(CAUSA - JAMA) Efeito do Uso Patológico da Internet na Saúde Mental do Adolescente (2010)

OBJETIVO:

Para examinar o efeito do uso patológico da Internet sobre a saúde mental, incluindo ansiedade e depressão, de adolescentes na China. Acredita-se que o uso patológico da Internet seja prejudicial à saúde mental dos adolescentes.

DESIGN:

Um estudo prospectivo com uma coorte gerada aleatoriamente da população.

CONFIGURAÇÃO:

Escolas de ensino médio em Guangzhou, China.

PARTICIPANTES:

Adolescentes com idade entre 13 e 18 anos.

PRINCIPAL EXPOSIÇÃO:

O uso patológico da Internet foi avaliado pelo uso patológico do teste da Internet.

MEDIDAS DE RESULTADO:

Depressão e ansiedade foram avaliadas pelas Escalas de Depressão e Ansiedade de Zung.

RESULTADOS:

Após o ajuste para potenciais fatores de confusão, o risco relativo de depressão para aqueles que usaram a Internet patologicamente foi de cerca de 21⁄2 vezes (taxa de taxa de incidência,2.5; intervalo de confiança 95%, 1.3-4.3) aqueles que não exibiram os comportamentos patológicos de uso da internet. Não houve relação significativa entre uso patológico da Internet e ansiedade no seguimento.

CONCLUSÕES:

Os resultados sugerem que os jovens que inicialmente estão livres de problemas de saúde mental, mas usam a Internet patologicamente, podem desenvolver depressão como conseqüência. Esses resultados têm implicações diretas para a prevenção de doenças mentais em jovens, particularmente em países em desenvolvimento.

O uso patológico da Internet tem sido sugerido como um comportamento problemático que exibe sinais e sintomas semelhantes a outros vícios estabelecidos desde meados dos 1990.¹ Embora os estudos tenham indicado que os indivíduos que usam patologicamente a Internet são principalmente homens jovens com personalidades introvertidas, também foi demonstrado que as taxas de exibição dos comportamentos entre as meninas estão aumentando.^2- 4 Nos últimos anos, com a maior disponibilidade da Internet na maioria dos países asiáticos, o uso patológico da Internet tornou-se um problema crescente de saúde mental entre os adolescentes. A crescente prevalência na adolescência tem sido relatada por pesquisadores em Taiwan e na China, que aumentaram de cerca de 6% em 2000 para cerca de 11% em 2004.^5,6

O uso patológico da Internet tem sido sugerido como associado a relacionamentos interpessoais e intrapessoais, outros problemas de saúde mental e problemas de saúde física.^7- 10 Estudos descreveram possíveis relações entre sintomas psiquiátricos, comportamentos agressivos, depressão e uso patológico da Internet entre adolescentes.^11- 14 No estudo prospectivo de Ko et al,¹⁵ Foi ainda relatado que a depressão e a fobia social são indicativas do uso patológico da Internet num ano de acompanhamento 2. Esses resultados sugerem que a depressão e a ansiedade podem ser fatores importantes na via causal do uso patológico da Internet entre adolescentes.

Embora exista uma crescente literatura sobre o uso patológico da Internet entre adolescentes, a deficiência da maioria desses estudos é que eles são transversais por natureza. Devido ao fato de que a força da evidência fornecida por um estudo com delineamento transversal é insuficiente para traçar qualquer inferência causal, esses estudos podem ser considerados exploratórios para identificar potenciais relações entre variáveis ​​de exposição e desfecho.⁸ Além disso, o foco desses estudos é o uso patológico da Internet como resultado. A informação sobre o efeito de saúde mental a longo prazo do uso patológico da Internet entre adolescentes é escassa. Como mencionado anteriormente, depressão e ansiedade podem desempenhar um papel no desenvolvimento do uso patológico da Internet. No entanto, a associação entre o uso patológico da Internet e outros problemas de saúde mental pode, em vez disso, indicar que o uso patológico da Internet afeta a saúde mental dos jovens. Além disso, esses fatores 2 também podem compartilhar um caminho comum que leva aos comportamentos da Internet, bem como problemas de saúde mental. As informações limitadas da literatura sugerem um caminho potencial que começa com problemas de saúde mental e termina nos comportamentos da Internet. No entanto, nenhum estudo até agora explorou a direção alternativa do caminho que começa com o uso patológico da Internet. Para determinar o efeito do uso patológico da Internet na saúde mental de adolescentes, um tipo de estudo apropriado seria um estudo de coorte com uma população “não-maiúscula”. Em outras palavras, seguir uma coorte de jovens que estão livres de depressão e ansiedade, mas com vários níveis de uso da Internet e para determinar seus resultados de saúde mental no final do período de acompanhamento.

Para colmatar a lacuna de conhecimento, este estudo prospectivo visa examinar o efeito do uso patológico da Internet na saúde mental dos adolescentes, incluindo ansiedade e depressão, usando uma população não-maiúscula. Hipotetiza-se que o uso patológico da Internet é prejudicial à saúde mental dos adolescentes, de modo que os jovens que usam a Internet extensivamente e patologicamente teriam um risco aumentado de ansiedade e depressão.

MÉTODOS

Este estudo de coorte prospectivo foi realizado em Guangzhou, na província de Guangdong, no sudeste da China, em julho de 2008. A província de Guangdong é a província mais populosa da China, e Guangzhou é a capital. É a maior e mais populosa cidade da província, com uma população estimada em quase 10 milhões em 2006. A aprovação ética do Instituto para o estudo foi concedida pelo Departamento de Educação Psicológica das Escolas de Ensino Fundamental e Médio da Administração da Província.

As metodologias da fase de linha de base do estudo foram descritas anteriormente.⁸ Em resumo, a amostra foi gerada a partir do total da população estudantil de adolescentes que cursaram o ensino médio na região e foram registrados no registro da escola secundária de Guangzhou. Um método de amostragem aleatória estratificada com estratificação de acordo com a proporção de estudantes em áreas metropolitanas e rurais foi usado para geração de amostras. A amostra foi constituída por adolescentes com idade entre 13 e 18 anos.

O estudo de coorte foi realizado no campus em diferentes escolas, com dados de base coletados por meio de uma pesquisa de saúde realizada na mesma semana. Os participantes foram selecionados aleatoriamente no registro de estudantes em toda a cidade. Informações sobre o estudo foram fornecidas a alunos selecionados e seus pais por meio de diretores de escola e seus professores. Enquanto não havia consentimento escrito assinado pelos pais, os alunos com menos de 16 anos foram instruídos a obter o consentimento verbal dos pais antes de preencher o questionário auto-relatado projetado especificamente para o estudo. Para os alunos com mais de 16 anos (idade de auto-consentimento), o consentimento foi implicado por uma resposta voluntária ao questionário. A coorte foi então acompanhada por meses 9, com a pesquisa realizada novamente sobre os principais resultados de saúde mental no final do acompanhamento. Para o presente estudo, uma coorte “não-maiúscula” foi gerada a partir da coorte maior, com uma triagem para ansiedade e depressão no início do estudo.

Ansiedade foi medida usando a escala de ansiedade de auto-avaliação de Zung,¹⁶ e depressão foi avaliada usando a escala de depressão de auto-avaliação de Zung¹⁷ no início e no acompanhamento. A escala de ansiedade de autoavaliação foi um instrumento totalmente validado projetado para avaliar transtornos de ansiedade.¹⁸ Consiste em perguntas 20 sobre afeto de acordo com sintomas clínicos de ansiedade. Uma questão exemplar é: "Eu sinto medo por nenhuma razão em absoluto". Os entrevistados foram solicitados a responder a essas perguntas sobre a freqüência com que experimentaram esses sinais e sintomas nos últimos meses 3 e avaliados em uma escala Likert com 1 indicando um pouco do tempo para 4, na maior parte do tempo. As pontuações de 1 a 4 foram atribuídas a essas respostas, com uma pontuação bruta total variando de 20 a 80. Essas pontuações foram ainda categorizadas em níveis de ansiedade 4: normal, menor que 45; leve a moderado, 45 a 59; marcado para grave, 60-74; e extremo, 75 ou maior, de acordo com o ponto de corte recomendado.¹⁶ A escala de autoavaliação de depressão foi uma escala validada e padronizada para avaliar a depressão. Os participantes foram solicitados a responder às perguntas 20 sobre a frequência com que tiveram certas condições ou estavam em certos estados mentais nos últimos meses 3 no momento da pesquisa. Por exemplo, uma pergunta pediu ao entrevistado que classificasse com que freqüência “acho mais fácil fazer as coisas que costumava fazer” em uma escala Likert com respostas 4, incluindo pouco ou nenhum tempo, em parte do tempo, uma grande parte o tempo e a maioria ou todo o tempo. Similarmente à Escala de Ansiedade de Autoavaliação, as pontuações de 1 a 4 foram atribuídas a essas respostas com um escore bruto total variando de 20 a 80. Essas pontuações foram ainda categorizadas em níveis de 4 de gravidade da depressão: normal, menor que 50; depressão leve, 50 para 59; depressão maior moderada a acentuada, 60 a 69; e depressão maior grave ou extrema, 70 ou maior, de acordo com o ponto de corte recomendado.¹⁷ A medida de desfecho foi ainda mais dicotomizada em normal, menor que 50 e deprimida, 50 ou maior, para facilitar a análise. As versões chinesas de ambos os instrumentos foram validadas em uma população de adolescentes chineses com boa validade e confiabilidade.¹⁹

O uso patológico da Internet foi avaliado pelo Internet Addiction Test, também conhecido como Young's Internet Addiction Scale, elaborado por Young.²⁰ O Teste de Vício em Internet é uma escala autorreferida por itens 20, e o design foi baseado nos conceitos e comportamentos exibidos por jogadores patológicos como definido pelo DSM-IV critério de diagnóstico. Inclui perguntas que refletem comportamentos típicos do vício. Uma pergunta exemplificativa é: “Com que frequência você se sente deprimido, mal-humorado ou nervoso quando está off-line, o que desaparece quando você está on-line?” Os entrevistados foram solicitados a indicar a propensão de suas respostas em uma escala Likert variando de 1, raramente, para 5, sempre. Um estudo sobre as propriedades psicométricas do Internet Addiction Test sugeriu boa confiabilidade, com valores de α Cronbach variando de .82 a .54 para vários fatores.²¹ Os escores totais foram calculados, com possíveis pontuações variando de um mínimo de 20 a um máximo de 100. A gravidade da dependência foi então classificada de acordo com os pontos de corte sugeridos, com 20 para 49 como normal; 50 para 79, moderado; e 80 para 100, grave.²⁰ Como havia apenas estudantes 10 que pontuaram 80 ou mais neste estudo; a variável de exposição foi dicotomizada em categorias 2, grave / moderada e normal, para facilitar a análise dos dados.

Outras informações coletadas na pesquisa incluíram dados demográficos, escolas metropolitanas ou rurais, localização da residência familiar, se o entrevistado era solteiro, níveis de educação dos pais, condição de saúde e comportamentos, incluindo beber, fumar, atividade física e horas de sono. Também foram coletadas informações sobre as percepções dos entrevistados sobre a situação financeira da família, as expectativas dos pais, a carga de estudo, a interrupção da vida diária, a satisfação da família e eventos estressantes recentes da vida. Conforme mencionado, essas variáveis ​​eram reconhecidamente associadas à ansiedade e à depressão entre adolescentes.

Os dados foram analisados ​​utilizando o programa estatístico Stata V10.0.²² Análises bivariadas foram conduzidas para examinar relações não ajustadas entre o uso patológico da Internet, todas as variáveis ​​de interesse e ansiedade e depressão. Por se tratar de um estudo de coorte prospectivo, foram estimados os coeficientes de incidência (IRR) não ajustados e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95% para ansiedade, depressão, uso patológico da Internet e todas as variáveis ​​de interesse. Para variáveis ​​binárias, as TIRs e seus ICs 95% correspondentes foram calculados diretamente usando o cs procedimentos do programa. Para as variáveis ​​com mais de 2 categorias, regressão de Poisson com variância robusta foi usada para calcular as TIRs de acordo com a sugestão de Barros e Hirakata no cálculo da taxa para desfechos binários.²³ A seleção de potenciais variáveis ​​de confusão a serem incluídas nas análises de regressão múltipla foi baseada no nível de significância dessas variáveis ​​nas análises bivariadas. Variáveis ​​que atingiram um nível de significância de P <.1 foram incluídos em análises posteriores para a relação ajustada entre a exposição e as variáveis ​​de resultado. A regressão de Poisson com variância robusta também foi usada para calcular as TIRs ajustadas de ansiedade e depressão com ajuste para potenciais fatores de confusão.

PREÇO/ RESULTADOS

Um total de alunos da 1618 forneceu informações úteis sobre a pesquisa de base. Destes inquiridos 1618, os resultados de rastreio no início do estudo indicaram que o 1122 estava abaixo do valor limite tanto para a Escala de Ansiedade de Autoclassificação como para a Escala de Depressão de Autoclassificação. Dos alunos do 1122, o 1041 também respondeu ao questionário de acompanhamento. Isso representou uma taxa de acompanhamento de 92.8%. As comparações entre os respondentes e os não respondentes indicaram que não há diferenças estatisticamente significativas em termos de idade, sexo e se frequentaram escolas municipais ou rurais. As características e medidas de resultados dos respondentes estão resumidas em tabela 1. A amostra foi constituída principalmente por adolescentes com idade entre 13 e 16 anos (n = 881; 84.7%) com média (DP) de 15.0 (1.8) anos. Havia uma distribuição quase uniforme entre meninos e meninas e entre escolas urbanas e não urbanas. Em termos demográficos, a maioria das famílias residia na cidade (n = 761; 73.1%) e pouco mais da metade era filho único da família (n = 623; 60.0%). A maioria de seus pais alcançou pelo menos um nível de educação secundária, com cerca de 17% dos pais e 12% das mães recebendo níveis de educação pós-secundária, incluindo educação universitária e pós-graduação.

Tabela 1. Distribuição de freqüência de ansiedade e depressão no acompanhamento e uso patológico do status da Internet, dados demográficos, comportamentos de saúde e percepção de condições pessoais de adolescentes na linha de base

    

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Em termos de condições de saúde e comportamentos, apenas 21 alunos (2.0%) relataram já ter sofrido de doença grave no passado. A maioria (n = 683; 65.7%) dormia de 6 a 8 horas em um dia normal da semana, e um quarto (n = 265; 25.7%) praticava atividade física regular semanalmente. Alguns alunos relataram que já haviam experimentado ou estavam fumando atualmente na pesquisa de base (n = 15; 2.1%), e 8% (n = 83) relataram que haviam consumido álcool mais de duas vezes no momento da pesquisa. A maioria dos alunos percebeu a situação financeira da família como quase igual à das demais (n = 669; 64.4%). Um pouco mais da metade percebeu que estavam muito ou muito sobrecarregados com seus estudos (n = 546; 52.6%), e a maioria (n = 846; 81.5%) percebeu que seus pais tinham expectativas altas ou muito altas em relação a eles. Um pouco menos de um quinto desses alunos estava satisfeito com sua família (n = 230; 22.1%), e cerca de metade (n = 536; 51.7%) percebia seu corpo como normal, com cerca de 20% (n = 214) se sentindo sobrepeso e cerca de 30% (n = 286) abaixo do peso.

No que diz respeito à exposição, nomeadamente ao uso patológico da Internet, a maioria dos inquiridos foi classificada como normal (n = 944, 93.6%), com 62 (6.2%) moderado e 2 (0.2%) gravemente em risco. O uso mais comum da Internet foi para entretenimento (n = 448; 45.5%), seguido por busca de informações e conhecimento (n = 276; 28.1%) e comunicação com colegas de escola, fazer amigos e evitar o tédio (n = 260 ; 26.4%). Houve uma associação significativa entre a forma como a Internet foi usada e o uso patológico no início do estudo (χ²₂ = 21.78; P <001). Os jovens que usaram a Internet patologicamente eram mais propensos a usá-la para entretenimento e menos propensos a usá-la para obter informações. No acompanhamento de 9 meses, 8 estudantes (0.2%) foram classificados como tendo sintomas de ansiedade significativos e 87 (8.4%) pontuaram acima do ponto de corte de 50 na escala de depressão.

As relações bivariadas entre uso patológico da Internet, outras variáveis ​​de interesse, depressão e ansiedade foram examinadas. Os resultados foram resumidos em tabela 2. Como mostrado, o uso patológico da Internet foi significativamente associado à depressão, não ajustado para outros fatores de confusão potenciais. Os resultados sugeriram que os alunos que usaram a Internet patologicamente no início do estudo eram mais de 2 vezes mais propensos a experimentar depressão no acompanhamento de 9 meses (IRR, 2.3; IC de 95%, 1.2-4.1) em comparação com aqueles que não exibiram o alvo comportamentos patológicos. Os resultados sugeriram que não houve efeito significativo do uso patológico da Internet sobre a ansiedade no acompanhamento (IRR, 2.0; IC 95%, 0.3-12.7). Nesta amostra, a carga do estudo foi a única variável de confusão potencial encontrada significativamente associada a um maior risco de ansiedade e depressão bivariadamente. Portanto, foi incluído em análises de regressão de Poisson adicionais para ser ajustado por seus efeitos nas relações entre o uso da Internet e a depressão, bem como a ansiedade. Outras potenciais variáveis ​​de confusão sugeridas na literatura como associadas à depressão e ansiedade também foram consideradas. Estes incluíam idade, sexo, residência rural ou urbana, envolvimento em atividades físicas, insatisfação familiar e sobrecarga de estudos.

Tabela 2. Índices de Taxa de Ansiedade e Depressão Não Ajustados no Acompanhamento do Uso Patológico da Internet, Demografia, Comportamentos de Saúde e Percepção de Condições Pessoais de Adolescentes

    

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Os resultados obtidos a partir das análises de regressão multivariada de Poisson também foram apresentados tabela 3. Esses resultados indicaram que o uso patológico da Internet ainda estava significativamente associado à depressão, mas não à ansiedade. Após o ajuste para potenciais fatores de confusão, o risco relativo de depressão para aqueles que usaram a Internet patologicamente foi 2½ vezes (TIR, 2.5; IC de 95%, 1.3-4.3) do grupo que não usou. Não foi observada relação significativa entre o uso patológico da Internet e a ansiedade no acompanhamento.

Tabela 3. Índices de Taxa Ajustada de Ansiedade e Depressão para Uso Patológico da Internet entre Adolescentes

COMO

Este estudo teve como objetivo examinar o efeito do uso patológico ou aditivo da Internet sobre a saúde mental, incluindo ansiedade e depressão, em uma população de jovens no sudeste da China. Os resultados sugerem que o uso patológico da Internet é prejudicial à saúde mental desses indivíduos. Particularmente, o uso patológico da Internet no início do estudo é preditivo de depressão no seguimento 9-mês. Após o ajuste para potenciais fatores de confusão, houve um aumento do risco de depressão para aqueles que usaram a Internet patologicamente por 1½ vezes em comparação com aqueles que não exibiram os comportamentos patológicos direcionados. Este resultado sugere que jovens que inicialmente estão livres de problemas de saúde mental, mas usam a Internet patologicamente, podem desenvolver depressão como conseqüência. No entanto, tal relação não foi demonstrada para a ansiedade. Este estudo é único em termos de sua capacidade de demonstrar as seqüelas de saúde mental do uso patológico da Internet para jovens que inicialmente eram saudáveis ​​para começar.

Devido à falta de um estudo semelhante sobre o efeito de médio a longo prazo do uso patológico da Internet na saúde mental do adolescente, a comparação dos resultados obtidos com outros estudos relatados na literatura seria difícil. No entanto, os resultados são consistentes com os obtidos na literatura geral de uso patológico da Internet e sintomatologia psiquiátrica na adolescência.^4,11,13,24 Os resultados deste estudo demonstram não apenas uma correlação entre o uso patológico da Internet e a depressão, mas também um efeito direto do uso patológico da Internet na saúde mental dos jovens. Considerando os resultados obtidos em estudos anteriores, particularmente Ko et al,¹⁵ assim como o argumento apresentado na “Introdução”, pode-se ainda supor que a relação entre o uso patológico da Internet e a saúde mental pode não ser necessariamente linear. Seria possível aplicar um modelo recursivo para entender o efeito do uso patológico da Internet sobre a saúde mental dos jovens e, consequentemente, maior envolvimento em comportamentos patológicos, desencadeando um ciclo vicioso que pode espiralar para baixo.

Os resultados obtidos neste estudo implicam diretamente na prevenção de doenças mentais entre os jovens, particularmente em países em desenvolvimento como a China. Os resultados do estudo indicaram que os jovens que usam a Internet patologicamente correm maior risco de problemas mentais e desenvolveriam depressão se continuassem o comportamento. Como entendemos que os problemas de saúde mental entre os adolescentes têm custos pessoais significativos, bem como custos para a comunidade, a intervenção precoce e a prevenção que ataca grupos de risco com fatores de risco identificados é eficaz na redução da carga de depressão entre os jovens.²⁵ A triagem de indivíduos em situação de risco no ambiente escolar pode ser considerada uma estratégia eficaz de prevenção precoce de acordo com a recente meta-análise.²⁶ Assim, um programa de triagem para uso patológico da Internet também pode ser considerado em todas as escolas de ensino médio para identificar indivíduos em risco de aconselhamento e tratamento precoces.

Como em todos os estudos, existem pontos fortes e fracos neste estudo. Este é um estudo de base populacional que inclui uma amostra aleatória de estudantes. Não foram encontradas diferenças significativas entre respondentes e não respondentes, sugerindo uma amostra representativa. O uso de um instrumento de avaliação padronizado e validado para a medida de resultado minimizou alguns vieses de mensuração. Além disso, como este é um estudo de coorte, os resultados fornecem informações adicionais sobre o efeito do uso patológico da Internet na saúde mental dos adolescentes, particularmente a depressão, e não apenas uma associação entre os dois. Este estudo demonstrou uma sequência cronológica entre o uso patológico da Internet e a depressão em uma amostra de adolescentes saudáveis. Algumas limitações potenciais também foram identificadas neste estudo. Primeiro, a informação sobre o resultado é obtida através de um questionário auto-relatado. Portanto, isso constitui um viés de relatório na variável de resultado, embora seja mais provável que seja um viés não diferencial. Em segundo lugar, as informações sobre a variável de exposição também são coletadas por meio de relatórios próprios e também estão sujeitas a viés de recall ou relatório. Terceiro, nem todos os potenciais fatores de confusão foram medidos e ajustados na análise. Fatores como variações genéticas e histórico de depressão familiar não foram avaliados neste estudo.

ARTIGO

Correspondência: Lawrence T. Lam, Escola de Medicina Sydney, Universidade de Notre Dame, Austrália, Darlinghurst Campus, 160 Oxford St, Darlinghurst, Nova Gales do Sul, Austrália 2010 ([email protegido]).

Aceito para Publicação: 17 de Março, 2010.

Publicado online: Agosto 2, 2010. doi: 10.1001 / archpediatrics.2010.159

Contribuições do autor:Estudo de conceito e design: Lam. Aquisição de dados: Peng. Análise e interpretação de dados: Lam. Elaboração do manuscrito: Lam e Peng. Revisão crítica do manuscrito quanto a conteúdo intelectual importante: Lam. Análise estatística: Lam. Suporte administrativo, técnico e material: Peng.

Divulgação Financeira: Nenhum relatado.

REFERÊNCIAS