Jogo patológico e compra compulsiva: eles se enquadram em um espectro obsessivo-compulsivo? (2010)

Nancee BlumMSW

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Sumário

Nos primeiros 1990s, os juros começaram a crescer em torno do conceito de um espectro obsessivo-compulsivo (CO). Hollander e outros^1-3 escreveu sobre um espectro de distúrbios relacionados ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Baseado em sua experiência como pesquisador do TOC, Hollander considerou o TOC o centro do espectro e descreveu sua amplitude e sobreposição com muitos outros transtornos psiquiátricos. Considerou-se que esses distúrbios estavam ao longo de eixos ortogonais de impulsividade versus compulsividade, incerteza versus certeza e cognitivos versus motores (características). O conceito de espectro de OC foi rapidamente adotado por outros pesquisadores porque ofereceu uma nova maneira de pensar sobre o relacionamento entre muitos distúrbios negligenciados, e potencialmente ofereceu novas opções de tratamento.^4,5 Nem todos os investigadores concordaram e várias revisões críticas foram publicadas.^6-9

Apesar das críticas, o conceito de um grupo de distúrbios relacionados ao TOC permanece de grande interesse teórico. A ideia de que os distúrbios estão relacionados é crucial para esquemas de classificação e por que um grupo de distúrbios não estar relacionado ao TOC? Esta questão é agora de interesse singular, porque os responsáveis ​​pelo desenvolvimento da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) deve decidir se deve criar uma categoria separada para transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos potencialmente relacionados, ou para manter o TOC com transtornos de ansiedade. Se eles criarem uma nova categoria para o espectro de OC, precisarão determinar sua amplitude.

Os limites do espectro OC foram expandidos ou contraídos de acordo com as opiniões do investigador em questão. Foi descrito como incluindo transtornos do controle dos impulsos, como jogo patológico (JP), tricotilomania e cleptomania; Tourette e outros transtornos de tiques; transtornos impulsivos de personalidade (por exemplo, transtorno de personalidade borderline); hipocondria e distúrbio dismórfico corporal; distúrbios alimentares; e vários distúrbios não reconhecidos atualmente em DSM-IV-TR ¹⁰ tais como compra compulsiva (CB) e dependência sexual.^1-4 Poucos investigadores ofereceram evidências para validar uma relação entre os distúrbios. Normalmente, tais evidências podem incluir comparações de fenomenologia, história natural, história familiar, marcadores biológicos e resposta ao tratamento.¹¹

OCD ocupa um lugar importante no centro do espectro. Atualmente classificado em DSM-IV-TR ¹⁰ como um transtorno de ansiedade, o TOC é independente de outros transtornos de ansiedade no sistema de Classificação Internacional de Doenças (CID),¹² e uma forte razão foi apresentada por Zohar e cols.¹³ por sua separação desses distúrbios. Primeiro, o TOC geralmente começa na infância, enquanto outros transtornos de ansiedade tipicamente têm uma idade mais tardia de início. O TOC tem uma distribuição de gênero quase igual, diferentemente dos outros transtornos de ansiedade, que são mais comuns em mulheres. Estudos de comorbidades psiquiátricas mostram que, ao contrário dos outros transtornos de ansiedade, pessoas com TOC geralmente tendem a não apresentar taxas elevadas de uso indevido de substâncias. Estudos em famílias não mostraram uma associação clara entre o TOC e os outros transtornos de ansiedade. O circuito cerebral que medeia o TOC parece ser diferente daquele envolvido em outros transtornos de ansiedade. Por fim, o TOC é único no que diz respeito à sua resposta aos inibidores de recaptação de serotonina (SSRIs), enquanto os medicamentos noradrenérgicos, eficazes nos transtornos do humor, e um pouco eficazes nos transtornos de ansiedade, são altamente ineficazes no TOC. Por outro lado, os benzodiazepínicos, que têm pouco efeito sobre o TOC, costumam ser eficazes para os outros transtornos de ansiedade. Além disso, Zohar e cols.¹³ Argumentaram que o reconhecimento do espectro contribuiria para melhorar a classificação, permitindo uma descrição mais precisa do endofenótipo e dos marcadores biológicos que caracterizam essas condições, e que uma melhor classificação poderia levar a tratamentos mais específicos.

Parte da possibilidade de um espectro de CO, não houve uma abordagem consistente para categorizar transtornos impulsivos e compulsivos. Enquanto alguns têm criticado a “medicalização” de comportamentos problemáticos, como CB,¹⁴ A discussão concentrou-se principalmente em como esses transtornos deveriam ser classificados, sua relação com outros transtornos putativos do espectro da OC e se alguns deles são autônomos como transtornos independentes (por exemplo, CB, comportamento sexual compulsivo).

Esquemas alternativos de classificação enfatizaram a relação de um transtorno do espectro OC putativo à depressão ou a outros transtornos do humor, aos transtornos do controle dos impulsos (ICDs) ou aos transtornos aditivos. Recentemente, foi sugerido que pelo menos alguns dos distúrbios incluídos no espectro de CO são colocados dentro de uma nova categoria de diagnóstico que combina vícios comportamentais e de substâncias.¹⁵ Os “vícios comportamentais” incluem desordens que o Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) considera modelos relativamente puros de dependência, porque não estão contaminados pela presença de uma substância exógena.

Com esse pano de fundo em mente, este artigo enfocará o status do PG e do CB. Estas desordens são parte de um espectro de OC como definido por Hollander e colaboradores? Eles são mais apropriadamente considerados transtornos de controle de impulsos (ICDs) ou vícios? Eles estão relacionados uns aos outros? Estas e outras questões serão consideradas à medida que exploramos os espetros CB, PG e OC.

Compra compulsiva

CB tem sido descrito na nomenclatura psiquiátrica por quase 100 anos. Psiquiatra alemão Emil Kraepelin¹⁶ escreveu sobre o comportamento descontrolado de compras e gastos chamado oniomania (“Comprar mania”). Ele foi posteriormente citado pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler¹⁷ na sua Lehrbuch der Psychiatrie:

Como última categoria, Kraepelin menciona os maníacos por compra (oniomaníacos) nos quais até comprar é compulsivo e leva à contração sem sentido das dívidas com atraso contínuo no pagamento até que uma catástrofe resolva um pouco a situação - um pouco nunca totalmente porque eles nunca admitem tudo suas dívidas. … O elemento particular é a impulsividade; eles não podem evitar, o que às vezes até se expressa no fato de que, apesar de uma boa inteligência escolar, os pacientes são absolutamente incapazes de pensar diferente e conceber as consequências insensatas de seu ato e as possibilidades de não fazê-lo ”. (p 540).

Kraepelin e Bleuler cada um considerado "comprar mania" um exemplo de um impulso reativo or insanidade impulsiva, e o colocou ao lado da cleptomania e da piromania. Eles podem ter sido influenciados pelo psiquiatra francês Jean Esquirol¹⁸ conceito anterior de monomania, um termo que ele usou para descrever pessoas normalmente normais que tinham alguma forma de preocupação patológica.

A CB atraiu pouca atenção até os últimos 1980s e 1990s iniciais, quando os pesquisadores do comportamento do consumidor mostraram que a desordem era generalizada^19-21 e estudos descritivos apareceram na literatura psiquiátrica.^22-25 McElroy e cols.²² desenvolveu uma definição operacional que engloba os aspectos cognitivos e comportamentais do CB. Sua definição requer evidências de comprometimento de sofrimento subjetivo acentuado, interferência no funcionamento social ou ocupacional ou problemas financeiros / jurídicos. Além disso, a síndrome não pode ser atribuída a mania ou hipomania. Outras definições vieram de pesquisadores do comportamento do consumidor ou psicólogos sociais. Faber e O'Guinn²⁶ definiram o distúrbio como “episódios crônicos de compra de uma forma um tanto estereotipada em que o consumidor se sente incapaz de parar ou moderar significativamente seu comportamento” (p 738). Edwards,²⁷ outro behaviorista de consumo sugere que a compra compulsiva é uma "forma anormal de compras e gastos em que o consumidor aflito tem um desejo incontrolável, crônico e repetitivo irresistível de comprar e gastar (que funciona) ... como meio de aliviar sentimentos negativos de estresse e ansiedade." (pág. 67). Dittmar²⁸ descreve três características cardeais: impulso irresistível, perda de controle e continuar apesar das consequências adversas. Alguns pesquisadores do comportamento do consumidor consideram a CB parte de um espectro de comportamento aberrante do consumidor, que inclui o jogo patológico, furto em lojas e abuso de crédito).²⁹

CB não está incluído no DSM-IV-TR10 ou a Organização Mundial de Saúde Classificação Internacional de Doenças, décima edição.¹² Se incluir CB em DSM-5 está sendo debatido.³⁰ McElroy e cols.²³ sugerem que o comportamento compulsivo de compras pode estar relacionado a “transtornos de humor, transtorno obsessivo-compulsivo ou controle de impulsos”. Lejoyeux e cols.³¹ vinculá-lo aos transtornos de humor. Alguns consideram CB relacionado aos transtornos por uso de substâncias.^32,33 Outros sugerem classificar a CB como um transtorno do controle de impulsos³⁴ ou um transtorno de humor.³⁵

Faber e O'Guinn²⁶ estimaram a prevalência de CB entre 1.8% e 8.1% da população geral, com base nos resultados de uma pesquisa por email em que a Escala de Compra Compulsiva (CBS) foi administrada a indivíduos 292 selecionados para aproximar a composição demográfica da população geral de Illinois . (As estimativas de alta e baixa prevalência refletem diferentes limiares de pontuação estabelecidos para CB). Mais recentemente, Koran e cols.³⁶ usou o CBS para identificar compradores compulsivos em uma pesquisa telefônica aleatória de adultos 2513 dos EUA e estimou a prevalência pontual em 5.8% dos entrevistados. Grant et al³⁷ utilizaram o MIDI para avaliar a CBD e relataram uma prevalência ao longo da vida de 9.3% em 204 internados psiquiátricos internados consecutivamente.

O CB tem início no final da adolescência / início dos 20s, o que pode se correlacionar com a emancipação da família nuclear, bem como com a idade em que as pessoas podem primeiro estabelecer crédito.³⁴ Pesquisas sugerem que 80% a 94% de pessoas com CBD são mulheres.³⁸ Em contraste, Koran e cols.³⁶ relataram que a prevalência de CBD em sua pesquisa por telefone aleatório foi quase igual para homens e mulheres (5.5% e 6.0%, respectivamente). Suas descobertas sugerem que a diferença de gênero relatada pode ser artefactual, na medida em que as mulheres reconhecem mais prontamente comportamentos anormais de compras do que os homens. Os homens são mais propensos a descrever sua compra compulsiva como "colecionar".

Dados de estudos clínicos confirmam altas taxas de comorbidade psiquiátrica, particularmente para o humor (21% a 100%), ansiedade (41% a 80%), uso de substâncias (21% a 46%) e transtornos alimentares (8% a 35 %).³⁸ Distúrbios do controle do impulso também são relativamente comuns (21% a 40%). A freqüência de transtornos do Eixo II em indivíduos com CB foi avaliada por Schlosser e cols.²⁵ usando um instrumento de autoatendimento e uma entrevista estruturada. Quase 60% de indivíduos 46 preencheram os critérios para pelo menos um transtorno de personalidade através de um consenso de ambos os instrumentos. Os distúrbios de personalidade mais comumente identificados foram os tipos obsessivo-compulsivo (22%), evitante (15%) e limítrofe (15%).

Surgiu um quadro clínico distinto e estereotipado do comprador compulsivo. Preto³⁹ descreveu quatro fases, incluindo: (i) antecipação; (ii) preparação; (iii) compras; e (iv) gastos. Na primeira fase, a pessoa com CB se preocupa em ter um item específico ou com o ato de comprar. Isto é seguido por uma fase de preparação em que os planos são feitos. Esta fase é seguida pela experiência real de compra, que muitos indivíduos com CB descrevem como intensamente excitantes.²⁵ O ato é concluído com a compra, muitas vezes seguido de uma sensação de desapontamento ou desapontamento.³⁶

Talvez a marca registrada da CB seja a preocupação com compras e gastos. Isso normalmente leva o indivíduo a passar muitas horas por semana envolvido nesses comportamentos.^24,25 Pessoas com CB frequentemente descrevem tensão crescente ou ansiedade que é aliviada quando uma compra é feita. Comportamentos CB ocorrem durante todo o ano, mas podem ser mais problemáticos durante a época de Natal e outros feriados, bem como em torno dos aniversários de familiares e amigos. Compradores compulsivos estão interessados ​​principalmente em bens de consumo, como roupas, sapatos, artesanato, jóias, presentes, maquiagem e discos compactos (ou DVDs).^24,25 CB tem pouco a ver com o intelecto ou nível educacional, e tem sido documentado em pessoas mentalmente retardadas.⁴⁰ Da mesma forma, a renda tem relativamente pouco a ver com o BC, porque pessoas com baixa renda podem estar tão preocupadas com compras e gastos quanto indivíduos mais ricos.^38,40

Nataraajan e Goff⁴² identificaram dois fatores independentes no CB: (i) desejo ou desejo de compra e (ii) grau de controle sobre a compra. Em seu modelo, compradores compulsivos combinam alto desejo com baixo controle. Essa visão é consistente com relatos clínicos de que compradores compulsivos estão preocupados com compras e gastos e tentarão resistir aos seus desejos, muitas vezes com pouco sucesso.^24,38

Estudos transversais sugerem que o distúrbio é crônico, embora flutuando em gravidade e intensidade.^22,25 Aboujaoude e cols.⁴³ relataram que as pessoas que responderam ao tratamento com citalopram provavelmente permaneceriam em remissão durante um acompanhamento de 1 anos, sugerindo que o tratamento pode alterar a história natural do distúrbio. Lejoyeux e cols.⁴⁴ relatam que o CB está associado a tentativas de suicídio, embora não haja relatos do transtorno que levem ao suicídio consumado.

Existem algumas evidências de que o BC é administrado em famílias e que, dentro dessas famílias, transtornos de humor, ansiedade e uso de substâncias físicas excedem as taxas de população. Black e cols⁴⁵ usaram o método de história familiar para avaliar parentes de primeiro grau 137 de pessoas 31 com CB. Os parentes foram significativamente mais propensos do que aqueles em um grupo de comparação a ter depressão, alcoolismo, transtorno por uso de drogas, “qualquer transtorno psiquiátrico” e “mais de um transtorno psiquiátrico”. CB foi identificado em quase 10% dos parentes de primeiro grau, mas não foi avaliado no grupo de comparação.

As teorias neurobiológicas centraram-se na neurotransmissão perturbada, particularmente envolvendo os sistemas serotoninérgico, dopaminérgico ou opióide. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) têm sido usados ​​para tratar CB,^46-50 em parte devido a semelhanças hipotéticas entre o CB e o TOC, um distúrbio conhecido por responder aos ISRSs. A dopamina foi teorizada para desempenhar um papel na "dependência de recompensa", que tem sido alegado para promover vícios comportamentais, como CB e PG¹⁵ Relatos de casos que sugerem benefício do antagonista opióide naltrexona levaram à especulação sobre o papel dos receptores opióides⁵¹ Não há evidências diretas, no entanto, para apoiar o papel desses sistemas de neurotransmissores na etiologia da CB.

Como o BC ocorre principalmente em países desenvolvidos, fatores culturais e sociais têm sido propostos como causadores ou promotores do distúrbio.³⁹ Curiosamente, Neuner e cols.⁵² relataram que a freqüência de CB na Alemanha aumentou após a reunificação, sugerindo que os fatores sociais podem contribuir para o desenvolvimento do BC. Estes podem incluir a presença de uma economia de mercado, a disponibilidade de bens, crédito facilmente obtido e rendimento disponível.¹⁴

Não há tratamentos padrão, e tanto a psicoterapia quanto a medicação têm sido recomendadas. Vários estudos de caso relatam o tratamento psicanalítico do CB.^53-55 Mais recentemente, modelos de tratamento cognitivo-comportamental (TCC) foram desenvolvidos para CB, muitos deles empregando terapia de grupo^56,57 Mitchell e cols.⁵⁷ descobriram que o grupo CBT produziu uma melhoria significativa em comparação com uma lista de espera num estudo piloto com a semana 12. Melhoria atribuída à TCC foi mantida durante um acompanhamento 6-mês. Benson⁵⁸ desenvolveu um programa abrangente de autoajuda que pode ser usado tanto por indivíduos quanto por grupos.

Estudos de tratamento empregando medicamentos psicotrópicos produziram resultados mistos. Os primeiros relatórios sugeriram o benefício dos antidepressivos no tratamento de CB^22,23 Black e cols⁴⁶ relataram os resultados de um estudo aberto em que os indivíduos que receberam fluvoxamina mostraram benefício. Dois ensaios clínicos randomizados subsequentes (ECRs) descobriram que o tratamento com fluvoxamina não é melhor que o placebo.^47,48 Koran e cols.⁵¹ mais tarde relataram que os indivíduos com CB melhoraram com o citalopram aberto. Em um estudo subsequente, os indivíduos receberam citalopram aberto; aqueles que foram considerados respondedores foram randomizados para citalopram ou placebo. Os sintomas de compulsão de compras retornaram em indivíduos 5 / 8 (62.5%) atribuídos ao placebo em comparação com 0 / 7 que continuaram tomando citalopram. Em um estudo de descontinuação de desenho idêntico, o escitalopram não se separou do placebo.⁵² Como os achados do estudo sobre medicação são mistos, nenhuma recomendação de tratamento empiricamente bem fundamentada pode ser feita. Ensaios Openlabel geralmente produziram resultados positivos, mas os ECRs não. A interpretação destes resultados do estudo é complicada pelas taxas de resposta ao placebo tão altas quanto 64%.⁴⁷

Jogo patológico

O PG está sendo cada vez mais reconhecido como um importante problema de saúde pública.⁵⁹ Calcula-se que o PG custa à sociedade aproximadamente 5 bilhões por ano e 40 bilhões adicionais em custos vitalícios para redução da produtividade, serviços sociais e perdas de credores. O distúrbio prejudica substancialmente a qualidade de vida, além de sua associação com transtornos psiquiátricos comórbidos, comprometimento psicossocial, e suicídio.^59-61 Os problemas relacionados à família incluem dificuldades financeiras, abuso infantil e conjugal e divórcio e separação.⁶¹

Embora o comportamento de jogo problemático tenha sido reconhecido durante séculos, foi muitas vezes ignorado pela comunidade psiquiátrica. Bleuler,¹⁷ citando Kraepelin,¹⁶ considerado PG, ou "mania de jogo", um impulso especial desordem. Os critérios para PG foram primeiro enumerados em 1980 em DSM-III. ⁶² Os critérios foram posteriormente modificados e, em DSM-IV-TR, ¹⁰ são padronizados após aqueles usados ​​para dependências de substâncias e enfatizam as características de tolerância e abstinência. PG é definido como “comportamento de jogo mal-adaptativo persistente e recorrente (critério A) que perturba atividades pessoais, familiares ou vocacionais ...” Dez comportamentos mal-adaptativos específicos são listados e> 5 são necessários para o diagnóstico. Os critérios enfocam a perda de controle do comportamento de jogo; deterioração progressiva da doença; e continuação apesar das consequências negativas. O diagnóstico só pode ser feito quando a mania é descartada (Critério B). Em uma tentativa de reconciliar nomenclatura e métodos de medição, Shaffer e Hall⁶³ desenvolveu um esquema de classificação multinível genérico que agora é amplamente aceito pelos pesquisadores de jogos de azar.

PG é atualmente classificado como um distúrbio do controle de impulsos DSM-IV-TR. ¹⁰ Por um lado, alguns investigadores sugeriram que o PG está relacionado com o TOC,^1,64 outros ainda argumentam contra tal relacionamento.⁶⁵ Por outro lado, o PG é amplamente considerado um transtorno aditivo.^66,67 Recentemente, foi proposto como candidato para inclusão em uma nova categoria de “vícios comportamentais”. ¹⁵ Estimativas recentes de prevalência ao longo da vida para PG variam de 1.2% a 3.4% na população geral.^68,69 As taxas de prevalência aumentaram em áreas onde a disponibilidade de jogos de azar aumentou.^70.71 Uma pesquisa nacional mostrou que a disponibilidade de um cassino em milhas 50 está associada a um aumento de quase duas vezes na prevalência de PG.⁵⁹ O comportamento de jogo tipicamente começa na adolescência, com o PG sendo desenvolvido pelos 20s ou 30s tardios,⁷² embora possa começar em qualquer idade através da senescência. As taxas de PG são mais altas em homens, mas a diferença de gênero pode estar diminuindo. O GP tem um início mais tardio nas mulheres, mas progride mais rapidamente (“telescopando”) do que nos homens,⁷³ a uma taxa semelhante à observada em distúrbios do álcool. As populações em risco incluem adultos com transtornos do uso de substâncias psicoativas ou de saúde mental, pessoas que foram encarceradas, afro-americanos e pessoas com baixo nível socioeconômico.^74,75

A pesquisa não validou os subtipos de PG, mas talvez a distinção mais amplamente discutida seja entre “caçadores de fuga” e “caçadores de sensação”. ⁷⁶ Os que procuram fugitivos são muitas vezes pessoas mais velhas que jogam fora do tédio, da depressão ou do tempo, e escolhem formas passivas de jogo, como máquinas caça-níqueis. Os que gostam de sensação tendem a ser mais jovens, e preferem a emoção de jogos de cartas ou jogos de mesa que envolvem entrada ativa.⁷⁶ Blaszczynski e Nower⁷⁷ propuseram um modelo de "caminhos" que integra determinantes biológicos, desenvolvimentais, cognitivos e outros determinantes do jogo desordenado. Eles identificaram três subgrupos: a) jogadores com comportamento condicionado; b) jogadores emocionalmente vulneráveis; e c) jogadores anti-sociais e impulsivos. Jogadores com comportamento condicionado não têm psicopatologia predisponente específica, mas fazem julgamentos ruins sobre o jogo. Jogadores emocionalmente vulneráveis ​​sofrem de depressão ou ansiedade pré-mórbida e têm uma história de enfrentamento ruim. Finalmente, os jogadores impulsivos anti-sociais são altamente perturbados e apresentam características de transtorno de personalidade anti-social e impulsividade que sugerem disfunção neurobiológica.

Comorbidade psiquiátrica é a regra, não a exceção, em pessoas com PG. Estudos comunitários e clínicos sugerem que os transtornos por uso de substâncias, transtornos de humor e transtornos de personalidade são altamente prevalentes em pessoas com PG.⁷⁸ Em amostras clínicas, de 25% a 63% de jogadores patológicos atendem aos critérios de vida para um transtorno por uso de substâncias.⁷⁹ Correspondentemente, de 9% a 16% de abusadores de substâncias são prováveis ​​jogadores patológicos.⁷⁹ O PG também está associado ao aumento da prevalência de transtornos do humor, e calcula-se que, em geral, 13% a 78% das pessoas com jogo patológico apresentam um transtorno do humor.⁷⁹ Por outro lado, os pacientes com transtornos de humor não foram encontrados para ter taxas elevadas de PG.

As taxas de outros transtornos de controle de impulso (ICDs) aparecem mais altas em pessoas com jogo patológico do que no

população geral. Investigadores relataram taxas que variam de 18% a 43% para um ou mais CDI.⁷⁹ O CB parece ser o mais comum comorbid ICD em pessoas com PG, talvez porque ambos os transtornos compartilham características de atenção focada, gratificação monetária e troca monetária. Indivíduos com um CDI parecem mais propensos a ter outro, sugerindo considerável sobreposição entre eles.

Os distúrbios de personalidade são relativamente comuns entre os indivíduos com JP, particularmente aqueles no “cluster B.” Transtorno de personalidade anti-social foi apontado como tendo uma relação próxima com o JP, talvez porque crime e jogos de azar frequentemente co-ocorrem, com taxas variando de 15% a 40%.^79,80 Pelo menos um estudo de pessoas com transtorno de personalidade anti-social mostrou altas taxas de PG.⁸¹

PG é amplamente considerado crônico e progressivo.^82,83 Esta visão é incorporada DSM-IV-TR¹⁰ que afirma que a característica essencial do JP é “comportamento de jogo mal-adaptativo persistente e recorrente ... que perturba atividades pessoais, familiares ou vocacionais” (p 671). Essas opiniões foram influenciadas pelas observações pioneiras de Custer⁸⁴ que descreveu o JP como uma doença progressiva, em vários estágios, que começa com fase vencedora seguido por sua vez por um fase perdida e de um fase de desespero. A fase final, desistindo, representava sentimentos de desesperança.⁸⁵ Alguns afirmam que muitos jogadores patológicos experimentam uma “grande vitória” no início de suas carreiras no jogo, que os leva diretamente a se tornarem viciados. As quatro fases do PG de Custer ganharam ampla aceitação, apesar da ausência de dados empíricos.

Trabalhos recentes estão levando a uma reconsideração desses pontos de vista. LaPlante e cols.⁸⁶ revisou cinco estudos^87-91 que atendiam aos critérios de relato de dados longitudinais relativos ao jogo que não envolviam uma amostra de tratamento. LaPlante et al relatam que, dos quatro estudos que incluíram jogadores de nível 3 (pessoas com PG), a maioria dos jogadores melhorou, e mudou para um nível mais baixo, e que as taxas de melhoria de classificação eram “pelo menos significativamente maiores que 29%. Os resultados foram semelhantes para jogadores de nível 2 (ou seja, “em risco”). Aqueles que eram jogadores de nível 0 para 1 no início do estudo provavelmente não progrediriam para um nível mais alto (ou seja, mais grave) de comportamento de jogo, e com uma exceção,⁹¹ os estudos sugeriram que poucos jogadores de nível 2 melhoraram movendo-se para o nível 1. La Plante e cols.⁸⁶ Concluímos que esses estudos desafiam a noção de que o PG é intratável, e sugerem que muitos jogadores melhoram espontaneamente, assim como muitas pessoas dependentes de substâncias. Os resultados sugerem que aqueles que não jogam ou jogam sem problemas tendem a permanecer livres de problemas; aqueles com jogo desordenado movem-se de um nível para outro, embora a direção geral seja em direção a classificação melhorada.

Dados da história familiar sugerem que PG, transtornos de humor e transtornos por uso de substâncias são mais prevalentes entre os parentes de pessoas com PG do que na população geral.^92,93 Estudos com gêmeos também sugerem que o jogo tem um componente hereditário.⁹⁴ Estudos de neuroimagem funcional sugerem que entre pessoas com PG, as pistas de jogo provocam impulsos de jogo e um padrão temporal dinâmico de alterações da atividade cerebral nas estruturas cerebrais frontal, paralímbica e límbica, sugerindo que o jogo pode representar uma atividade frontolímbica disfuncional⁹⁵

Há pouco consenso sobre o tratamento adequado do JP. Poucas pessoas com PG procuram tratamento,⁹⁶ e até recentemente, o tratamento principal parecia ser a participação em Gamblers Anonymous (GA), um programa 12-step modelado após Alcoólicos Anônimos. A participação no GA é gratuita e os capítulos estão disponíveis em todos os EUA, mas o acompanhamento é fraco e as taxas de sucesso são decepcionantes.⁹⁷ Programas de tratamento hospitalar e de reabilitação similares àqueles para transtornos por uso de substâncias têm sido desenvolvidos, e são úteis para alguns^98,99 Ainda assim, esses programas não estão disponíveis para a maioria das pessoas com PG por causa da geografia ou falta de acesso (ou seja, seguros / recursos financeiros). Mais recentemente, a TCC e a entrevista motivacional tornaram-se métodos de tratamento estabelecidos.¹⁰⁰ Programas de autoexclusão também ganharam aceitação e parecem beneficiar pacientes selecionados.¹⁰¹ Embora as regras variem, elas geralmente envolvem a auto-exclusão voluntária de cassinos por um período de tempo, sob o risco de serem presas por invasão de propriedade. Estudos de tratamento de medicação ganharam força, mas seus resultados são inconsistentes. Resumidamente, os antagonistas opióides naltrexona e nalmefeno foram superiores ao placebo em ensaios clínicos randomizados (ECR)^102,103 mas os ensaios controlados de paroxetina e bupropiona foram negativos.^104,105 Estudos abertos com nefazodona, citalopram, carbamazepina e escitalopram têm sido encorajadores, mas precisam ser acompanhados com estudos controlados e adequadamente alimentados.^106-109

Relação putativa entre CB / PG e TOC

A relação entre o CB / PG e o TOC permanece incerta. A inclusão de CB e PG dentro de um espectro de CO, embora intrigante, se baseia em hipóteses e não em dados empíricos. Como esses transtornos devem ser classificados tem sido debatido por quase 100 anos. A opinião favoreceu principalmente sua inclusão entre transtornos do controle de impulsos. Por razões históricas, e por causa da falta de dados empíricos, acreditamos que os dois distúrbios devem permanecer com os CDIs até que evidências convincentes sejam apresentadas para favorecer sua inclusão ou com os transtornos aditivos ou com um espectro de CO.

A conexão mais óbvia entre CB e PG e TOC é fenomenológica. Cada transtorno envolve comportamento repetitivo que geralmente ocorre em resposta a pensamentos e impulsos opressores; engajar-se no comportamento - pelo menos temporariamente - irá satisfazer o desejo e / ou reduzir a tensão e ansiedade que precedeu o comportamento. No entanto, uma distinção fundamental entre CB / PG e OCD é que os comportamentos (compras, jogos de azar) são considerados ego-sintônico; isto é, eles são vistos como agradáveis ​​e desejáveis, enquanto os comportamentos associados ao TOC nunca são, e quase todos os pacientes querem se livrar deles. Não é assim com compras e jogos de azar: a pessoa com CB ou PG acha os comportamentos altamente prazerosos, e só quer parar os comportamentos quando suas consequências secundárias deletérias se tornarem esmagadoras. Os proponentes do espectro do CO apontam para a sobreposição entre esses distúrbios e o TOC. Estudos de comorbidade descobriram que em amostras clínicas de 3% a 35% de indivíduos com CB apresentam TOC comórbido.^22,46 De fato, a presença de CB pode caracterizar um subgrupo específico de pacientes com TOC,^110,111 particularmente aqueles que acumulam. A acumulação é um sintoma especial que envolve a aquisição e a falta de descarte, posses de uso ou valor limitados.¹¹² No entanto, ao contrário dos itens retidos pelo colecionador típico, os itens comprados pela pessoa com CB não são inerentemente sem valor ou inúteis.

O CB freqüentemente parece ser comórbido com os CDIs. Preto e moyer⁸⁰ e Grant e Kim⁷² cada um relatou taxas elevadas de CB entre amostras de jogadores patológicos (23% e 8%, respectivamente). Da mesma forma, outros distúrbios de controle de impulsos são comuns entre compradores compulsivos.³⁹ Estudos de comorbidade de PG são mais mistos, embora geralmente relatem taxas mais altas de TOC do que na população geral. O inverso não parece ser verdade. As comparações do eixo II mostram que os distúrbios predominantes associados ao TOC são os distúrbios do “cluster C”. Embora não existam distúrbios de eixo II especificamente associados a PG ou CB, os distúrbios de “cluster B” aparecem super-representados, particularmente o transtorno de personalidade anti-social.

Investigações diretas sobre as características do CO de pessoas com PG descobriram que aqueles com PG tiveram escores mais altos do que aqueles sem escalas que medem as características do CO.⁶⁴ O CB e o PG também compartilham impulsividade de alta característica.^19,113

Outra evidência pode vir de estudos familiares de CB, PG ou TOC. Existem poucos estudos familiares sobre esses distúrbios, e nenhum deles sustentou uma relação familiar entre esses distúrbios. No único estudo controlado de história familiar de CB, Black et al⁴⁵ não encontrou relação com o TOC. Em dois estudos de família, um usando o método de história da família, o outro usando o método de entrevista familiar, os pesquisadores não conseguiram estabelecer uma conexão entre o PG e o TOC.^114,115

Observar essa conexão por meio dos estudos da família OCD também não conseguiu encontrar uma conexão. Nem Black et al¹¹⁴ nem Bienvenu et al¹¹⁵ foram capazes de estabelecer uma relação familiar entre TOC e PG.

As semelhanças demográficas são frequentemente usadas para sugerir que os distúrbios podem estar ligados, por exemplo, o fato de que tanto os distúrbios do álcool quanto o distúrbio da personalidade anti-social são predominantemente encontrados nos homens. No entanto, não há semelhança na distribuição de gênero entre esses transtornos. Com PG há uma preponderância masculina clara; com CB uma preponderância feminina; com o transtorno obsessivo-compulsivo, a distribuição por gênero é igualmente dividida.

Se esses distúrbios fossem relacionados, sua história natural e curso também poderiam ser semelhantes. O CB e o TOC parecem ter início no final da adolescência ou nos primeiros 20s. O PG parece ter um início um pouco mais tardio, com as mulheres desenvolvendo o distúrbio muito mais tarde do que os homens, mas tendo um curso mais breve desde o início do jogo até o desenvolvimento de um distúrbio. Isto é o que é visto com distúrbios do álcool, mas não o TOC. Com CB, PG e TOC, todos são considerados crônicos, mas a similaridade para aí. Para CB e PG, embora não existam estudos longitudinais cuidadosos, os dados sugerem que os distúrbios podem ser episódicos, isto é, podem remeter por períodos de tempo variáveis, dependendo de uma série de fatores externos, como o medo de consequências, por exemplo, falência. ou divórcio ou falta de renda; TOC raramente remete. Em termos de risco de suicídio, relatou-se que o GP carrega um risco para tentativas de suicídio e suicídios consumados; com CB, há relatos de tentativas de suicídio, mas não suicídios consumados; com o TOC, os dados são um pouco mistos, mas no geral, o risco de suicídio consumado é considerado baixo.

Aqui, também, quando se considera a resposta ao tratamento, é bem conhecido que o TOC responde bem aos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina e à terapia cognitivo-comportamental. CB e PG não têm resposta clara à medicação, e os dados do tratamento mais robusto sugerem que o GP pode responder aos antagonistas opióides. Ambos CB e PG são relatados para responder à TCC, mas a integralidade e qualidade da resposta é diferente da observada com o TOC.

A presença de marcadores biológicos semelhantes é outra maneira de avaliar a conexão entre esses distúrbios. Essa tarefa é dificultada pelo fato de que nenhum desses distúrbios tem marcadores confiáveis. No entanto, um estudo de ressonância magnética funcional (fMRI) do PG sugere que o distúrbio mostra um padrão anormal de ativação em regiões subcorticais frontais específicas após a exposição ao estímulo. Potenza e cols.⁸⁶ interpretar esses achados como evidência para a similaridade das vias cerebrais no JP e na dependência de drogas, enquanto a direção oposta da ativação cerebral mais alta é encontrada no TOC. Da mesma forma, Goodriaan e cols.¹¹⁶ revisar a pesquisa sobre dados neuroquímicos e genéticos moleculares envolvendo PG. Eles concluem que há evidências de neurotransmissão perturbada envolvendo dopamina (DA), serotonina e norepinefrina; e “... estão de acordo com os achados de ativação cerebral anormal nas vias de recompensa, onde DA é um transmissor importante” (p. 134). Observa-se que a dopamina desempenha um papel importante no desejo e na abstinência nos transtornos por uso de substâncias. Embora a neurotransmissão envolvida no TOC não tenha sido totalmente elucidada, o sistema central da serotonina foi o mais ativamente estudado. Isso talvez se deva ao efeito robusto dos SSRIs no tratamento do TOC.

No geral, estudos neuropsicológicos de PG indicam que jogadores patológicos têm desempenho prejudicado em vários aspectos da função executiva, incluindo atenção, desconto de atraso e tomada de decisão.^115-117 Com o TOC, a pesquisa neuropsicológica é menos consistente; há evidências de inibição da resposta prejudicada e de mudança de configuração na atenção, mas pouca evidência de aprendizagem e tomada de decisões com reversão prejudicada.¹¹⁸ Até onde sabemos, não há estudos neuropsicológicos de pessoas com CB.

Esquemas alternativos de classificação

Se CB e PG não fazem parte de um espectro de CO, onde devem ser classificados? Como quase não há evidências que sugiram uma relação com os transtornos de humor, essa possibilidade pode ser eliminada de imediato. Dos demais esquemas, os candidatos mais prováveis ​​são incluir PG e CB com os ICDs, ou movê-los para uma categoria envolvendo os transtornos por uso de substâncias.

Manter o PG e o CB com os ICDs é a opção mais fácil: o PG já é classificado como um CDI e, embora o CB não esteja incluído no momento DSM-IV-TR, Historicamente, tem sido considerado um transtorno impulsivo. Tanto o PG quanto o CB compartilham características clínicas semelhantes, envolvendo a presença de impulsos ego-sintônicos irresistíveis que provocam uma resposta comportamental. A resposta (isto é, jogos de azar, compras) satisfaz o desejo e / ou reduz temporariamente a tensão ou a ansiedade, mas é frequentemente seguida por um sentimento de culpa ou vergonha e, em última análise, leva a consequências adversas secundárias. Os comportamentos são crônicos ou intermitentes e podem remitir espontaneamente, às vezes em resposta a circunstâncias externas. A idade de início e a distribuição de gênero diferem, conforme discutido anteriormente. Possivelmente, o CB pode ser considerado o equivalente feminino do JP, porque eles tendem a ter uma distribuição inversa do gênero: os homens predominam entre aqueles com PG; as mulheres predominam entre aquelas com CB. Ambos parecem responder à TCC, mas nenhum deles tem uma resposta clara à medicação; SSRIs não produzem melhorias consistentes. Estudos de comorbidade mostram sobreposição entre os distúrbios, pois um número desproporcional de jogadores patológicos tem CB e vice-versa.

Por outro lado, os dados sugerem muitas semelhanças com os transtornos por uso de substâncias. PG e CB estão associados com desejos que não são diferentes daqueles relatados por abusadores de substâncias; PG é observado para produzir sintomas de “abstinência” quando o jogador está abstinente,¹¹⁹ embora isso não tenha sido estudado no CB. Pesquisas mostram que pessoas com PG ou CB frequentemente apresentam transtornos comórbidos ao uso de substâncias. Por outro lado, os abusadores de substâncias têm altas taxas de PG; não há dados comparáveis ​​para o CB. Estudos em família mostram que parentes de probandos com PG ou CB apresentam altas taxas de doença psiquiátrica, particularmente transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas. Além disso, Slutske e cols.⁹⁴ relataram que, com base em dados de gêmeos, o PG parece estar relacionado aos transtornos por uso de substâncias e transtorno de personalidade anti-social. Finalmente, como observado anteriormente, os estudos de neuroimagem e os neurotransmissores e a pesquisa de genética molecular em PG sugerem uma relação com os transtornos por uso de substâncias.¹¹⁶ Esses dados suportam a inclusão do PG e talvez do CB em uma categoria de “vícios comportamentais”, possivelmente compreendendo um subconjunto dos transtornos por uso de substâncias, mas eles não apoiam um relacionamento com o TOC.

Conclusões

A revisão sugere que CB e PG provavelmente não são candidatos para inclusão em um espectro de OC. A revisão não foi feita para julgar o mérito do conceito de espectro da OC.

Na verdade, sugerimos que parece haver evidência suficiente para apoiar a existência de um espectro de CO limitado que pode incluir transtorno dismórfico corporal, transtorno de Tourette, tricotilomania, TOC subclínico e talvez transtornos de higiene.^8,120 Embora existam semelhanças fenomenológicas superficiais entre CB / PG e TOC, outras evidências sugerem que elas não estão associadas: distribuição de gênero, idade de início e curso; estudos de comorbidade; estudos de neuroimagem, neurotransmissores e neuropsicológicos; e resposta ao tratamento. Acreditamos que PG e CB provavelmente estão relacionados, apesar de sua distribuição de gênero muito diferente. Além disso, acreditamos que, na ausência de evidências novas e convincentes, o PG deve permanecer dentro da categoria do CDI. Por fim, acreditamos que a CB é uma desordem identificável e distinta que deve ser incluída DSM-5, e deve ser incluído com os ICDs.

Abreviações e siglas selecionadas

REFERÊNCIAS