Jogo patológico: atualização neurobiológica e clínica (2011)

A British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Afiliações de autor

  1. Imperial College London e a National Problem Gambling Clinic, Fundação Centro-Oeste de Londres NHS Foundation Trust
  2. Instituto de Neurociência Comportamental e Clínica, Departamento de Psicologia Experimental, Universidade de Cambridge, Reino Unido

+ Notas do autor

  • Henrietta Bowden-Jones (foto) é fundadora e diretora da National Problem Gambling Clinic e porta-voz do problema do jogo para o Royal College of Psychiatrists. Luke Clark é psicólogo da Universidade de Cambridge.

  • Correspondência: Dra. Henrietta Bowden-Jones, clínica nacional de jogo problemático, 1 Frith Street, Londres W1D 3HZ, Reino Unido. O email: [email protegido]

Sumário

Uma proposta de fusão do jogo patológico com o vício de drogas no DSM-5 promete uma visão geral dos dados neurobiológicos mostrando semelhanças entre essas condições, bem como uma atualização sobre as tendências nacionais no comportamento do jogo e na oferta atual de tratamento.

O jogo patológico foi introduzido como uma entidade psiquiátrica no DSM-III em 1980 e, nas duas últimas edições, foi classificado nos Transtornos do Controle dos Impulsos ao lado da piromania e tricotilomania. Agora, em um rascunho do próximo DSM-5, uma reclassificação audaciosa foi anunciada, onde o jogo patológico provavelmente será movido ao lado dos distúrbios do uso de drogas e álcool. Ele será renomeado como "jogo desordenado", e a própria categoria seria necessariamente rotulada de "vício e distúrbios relacionados".

Essas mudanças não são sem controvérsia entre os pesquisadores e profissionais de jogos de azar no campo das dependências.1,2 As decisões do Grupo de Trabalho DSM-5 são baseadas em múltiplas linhas de evidências para a sobreposição entre o jogo patológico e os transtornos por uso de substâncias..3 Em termos de expressão clínica, é bem conhecido que os jogadores patológicos apresentam sintomas de abstinência (irritabilidade ao tentar parar ou reduzir a quantidade de jogo), e sinais de tolerância (a tendência a apostar em quantidades cada vez mais altas), ambos os quais são considerados marcas da dependência. O padrão de comorbidades para os distúrbios é muito semelhante, e em torno de 30-50% de jogadores patológicos têm uso incorreto de substâncias co-ocorrendo.4 Fatores comuns de risco foram identificados, incluindo marcadores genéticos que influenciam a transmissão da dopamina e traços de personalidade ligados à impulsividade.5 Além disso, os medicamentos mais validados para o jogo patológico são os antagonistas opioides (por exemplo, naltrexona);6 drogas que foram inicialmente testadas no jogo patológico com base na sua eficácia na dependência de drogas e álcool.

Mecanismos cerebrais de jogo desordenado

O Grupo de Trabalho do DSM-5 também prestou muita atenção a pesquisas recentes sobre a fisiopatologia subjacente do jogo desordenado. Estudos neuropsicológicos em jogadores patológicos identificaram déficits centrais em decisões de risco, que se assemelham às mudanças observadas em pacientes com lesões cerebrais com danos ao córtex pré-frontal ventromedial. Jogadores patológicos colocam apostas mais altas em decisões simples de probabilidade,7 eles são menos propensos a escolher recompensas atrasadas sobre gratificação imediata,8 e eles lutam para aprender a tática vantajosa em um teste que coloca ganhos de curto prazo contra penalidades de longo prazo.9 Essas indicações nos lembram, em nível clínico, de sua predisposição para uma avaliação de risco insatisfatória e um jogo persistente em face do endividamento crescente. Nos transtornos por uso de substâncias, essas medidas neurocognitivas têm valor na previsão dos resultados do tratamento em curto prazo.10 No entanto, os dados neuropsicológicos não trazem implicações inequívocas para o agrupamento desses transtornos, uma vez que esses déficits poderiam igualmente ser usados ​​para apoiar a classificação do jogo patológico junto com o transtorno de déficit de atenção / hiperatividade ou transtorno afetivo bipolar, por exemplo.

A pesquisa neuropsicológica é agora complementada por estudos de neuroimagem que iluminam diretamente os substratos cerebrais subjacentes. Potenza e colegas11 usaram imagens de ressonância magnética funcional para monitorar respostas cerebrais, enquanto jogadores patológicos viam vídeos de jogos de azar e realizavam tarefas de autocontrole. Viciados em cocaína em seu laboratório passaram por procedimentos semelhantes no scanner. Ambos os grupos mostraram recrutamento deficiente da região do córtex pré-frontal ventromedial durante ambos os procedimentos, em contraste com controles saudáveis.11 Um estudo separado tinha jogadores patológicos completando um simples jogo de cartas onde eles poderiam ganhar ou perder € 5 em cada tentativa. As respostas cerebrais nos circuitos de recompensa ricos em dopamina foram atenuadas e algumas dessas mudanças foram proporcionais à gravidade do jogo.12 À medida que as tarefas de ativação desses estudos se tornam mais sofisticadas, está sendo possível quantificar algumas das distorções cognitivas mais sutis vistas em jogadores problemáticos, como o impacto dos resultados de quase acidentes.5 e decisões de perseguição de perdas.13 No entanto, também deve ser notado que esses estudos de neuroimagem são poucos em número, usaram um pequeno número de participantes, e os achados podem novamente cruzar vários distúrbios e sugerir a fisiopatologia compartilhada com múltiplas condições.

Essas conceituações neurobiológicas correm o risco de supor que os jogadores patológicos representam um grupo homogêneo. É improvável que isso seja verdade. O modelo de caminhos explicado por Blaszczynski & Nower14 (embora ainda não totalmente validado) hipotetiza três rotas no jogo desordenado. Indivíduos no primeiro grupo não têm vulnerabilidades predisponentes; em vez disso, seus problemas de jogo foram condicionados pelas propriedades psicológicas dos próprios jogos, e talvez pela experiência de uma "grande vitória" no início de suas carreiras de jogo. O segundo subgrupo é propenso a depressão ou ansiedade, e esses indivíduos começam a jogar como um meio de escapar ou, de outra forma, aliviar essas dificuldades emocionais. O terceiro grupo apresenta tendências antissociais e impulsivas, acompanhadas por evidências neuropsicológicas do envolvimento do córtex frontal, e pode ser este subgrupo que é caracterizado nos estudos neurobiológicos nos grupos clínicos descritos acima.

Decisões no diagnóstico do jogo patológico

Duas outras mudanças no diagnóstico do jogo patológico são prováveis ​​no DSM-5. A decisão de renomear o jogo desordenado da doença foi motivada pela confusão entre os termos jogo patológico e jogo problemático. Dados epidemiológicos15 demonstram que danos substanciais do jogo existem em muitos indivíduos que não atendem ao corte formal do DSM-IV de cinco sintomas dos dez listados, levando alguns a usar o termo 'jogador problemático' de maneira um tanto indiscriminada. O Inquérito de Prevalência de Jogo Britânico16 adotou um limiar mais liberal de três sintomas do DSM para a detecção do “problema do jogo” (veja abaixo). Tendo proposto a abolição da distinção geral entre "abuso" e "dependência" de drogas, o Grupo de Trabalho do DSN-5 continua a fornecer evidências sobre a colocação precisa do limiar para diagnosticar o jogo desordenado.

Uma modificação adicional é a remoção de um dos dez critérios, que pergunta se o apostador cometeu atos ilegais para apoiar seu jogo. Além do ponto óbvio de que as pessoas podem não estar dispostas a divulgar essas informações, dois estudos epidemiológicos mostraram que esse item só é endossado com segurança pelos jogadores patológicos mais graves que já cumprem a maioria dos outros critérios listados e, como tal, 'item adiciona pouco poder discriminatório.15,17 No entanto, essa conclusão foi derivada do trabalho em populações adultas, e é concebível que o item de atos ilegais possa ter mais utilidade em populações específicas, como adolescentes.2 Nossas experiências clínicas sugerem que pode ser altamente informativo avaliar se a linha moral na atividade criminal foi cruzada na busca por fundos de jogo.

A Clínica Nacional de Jogo Problemático

Diretrizes internacionais como o DSM devem ser consideradas em nível nacional, no contexto específico do jogo dentro da sociedade britânica. O Inquérito de Prevalência de Jogo Britânico 200716 descobriram que 68% dos entrevistados relataram jogos de azar no ano passado, o que é semelhante a uma taxa de 78% relatada em uma pesquisa nos EUA.18 Evidentemente, o jogo é um ramo importante da indústria do entretenimento e atrai a maioria da população. As formas mais comuns de jogo no Reino Unido são a Loteria Nacional, raspadinhas, corridas de cavalos e caça-níqueis. Para o jogo desordenado, a prevalência ao longo da vida do jogo patológico de DSM foi 1-2% em uma meta-análise norte-americana,19 e a prevalência do problema do jogo no ano passado foi de 0.6% na pesquisa britânica 2007. O relatório do Inquérito sobre a Prevalência do Jogo no Reino Unido da 2010 mostra que a prevalência de jogos de azar no último ano aumentou para 73% da população adulta. A prevalência do jogo problemático também aumentou para uma estimativa de 0.9% da população. A análise futura dos dados analisará de perto o jogo pela internet e seus danos.20

A National Problem Gambling Clinic foi aberta em outubro 2008 como a primeira instalação do Serviço Nacional de Saúde especificamente criada para tratar jogadores problemáticos. No momento em que escrevemos, recebemos mais de referências 700 de todo o Reino Unido. A abordagem terapêutica é baseada em evidências, com uma formulação de terapia cognitivo-comportamental (TCC)21 complementada com terapia familiar e aconselhamento de dívida. Reconhecendo as múltiplas vias do jogo problemático, oferecemos vários níveis de intervenção, desde sessões semanais do grupo CBT com duração de semanas 9 a 12 até tratamento individual projetado para clientes de diagnóstico duplo. Nossa equipe multidisciplinar é composta por psicólogos, psiquiatras, terapeutas familiares e consultores financeiros, todos trabalhando de acordo com protocolos padronizados. A clínica mantém um forte foco de pesquisa, o registro de dados é extenso e as descobertas iniciais estão em preparação. Para mais informações, ou para fazer uma referência, por favor consulte o nosso site www.cnwl.nhs.uk/gambling.html ou e-mail para [email protegido].

Direções futuras

Acreditamos que as propostas de reclassificação do DSM-5 serão populares entre os jogadores problemáticos e os grupos de apoio ao jogo, que há muito tempo consideram o jogo um comportamento viciante com uma potência similar a drogas ou álcool. É provável que as mudanças nosológicas aumentem o financiamento para pesquisa na área, já que os pesquisadores de jogos de azar podem se beneficiar de mecanismos de financiamento delimitados para pesquisa de dependência (por exemplo, a atual Estratégia de Pesquisa sobre Dependência do Medical Research Council). Mas, é claro, questões teóricas profundas também são levantadas sobre a verdadeira natureza do vício, e alguns especialistas em dependência de drogas se opõem às mudanças.1 Outros vícios comportamentais candidatos existem na forma de compras compulsivas, jogos de videogame on-line excessivos e vício em internet,22 mas na preparação do DSM-5, as literaturas de pesquisa sobre essas condições foram consideradas prematuras para reclassificação baseada em evidências. Se aceitarmos que o jogo é viciante, então que propriedades psicológicas dos jogos de azar permitem que eles aproveitem os sistemas motivacionais do cérebro de forma tão eficaz? Ao responder a essa pergunta, estaremos melhor posicionados para julgar no futuro quais outras condições devem ser adicionadas aos vícios comportamentais.

Métodos

HB-J. e LC recebeu financiamento do Conselho de Pesquisa Médica (concessão G0802725). A LC também recebe financiamento da Royal Society para pesquisas sobre os mecanismos cerebrais do jogo problemático. A National Gambling Clinic é financiada pelo Fundo de Jogo Responsável do governo.

Notas de rodapé

  • Declaração de interesse

    H. BJ. é fundador e diretor da National Problem Gambling Clinic, é membro do Conselho de Estratégia de Jogo Responsável do governo e porta-voz do jogo problemático do Royal College of Psychiatrists.

  • Recebido em outubro 6, 2010.
  • Revisão recebida em fevereiro 3, 2011.
  • Aceito fevereiro 23, 2011.

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