Publicado on-line 2019 Apr 26. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00268
PMCID: PMC6498759
PMID: 31105605
Wei-Hsin Lu, 1, † Wen-Jiun Chou, 2, † Ray C. Hsiao, 3, 4 Huei-Fan Hu, 5 * e Yen Cheng-Fang 6, 7, *
Sumário
Fundo: Desvios na sensibilidade ao reforço e reações relacionadas à frustração têm sido propostos como componentes dos mecanismos biopsicossociais, o que explica a alta vulnerabilidade à dependência da internet (IA) entre indivíduos com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH). Atualmente, há um conhecimento limitado sobre a relação dos sintomas de AI com a sensibilidade ao reforço e a intolerância à frustração, bem como fatores que moderam essas correlações nessa população.
Objetivo: Os objetivos deste estudo foram (1) examinar as associações da gravidade dos sintomas IA com sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração e (2) identificar os moderadores dessas associações entre adolescentes diagnosticados com TDAH em Taiwan.
Métodos: Um total de adolescentes 300 com idade entre 11 e 18 anos que tinham sido diagnosticados com TDAH participaram deste estudo. Seus níveis de gravidade IA, sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração foram avaliados usando a Escala de Dependência de Internet de Chen, sistema de inibição comportamental (BIS) e sistema de abordagem comportamental (BAS) e Escala de Desconforto de Frustração, respectivamente. As associações de gravidade IA com sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração foram examinadas usando análise de regressão múltipla. Possíveis moderadores, incluindo medicamentos para o TDAH, foram testados usando os critérios padrão.
Resultados: Maior diversão em busca do BAS (p = .003) e maior intolerância à frustração (p = .003) foram associados a sintomas de AI mais graves. O recebimento de medicamentos para o tratamento do TDAH moderou a associação entre a procura de diversão no BAS e a gravidade dos sintomas de AI.
Conclusão: A busca por diversão no BAS e a intolerância à frustração devem ser consideradas como alvos em programas de prevenção e intervenção para IA entre adolescentes com TDAH.
Introdução
Os efeitos negativos do vício em internet (IA) tornaram-se uma preocupação nas últimas décadas. A AI é caracterizada pelo uso persistente da Internet, apesar das consequências negativas, perda de controle, preocupação com o uso da Internet, aumento do tempo gasto on-line e sintomas de abstinência (1). Os distúrbios de jogo na Internet estão listados na seção “Condições para Estudo Adicional” na Quinta Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) (2). Os adolescentes foram criados em uma era em que a internet expandiu rapidamente sua influência na vida cotidiana.
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é a comorbidade mais comum entre os adolescentes encaminhados para tratamento de IA (3). Estudos relevantes relataram consistentemente associações entre IA e ADHD. Um estudo relatou que 14% de adultos com IA também foram diagnosticados com TDAH (4). Indivíduos com AI têm um risco 2.5 vezes maior de serem diagnosticados com TDAH de acordo com uma meta-análise (5). Ko et al. (6) descobriram que, durante um período de acompanhamento de 2 anos, os adolescentes com sintomas significativos de TDAH eram mais propensos a desenvolver AI do que aqueles sem. Além disso, os sintomas de TDAH, incluindo desatenção e impulsividade / hiperatividade, foram mais graves em indivíduos com IA do que em controles saudáveis (5). Evidências sugerem que a relação entre o TDAH e o IA provavelmente é bidirecional e mutuamente interativa. Por exemplo, embora um estudo de acompanhamento de ano 3 tenha relatado que crianças e adolescentes com problemas de atenção mais graves gastaram mais tempo jogando videogames durante o acompanhamento (7), um estudo prospectivo de 2 anos descobriu que usuários pesados de mídia digital sem sintomas de TDAH no início do estudo tinham um risco maior de desenvolver sintomas de TDAH durante o período de acompanhamento (8).
Ko et al. (9propuseram possíveis mecanismos biopsicossociais para explicar a alta correlação entre TDAH e IA, incluindo evitar o tédio e a recompensa tardia, liberação de dopamina no estriado, compensação por frustrações da vida real, inibição prejudicada e desvio na sensibilidade ao reforço. A sensibilidade e a frustração do reforço podem desempenhar papéis importantes entre esses mecanismos. Primeiramente, pacientes com TDAH foram relatados como tendo desvios nas respostas a reforços, tais como rápida habituação a recompensas repetidas e respostas diminuídas a punições, o que pode predispor esses indivíduos a AI, pois as atividades na internet geralmente fornecem recompensas e respostas rápidas (10). Em segundo lugar, os adolescentes com TDAH muitas vezes encontram várias frustrações em sua vida diária por causa de seus sintomas. Liberação de dopamina no estriado durante jogos de vídeo (11) pode melhorar o desempenho dos jogadores, ajudando os adolescentes com TDAH a compensar as frustrações da vida real. Além disso, impulsividade, desatenção e hiperatividade geralmente produzem frustrações em um relacionamento interpessoal; Portanto, indivíduos com TDAH podem confiar mais na Internet porque é mais fácil estabelecer relacionamentos interpessoais on-line do que no mundo real. Nesta visão, IA pode ser uma conseqüência da baixa tolerância a frustrações. Reconhecer esses possíveis fatores que contribuem para a forte associação entre TDAH e AI é crucial para a prevenção e fornecimento de intervenções para IA em adolescentes com TDAH. No entanto, as pesquisas anteriores que apóiam esses mecanismos propostos ainda são limitadas. Até onde sabemos, apenas um estudo examinou os fatores preditores de sintomas IA em adolescentes com diagnóstico clínico de TDAH (12). Assim, neste estudo, nos concentramos nos papéis de sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração para abordar essas lacunas de conhecimento.
A teoria da Sensibilidade ao Reforço (RST) foi desenvolvida por Gray e consiste no sistema de inibição comportamental (BIS) e no sistema de abordagem comportamental (BAS), que são usados para identificar a sensibilidade de um indivíduo à punição e recompensa, respectivamente (13). Bas e BIS podem fornecer explicações para impulsividade e ansiedade, respectivamente (14). Embora Gray tenha revisado sua teoria no 2000, fazendo alguns ajustes para explicar a complexidade da constituição e interação dos sistemas RST (15), muitos estudos proeminentes utilizaram o modelo RST mais antigo (14). A maioria das pesquisas sobre o papel do RST em IA também usou o modelo RST mais antigo (12, 16-20). Para manter uma metodologia consistente, também usamos o modelo RST original neste estudo. Pesquisas transversais e prospectivas em adolescentes e adultos identificaram associações entre a sensibilidade ao reforço e os sintomas IA. Especificamente, demonstrou-se que a alta procura de diversão no BAS e o BIS elevado correlacionaram-se positivamente com a gravidade do IA em estudos transversais (17, 21). Um estudo de acompanhamento de ano 1 revelou que os indivíduos com maior procura total de BAS e BAS eram mais propensos a desenvolver IA (18).
As atividades na Internet são geralmente caracterizadas por respostas imediatas e recompensas rápidas; portanto, desvios na sensibilidade ao reforço podem contribuir para a vulnerabilidade à IA em pacientes com TDAH (9). A sensibilidade anormal ao reforço é considerada uma característica fundamental do TDAH (10, 22, 23). Pesquisas indicaram que pacientes com TDAH têm maior sensibilidade à recompensa a reforços imediatos (24), habituação mais rápida a repetidos reforços (25) e menor resposta à punição (25, 26). A impulsividade, um sintoma proeminente do TDAH, é comumente relatada em indivíduos com IA (19, 27), e foi ligado ao funcionamento do BAS (28). Estudos em indivíduos com TDAH também relataram que maior busca de diversão no BAS, condução do BAS e BIS estão positivamente associados com sintomas IA (12, 19). No entanto, poucos estudos foram realizados em pacientes clinicamente diagnosticados com TDAH, e mais informações são necessárias para apoiar o papel da sensibilidade ao reforço em pacientes com TDAH. Além disso, evidências sugerem que os efeitos da sensibilidade ao reforço variam sob diferentes condições. Pesquisas constataram que o aumento da idade e a baixa SES ocupacional dos pais foram significativamente associados a sintomas graves de dependência de internet em adolescentes com TDAH (12). Fatores familiares têm sido relatados como moderadores da associação entre a sensibilidade ao reforço e problemas comportamentais em crianças e adolescentes (29). Os adolescentes que receberam medicação para o TDAH exibiram sintomas problemáticos de jogo on-line e reduções concomitantes nos escores do BAS e do BIS (20). Além disso, a sensibilidade ao reforço foi relatada como um fator vulnerável de transtornos psiquiátricos, como depressão, ansiedade e abuso de substâncias (30). No entanto, nenhum estudo explorou os efeitos moderadores das características sociodemográficas, tratamento médico para adolescentes com TDAH e transtornos psiquiátricos concomitantes sobre a associação entre os sintomas IA e sensibilidade ao reforço em adolescentes com TDAH.
A intolerância à frustração refere-se à dificuldade em aceitar que a realidade não corresponde aos desejos pessoais (31). É um tipo de crença irracional relacionada a problemas emocionais e comportamentais baseados na teoria da terapia comportamental emotiva racional (32). Adolescentes com IA têm relatado maior intolerância à frustração que controles saudáveis (21), indicando que a intolerância à frustração está associada à dificuldade de autocontrole (33). A aversão à recompensa atrasada, que pode ser uma fonte de frustração, é uma característica central do TDAH (22). Pesquisadores observaram alta intolerância à frustração em jovens com TDAH (34-36). Hipotetizar que a intolerância à frustração é um preditor de sintomas IA em indivíduos com TDAH é, portanto, razoável. No entanto, nenhum estudo examinou a relação entre intolerância à frustração e sintomas IA em adolescentes com TDAH. Considerando o alto risco de IA em adolescentes com TDAH, a compreensão do papel da intolerância à frustração na predição da IA pode facilitar o planejamento de terapias comportamentais cognitivas efetivas voltadas para adolescentes com TDAH com AI. Além disso, o sexo é atualmente o único fator que comprovadamente modera a correlação entre intolerância à frustração e IA em adolescentes (21). No presente estudo, investigamos se características sociodemográficas, tratamento médico para adolescentes com TDAH e transtornos psiquiátricos concomitantes moderam essa relação entre intolerância à frustração e sintomas IA em adolescentes com TDAH.
Os objetivos do presente estudo foram examinar as correlações entre a gravidade IA e a sensibilidade ao reforço e a intolerância à frustração, bem como identificar os moderadores dessas correlações em adolescentes em Taiwan que foram diagnosticados com TDAH. Hipotetizamos que tanto a sensibilidade ao reforço quanto a intolerância à frustração exibem correlações significativas com a gravidade da AI e que essas correlações podem ser moderadas por características sociodemográficas, sintomas e tratamento do TDAH, comorbidades psiquiátricas e fatores parentais.
Materiais e Métodos
Participantes
Os participantes deste estudo foram recrutados de ambulatórios psiquiátricos para crianças e adolescentes de dois centros médicos em Kaohsiung, Taiwan. Adolescentes com idade entre 11 e 18 anos, que visitaram os ambulatórios e foram diagnosticados com TDAH de acordo com os critérios diagnósticos especificados no DSM-5 (2), foram consecutivamente convidados a participar deste estudo no período de agosto 2013 a julho 2015. O TDAH foi diagnosticado com base em múltiplas fontes de dados, incluindo (i) uma entrevista com um psiquiatra infantil; (ii) observação clínica do comportamento do participante; e (iii) histórico médico fornecido pelos pais e pais relataram a gravidade dos sintomas de TDAH avaliados a partir da versão curta de Swanson, Nolan e Pelham, versão IV escala (SNAP-IV) - versão chinesa (37, 38). Foram excluídos os adolescentes com deficiência intelectual, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtorno autístico, dificuldades de comunicação ou déficits cognitivos que afetam negativamente sua capacidade de compreender o objetivo do estudo ou preencher os questionários. Um total de adolescentes 333 que foram diagnosticados com TDAH e seus pais foram selecionados para este estudo, 300 dos quais (90.0%) concordaram em participar deste estudo e foram entrevistados por assistentes de pesquisa através de um questionário. Dos adolescentes 33 que se recusaram a participar deste estudo, 19 recusou por causa da opinião de seus pais e 14 recusou por causa de suas próprias opiniões. Os Institutional Review Boards da Kaohsiung Medical University e do Chang Gung Memorial Hospital, Centro Médico de Kaohsiung, aprovaram o estudo. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da avaliação.
Medidas
Vício em internet. Usamos a Escala de Dependência de Internet de Chen (CIAS) para avaliar a gravidade autorreferida dos participantes dos sintomas de IA no mês recente da 1. O CIAS contém itens 26 avaliados em uma escala Likert de ponto 4, com pontuações que variam de 26 a 104 (39); uma pontuação total maior indica sintomas mais graves de AI. O CIAS tem sido comumente usado para avaliar o vício em internet entre crianças e adolescentes em Taiwan (1, 40). A confiabilidade interna (α de Cronbach) do CIAS foi de .94 no presente estudo.
Sensibilidade de reforço. A versão chinesa das escalas BIS e BAS contém itens 20 avaliados em uma escala Likert de ponto 4; estas escalas avaliam a sensibilidade autorreferida dos participantes para os dois sistemas motivacionais de acordo com o RST (13, 28, 41). O BIS mede o grau em que os entrevistados esperam sentir ansiedade quando confrontados com pistas para punição. O BAS inclui subescalas de responsividade de recompensa, motivação e busca de diversão, que medem o grau em que as recompensas levam a emoções positivas, a tendência de um indivíduo buscar ativamente metas e a tendência de buscar e impulsivamente se envolver em atividades potencialmente gratificantes, respectivamente. Um escore total maior na subescala indica um nível mais alto de sensibilidade ao reforço. As versões chinesas das escalas BIS e BAS foram traduzidas da versão original usando o método padrão de avanço, retrocesso e pré-teste e foram relatadas como tendo bom critério e validade de construto no estudo anterior sobre a população taiwanesa (41). As escalas do BIS e do BAS foram usadas para avaliar a sensibilidade do reforço entre adolescentes em Taiwan (12). O α de Cronbach das quatro subescalas variou de .68 a .83 no presente estudo.
Intolerância à frustração. No presente estudo, a versão chinesa da Frustração Discomfort Scale (FDS) foi utilizada para avaliar a crença de intolerância à frustração autorreferida pelos participantes (FDS).21, 42). O FDS contém itens 28 avaliados em uma escala Likert de ponto 5, com pontuações que variam de 28 a 140; uma pontuação total maior indica maiores crenças de intolerância à frustração. As versões chinesas das escalas FDS foram traduzidas da versão original usando o método padrão de avanço, retrocesso e pré-teste e foram usadas para avaliar as crenças de intolerância à frustração em adolescentes taiwaneses (21). O alfa de Cronbach do FDS foi.90 no presente estudo.
Sintomas de TDAH e tratamento. No presente estudo, a versão curta da versão chinesa do SNAP-IV foi usada para avaliar a gravidade dos sintomas de TDAH relatada pelos pais para adolescentes no recente mês 1. Esta versão curta da versão chinesa do SNAP-IV é um instrumento de classificação de itens 26 que inclui as subescalas de desatenção derivadas do ADHD derivadas do DSM (DSM-IV), hiperatividade / impulsividade e sintomas de transtorno opositivo desafiador com bom critério e validade de constructo (37, 38). Cada item foi classificado em uma escala Likert de ponto 4 de 0 (nada) para 3 (muito). Neste estudo, os escores totais das subescalas de desatenção e hiperatividade / impulsividade foram utilizados para análise. O α de Cronbach dessas duas subescalas foi .86 e .88, respectivamente. Se os participantes receberam medicação para TDAH foi determinado com base em relatórios dos pais e registros médicos participantes.
Comorbidades psiquiátricas. Os transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, transtornos de tiques e transtornos do espectro do autismo (ASDs) dos participantes foram avaliados com base nas entrevistas clínicas e revisões de prontuários de três psiquiatras infantis. Aqueles que foram diagnosticados com qualquer ASD e baixa inteligência (definida como uma pontuação inferior a 70 na versão chinesa da Quarta Edição da Wechsler Intelligence Scale for Children [43]) ou aqueles que tiveram dificuldades de comunicação não foram convidados a participar deste estudo. Para fins de análise, os diagnósticos psiquiátricos foram categorizados como transtornos depressivos ou de ansiedade, transtornos de tiques e TEAs.
Fatores parentais. O presente estudo avaliou o estado civil dos pais dos participantes (casados e morando juntos versus divorciados ou separados) e avaliou seu status socioeconômico ocupacional (CSE) utilizando Questionário Fechado do Occupational Survey (CEQ-OS) (44). Os pais escolhem suas ocupações das categorias 14 no CEQ-OS, que foram classificadas em cinco níveis de acordo com sua condição socioeconômica ocupacional. Um nível mais alto indica maior status socioeconômico ocupacional. O CEQ-OS provou possuir excelente confiabilidade e validade e tem sido comumente usado em estudos em crianças e adolescentes em Taiwan (44). No presente estudo, os níveis I, II e III do CEQ-OS foram classificados como baixos níveis de SES ocupacional, enquanto os níveis IV e V foram classificados como SES ocupacional alta. Este questionário foi preenchido pelos pais.
Procedimento
Os assistentes de pesquisa realizaram entrevistas utilizando o CIAS, o BIS / BAS e o FDS para coletar dados de adolescentes. Seus pais concluíram o SNAP-IV sob a direção dos assistentes de pesquisa. A análise dos dados foi realizada utilizando o software estatístico SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).
Análise Estatística
Como houve vários fatores examinados neste estudo, usamos análises estatísticas em duas etapas para examinar a correlação da gravidade da AI com a sensibilidade ao reforço e a intolerância à frustração e reduzimos a possibilidade de comparação múltipla. Na primeira etapa, usamos a correlação de Pearson e t teste para selecionar possíveis fatores que predizem a gravidade do IA para análise posterior, incluindo características sociodemográficas, sintomas e tratamento do TDAH, comorbidades psiquiátricas, fatores parentais, sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração. Os fatores significativos na primeira etapa foram utilizados na segunda etapa, que consistiu em uma análise de regressão múltipla que foi usada para avaliar as correlações de sensibilidade de reforço e intolerância à frustração com a gravidade da IA, controlando os efeitos de outros fatores. Um bicaudado p valor inferior a 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
Também usamos critérios padronizados (45) examinar se as associações de sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração com a gravidade da AI diferem em termos de características sociodemográficas, sintomas e tratamento do TDAH, comorbidades psiquiátricas ou fatores parentais. De acordo com os critérios, a moderação ocorreu quando o termo de interação para o preditor (sensibilidade de reforço e intolerância à frustração) e o moderador hipotético foram significativamente associados à variável dependente (gravidade IA) na análise de regressão múltipla após o controle dos principais efeitos de ambos os preditores. e variáveis moderadoras hipotetizadas. Neste estudo, se a sensibilidade ao reforço, a intolerância à frustração e os moderadores hipotéticos estivessem significativamente associados aos sintomas IA, as interações (sensibilidade ao reforço ou intolerância à frustração × moderadores hipotéticos) foram posteriormente selecionadas para análise de regressão múltipla para examinar os efeitos moderadores.
Resultados
Características Sociodemográficas e Correlatos dos Sintomas IA
tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e de TDAH, comorbidades, gravidade de IA e escores BAS / BIS e FDS dos participantes. tabela 2 lista as correlações da gravidade IA com a idade, sintomas de TDAH, escores BIS / BAS e FDS, conforme examinado usando a correlação de Pearson. Segundo Cohen (46), idade avançada, desatenção mais severa e sintomas de oposição, maior escore para busca de diversão no BAS e maior crença de intolerância à frustração na FDS foram fraca, mas significativamente correlacionados com sintomas mais graves de AI. Figura 1 mostra os gráficos de dispersão das correlações entre os sintomas IA e busca de diversão no BAS e entre os sintomas IA e o escore FDS.
tabela 1
Características sociodemográficas e de TDAH, comorbidades, gravidade do vício em internet e níveis de BAS / BIS e FDS (N = 300).
| n (%) | Média (SD) | Variação | |
|---|---|---|---|
| Anos de idade) | 12.8 (1.8) | 10-18 | |
| Sexo | |||
| Meninas | 41 (13.7) | ||
| Meninos | 259 (86.3) | ||
| Educação (anos) | 7.0 (1.8) | 4-12 | |
| Estado do casamento parental | |||
| Casados e moram juntos | 231 (77.0) | ||
| Divorciado ou separado | 69 (23.0) | ||
| Estatuto socioeconômico ocupacional paterno | |||
| Alta | 125 (41.7) | ||
| Baixo | 175 (58.3) | ||
| Estado socioeconômico ocupacional materno | |||
| Alta | 94 (31.3) | ||
| Baixo | 206 (68.7) | ||
| Sintomas de TDAH no SNAP-IV | |||
| Desatenção | 12.7 (5.8) | 0-27 | |
| Hiperatividade / impulsividade | 8.8 (6.0) | 0-27 | |
| Oposição | 9.8 (5.7) | 0-24 | |
| Recebendo medicação para TDAH | 254 (84.7) | ||
| Comorbidade | |||
| Transtornos depressivos ou de ansiedade | 40 (13.3) | ||
| Transtornos de tique | 34 (11.3) | ||
| Transtorno do espectro autista | 34 (11.3) | ||
| Gravidade do vício em internet no CIAS | 47.7 (14.1) | 25-95 | |
| BIS / BAS | |||
| BIS | 19.3 (3.7) | 8-28 | |
| Resposta da recompensa no BAS | 16.2 (3.3) | 5-20 | |
| Dirija no BAS | 12.2 (2.9) | 4-16 | |
| Diversão procurando no BAS | 10.6 (2.7) | 4-16 | |
| FDS | 71.4 (25.4) | 28-135 |
TDAH, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade; BAS, sistema de abordagem comportamental; BIS, sistema de inibição de comportamento; CIAS, Chen Escala de Vício em Internet; FDS, Frustração Discomfort Scale; SNAP-IV, Swanson, Nolan e Pelham, versão IV escala.
tabela 2
Correlação de idade, sintomas de TDAH, BIS / BAS e FDS com gravidade do vício em internet: correlação de Pearson.
| Gravidade do vício em Internet Pearson r | p | |
|---|---|---|
| Anos de idade) | .142 | .014 |
| Sintomas de TDAH no SNAP-IV | ||
| Desatenção | .145 | .012 |
| Hiperatividade / impulsividade | .085 | .142 |
| Oposição | .170 | .003 |
| BIS / BAS | ||
| BIS | .106 | .066 |
| Resposta da recompensa no BAS | .004 | .943 |
| Dirija no BAS | .048 | .403 |
| Diversão procurando no BAS | .261 | <001 |
| FDS | .290 | <001 |
TDAH, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade; BAS, Sistema de Abordagem Comportamental; BIS, Sistema de Inibição de Comportamento; FDS, Frustração Discomfort Scale; SNAP-IV, Swanson, Nolan e Pelham, versão IV escala.
Dispersão de correlações entre sintomas de dependência de internet e busca de diversão na escala do Sistema de Abordagem Comportamental (BAS) (Figura 1A) e entre sintomas de vício em internet e intolerância à frustração (Figura 1B).
tabela 3 apresenta as diferenças na gravidade IA entre participantes com várias características sociodemográficas, status de medicação e comorbidades psiquiátricas. Os resultados indicaram que os adolescentes com SES ocupacional paterno e materno baixo exibiram sintomas de IA mais severos do que aqueles com NSE ocupacional paterno e materno elevado. Os adolescentes que receberam medicação para o TDAH apresentaram sintomas de IA menos graves do que aqueles que não receberam medicação para o TDAH.
tabela 3
Comparação da gravidade do vício em internet dos participantes de acordo com características sociodemográficas, características de TDAH e comorbidades.
| Gravidade do vício em Internet Média (SD) | t | P | |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Meninas (n = 41) | 49.2 (16.2) | .715 | .475 |
| Rapazes (n = 259) | 47.5 (13.8) | ||
| Estado do casamento parental: | |||
| Intacto (n = 231) | 47.8 (14.5) | .151 | .880 |
| Partido (n = 69) | 47.5 (13.1) | ||
| SES ocupacional paternal | |||
| Alto (n = 125) | 45.7 (12.7) | -2.108 | .036 |
| Baixo (n = 175) | 49.1 (14.9) | ||
| SES ocupacional materno | |||
| Alto (n = 94) | 44.4 (12.0) | -2.734 | .007 |
| Baixo (n = 206) | 49.2 (14.8) | ||
| Recebendo medicação para TDAH | |||
| Não (n = 46) | 53.1 (13.4) | 2.830 | .005 |
| Sim (n = 254) | 46.7 (14.1) | ||
| Comorbidade | |||
| Transtornos depressivos ou de ansiedade | |||
| Não (n = 260) | 47.8 (13.9) | .254 | .800 |
| Sim (n = 40) | 47.2 (15.6) | ||
| Transtornos de tique | |||
| Não (n = 266) | 47.7 (14.3) | .115 | .909 |
| Sim (n = 34) | 47.4 (12.9) | ||
| Transtorno do espectro autista | |||
| Não (n = 266) | 47.7 (14.3) | −.027 | .979 |
| Sim (n = 34) | 47.8 (13.0) |
TDAH, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade; SES, status socioeconômico; SNAP-IV, Swanson, Nolan e Pelham, versão IV escala.
Teste de moderadores
Conforme descrito na seção Análise estatística, fatores significantes na primeira etapa foram selecionados para posterior análise de regressão múltipla na segunda etapa para detectar os fatores independentes relacionados aos sintomas da AI (Modelo I em tabela 4 ). Os resultados indicaram que a baixa SES ocupacional materna, maior procura de diversão no BAS e maior crença de intolerância à frustração na FDS foram associados com sintomas mais graves de IA, enquanto que receber medicação para ADHD foi associado com IA menos grave.
tabela 4
Fatores associados e moderadores da gravidade do vício em internet.
| Modelo I | Modelo II | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | p | β | t | p | |
| Idade | .067 | 1.199 | .232 | .071 | 1.262 | .208 |
| Baixa SES ocupacional paterna | .110 | 1.940 | .053 | .119 | 2.121 | .035 |
| Baixa SES ocupacional materna | .125 | 2.226 | .027 | −.358 | -1.470 | .143 |
| Sintomas de desatenção no SANP-IV | .038 | .580 | .563 | .039 | .603 | .547 |
| Sintomas de oposição no SANP-IV | .077 | 1.183 | .238 | .061 | .949 | .343 |
| Recebendo medicação para TDAH | −.113 | -2.061 | .040 | −.077 | −.312 | .755 |
| Diversão procurando no BAS | .175 | 2.948 | .003 | .300 | 1.582 | .115 |
| FDS | .180 | 3.048 | .003 | −.206 | -1.336 | .183 |
| Baixo SES ocupacional materno x Diversão buscando no BAS | .051 | .200 | .842 | |||
| Recebendo medicação para TDAH x Diversão buscando no BAS | .511 | 2.463 | .014 | |||
| Baixa SES ocupacional materna x FDS | −.298 | -1.009 | .314 | |||
| Recebendo medicação para TDAH x FDS | .244 | 1.310 | .191 | |||
| F | 7.827 | 6.151 | ||||
| p | <001 | <001 | ||||
| R ajustado2 | .154 | .171 | ||||
TDAH, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade; BAS, Sistema de Abordagem Comportamental; FDS, Frustração Discomfort Scale; SES, status socioeconômico; SNAP-IV, Swanson, Nolan e Pelham, versão IV escala.
Como o SES ocupacional materno e o uso de medicação para TDAH foram significativamente associados aos sintomas de IA, as interações entre os preditores (sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração) e possíveis moderadores (SES ocupacional materno e medicação para TDAH) foram incluídas na análise de regressão múltipla baseada em os critérios normalizados propostos por Baron e Kenny (45) descrito na seção de análise estatística (Modelo II em tabela 4 ). Os resultados indicaram que a interação entre busca de diversão no BAS e recebimento de medicação para o TDAH foi significativamente associada com a gravidade do IA, sugerindo que receber medicação para o TDAH moderou a associação entre busca pelo BAS e gravidade do IA. Os resultados de uma análise mais aprofundada revelaram uma associação significativa entre a procura de diversão na gravidade do BAS e IA apenas em participantes que receberam medicação para o TDAH (β = .154, t = 2.301, p = .022) e não naqueles que não recebem medicação para TDAH (β = .291, t = 2.004, p = .052).
Discussão
Os resultados deste estudo revelaram que, embora tanto a procura por diversão no BAS como a intolerância à frustração estivessem positivamente associados aos sintomas do IA, o tratamento medicamentoso para o TDAH moderou a relação entre a procura pelo divertimento da gravidade do BAS e IA. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a identificar os moderadores de correlações de sintomas IA com sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração em adolescentes com TDAH.
A busca por diversão no BAS representa a tendência a buscar estímulos e respostas a recompensas proximais (47). O uso da Internet fornece aos indivíduos atividades com vários modos de estimulação e recompensas rápidas; portanto, indivíduos com altos escores BAS podem ter maior probabilidade de desenvolver IA. Uma relação bidirecional permanece possível, como indicado em um estudo longitudinal (18). O presente estudo descobriu que a associação entre busca de diversão no BAS e gravidade do IA é significativa apenas em adolescentes que recebem medicação para o TDAH. Este achado é diferente dos resultados de outros estudos, que concluíram associações significantes de busca de diversão no BAS e IA em adolescentes ou adultos jovens (16-18) e adolescentes com TDAH (12). Os resultados do nosso estudo podem indicar que os efeitos dos subsistemas RST na gravidade IA são complexos e interativos. A versão revisada de Gray do RST inclui os subsistemas do Sistema BAS, Fight / Flight / Freeze (FFFS) e BIS (14, 15). O BAS controla o comportamento de aproximação e o FFFS controla o comportamento de evitação para estímulos aversivos. Tanto o BAS como o FFFS são ativados durante um evento que inclui estímulos recompensadores e aversivos, resultando em um conflito motivacional. O BIS é então ativado pelo conflito motivacional, e o comportamento contínuo é inibido enquanto direciona a atenção do indivíduo para a fonte do conflito (14). Embora o uso da internet produza recompensas imediatas e alívio do tédio, também resulta freqüentemente em consequências negativas que podem levar a conflitos motivacionais. Portanto, os sintomas de IA podem ser influenciados pelo resultado dessas interações mistas dos subsistemas RST. Além disso, considera-se que o funcionamento do BAS se baseia em sistemas dopaminérgicos no SNC (48), que também tem sido o foco principal de hipóteses sobre a etiologia do TDAH (49, 50). O desvio no processo dopaminérgico pode ser um mecanismo subjacente à diferença na associação entre busca de diversão no tratamento básico e IA em adolescentes com TDAH com e sem medicação. A neurotransmissão dopaminérgica e noradrenérgica são alvos dos medicamentos de ADHD mais usados (por exemplo, metilfenidato e atomoxetina) em Taiwan. Um estudo descobriu que os meses 3 de tratamento com metilfenidato e atomoxetina em adolescentes com TDAH foram associados a um escore menor na escala BAS (20). Os medicamentos para TDAH podem modular os sistemas dopaminérgico e noradrenérgico no cérebro e, assim, afetar a relação entre a busca de diversão no BAS e a gravidade do IA. A associação entre a busca de diversão no BAS e IA em adolescentes em geral da população geral e aqueles tratados com medicação para TDAH, mas não em adolescentes com TDAH sem medicação, pode refletir o efeito normalizador dos medicamentos para TDAH na sensibilidade ao reforço. Isso torna a associação entre a busca de diversão no BAS e IA em adolescentes com TDAH que tomam medicamentos mais semelhantes aos adolescentes da população em geral. No entanto, outras explicações possíveis incluem diferenças entre os grupos tratados com medicação e sem medicação em termos de características demográficas ou sintomas iniciais. A relação causal entre os efeitos da medicação para o TDAH e a associação entre a busca pelo uso do BAS e a gravidade da AI requer maior esclarecimento por meio de estudos prospectivos.
No presente estudo, a tolerância à frustração foi demonstrada como um preditor significativo da gravidade do IA após o controle de outros correlatos no modelo de regressão. A teoria subjacente à terapia comportamental emotiva racional propõe que as crenças irracionais desencadeadas por eventos levam a conseqüências negativas subseqüentes (51). Por outro lado, Ko et al. sugeriram que a exposição precoce à internet pode levar os adolescentes a se acostumarem a ambientes com gratificação imediata, e eles podem ter uma capacidade limitada de tolerar frustrações, levando ao desenvolvimento da crença irracional de intolerância à frustração (21). Indivíduos com TDAH podem experimentar uma grande frustração na vida diária devido a déficits de atenção e função executiva. Após os pensamentos característicos da intolerância à frustração terem sido provocados, as atividades na internet podem servir como estratégias de enfrentamento para o alívio da tensão. Os resultados deste estudo sugerem que a crença na intolerância à frustração requer avaliação e intervenção adequadas ao gerenciar ou prevenir a IA em adolescentes com TDAH.
O presente estudo descobriu que a menor SES materna foi associada com maior gravidade IA em adolescentes com TDAH. A família SES tem provado ter um papel fundamental nas condições de saúde do adolescente, e o NSE dos pais tem demonstrado influenciar a depressão, a obesidade e a autoavaliação da saúde entre adolescentes nos EUA (52). Crianças e adolescentes de famílias com maior NSE tendem a apresentar comportamentos mais saudáveis (53). Além disso, a parentalidade é crucial para o manejo dos sintomas de TDAH, e pais com níveis mais elevados de SES podem ter maior probabilidade de ter acesso a informações psicoeducacionais relacionadas ao TDAH. Além disso, os pais com maior SES podem ter mais conhecimento sobre o uso apropriado da internet e, portanto, podem ter maior probabilidade de monitorar seus filhos. Nas famílias tradicionais de Taiwan, as mães gerenciam rotinas domésticas e servem principalmente como cuidadoras de crianças. Portanto, a responsabilidade de monitorar e controlar o uso da Internet pode ser mais comumente adotada pelas mães em Taiwan. No entanto, como o conceito de igualdade de gênero evoluiu junto com a crescente prevalência de famílias de renda dupla em Taiwan, a influência dos pais sobre a AI ainda merece consideração cuidadosa. Um estudo relatou que o SES parental prediz gravidade de IA em adolescentes com TDAH, mas o SES materno não (12). No geral, as evidências suportam o fenômeno de que o SES parental é um correlato crítico de AI em adolescentes com TDAH.
Modalidade de tratamento estabelecida para IA está faltando. Os medicamentos que foram estudados incluíram escitalopram, bupropiona, metilfenidato e atomoxetina (54). Metilfenidato e atomoxetina foram relatados como associados à diminuição da gravidade dos jogos online e aos escores do BAS / BIS em adolescentes com TDAH (20). Os resultados deste estudo apóiam a necessidade de mais investigações sobre o papel dos medicamentos para o TDAH no tratamento de adolescentes com TDAH. A terapia comportamental cognitiva é a principal intervenção não farmacológica para IA entre os estudos anteriores (54). Nosso estudo indica que pesquisas futuras podem examinar a eficácia de incorporar o gerenciamento de crenças de intolerância à frustração e a tendência de busca de diversão em intervenções cognitivas comportamentais no tratamento de pacientes com TDAH e AI. Além disso, o efeito dos medicamentos para o TDAH na busca por diversão e na gravidade da AI deve ser monitorado durante tais intervenções.
Várias limitações deste estudo requerem uma análise cuidadosa. As medidas foram todas auto-relatadas; portanto, viés de método comum não pode ser completamente descartado. Adicionando entrevista clínica no processo de avaliação irá melhorar a validade do diagnóstico em estudos futuros. Psicometria das versões chinesas da escala BIS-BAS e FDS utilizados na população adolescente justificam um exame mais aprofundado. O desenho transversal limitou a capacidade de formar conclusões sobre a causalidade. Os participantes foram recrutados em departamentos ambulatoriais, e os indivíduos com TDAH que não estavam recebendo atendimento clínico não foram abordados, o que significa que os resultados podem não ser generalizáveis para todos os adolescentes com TDAH. Medicamentos para tratamento de TDAH não foram especificados em nosso estudo; portanto, a variedade nos efeitos dos medicamentos pode ter introduzido um viés nos resultados. No entanto, o metilfenidato e atomoxetina são os dois únicos compostos que foram aprovados para o tratamento de TDAH em Taiwan e compreendem quase todos os medicamentos utilizados para o tratamento de TDAH (55, 56). Por último, mas não menos importante, os tipos de atividades da Internet não foram relatados neste estudo. Houve debates sobre se diferentes comportamentos on-line problemáticos, como jogos interativos, redes sociais on-line e compras on-line, devem ser vistos como uma entidade única ou diferentes comportamentos distintos, impulsionados por várias gratificações (57). Se existem diferenças entre as correlações de várias atividades da Internet com sensibilidade ao reforço e intolerância à frustração, é necessário um estudo mais aprofundado. Recomenda-se também em pesquisas posteriores para aplicar um projeto prospectivo, bem como examinar os efeitos de vários medicamentos ADHD.
Conclusão
Os resultados do estudo atual indicaram que a busca pelo estilo BAS e a crença na intolerância à frustração foram significativamente associados com a gravidade da AI em adolescentes com TDAH. Diferenças foram observadas na associação entre busca de diversão e IA entre os participantes que receberam medicação para TDAH e aqueles que não receberam medicação para TDAH. A sensibilidade à recompensa e a intolerância à frustração exigem atenção durante os programas de prevenção e manejo para IA em adolescentes com TDAH. O efeito da medicação para TDAH também deve ser considerado ao avaliar a relação entre a sensibilidade ao reforço e IA.
Declaração de ética
Este estudo foi realizado de acordo com as recomendações da Kaohsiung Medical University, com consentimento informado por escrito de todos os participantes. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado, de acordo com a Declaração de Helsinque. O protocolo foi aprovado pela Universidade de Medicina de Kaohsiung.
Contribuições do autor
W-HL: concepção e desenho do estudo, redação do manuscrito. W-JC: concepção e desenho do estudo, redação do manuscrito. RH: esboçando o manuscrito. H-FH: aquisição e análise de dados. C-FY: concepção e desenho do estudo, aquisição e análise de dados, redação do manuscrito ou figuras.
Declaração de conflito de interesse
Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.
Reconhecimento
Este estudo foi financiado por uma concessão do Projeto de Pesquisa Médica do Hospital Chang Gung Memorial, 102-CMRPG8C0881 e 103-CMRPG8D1281, concedendo a MAIOR 105-2314-B-182A-055 e 105-2314-B-037-025-MY3 do Ministério da Ciência e Tecnologia, Taiwan, ROC, e conceder KMUH105-M507 concedido pelo Hospital da Universidade Médica de Kaohsiung. As agências de financiamento não desempenharam um papel neste estudo.
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