Incluindo o transtorno do jogo no CID-11: A necessidade de fazê-lo de uma perspectiva clínica e de saúde pública Comentário sobre: Uma base científica fraca para o transtorno do jogo: erremos do lado da cautela (van Rooij et al., 2018)

J Behav. 2018 Jul 16: 1-6. doi: 10.1556 / 2006.7.2018.59.

Rumpf HJ¹, Achab S^2,3, Billieux J⁴, Bowden-Jones H⁵, Carragher N⁶, Demetrovics Z⁷, Higuchi S⁸, King DL⁹, Mann K¹⁰, Potenza M¹¹, Saunders JB¹², Abbott M¹³, Ambekar A¹⁴, Aricak OT¹⁵, Assanangkornchai S¹⁶, Bahar N¹⁷, Borges G¹⁸, Marca M^19,20, Chan EM²¹, Chung T²², Derevensky J²³, Kashef AE²⁴, Farrell M²⁵, Fineberg NA^26,27, Gandin C²⁸, Gentile DA²⁹, Griffiths MD³⁰, Goudriaan AE³¹, Grall-Bronnec M³², Hao W³³, Hodgins DC³⁴, Ip P³⁵, Király O⁷, Lee HK³⁶, Kuss D³⁰, Lemmens JS³⁷, Long J³³, Lopez-Fernandez O³⁰, Mihara S⁸, Petry NM³⁸, Pontes HM³⁰, Rahimi-Movaghar A³⁹, Rehbein F⁴⁰, Rehm J^41,42,43, Scafato E⁴⁴, Sharma M⁴⁵, Spritzer D⁴⁶, Stein DJ⁴⁷, Tam P⁴⁸, Weinstein A⁴⁹, Wittchen HU⁴³, Wölfling K⁵⁰, Zullino D², Poznyak V⁶.

Sumário

A introdução proposta do transtorno do jogo (GD) na 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) gerou um intenso debate no ano passado. Além do amplo apoio à decisão na imprensa acadêmica, uma publicação recente de van Rooij et al. (2018) repetiu a crítica levantada contra a inclusão do GD na CID-11 por Aarseth et al. (2017). Argumentamos que este grupo de pesquisadores falha em reconhecer as considerações clínicas e de saúde pública que apóiam a perspectiva da OMS. É importante reconhecer uma série de vieses que podem influenciar esse debate; em particular, a indústria de jogos pode desejar diminuir sua responsabilidade alegando que GD não é um problema de saúde pública, uma posição que pode ser apoiada por argumentos de estudiosos baseados em psicologia da mídia, pesquisa de jogos de computador, ciência da comunicação e disciplinas relacionadas. No entanto, assim como com qualquer outra doença ou distúrbio na CID-11, a decisão de incluir ou não o DG é baseada em evidências clínicas e necessidades de saúde pública. Portanto, reiteramos nossa conclusão de que a inclusão do GD reflete a essência da CID e facilitará o tratamento e a prevenção para quem precisa.

PALAVRAS-CHAVE: ICD-11; perspectiva clínica; desordem do jogo; saúde pública

PMID: 30010410

DOI: 10.1556/2006.7.2018.59

No último ano, tem havido um debate animado sobre a inclusão do distúrbio do jogo (GD) na versão preliminar da 11th revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Uma série de reuniões anuais de especialistas da OMS - em Tóquio (Japão), Seul (Coréia do Sul), Hong Kong (China) e Istambul (Turquia) - realizadas desde 2014 forneceu a justificativa e justificativa para a recomendação de incluir GD na seção de perturbações devidas a comportamentos adictivos no projecto Beta ICD-11 (QUEM, 2018a). A decisão foi baseada na revisão das evidências disponíveis na literatura científica e na série de casos, bem como experiências da prática clínica fornecidas por especialistas internacionais de psiquiatria, psicologia clínica, medicina interna, prática familiar, epidemiologia, neurobiologia e saúde pública. No geral, os especialistas da 66 dos países da 25 participaram dessas reuniões. Qualquer potencial conflito de interesses nas reuniões da OMS foi gerido de acordo com as regras e regulamentos da OMS (QUEM, 2015).

A decisão consensual de incluir GD na CID-11 foi recentemente desafiada por um grupo de pesquisadores (Aarseth et al., 2017). Seus argumentos levaram a uma série de comentários (Billieux et al., 2017; Griffiths, Kuss, Lopez-Fernandez e Pontes, 2017; Higuchi et al., 2017; James e Tunney, 2017; Kiraly e Demetrovics, 2017; Lee, Choo e Lee, 2017; Müller & Wölfling, 2017; Saunders et al., 2017; Shadloo et al., 2017; van den Brink, 2017), a maioria dos quais eram a favor de incluir o novo diagnóstico de GD no ICD-11. Uma resposta do grupo inicial, embora com algumas mudanças na autoria, foi recentemente publicada reiterando que a base científica para GD é atualmente muito fraca para justificar a inclusão na CID-11 (van Rooij et al., 2018). Por exemplo, esses autores sugerem que o prejuízo funcional como resultado do jogo não está suficientemente comprovado, o jogo é mais conceituado como um mecanismo de enfrentamento do que como uma desordem única, os jogadores não problemáticos podem ser estigmatizados pela inclusão de GD no ICD-11 e GD como categoria de diagnóstico é resultado de um pânico moral. A maioria dos artigos comentados citados acima apresentou evidências empíricas de múltiplas perspectivas para refutar esses pontos. Notavelmente, evidências de pesquisa demonstrando as conseqüências negativas nos casos de DG em vários domínios e em diferentes períodos de tempo foram destacadas (Saunders et al., 2017) Infelizmente, esses pontos baseados em evidências, bem como os dados de que os serviços de tratamento internacionalmente enfrentam um desafio crescente para responder com eficácia às referências para problemas relacionados ao jogo, não foram reconhecidos por van Rooij et al. (2018) Outras críticas (por exemplo, “GD como diagnóstico representa pânico moral”) são baseadas em suposições que não podem ser comprovadas empiricamente e nenhuma evidência foi fornecida para demonstrar tal pânico. No entanto, o objetivo deste artigo não é repetir todos esses argumentos, mas sim focar na importância dos aspectos clínicos e de saúde pública do DG.

Por que os pesquisadores têm diferentes interpretações dos mesmos dados?

Estudos de pesquisa podem, por vezes, ser falhos devido a problemas metodológicos, mas a interpretação de dados de pesquisa também pode ser afetada por vieses. O viés de interpretação está relacionado a seus próprios preconceitos e pode incluir o desconto de dados por encontrar falhas seletivas (viés de resgate), avaliando evidências que suportam os próprios preconceitos mais positivamente em comparação à evidência que desafia esses preconceitos (viés de confirmação) ou ”Preconceito que se refere à tendência de diferentes cientistas terem exigências diferentes em relação à evidência confirmatória (Kaptchuk, 2003). Com base nesses e em outros vieses, os cientistas podem frequentemente ter interpretações e conclusões conflitantes sobre os mesmos dados.

Interpretações conflitantes e conclusões de descobertas de pesquisas podem surgir por vários motivos. Um exame dos antecedentes profissionais daqueles que criticam a inclusão do GD na CID-11 revela que muitos autores - ainda que não todos - vêm de outras áreas além das ciências clínicas ou da saúde pública; estes incluem psicologia da mídia, pesquisa de jogos de computador, psicologia experimental e social, sociologia, psicologia educacional, design de jogos e ciência da comunicação (van Rooij et al., 2018). Por outro lado, os pesquisadores em favor da inclusão da DG se originam predominantemente de disciplinas clínicas e de saúde pública, como psiquiatria, psiquiatria infantil, saúde mental, medicina interna, prática familiar, psicologia clínica, neurociência clínica e tratamento e prevenção da dependência. Saunders et al., 2017). Estar ciente das diferentes disciplinas envolvidas em ambos os lados do debate pode explicar muito da discórdia. Embora diferentes visões sejam compreensíveis e possam ser úteis para estimular o debate, deve-se perguntar que tipo de conhecimento é necessário quando as decisões de incluir ou excluir desordens no CID-11 devem ser tomadas.

Por exemplo, é razoável considerar a estigmatização como um efeito indesejado de um diagnóstico recém-introduzido (Stein et al., 2010). No entanto, do ponto de vista clínico, esse argumento falha quando se trata de avaliar as necessidades clínicas e de saúde pública. Por exemplo, o transtorno da compulsão alimentar periódica pode ser excluído da CID-11 devido a argumentos de que pode estigmatizar as pessoas que comem muito ou indivíduos que têm um índice de massa corporal elevado. No entanto, dada a elevada mortalidade e outros riscos para a saúde associados a distúrbios alimentares, isso teria um impacto adverso significativo, particularmente em mulheres jovens (Smink, van Hoeken e Hoek, 2012) O argumento da estigmatização potencial não é específico do DG, mas se relaciona a muitos outros transtornos mentais bem estabelecidos. O dano relacionado à inclusão de um diagnóstico específico, ou seja, uma condição de saúde que pode estar associada à carga de doença, é menor do que o dano gerado por sua exclusão, um ponto examinado a seguir. Essa visão vai ao encontro do princípio da precaução que norteia as recomendações e ações dos órgãos públicos de saúde, que demandam que “… Incerteza científica não deve ser usada como razão para adiar medidas preventivas"(QUEM, 2018c) Como uma resposta no debate observada de forma sucinta, Aarseth et al. (2017adotado “uma perspectiva acadêmica que está longe da realidade clínica"(Müller & Wölfling, 2017p. 118). É nossa preocupação que a falta de experiência clínica possa levar a conclusões imprecisas; nós fornecemos dois exemplos-chave abaixo.

Por que os argumentos baseados em considerações clínicas e de saúde pública são tão importantes?

Indivíduos em muitos países ao redor do mundo procuram tratamento, porque estão sofrendo de comprometimento funcional relacionado aos sintomas da DG. Em muitos países, não há serviços de saúde para pessoas com jogos ou serviços problemáticos que são escassos e desarticulados, enquanto nos países que estabeleceram serviços, a demanda está evidentemente crescendo, atestando uma necessidade não atendida. Em vários países, o número de tratamentos e indivíduos tratados aumentou substancialmente. Por exemplo, o número de serviços especializados para transtornos relacionados à Internet, incluindo GD, quadruplicou de 2008 para 2015 na Alemanha (Petersen, Hanke, Bieber, Mühleck e Batra, 2017). Na Suíça, as instalações especializadas em transtornos aditivos têm demandado cada vez mais aconselhamento e tratamento para o GD. Tornou-se um importante campo de actividade para quase metade destes serviços e a necessidade de formação nesta área foi identificada por 87% das instituições inquiridas (Knocks, Sager e Perissinotto, 2018). Na Suíça, o Hospital Universitário de Genebra registrou que as demandas por problemas de saúde relacionados ao jogo dobraram nos últimos 5 anos (dados não publicados dos Hospitais Universitários de Genebra). Em Hong Kong, os casos de busca de ajuda relacionados ao excesso de jogo aumentaram em 60% em 2016 em comparação com 2015 (dados não publicados do Centro Integrado de Hospitais em Prevenção e Tratamento de Dependência do Grupo Tung Wah). Muitos dos casos de DG demonstraram sintomas de prejuízos no controle emocional, autocuidado, comunicação social, concentração e frequência e desempenho escolar.

Pode-se esperar que a introdução de um diagnóstico de DG responda a essa necessidade não atendida e leve ao estabelecimento de novos serviços clínicos que oferecem tratamento coerente para pessoas que sofrem de jogos problemáticos em muitos países do mundo. A inclusão do GD na CID-11, assim como todos os outros transtornos e doenças, permite o treinamento adequado dos profissionais de saúde e a comunicação entre eles, facilita as atividades de prevenção e intervenção precoce, promove a pesquisa e o monitoramento e apoia o desenvolvimento e financiamento do tratamento. Esses pontos importantes foram amplamente negligenciados por van Rooij et al. (2018) e outros que se opõem ao conceito de GD. Em vez disso, esses pesquisadores argumentam que um diagnóstico não é necessário e que a ajuda pode ser fornecida em clínicas e serviços especializados.… Análogo aos serviços para outros problemas de saúde mental, que não estão vinculados a um diagnóstico específico, como serviços para vítimas de violência sexual ou luto"(van Rooij et al., 2018p. 3). Este ponto de vista não é baseado na realidade clínica; os serviços descritos acima são fornecidos por causa de eventos vitais súbitos e ameaçadores e pela necessidade de intervenção oportuna em um ambiente seguro e de suporte, e não porque o diagnóstico seja desnecessário ou indisponível.

Outra consideração importante é a das intervenções. A literatura de tratamento e prevenção sobre GD ainda está em desenvolvimento. Embora revisões sistemáticas (King et al., 2017; Zajac, Ginley, Chang e Petry, 2017) destacam a escassez de estudos de intervenção e limitações nas existentes, existem muitas clínicas de tratamento em todo o mundo, com milhares de pacientes em busca de serviços. A oposição à inclusão da DG na CID-11 está efetivamente obstruindo o acesso dos indivíduos ao tratamento e potencialmente contribuindo para o atraso no desenvolvimento de intervenções eficazes para a doença.

A alegação de que jogar é simplesmente um meio de lidar com outros transtornos mentais [por exemplo, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), depressão ou ansiedade] e que não é um transtorno em si é outro argumento oposto que desmente a falta de experiência clínica. É amplamente estabelecido neste debate (por exemplo, Müller & Wölfling, 2017), e nas disciplinas mais amplas de saúde mental, que a comorbidade é mais frequentemente a regra do que a exceção. Clinicamente, em alguns pacientes, o jogo excessivamente pode ser uma maneira de lidar com uma condição comórbida e pode progredir para um GD (Griffiths, 2017). Isso é comparável aos transtornos relacionados a substâncias e, historicamente, argumentos semelhantes foram feitos antes dos tempos em que os transtornos por uso de substâncias eram considerados condições psiquiátricas independentes. Note-se, foi apenas em 1980 na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III) que os transtornos por uso de substâncias eram considerados no DSM como condições independentes, e não secundárias, devido a outros transtornos (Robinson e Adinoff, 2016). Do ponto de vista clínico, o consumo excessivo pode atenuar os sintomas de depressão ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), e esse consumo pode evoluir para dependência de álcool (Cooper, Russell, Skinner, Frone, & Mudar, 1992). Evidentemente, tratar a depressão ou o TEPT deveria ser uma meta terapêutica para esses pacientes. Entretanto, tratar o transtorno do uso de álcool também é crucial, porque esse transtorno pode ser o condutor subjacente do comprometimento funcional do paciente e seu tratamento pode ser um pré-requisito para o tratamento eficaz das condições comórbidas. Além disso, foi demonstrado que a resolução da dependência do álcool reduziu os sintomas depressivos (Brennan, SooHoo, Lemke e Schutte, 2016).

As considerações de tratamento dentro desses exemplos também se aplicam a problemas relacionados a jogos. Como mostrado em um estudo muito recente, adultos jovens que foram estressados e usaram jogos como estratégia de enfrentamento aumentaram os sintomas de DG em comparação com aqueles que usaram outras estratégias de enfrentamento negativas (Plante, Gentile, Groves, Modlin e Blanco-Herrera, no prelo). Considerando intervenções, uma necessidade primordial é freqüentemente encontrada para tratar principalmente GD. Um indivíduo com DG pode não conseguir realizar as atividades necessárias e da vida cotidiana. Isso está frequentemente relacionado a consequências prejudiciais para a saúde e prejuízos significativos na escola ou no desempenho no trabalho. Além disso, estudos mostram que jogos excessivos estão relacionados a mudanças na estrutura cerebral associadas a reduções no volume de massa cinzenta e substância branca no cérebro (Weinstein, 2017). Além disso, está associado à deficiência dopaminérgica que torna tais indivíduos vulneráveis à recaída (Weinstein, Livny e Weizman, 2017) e, em especial, em adolescentes (Weinstein, 2017). Levando em consideração todos esses argumentos, o GD deve ser tratado como uma prioridade. Isso não implica que transtornos mentais concomitantes, como TDAH ou depressão, não devam ser abordados e incluídos em momentos posteriores.

Por que os argumentos não clínicos são potencialmente prejudiciais no contexto mais amplo deste debate?

Aarseth et al. (2017) comentários suscitaram muitos contra-argumentos, mas estes foram amplamente negligenciados na discussão subsequente por van Rooij et al. (2018) Parece que um acordo não pode ser alcançado neste debate e pode não ser necessário. No entanto, é importante observar que é provável que haja uma série de consequências negativas por não incluir o DG na CID-11. Como já mencionado, pode ter implicações não apenas para a preparação dos profissionais de saúde para prevenir, identificar e gerenciar essas condições, mas também para o acesso ao tratamento. As seguradoras de saúde e outros financiadores de tratamento podem adotar os argumentos levantados por pesquisadores não clínicos (por exemplo, “jogar é uma atividade de estilo de vida normal”); de modo que aqueles que precisam de tratamento e com recursos limitados não conseguem obter ajuda profissional. Além disso, a falta de cobertura das seguradoras de saúde pode fazer com que os médicos não desenvolvam experiência em ajudar pessoas com problemas de jogo, mas optem por buscar outras áreas de prestação de cuidados de saúde que sejam reembolsadas mais prontamente.

De preocupação, a recente declaração oposta à GD por uma minoria vocal filiada à Sociedade de Psicologia e Tecnologia da Mídia, Divisão 46 da Associação Americana de Psicologia (2018) pode servir de modelo para a indústria de jogos argumentar contra a inclusão do GD na CID-11. Esta afirmação e os argumentos levantados por van Rooij et al. (2018) poderia alimentar as atividades de lobby da indústria de jogos, que podem procurar diminuir as necessidades clínicas e de saúde pública. Retrospectivamente, a indústria do tabaco (como revelado pelos processos de litígio nos EUA) serve como um exemplo da extensão em que tais pontos de vista podem contrabalançar a posição daqueles que defendem as necessidades dos pacientes afetados.

Conclusões

Assim como com qualquer outra doença ou distúrbio em medicina e psicologia, a decisão de incluir ou não GD na CID-11 precisa ser justificada com base em evidências clínicas e necessidades de saúde pública. De fato, esse exame cuidadoso das evidências é de responsabilidade das organizações de saúde pública, como a OMS. Embora outras perspectivas baseadas em argumentos não clínicos sejam úteis para estimular o debate, é importante, em última análise, considerar que tipo de especialização é mais útil e relevante para essa questão. Outros comentários citados neste artigo abordaram algumas das críticas em termos científicos; Neste comentário, enfatizamos os argumentos relacionados às questões clínicas e de saúde pública, que refletem a essência do CDI. Esses argumentos apoiam a necessidade de uma nomenclatura para fins clínicos e de saúde pública, incluindo diagnósticos claros que possam facilitar o tratamento e a prevenção adequados e acessíveis. O CDI é “… A base para a identificação de tendências e estatísticas de saúde globalmente. É o padrão internacional para definir e relatar doenças e condições de saúde. Ele permite que o mundo compare e compartilhe informações de saúde usando uma linguagem comum. O CDI define o universo de doenças, distúrbios, lesões e outras condições de saúde relacionadas. Essas entidades são listadas de maneira abrangente para que tudo seja coberto"(QUEM, 2018b). A demanda mundial por tratamento e a angústia significativa, o comprometimento funcional e o sofrimento encontrado por aqueles que vivenciaram o DG estão subjacentes à necessidade urgente e oportuna de inclusão do GD no CID-11. Apelamos aos clínicos, especialistas em saúde pública e cientistas para que considerem estes argumentos neste importante debate e ponderem as respectivas consequências e as ramificações significativas para o bem-estar dos indivíduos atingidos.

Contribuição dos autores

O rascunho inicial deste artigo foi preparado pela H-JR em cooperação com um grupo central de autores (SA, JB, HB-J, NC, ZD, SH, DLK, KM, MP, JBS e VP). Todos os autores contribuíram com materiais, forneceram comentários ou apoiaram intelectualmente o conteúdo. Todos aprovaram a versão final deste artigo.

Conflito de interesses

Os autores deste artigo estão envolvidos em pesquisa científica, política e prevenção, prática clínica ou gerenciamento de serviços no campo de jogos e GD. Eles declaram que não receberam financiamento para pesquisas, palestras ou outras atividades da indústria de jogos. Os autores H-JR, SA, JB, HB-J, NC, ZD, SH, DLK, KM, MP, JBS, MA, AA, OTA, SA, NB, EM-LC, TC, JD, AEK, MF, CG, MDG, WH, DH, PI, HKL, DK, JL, SM, AR-M, JR, ES, MS, DS, DZ e VP são membros de um Grupo Consultivo da OMS sobre Transtornos de Jogos, e GB, NMP, e PT foram membros do grupo de trabalho DSM-5 no Internet Gaming Disorder. GB, AR-M e JR são membros do Grupo Consultivo Técnico da OMS sobre Álcool e Epidemiologia de Drogas e o GB participou das dimensões culturais dos Transtornos Devido ao Uso de Substâncias para as Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas da CID-11. A AR-M foi membro do Grupo de Aconselhamento Internacional da OMS para a Revisão dos Transtornos Mentais e Comportamentais da CID-10. VP e NC são funcionários da OMS. NMP está no Conselho de Assessores para Crianças e Telas, Instituto de Medicina Digital e Desenvolvimento Infantil. A NAF preside a Ação COST da UE para o uso problemático da Internet. Os autores são os únicos responsáveis pelas opiniões expressas nesta publicação e não representam necessariamente a posição oficial, políticas, pontos de vista ou decisões da OMS, da Associação Americana de Psiquiatria ou das outras organizações listadas acima. Todos os autores declaram não ter conflito de interesses em relação a esta publicação. No entanto, para o princípio da integralidade, o seguinte deve ser declarado: alguns dos autores estão envolvidos no tratamento de distúrbios do jogo ou outros comportamentos de dependência (AA, SA, JB, HBJ, NB, EM-LC, JD, DCH, WH , SH, DLK, HKL, SM, ARM, NMP, MP, JBS, MS, DS, DJS, PT, KW e DZ). Além disso, alguns dos autores (NAF, SH, MP, JR, JBS, DJS e DZ) receberam apoio financeiro ou honorários de empresas farmacêuticas.

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Incluindo transtorno de jogo na CID-11: A necessidade de fazê-lo a partir de uma perspectiva clínica e de saúde pública Comentário sobre: Uma base científica fraca para o transtorno do jogo: Vamos errar do lado da cautela (van Rooij et al., 2018)