeiras.
Embora os mecanismos neurais precisos que medeiam os efeitos dos tratamentos comportamentais e farmacológicos não sejam claros, uma melhor compreensão deles poderia fornecer insights sobre os mecanismos subjacentes às terapias específicas e auxiliar no desenvolvimento do tratamento e na correspondência de tratamentos e indivíduos. Muitas facetas promissoras de tratamento ainda precisam ser examinadas no contexto de vícios comportamentais. Por exemplo, o envolvimento familiar positivo demonstrou ser benéfico no tratamento de DUUs177 e pode ser igualmente útil no tratamento de vícios comportamentais. Além disso, a heterogeneidade fenotípica existe dentro de cada vício comportamental, e identificar subgrupos clinicamente relevantes continua sendo um esforço importante. O teste de terapias comportamentais específicas e bem definidas em ensaios clínicos randomizados e controlados também é importante na validação de abordagens terapêuticas. Neurocircuitos relacionados a terapias comportamentais específicas têm sido propostos.178 A incorporação de avaliações de neuroimagem pré e pós-tratamento em ensaios clínicos representa um próximo passo importante para testar essas hipóteses.
Abordagens Combinadas
Embora muito progresso tenha sido feito na identificação e desenvolvimento de terapias farmacológicas e comportamentais eficazes, nenhum tratamento existente é completamente efetivo por si só. A combinação de tratamentos complementares pode ajudar a resolver os pontos fracos em qualquer terapia e, assim, pode catalisar os resultados benéficos do tratamento. Testes iniciais usando abordagens combinadas produziram resultados mistos, com alguns resultados positivos relatados para o jogo desordenado.161
Recuperação Natural
Repetidas tentativas fracassadas de controlar o jogo constituem uma característica de diagnóstico do jogo desordenado, o que tipicamente leva a implicar que o distúrbio do jogo pode ser crônico e associado a múltiplas recaídas. Novos dados, no entanto, estão desafiando essa noção, pois indicam variabilidade nas trajetórias dos problemas de jogo, indicando um padrão episódico mais transitório.1,12,179 O tratamento formal é incomum (menos de 10%) dos indivíduos que preenchem os critérios para o jogo desordenado procuram tratamento formal),180,181 as razões citadas para não procurar tratamento incluem negação, vergonha e o desejo de lidar com o problema de forma independente.182 Muito pouca pesquisa longitudinal está disponível sobre o curso natural do jogo desordenado, e ainda menos para outros vícios comportamentais. Algumas evidências sugerem que os jovens adultos freqüentemente entram e saem dos problemas de jogo.183 Embora poucos estudos diretos e de longo prazo tenham sido realizados, é razoável supor que o tratamento possa ser essencial para a abstinência sustentada.
Estratégias de Prevenção
Intervenções de prevenção são importantes para conter comportamentos aditivos. O custo para a sociedade de tais comportamentos poderia ser reduzido pela introdução e implementação de campanhas educacionais efetivas que promovam a conscientização da comunidade sobre os efeitos potencialmente prejudiciais à saúde desses comportamentos e que alertem a comunidade médica para a importância de avaliar e tratar os vícios comportamentais. As políticas devem promover engajamento responsável nesses comportamentos e melhorar o acesso ao tratamento. Dada a alta prevalência de vícios comportamentais entre os jovens,184 Programas de prevenção baseados na escola podem ser especialmente benéficos.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Vícios variam. A aceitabilidade social, a disponibilidade de uma substância e a penetração de um comportamento podem representar considerações importantes para o tratamento. Cada dependência comportamental pode representar um construto heterogêneo, com subtipos específicos potencialmente relacionados de forma diferente aos processos psicológicos. Diferentes formas de jogo (por exemplo, apostas estratégicas versus não-estratégicas, esportivas) e locais diferentes (por exemplo, cassino) podem apresentar riscos diferentes para o desenvolvimento de jogos de azar desordenados.185,186 Da mesma forma, diferentes gêneros de jogos (por exemplo, jogos em massa online, quebra-cabeças e estratégia, ação), diferentes formas de uso da Internet (por exemplo, redes sociais, email, blogs) e diferentes tipos de alimentos (por exemplo, açúcar, gordura) pode possuir diferentes potenciais de dependência e envolver sistemas cognitivos, comportamentais e afetivos de maneiras distintas. Essas diferenças são importantes para considerar e justificar pesquisas adicionais.
OBSERVAÇÕES FINAIS
Apesar dos avanços significativos na pesquisa, os vícios comportamentais permanecem pouco compreendidos. Nossa compreensão de estratégias farmacológicas e comportamentais eficazes e bem toleradas para os vícios comportamentais fica significativamente atrás de nossa compreensão dos tratamentos para outros transtornos neuropsiquiátricos importantes. Dada a carga de saúde e o impacto social dessas condições comportamentais (por exemplo, o custo estimado ao longo da vida do jogo desordenado nos Estados Unidos é de US $ 53.8 bilhões),187 o desenvolvimento e aprimoramento de estratégias de prevenção e tratamento são importantes. O desenvolvimento de exames de saúde e instrumentos formais de diagnóstico para avaliar uma gama completa de vícios comportamentais pode ajudar a reduzir a carga de saúde pública dessas condições. Estudos adicionais em ensaios clínicos de terapias farmacológicas e comportamentais para vícios comportamentais são necessários. A pesquisa continuada também pode ajudar a identificar novos alvos para o tratamento e pode auxiliar na identificação de diferenças individuais relevantes que podem ser usadas para orientar a seleção de terapias. Apesar das diferenças, as sobreposições entre vícios comportamentais e substâncias sugerem que a pesquisa abrangente sobre o último pode informar uma compreensão do primeiro. Por meio de esforços de pesquisa direcionados baseados em descobertas de dependência química, a etiologia, o tratamento e os esforços de prevenção e política relacionados a vícios comportamentais avançam rapidamente - reduzindo, por sua vez, os custos de saúde pública eo impacto humano dessas condições.
Agradecimentos
Suportado, em parte, pelo National Institute on Drug Abuse. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 e P50 DA09241, Centro Nacional de Jogo Responsável, Departamento de Saúde Mental e Dependência de Dependência de Connecticut, e Centro de Saúde Mental de Connecticut (todo o Dr. Potenza).
Notas de rodapé
Declaração de interesses: Potenza consultou os laboratórios Lundbeck, Ironwood, Shire e INSYS e a RiverMend Health; recebeu apoio de pesquisa do Mohegan Sun Casino, da Psyadon Pharmaceuticals e do National Center for Responsible Gambling; participou de pesquisas, correspondências ou consultas telefônicas relacionadas a dependência de drogas, transtornos de controle de impulsos ou outros tópicos de saúde; e consultou entidades de jogos, legais e governamentais sobre questões relacionadas a dependências ou transtornos de controle de impulsos. As agências financiadoras não forneceram contribuições ou comentários sobre o conteúdo do manuscrito, o que reflete as contribuições e pensamentos dos autores e não necessariamente as opiniões das agências financiadoras.
Referências