Impacto dos jogos de RPG multiplayer on-line sobre o bem-estar psicossocial de adolescentes e jovens adultos: revisando a evidência (2013)

Introdução. Para muitas pessoas, o ambiente on-line se tornou uma arena importante para a vida cotidiana, e os pesquisadores estão começando a explorar a natureza multifacetada da interação humana com a Internet. A crescente popularidade global e os distintos recursos de design dos RPGs massivamente multiplayer online (MMORPGs) receberam atenção especial, e os discursos sobre o fenômeno sugerem impacto positivo e negativo sobre a saúde dos jogadores. Visar. O objetivo deste artigo foi avaliar criticamente a literatura de pesquisa para determinar se o desempenho de MMORPGs impacta no bem-estar psicossocial de adolescentes e adultos jovens. Forma. Pesquisas iniciais foram conduzidas em nove bases de dados que abrangem os anos 2002 a 2012 usando palavras-chave, como jogos online, jogos pela internet, psicossocial e bem-estar, que, além da busca manual, identificaram seis estudos que atendem aos critérios de inclusão e exclusão. esta revisão. Consistentes. Todos os seis estudos associaram fortemente o MMORPG ao impacto benéfico e prejudicial ao bem-estar psicossocial das populações estudadas; no entanto, devido às metodologias empregadas, apenas conclusões preliminares podem ser tiradas. Conclusão. Como os efeitos benéficos e prejudiciais foram relatados, pesquisas multidisciplinares adicionais são recomendadas para explorar especificamente as implicações clínicas e as potencialidades terapêuticas desse fenômeno moderno e crescente.

2.1. Procurar estratégia

Uma busca sistemática do período de janeiro 2002 até janeiro 2012 foi realizada em nove bases de dados (AMED, ASSIA, Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas, CINAHL, Embase, MEDLINE, OTDatabase, ProQuest e PsycINFO) para identificar literatura relevante. O termo jogos online, juntamente com as alternativas de jogo na internet, jogos de computador e MMORPG foram pesquisados ​​simultaneamente com a saúde mental, juntamente com as alternativas psicossocial, bem-estar e estado de saúde. Todos os desenhos primários de estudo de pesquisa na língua inglesa foram considerados; no entanto, estudos foram obrigados a ter uma série de outras características, a fim de serem incluídos na revisão. Em primeiro lugar, o estudo teve que indicar claramente que o jogo MMORPG era o objeto da investigação / exploração. Era muito comum ler artigos que olhassem para “jogos” em geral, mas dos quais não era possível identificar se o jogo de MMORPG era um elemento do estudo. Em segundo lugar, os estudos precisavam se concentrar em um ou mais aspectos específicos do bem-estar psicossocial, incluindo uma medida de resultado psicossocial. Finalmente, para inclusão na revisão, foi necessário que os estudos especificassem explicitamente qualquer um dos seguintes grupos demográficos de “adolescente”, “adulto emergente” ou “adulto jovem” como a população em estudo. Na revisão seguinte, estes agrupamentos são tomados em conjunto para serem abrangidos pela faixa etária de 10 – 30 anos de idade. Novamente, era muito comum ler artigos que incluíam vastas faixas etárias nos participantes, e era impossível isolar grupos específicos dos dados.

Como seria de esperar, de acordo com a natureza emergente desta área de estudo, os investigadores envolveram-se com este fenómeno ao utilizar uma variedade de termos diferentes ao descrever jogos online como o MMORPG; no entanto, poucos estudos trazem definições e descrições claras e explícitas dos jogos e dos jogadores em estudo [18]. Além disso, parece que existem dificuldades na classificação deste fenômeno na literatura, o que forneceu pouca concordância sobre como os jogos online deveriam ser conceituados. O refinamento do produto e a progressão tecnológica pressionam constantemente as barreiras da experiência e das possibilidades do jogo; no entanto, estudos explorando essa nova tecnologia ainda estão em categorias como “videogames” e “jogos de computador”. Consequentemente, as buscas iniciais identificaram quatrocentos e sessenta e sete artigos e, desses, apenas treze foram selecionados como potencialmente relevantes para esta revisão. A remoção de duplicatas reduziu esse número para onze, e a aplicação dos critérios de inclusão / exclusão reduziu ainda mais esse número para dois. Quatro artigos adicionais foram identificados através de listas de referência de busca manual e, como resultado, um total de seis artigos foi revisado.

2.2. Avaliação crítica

O estudo do psicossocial componentes de jogos on-line tem uma pequena mas crescente base de evidências na literatura recente; no entanto, estudos investigando o psicossocial impacto deste fenômeno são escassos. Em termos de associações de saúde negativas, vários estudos afirmam ter identificado um número significativo de jogadores online “viciados” com dados de um estudo, revelando que até 12% dos jogadores online preencheram os critérios diagnósticos para o vício [28]. No entanto, como Charlton e Danforth [29] apontou, em termos de jogos online, que MMORPG jogando é apenas uma manifestação, alto engajamento poderia ser facilmente confundido com vício. No entanto, como Ferguson et al. [30Advogar, a questão-chave não é definir uma categoria diagnóstica, mas articular se um determinado comportamento de jogo on-line, real ou potencialmente, interfere nas atividades cotidianas da vida ou, inversamente, aumenta a qualidade do funcionamento intrapessoal e interpessoal. Nesta revisão, um total de seis estudos foram incluídos [31-36] e foram avaliados usando o quantitativo da Escola da Universidade McMaster de Reabilitação [37] e qualitativa [38] formulários de revisão.

2.3. Objetivo do Estudo

Todos os estudos revisados ​​examinaram o fenômeno do jogo MMORPG em relação ao bem-estar psicossocial de adolescentes e adultos jovens. A justificativa para cada estudo, incluindo revisões de literatura, foi fornecida, no entanto, devido à natureza exploratória desta área de pesquisa; cada estudo tinha diferentes pontos de foco. Smyth [31] examinou os efeitos dos MMORPGs contra outros tipos de jogos em termos de bem-estar, sono, socialização e trabalho acadêmico, enquanto Frostling-Henningsson [32] procurou entender as motivações para se envolver em jogos online. Da mesma forma, os estudos de Kwon et al. [34] e Li et al. [36] teve como objetivo explorar quaisquer associações entre escapismo e jogos online. Lemola et al. [35] explorou se a quantidade e o tempo circadiano de jogos online estavam relacionados com sintomas depressivos, enquanto Holtz e Appel [33] explorou a ligação entre jogos online e comportamento de problemas.

2.4. Design de estudo

Os projetos de estudo têm níveis variados de rigor [39], e embora apenas seis estudos tenham sido revisados, quando são analisados ​​juntos, surge uma imagem de alcance e equilíbrio. Cinco dos estudos revisados ​​empregaram metodologias quantitativas com o sexto utilizando métodos qualitativos. Quatro estudos [33-36Os modelos de estudos transversais usados ​​e em termos desta revisão podem ser considerados como ocupando o “meio termo” no continuum de métodos de pesquisa. Tais projetos fornecem dados de um único momento a partir de uma coorte específica, e embora eles forneçam algumas “respostas” para o presente [40], nenhuma inferência causal pode ser feita.

Como alternativa, Smyth [31] realizaram um estudo prospectivo randomizado em que os participantes foram aleatoriamente designados para diferentes grupos, limitando assim o potencial de viés ou a influência de variáveis ​​de confusão [41]. Em contraste, Frostling-Henningsson [32] usaram uma mistura de métodos qualitativos, incluindo observação, introspecção do pesquisador e entrevistas não estruturadas, e adotaram uma abordagem fenomenológica. Estes dois estudos restantes podem ser, e frequentemente são, conceituados como habitando respectivamente os níveis acima e abaixo dos outros estudos na hierarquia tradicional de evidências [42].

2.5. Ética

A aprovação ética é crucial na salvaguarda dos direitos e interesses de todos os envolvidos. Os pesquisadores não são apenas obrigados a considerar o impacto mais amplo de suas pesquisas [43], mas também devem indicar que medidas específicas foram tomadas para garantir que isso é verdade [44]. Todos os cinco estudos quantitativos descreveram procedimentos de ética, como a aprovação de comitês de ética universitária [31, 35] ou administradores escolares, consentimento passivo dos pais e assegurou aos participantes de confidencialidade [34, 36]. Holtz e Appel [33] indicam que a participação em seu estudo foi voluntária, anônima e incluiu o consentimento informado. Apenas um estudo [32] omitiu comentários sobre procedimentos éticos. Isto pode ser devido às dificuldades decorrentes da natureza emergente da pesquisa qualitativa em delinear claramente o que o estudo implicará, e certamente o nível de detalhe necessário para substanciar e situar reivindicações de pesquisa qualitativa pode comprometer o anonimato e a confidencialidade do participante [45].

2.6. Amostragem

Cada estudo identificou e recrutou os participantes de várias maneiras; entretanto, como a estratégia de amostragem influencia a validade externa dos estudos, o rigor e a adequação dos métodos utilizados devem ser examinados [45]. Com uma exceção [31], todos os estudos nesta revisão utilizaram métodos de amostragem incidental para acessar os participantes voluntários. Esse método é frequentemente usado quando uma população é difícil de identificar, o tópico de estudo é controverso ou devido a restrições de tempo e oportunidade. No entanto, a fraqueza desse método é que não há garantia de que seja uma amostra representativa e, como conseqüência, a validade externa desses resultados é enfraquecida [46].

Três estudos [33, 34, 36] acessaram seus participantes através de populações de escolas secundárias locais, enquanto todos os participantes do estudo de Smyth [31] eram estudantes universitários locais, embora ainda não esteja claro como eles foram recrutados. Lemola et al. [35] recrutou participantes por meio de suas respostas a anúncios em jogos on-line e fóruns de internet conectados. De uma forma um pouco semelhante, Frostling-Henningsson [32] visitou dois centros de jogo diferentes em Estocolmo e envolveu os participantes cara a cara quando surgiram as oportunidades. Nesta ocasião, no entanto, a técnica de amostragem é intencional e é inteiramente apropriada, tendo em vista os objetivos e o design do estudo para explorar a experiência dos participantes de um determinado fenômeno.

O erro de amostragem continua sendo uma questão relevante, com apenas dois estudos tendo amostras de mais de duzentos e cinquenta participantes [34, 35]. Além disso, o erro dentro da amostra é particularmente preocupante no estudo de Lemola et al. [35], uma vez que todas as interações dos participantes ocorreram on-line e não há como verificar as informações demográficas autorreferidas fornecidas. Além disso, o estudo de Kwon et al. [34] relataram duzentos e sessenta e quatro desistências devido a questionários indevidamente verificados, o que equivalia a um quinto da população da amostra original.

2.7. Medidas de resultado

Apenas dois estudos [34, 36] empregaram medidas de desfecho padronizadas que foram validadas para a amostra da pesquisa, fornecendo alta evidência de confiabilidade com os escores alfa de Cronbach variando de 0.74-0.96 para cada medida usada. A força das propriedades psicométricas das medidas adiciona peso significativo aos resultados obtidos. Em contraste, os estudos quantitativos restantes [31, 33, 35] modificaram e adaptaram as medidas existentes ou desenvolveram suas próprias para atender às suas necessidades específicas de pesquisa. Nesses casos, os dados não são bem apoiados pelo rigor das avaliações padronizadas, que são confiáveis ​​e válidas para a população em estudo. Frostling-Henningsson [32], devido à natureza qualitativa do estudo, a fita gravou as entrevistas e transcreveu dois terços delas textualmente. Nenhum dos estudos relatou se aqueles que administraram as medidas tinham o treinamento necessário para fazer isso [47].

2.8. Intervenção

Dos seis estudos em análise, apenas um incorporou a intervenção ativa [31], em que cem participantes (73 machos e 27 fêmeas), todos frequentando a North American University, com idades entre 18-20, foram alocados aleatoriamente em quatro grupos de vinte e cinco, sendo cada grupo designado apenas para um gênero específico de jogo por um período de um mês, isolando assim MMORPGs de outros tipos de jogos. A intervenção exigia que jogassem seu jogo por no mínimo uma hora por semana em casa. Todo o equipamento necessário foi fornecido sem custo para os participantes e, embora isso permita o estudo dos fenômenos em condições experimentais por um período de tempo finito, é questionável se um mês é suficiente. Os demais estudos não incorporaram nenhuma intervenção ativa, optando por coletar informações dos participantes em um único momento definido de tempo.

Holtz e Appel [33] administraram o seu questionário durante o verão a alunos 205 em escolas austríacas (100 machos e 105 fêmeas) com idade de 10-14 sob a supervisão de um assistente de pesquisa e um professor da turma. Kwon et al. [34] também conduziram seu questionário nas escolas para os alunos do segundo grau do 1400 em Seul, embora nenhum outro detalhe da administração seja dado. Mais uma vez, Li et al. [36] aplicaram questionários na escola para os alunos 161 em Singapura, com participantes variando de 13 a 15 anos de idade (49.1% masculino e 50.9% feminino). Em contraste, Lemola et al. [35] aplicaram o questionário on-line e relataram respostas 646 de participantes com idade entre 13 e 30 anos (91% masculino e 9% feminino). De uma maneira similar, Frostling-Henningsson [32] conduziu entrevistas e observações não estruturadas durante o inverno em dois centros de jogos em Estocolmo com jogadores 23 com idade entre 12 e 26 anos (19 machos e 4 fêmeas).

Em todos os estudos, os participantes estavam familiarizados e confortáveis ​​com o ambiente de estudo (casa, escola, centro de jogo), e pode-se argumentar que isso poderia aumentar a veracidade das respostas; contudo, para os participantes que completam questionários sob a supervisão de professores de turma, na presença daquela dinâmica de poder existente, argumentos para o efeito Hawthorne poderiam ser feitos [48]. Além disso, embora informações rápidas tenham sido geradas em alguns casos, os participantes foram obrigados a exercer capacidade de recordação significativa, o que pode comprometer a precisão dos dados. No entanto, um contraste interessante surgiu entre dois estudos, um dos quais foi realizado durante todo o inverno escandinavo [32] com o outro [33] ocorrendo durante um verão alpino. Frostling-Henningsson [32] relataram resultados amplamente positivos para os participantes do estudo que jogaram MMORPGs, enquanto Holtz e Appel [33] identificaram principalmente associações negativas para os mesmos fenômenos.

2.9. Análise de dados

A análise de dados envolve a aplicação de procedimentos estatísticos para, finalmente, chegar a uma declaração unificada sobre o problema de pesquisa ou questão [49]. Para esse fim, Holtz e Appel [33] inicialmente utilizou a análise fatorial para confirmar um bom ajuste do modelo de três elementos separados da Internet, a saber, informação, comunicação e jogo. A regressão logística binária foi usada subsequentemente, de modo que a variável independente (jogos on-line) poderia ser usada para prever a variável dependente dicotômica (comportamento problema de internalização e externalização). Por outro lado, Lemola et al. [35] usaram a análise de regressão múltipla para explicar a relação entre um número de variáveis ​​independentes e uma variável dependente. Estas são consideradas técnicas estatísticas abrangentes e apropriadas. De maneira semelhante, Kwon et al. [34] realizaram análise de regressão múltipla correlacional e stepwise antes de conduzir análises de caminho para determinar se existiam relações estatisticamente significativas entre as variáveis. Li et al. [36] também utilizou corretamente a análise de caminhos para testar relações entre variáveis, fazendo comparações entre dois modelos após o uso de amostras independentes. t-testes para diferenciar entre os sexos.

Smyth [31avaliaram as diferenças entre os grupos experimentais no seguimento de um mês usando análises de variância e um F-teste. De acordo com Polgar e Thomas [46], essa é uma técnica adequada, pois o estudo buscava diferenciar quatro grupos independentes que foram aleatoriamente designados, necessitando de um teste paramétrico adequado. Frostling-Henningsson [32], no entanto, usaram análises indutivas e interpretativas para tentar entender as motivações dos jogadores. Uma vez que o autor e o pesquisador são a mesma pessoa, uma fonte secundária independente de análise teria fortalecido o estudo. No entanto, como nem todas as entrevistas foram transcritas e não há indícios de que o pesquisador tenha identificado e suspendido suas próprias visões pessoais ou ideias preconcebidas sobre o fenômeno [41], a principal preocupação seria aquela que Crombie [45Chama "serendipismo disfarçado de hipótese". De fato, apesar da atratividade do estudo, não há como ter certeza de que o autor não está meramente construindo uma imagem usando apenas dados selecionados.

3.1. Resultados

Kwon et al. [34] descobriram que o MMORPG tocando tornou-se “patológico” para alguns adolescentes e foi significativamente associado a três variáveis ​​intrapessoais: auto-discrepância real-ideal, humor negativo e fuga de si mesmo (todos P <0.001), com a fuga de si mesmo exercendo a influência mais forte, sugerindo que se envolver nos mundos imersivos dos MMORPGs era um método de aliviar pensamentos negativos e estressantes dentro de si mesmo. Além disso, junto com essa ideia, seus resultados indicam que o jogo patológico na Internet estava mais altamente correlacionado com os relacionamentos dos pais do que com os pares e estava significativamente associado à hostilidade e supervisão dos pais (ambos P <0.001) indicando que os estressores externos também são importantes. De forma semelhante, o estudo de Li et al. [36também indicou que a autodescrepância, o escapismo e a depressão ideais reais estavam significativamente associados ao jogo de MMORPG “patológico” (todos P <0.01), e ao comparar as estatísticas, seu modelo padrão mostrou ajuste de modelo de dados substancial que explicou o jogo online patológico como uma função de todos os três fatores (P <0.05) indicando a complexidade do fenômeno e ressaltando novamente a ideia do jogo MMORPG como uma estratégia de enfrentamento muito moderna para indivíduos que desejam evitar emoções negativas e reduzir discrepâncias entre seu eu real e o ideal. Para adolescentes e adultos emergentes em particular, que permanecem engajados nos processos de autoexploração e desenvolvimento, este é um ponto saliente.

Embora Lemola et al. [35] não encontrou qualquer evidência de efeito do tempo total de jogo nos sintomas depressivos, eles descobriram que havia um risco significativamente aumentado de depressão em jovens de treze a dezassete anos habitualmente a brincar entre 10pm e meia-noite (P <0.03) e crianças de dezoito a vinte e dois anos que jogam habitualmente entre 2am e 6sou (P <0.04). Não surpreendentemente, a sonolência diurna também foi significativamente relacionada a maiores escores de sintomas depressivos (P <0.05). Este estudo sugere que jogar tarde da noite e jogar à noite são fatores de risco para resultados negativos para a saúde de jogar MMORPG. Significativamente, pode ser a natureza social e cooperativa global e o apelo desses jogos que podem exigir que os jogadores joguem em um momento mais “adequado” para outros colegas de jogo em outras partes do mundo. Freqüentemente, os desafios do jogo devem ser concluídos por todos os membros da equipe, e vale a pena considerar se existe um grau de pressão dos pares cibernéticos para estar “acordado e disponível” a fim de concluir as tarefas da equipe.

Holtz e Appel [33entretanto, identificaram uma associação estatisticamente significante entre jogos on-line e problemas de internalização, como retraimento social, ansiedade e depressão (P <0.05), que consideraram não estar presente para outras aplicações da Internet. Curiosamente, o aspecto social dos MMORPGs é frequentemente uma característica-chave mencionada como trazendo grande diversão e benefícios aos usuários do jogo; no entanto, neste estudo postula-se que, ao dar tempo para criar e desenvolver uma nova identidade no jogo, os usuários são “distraídos dos desafios e oportunidades do mundo real” e, consequentemente, se afastam de papéis e rotinas de vida anteriores. Isso costuma ser chamado de “paradoxo da Internet”, em que a tecnologia de comunicação pode de fato levar a um maior isolamento e solidão. Felizmente, o estudo de Smyth [31] revelou um número de diferenças estatisticamente significativas entre grupos de jogadores. O grupo MMORPG relatou jogar mais horas do que os grupos controle (P <0.01), apresentando pior saúde geral (P <0.05), pior qualidade do sono (P <0.05), e que o jogo interferiu na socialização da vida real e no trabalho acadêmico (ambos P <0.05) em maior extensão. No entanto, o estudo também descobriu que os jogadores de MMORPG experimentaram novas amizades online em um grau maior (P <0.01), gostava mais da experiência de jogo e tinha uma vontade maior de continuar jogando (ambos P <0.05). Este estudo confirma que os jogos MMORPG são “ambientes envolventes, envolventes e socialmente ricos” que podem causar dificuldades e trazer benefícios para os usuários. No entanto, parece que os efeitos prejudiciais à saúde psicossocial superam os benéficos. Na verdade, a questão poderia ser colocada - as experiências positivas de saúde do MMORPG não estão jogando apenas versões digitais daquilo que está disponível no mundo real? Temas emergentes do estudo de Frostling-Henningsson [32] indicam que a sociabilidade, a cooperação, a comunicação, o controle e o escapismo são fatores-chave de motivação para os jovens jogadores. Neste estudo, os jogadores são retratados como indivíduos que buscam conforto por meio da interação controlada com outros em um lugar de refúgio longe de trivialidades mundanas e problemas cotidianos, retornando assim à ideia de que jogar MMORPG é uma forma de introduzir na vida as coisas que são consideradas desejável, mas ausente da vida no mundo real e para evitar emoções e pensamentos desagradáveis ​​e negativos.

3.2. Discussão e Recomendações

O objetivo desta revisão sistemática foi examinar a literatura e avaliar criticamente as evidências para verificar se jogar MMORPGs influenciou o bem-estar psicossocial de adolescentes e adultos jovens. A este respeito, todos os seis estudos observaram associações significativas, e enquanto nenhum estudo é perfeito [50], é importante identificar as contribuições positivas feitas à base de evidências pela pesquisa revisada [51].

O estudo de Smyth [31] fornece a mais forte evidência para fazer declarações causais sobre os efeitos do jogo MMORPG, porque a metodologia empregada contraria o viés de auto-seleção de indivíduos que teriam escolhido jogar este tipo de jogo online. Em contraste, o estudo de Frostling-Henningsson [32] fornece e enriquece a compreensão através de dados situados experimentalmente [52], enquanto os estudos transversais [33-36] ampliar ainda mais os horizontes desta área de pesquisa, explorando um número um pouco maior de participantes em uma variedade maior de contextos. Na verdade, a este respeito, alguns argumentaram que uma heterarquia, em vez de uma hierarquia de evidências, é mais aplicável em face de tal complexidade [53, 54]. Além disso, em contraste com os estudos transversais, é interessante que o único estudo que analisou o fenômeno do MMORPG ao longo do tempo [31] encontraram associações significativas de efeitos positivos e negativos sobre o bem-estar psicossocial, levando alguns a questionar se o baixo nível de bem-estar psicossocial é uma causa ou conseqüência de jogos pesados ​​[55]. De fato, outros começaram a discutir e explorar o potencial do jogo online como uma modalidade terapêutica viável [56, 57].

Quando possível, portanto, mais ensaios clínicos com metodologias transparentes, randomização clara dos participantes e desenhos experimentais robustos são necessários para ser capaz de articular com maior confiança e integridade a natureza e direção dessas influências [58]. É importante, no entanto, não negligenciar o valor dos estudos qualitativos para enriquecer e aprofundar a compreensão do pesquisador e do clínico [59]. Sua natureza altamente contextualizada e emergente [60assenta bem dentro de uma filosofia holística e centrada no cliente que aprecia a complexidade total da ocupação humana [61], incluindo lugares, propósito e significados [62]. Além disso, esse tipo de investigação é ideal para expandir o escopo da área de pesquisa em potencial. Por exemplo, estudos qualitativos podem examinar as atitudes e experiências de pais ou cuidadores de adolescentes que jogam MMORPGs, e os resultados poderiam fornecer orientação sobre temas ou fatores específicos que poderiam ser tomados por estudos quantitativos suplementares.

Além disso, uma maior especificidade é necessária para cada um dos grupos demográficos conceituais. Os estudos nesta revisão abrangem participantes com uma faixa etária de vinte anos que não é focada o suficiente para apreciar plenamente as necessidades, objetivos e motivações pessoais, sociais e de desenvolvimento diferentes e contrastantes dessas populações. Finalmente, estudos longitudinais que levem em maior consideração os fatores ambientais que afetam os ritmos e rotinas de ocupação, que podem ser particularmente flexíveis e variados para essas populações, seriam desejáveis. Por exemplo, ao contrastar o Frostling-Henningsson [32e Holtz e Appel [33] estudos, é possível identificar a influência de ambos os quadros físico e temporal em que a pesquisa foi realizada, e contextos familiares, culturais e socioeconômicos, incluindo atitudes, oportunidades e custos permanecem inexplorados.

O significado clínico desses achados é considerável, embora os clínicos reconheçam prontamente que os estudos não transmitem a amplitude e a complexidade da necessidade do cliente, frequentemente encontrada na prática comunitária [41], onde o modelo médico aceito de terapia pode ter pouco a ver com o mundo fora do hospital ou do centro de saúde [63]. Para esse fim, terapeutas e clínicos estão se tornando cada vez mais conscientes de que entender tanto o significado quanto o processo de tais ocupações é crucial para alcançar soluções gerenciáveis ​​acordadas de forma colaborativa [64].