Neurociência e Revisões BioComportamentais
Disponível on-line 30 agosto 2016. Artigo de revisão.
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Destaques
- Os transtornos do uso da Internet envolvem interações de Execução de Personalidade-Afeto-Cognição.
- Afeto e cognição medeiam os processos de desordem do uso da Internet.
- Recursos executivos e afetivos interagem nos processos de desordem do uso da Internet.
- Os processos de condicionamento influenciam as interações da Execução da Personalidade-Afeto-Cognição.
- A função ventricular estriatal e pré-frontal está ligada a distúrbios do uso da Internet
Sumário
Nas últimas duas décadas, muitos estudos abordaram o fenômeno clínico dos transtornos de uso da Internet, com um foco particular no transtorno de jogos pela Internet. Com base em considerações teóricas prévias e em descobertas empíricas, sugerimos um modelo de Interação de Execução de Personalidade-Cognição-Execução (I-PACE) de transtornos específicos do uso da Internet. O modelo I-PACE é uma estrutura teórica para os processos subjacentes ao desenvolvimento e manutenção de um uso aditivo de certas aplicações ou sites da Internet que promovem jogos, jogos de azar, visualização de pornografia, compras ou comunicação. O modelo é composto como um modelo de processo. Os distúrbios específicos do uso da Internet são considerados conseqüências de interações entre fatores predisponentes, como constituições neurobiológicas e psicológicas, moderadores, como estilos de enfrentamento e vieses cognitivos relacionados à Internet, e mediadores, como respostas afetivas e cognitivas a desencadeadores situacionais. combinação com redução do funcionamento executivo. Os processos de condicionamento podem fortalecer essas associações dentro de um processo de dependência. Embora as hipóteses relativas aos mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e à manutenção de transtornos específicos do uso da Internet, resumidos no modelo I-PACE, devam ser testadas empiricamente, sugerem-se implicações para intervenções terapêuticas.
Palavras-chave
- vício em internet;
- Transtorno de jogos pela Internet;
- Distúrbios do uso da Internet;
- Reatividade;
- Controle Inibitório;
- Funções executivas
1. Introdução
A primeira descrição de um paciente com sintomas de dependência da Internet foi publicada pela Kimberly Jovem (1996). Embora a extensão em que a Internet possa ser considerada como um foco de um vício ou facilite comportamentos aditivos (ou se o engajamento excessivo ou problemático em comportamentos relacionados à Internet deva ser considerado dentro de uma estrutura de dependência) continue a ser debatida (Petry & O'Brian, 2013), houve mudanças significativas na disponibilidade e uso da Internet desde o 1996. Nas últimas duas décadas, a pesquisa sobre o vício em internet cresceu significativamente. Muitos estudos avaliaram fatores epidemiológicos de um uso aditivo da Internet, sua prevalência em diferentes países, bem como suas comorbidades e correlatos de personalidade (ver revisões recentes por Cash et al., 2012, Kuss e Lopez-Fernandez, 2016, Pezoa-Jares et al., 2012, Pontes e outros, 2015, Spada, 2014 e Suissa, 2015). Na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-5) (APA, 2013), Transtorno de jogos pela Internet - como um tipo específico de vício em Internet - foi recentemente incluído na seção III enfatizando que é mais provável que esta condição tenha significado clínico, mas que mais pesquisas são necessárias para garantir sua relevância clínica e a fenomenologia exata . Embora o termo dependência da Internet seja discutido de forma controversa (Starcevic, 2013), é sem dúvida o termo mais frequentemente usado em publicações internacionais (por Brand et al., 2014a, Brand et al., 2014b, Chou et al., 2005, Dong et al., 2013b, Douglas et al., 2008, Griffiths, 1999, Hansen, 2002, Kuss e Griffiths, 2011a, Kuss et al., 2014, Weinstein e Lejoyeux, 2010, Widyanto e Griffiths, 2006, Jovem, 1998, Jovem, 2004 e Young et al., 2011). No entanto, dadas as controvérsias sobre o uso do termo vício e para ser consistente com a nomenclatura existente no DSM-5 e nomenclatura proposta no CID-11, nós usaremos mais freqüentemente o termo desordem do uso da Internet, exceto quando for mais preciso para usar o termo vício em internet (por exemplo, quando se refere à literatura anterior).
Embora o DSM-5 se concentre nos jogos na Internet, um número significativo de autores indica que indivíduos em busca de tratamento também podem usar outros aplicativos ou sites da Internet de forma viciante. Exemplos proeminentes incluem jogos de azar, pornografia, redes sociais e sites de compras (Brand et al., 2014b, Griffiths, 2012 e Kuss e Griffiths, 2011b; Müller et al., No prelo; Müller et al., 2016 e Young et al., 1999). A atividade da Internet de indivíduos que relatam características de uso aditivo deve, portanto, ser especificada, porque os indivíduos não são dependentes do meio em si. per se, mas para o conteúdo que eles estão usando (veja a discussão Starcevic, 2013). Evidências empíricas também sugerem a diferenciação entre um vício em Internet mais generalizado e tipos específicos de uso viciador da Internet (por exemplo, Montag et al., 2015 e Pawlikowski et al., 2014). Em consonância com essa noção, argumentamos usar o termo transtornos específicos do uso da Internet, o que implica que o conteúdo usado deveria ser especificado, por exemplo, transtorno de jogos pela Internet, transtorno do jogo pela Internet, Itranstorno de visualização de pornografia de nternet, etc. (Brand et al., 2014b). A consciência dos processos comuns e distintos por trás desses fenômenos pode ter um impacto significativo nas políticas, nos esforços de prevenção e nos tratamentos clínicos.
Tanto para a pesquisa quanto para a prática clínica, os modelos teóricos dos mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e manutenção de comportamentos aditivos são muito importantes. Para o vício em Internet, dois modelos teóricos foram publicados no 2014, um por Brand et al. (2014b)e outro, que se concentra em jogos pela Internet, por Dong e Potenza (2014). Desde a publicação destes dois modelos, existem novas descobertas de pesquisa, que confirmam parcialmente certos pressupostos teóricos dos modelos, mas que também dão origem a novas ideias sobre os mecanismos envolvidos no processo de dependência. Consequentemente, pensamos que a revisão do nosso modelo sobre transtornos específicos do uso da Internet (Brand et al., 2014b) é oportuna, uma vez que modelos e estruturas teóricas devem ser modificados com base em novos dados que surgem da pesquisa.
O objetivo do presente artigo é sugerir uma versão revisada de nosso modelo sobre transtornos específicos do uso da Internet. Os objetivos específicos são os seguintes. Primeiro, integramos a pesquisa atual sobre transtornos de uso da Internet no modelo teórico. Também integramos descobertas e pressupostos teóricos de outras áreas de pesquisa, por exemplo, referindo-nos a conceitos conhecidos da pesquisa de dependência de substância. Isso é consistente com a idéia de classificar os transtornos do uso da Internet e outros vícios comportamentais junto com os transtornos do uso de substâncias como comportamentos aditivos (cf. Chamberlain et al., 2015, Derbyshire e Grant, 2015, Fauth-Bühler e Mann, 2015, Fauth-Bühler e outros, 2016, Grant et al., 2006, Grant e Chamberlain, 2015, Grant et al., 2010, Kraus et al., 2016, Potenza, 2006 e Robbins e Clark, 2015). Em segundo lugar, pretendemos sugerir o modelo revisado como um modelo geral para tipos específicos de transtornos de uso da Internet, que podem ser especificados em estudos futuros com relação a certas formas de uso da Internet (por exemplo, jogos, jogos de azar, pornografia, cibersexo, redes sociais, compras / compras, etc.). Em terceiro lugar, pretendemos expressar e ilustrar o processo de desenvolvimento e manutenção de comportamentos aditivos específicos. Ao fazer isso, explicitamente distinguimos entre fatores predisponentes, que tornam os indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de transtornos específicos do uso da Internet, e variáveis que atuam como moderadores e mediadores dentro do processo de dependência. As variáveis moderadoras e mediadoras são componentes importantes de modelos teóricos para transtornos psiquiátricos / psicológicos, pois intervenções farmacológicas e psicológicas podem abordar efetivamente variáveis moderadoras e mediadoras, enquanto certos fatores de vulnerabilidade (por exemplo, vulnerabilidade genética, personalidade) podem ser relativamente estáveis (Brand et al., 2014a). Tais modelos teóricos, ou partes deles, podem então ser transferidos para modelos estatísticos, que podem ser testados empiricamente em estudos futuros. Compreendendo os mecanismos por trás dos fenômenos, os esforços de política, prevenção e tratamento podem ser desenvolvidos e testados com base em hipóteses sistemáticas. Nosso objetivo é sugerir tal quadro teórico para um modelo de processo, que esperançosamente inspira futuras pesquisas e práticas clínicas.
2. Resumo dos modelos atuais sobre o desenvolvimento e manutenção de transtornos de uso da Internet
O modelo para o vício em Internet por Brand et al. (2014b) consiste em três partes: um modelo que descreve o uso funcional / saudável da Internet, um modelo de dependência generalizada da Internet (ver Davis, 2001) e um modelo global de tipos específicos de dependência da Internet. Aqui, nos concentramos na revisão do modelo sobre transtornos específicos de uso da Internet. Os tipos específicos referem-se a um uso viciante de um determinado gênero de aplicativos ou sites, como jogos, jogos de azar, pornografia / cibersexo, compras, redes sociais ou comunicação. Isso significa que postulamos que os indivíduos têm um “uso de primeira escolha”, que é considerado comparável ao “medicamento de primeira escolha” em indivíduos dependentes de substâncias.
Esse modelo de transtornos específicos do uso da Internet inclui características psicopatológicas (por exemplo, depressão, ansiedade social) e traços de personalidade disfuncionais, bem como outras variáveis (por exemplo, vulnerabilidade ao estresse) como fatores que representam predisposições. Além desses fatores de vulnerabilidade mais globais, propusemos que as pessoas tenham características específicas, o que as torna mais vulneráveis ao uso de determinados tipos de aplicativos ou sites de maneira viciadora. Por exemplo, uma forte predileção em relação aos jogos ou à alta excitabilidade sexual em geral pode, em parte, explicar por que as pessoas usam excessivamente aplicativos / sites específicos (ou seja, relacionados a jogos ou jogos). visualização de pornografia, respectivamente) para experimentar gratificação e prazer. Em termos de um efeito de mediação, também propusemos que as variáveis predisponentes podem não ter um impacto direto no desenvolvimento de um transtorno específico do uso da Internet, mas que estão associadas a certas expectativas de uso da Internet e estilos de enfrentamento disfuncionais. As expectativas de uso e o enfrentamento foram considerados cognições centrais pessoais e podem representar variáveis moderadoras ou mediadoras importantes. Como parte final do modelo, o uso do aplicativo / local de primeira escolha resulta em experiência de gratificação e reforço positivo (Everitt e Robbins, 2016 e Piazza e Deroche-Gamonet, 2013). A gratificação leva a um reforço positivo (e parcialmente negativo) do estilo de enfrentamento disfuncional, às expectativas sobre o uso de aplicativos / sites específicos da Internet e a algumas características centrais, particularmente características psicopatológicas e preferências específicas. Argumentamos ainda que esses mecanismos de aprendizagem podem tornar cada vez mais difícil para os indivíduos exercerem controle executivo e inibitório sobre seu comportamento de uso da Internet.
O modelo teórico do distúrbio do jogo da Internet por Dong e Potenza (2014) Também inclui atitudes pessoais e processos cognitivos. Central para este modelo é a ligação entre o estilo de tomada de decisão em termos de busca de recompensa imediata, apesar das conseqüências negativas de longo prazo, e a busca de motivação (desejo) em termos de impulso para experimentar prazer e / ou reduzir o estresse. O terceiro domínio envolve o controle executivo (inibição e monitoramento) sobre a busca de motivação, que supõe-se que seja reduzida em indivíduos com distúrbios de jogos na Internet. Esta suposição é consistente com teorias e descobertas empíricas do funcionamento executivo em indivíduos dependentes de substâncias (Goldstein e Volkow, 2011). Em seu modelo, Dong e Potenza (2014) referem-se a teorias sobre dependência de substâncias, que são centradas na recompensa. Um exemplo é a teoria da saliência de incentivo e a distinção de “gostar” de “querer” uma droga (Berridge, 2007, Berridge et al., 2009, Robinson e Berridge, 2001 e Robinson e Berridge, 2008). Dong e Potenza (2014) também incluiu sugestões para intervenções de tratamento, que poderiam ter como alvo fatores cognitivos e motivacionais específicos.
Ambos os modelos, que compartilham vários componentes principais, são teoricamente plausíveis, e os estudos até agora testaram empiricamente partes deles. Estudos anteriores com transtornos de jogos na Internet e outros tipos de transtornos de uso da Internet poderiam mostrar que certos fatores de vulnerabilidade, busca de motivação e desejo, processos cognitivos e tomada de decisão valem a pena ser considerados. Com base nesses dois modelos teóricos e integrando descobertas de estudos recentes sobre transtornos de uso da Internet, bem como outras áreas de pesquisa, sugerimos um modelo de processo teórico revisado para transtornos específicos do uso da Internet, cujo objetivo é refletir o processo de dependência no desenvolvimento e manutenção de transtornos específicos do uso da Internet.. Esse modelo deve ser entendido como um arcabouço teórico para transtornos de uso da Internet, embora várias partes do modelo precisem ser testadas empiricamente em estudos futuros, em particular em investigações comparando diferentes tipos de transtornos de uso da Internet.
3. O modelo de Interação de Person-Afect-Cognition-Execution (I-PACE) de transtornos específicos do uso da Internet
O modelo I-PACE inclui os seguintes componentes principais: variáveis predisponentes, respostas afetivas e cognitivas a estímulos internos ou externos, controle executivo e inibitório, comportamento de tomada de decisão resultante do uso de determinados aplicativos / sites da Internet e conseqüências do uso da Internet aplicações / sites de escolha. O modelo é ilustrado em FIG. 1.
FIG. 1.
O modelo sobre o desenvolvimento e manutenção de um distúrbio específico do uso da Internet. Setas em negrito representam os principais caminhos do processo de dependência.
3.1. Variáveis predisponentes representando as características principais da pessoa: O componente P do modelo
3.1.1. Constituição biopsicológica
Variáveis predisponentes contribuem para as características centrais de uma pessoa, que podem ser relativamente estáveis ao longo do tempo. Os fatores predisponentes mais precoces são fatores genéticos e outros determinantes biológicos do comportamento humano, tais como aspectos ontogenéticos e experiências da primeira infância e suas conseqüências e efeitos biológicos resultantes nas experiências de aprendizagem. Com relação a uma possível contribuição genética para os transtornos de uso da Internet, estudos sugerem que até 48% de diferenças individuais em características do transtorno de uso da Internet podem ser explicados por fatores genéticos, embora os graus de estimativas de herdabilidade variem nas investigações (Deryakulu e Ursavas, 2014, Li et al., 2014 e Vink et al., 2015). Um exemplo de variações genéticas ligadas a distúrbios de uso da Internet está relacionado a sistemas de dopamina (em particular polimorfismos COMT Val158Met e ANKK1 / DRD2 Taq Ia), conforme relatado por Han et al. (2007). Esse achado ressalta os achados que vinculam os polimorfismos candidatos a outros vícios comportamentais, como o jogo patológico ( Goudriaan et al., 2004 e Potenza, 2013). A região polimórfica ligada ao transportador de serotonina (5-HTTLPR) do gene que codifica o transportador de serotonina (SLC6A3) também tem sido associada a distúrbios de uso da Internet (Y. Lee et al., 2008). Com relação ao sistema colinérgico como um terceiro sistema neuroquímico potencial envolvido em transtornos de uso da Internet, Montag et al. (2012) relataram uma ligação entre uma variação genética do CHRNA4 gene (ligado ao receptor colinérgico de nicotina / acetilcolina) e transtorno do uso da Internet. No entanto, esses estudos tipicamente envolveram amostras relativamente pequenas e incompletamente caracterizadas e análises direcionadas a polimorfismos específicos de candidatos. Em resumo, embora vários estudos iniciais forneçam evidências preliminares de possíveis contribuições genéticas para transtornos de uso da Internet, mais pesquisas são necessárias (incluindo estudos de associação genômica ampla). Também é provável que indivíduos com diferentes tipos de transtornos de uso da Internet representem um grupo heterogêneo em relação a seus perfis genéticos. A maioria dos estudos sobre genética incluiu pessoas com distúrbios de jogos na Internet ou não diferenciaram entre diferentes tipos de uso ( Weinstein & Lejoyeux, 2015). Estudos futuros devem pedir explicitamente o uso da “primeira escolha” e comparar os perfis genéticos entre diferentes formas de distúrbios de uso da Internet (por exemplo, aqueles relacionados a jogos, jogos de azar, visualização de pornografia, compra e redes sociais).
Outros fatores biopsicológicos, que podem tornar os indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de um transtorno mental em geral ou um comportamento aditivo em particular, são experiências negativas na primeira infância, como trauma precoce, abuso físico ou emocional e isolamento social. Consistente com essa noção, alguns estudos encontraram correlações entre eventos negativos da vida precoce e distúrbios do uso da Internet (Dalbudak et al., 2014 e Hsieh et al., 2016). Eventos de vida negativos na primeira infância também foram associados a um estilo de apego inseguro, que também foi encontrado relacionado a distúrbios de uso da Internet (por exemplo, Odaci e Çikrikçi, 2014 e Schimmenti et al., 2014) Incluindo uso problemático de pornografia na Internet (Kor et al., 2014). Um correlato biológico do estilo de apego inseguro são os níveis mais baixos de ocitocina, que também têm sido associados ao desenvolvimento de comportamentos aditivos (Baskerville e Douglas, 2010 e Sarnyai e Kovács, 2014). Consistente com essa noção, experiências estressantes na primeira infância tornam os indivíduos mais vulneráveis a reagir intensamente ao estresse em adolescentes e adultos (Elsey et al., 2015) e desenvolver distúrbios mentais (Chen e Baram, 2016) e comportamentos aditivos (Briand & Blendy, 2010). Neste contexto, as experiências da primeira infância em combinação com os estilos parentais, ambientes familiares e a utilização dos media e Internet pelos pais também podem ter um impacto importante na utilização da Internet das crianças e adolescentes e no desenvolvimento de um distúrbio do uso da Internet (Lam e Wong, 2015 e Zhang et al., 2016).
3.1.2. Características psicopatológicas, personalidade e cognições sociais
Além desses fatores de vulnerabilidade, que se desenvolvem relativamente cedo ou até mesmo são pré-determinados, existe um amplo corpo de literatura sobre as correlações e comorbidades de diversas características psicopatológicas e características dos transtornos de uso da Internet. Depressão e transtornos de ansiedade (sociais), assim como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), têm sido considerados como três principais condições co-mórbidas de transtornos de uso da Internet (ver meta-análises por Ho et al., 2014 e Prizant-Passal et al., 2016). Com relação aos fatores de personalidade, os elos mais consistentes foram encontrados entre características do transtorno de uso da Internet e alta impulsividade, baixa autoestima, baixa conscienciosidade, alta timidez, alto neuroticismo, uma tendência a procrastinar e baixa autodirecionamento (Ebeling-Witte e outros, 2007, Floros e outros, 2014, Hardie e Tee, 2007, Kim e Davis, 2009, Koo e Kwon, 2014, Müller et al., 2014, Niemz et al., 2005, Sariyska et al., 2014, Thatcher e outros, 2008, Wang et al., 2015a e Weinstein et al., 2015). As cognições sociais têm sido principalmente ligadas ao uso excessivo de aplicativos / sites da Internet, que incluem recursos de comunicação (por exemplo, sites de redes sociais e jogos de RPG on-line). A falta percebida de apoio social, sentimentos de isolamento e solidão foram considerados importantes neste contexto (Caplan, 2007, Morahan-Martin e Schumacher, 2003, Odacı e Kalkan, 2010 e Pontes e outros, 2014). Novamente, é provável que indivíduos com diferentes tipos de transtornos de uso da Internet tenham perfis de personalidade específicos. Pode haver algumas semelhanças entre os diferentes grupos. Por exemplo, taxas mais altas de TDAH e maior impulsividade foram observadas em metanálises recentes (ver citações acima). No entanto, também é provável que diferentes tipos de transtornos de uso da Internet estejam ligados a traços de personalidade específicos. Um exemplo é o link acima mencionado entre cognições sociais e o uso excessivo de aplicativos de comunicação. Estudos futuros devem abordar explicitamente os perfis de personalidade entre diferentes formas de transtornos de uso da Internet para explorar correlatos comuns e únicos do uso disfuncional de certas aplicações da Internet, como tem sido feito em relação a outros campos (por exemplo, com relação a transtornos por uso de substâncias ).
3.1.3. Usando motivos
Os fatores de predisposição acima mencionados podem representar fatores de risco potenciais para o desenvolvimento do uso aditivo da Internet, sem considerar as aplicações específicas / locais de escolha. Embora a maioria dos estudos mencionados tenha investigado os jogos na Internet ou não tenha definido precisamente o uso certo da escolha, algumas predisposições disjuntivas podem explicar motivos ou preferências individuais pelo uso excessivo de aplicativos ou sites específicos. Os aspectos sociais são particularmente relevantes para o uso de aplicativos / sites de comunicação on-line (Kuss & Griffiths, 2011b). Extroversão e abertura à experiência (Correa et al., 2010) bem como narcisismo (Ryan e Xenos, 2011) também são considerados importantes neste contexto. A excitabilidade sexual, por outro lado, deve desempenhar um papel mais central no uso problemático de Pornografia na Internet e cibersexo (Laier e Brand, 2014 e Lu et al., 2014). Motivos específicos podem predispor os indivíduos a escolher formas específicas de uso da Internet, tais como sites para Pornografia na Internet e cibersexo (Paul e Shim, 2008 e Reid et al., 2011), jogos (Billieux et al., 2013, Demetrovics et al., 2011, Rei e Delfabbro, 2014, Kuss et al., 2012, Ryan et al., 2006 e Yee, 2006) ou fazer compras (Kukar-Kinney et al., 2009). Outras subdivisões também podem fazer sentido, por exemplo, separando os motivos para usar pornografia versus uso de aplicativos de encontros sexuais ou diferenciação entre sites de compras e sites de leilões online. No entanto, a evidência empírica para tais predisposições específicas é rara. Argumentamos que certas preferências e motivos são relevantes para a seleção dos aplicativos / sites de primeira escolha. Pesquisas futuras devem considerar diferentes aplicações / locais de primeira escolha ao investigar usando motivos no contexto de transtornos de uso da Internet.
3.2. Respostas afetivas e cognitivas a estímulos externos ou internos: os componentes A e C do modelo
Depois de analisar os fatores gerais e específicos de vulnerabilidade para o desenvolvimento de um distúrbio específico de uso da Internet, permanece a pergunta: por que alguns indivíduos podem usar determinados aplicativos / sites da Internet de forma viciadora. Em outras palavras, quais são os mecanismos subjacentes à decisão de usar um aplicativo / site e que resultam em um menor controle sobre o uso da Internet em determinadas situações?
Fatores situacionais são percebidos subjetivamente, e a percepção subjetiva resulta em respostas afetivas e cognitivas ligadas ao nível de estresse percebido (Dickerson e Kemeny, 2004 e Koolhaas et al., 2011). O estresse percebido resultante de conflitos pessoais ou humor anormal (por exemplo, estado depressivo ou ansioso, euforia) pode influenciar os processos cognitivos, por exemplo, concentrando a atenção em recompensas de curto prazo e tomadas de decisão arriscadas (Starcke & Brand, 2012; no prelo). As respostas subjetivas do estresse a fatores situacionais podem influenciar se os indivíduos decidem usar ou não a Internet para lidar com as cognições e afetos associados (Tavolacci et al., 2013). Propomos que estímulos internos e externos podem ser condicionados dentro de um processo de dependência (Kalivas e Volkow, 2005 e Volkow et al., 2012) e, em seguida, pode desencadear processos afetivos e cognitivos, resultando na decisão de usar o aplicativo de Internet / site de escolha. Consistente com essa noção, os indivíduos com distúrbios de jogos da Internet podem reagir com mudanças no humor e outros sintomas de abstinência quando confrontados com sinais relacionados à Internet, e sinais relacionados à dependência podem estar associados à gratificação antecipada ou à redução dos sintomas de abstinência (Kaptsis et al., 2016, Osborne e outros, 2016 e Romano et al., 2013).
3.2.1. Lidar
O estresse vivenciado no cotidiano e o uso subsequente da Internet como ferramenta para o enfrentamento de eventos problemáticos ou estressantes também foram considerados fatores importantes que potencialmente contribuem para o desenvolvimento de transtornos do uso da Internet (Tang et al., 2014 e Whang et al., 2003). Em particular, as tendências para estratégias de enfrentamento impulsivas quando confrontadas com o estresse diário têm sido consideradas problemáticas neste contexto (Tonioni et al., 2014). Alguns autores conceituam os transtornos do uso da internet como um manejo disfuncional da vida cotidiana (Kardefelt-Winther, 2014). Propomos que indivíduos que apresentam maior vulnerabilidade ao estresse (como fatores predisponentes) em combinação com estratégias de enfrentamento disfuncional / impulsivo podem estar mais propensos a reagir com o desejo de regulação do humor quando confrontados com uma situação estressante. Essa interação poderia resultar em uma maior probabilidade de usar o aplicativo / site de escolha da Internet, se o indivíduo tiver a expectativa ou a ilusão (implícita ou explícita) de que usar a Internet aliviar o estresse ou ter outros vieses cognitivos relacionados à Internet.
3.2.2. Vieses cognitivos relacionados à Internet
Vários fatores cognitivos, como atitudes disfuncionais gerais, estão relacionados às características dos transtornos de uso da Internet (Noh e Kim, 2016) em combinação com expectativas relacionadas à Internet ou mesmo ilusões (ou seja, falsas crenças sobre os efeitos do uso de certos aplicativos / sites (Taymur et al., 2016)), bem como associações implícitas. No modelo proposto, esses exemplos de cognições explícitas e implícitas sobre o uso da Internet e seus possíveis efeitos nos indivíduos são resumidos sob o termo vieses cognitivos relacionados à Internet. As características do vício em Internet podem co-variar positivamente tanto com expectativas positivas (por exemplo, sentir prazer) e expectativas de evitação (por exemplo, para escapar da realidade) em um nível bivariado (Brand et al., 2014a, Lee et al., 2014, Turel et al., 2011 e Xu et al., 2012). Além disso, metacognições positivas sobre o uso da Internet demonstraram mediar a relação entre desregulação emocional e vício em Internet (Casale e outros, 2016), bem como a relação entre os sintomas psicopatológicos (depressão, ansiedade social) e o uso aditivo de sites de redes sociais (Wegmann et al., 2015). Essas expectativas têm alguma sobreposição com motivos para usar a Internet (veja acima). Uma diferença é vista na estabilidade e concretude dos efeitos. Motivos são considerados relativamente estáveis e predispõem o comportamento de abordagem geral para certas aplicações. As expectativas concretas referem-se às idéias e reflexões sobre os efeitos concretos que o uso de um aplicativo ou site específico provavelmente terá em determinada situação. Tais expectativas podem ser explícitas ou implícitas, e um processo cognitivo subjacente pode ser que usar uma aplicação frequentemente e obter resultados positivos (por exemplo, prazer ou fugir da realidade) resultará em associações positivas (implícitas), o que pode tornar mais provável o uso esta aplicação novamente (reforço). Associações implícitas têm um valor preditivo confiável no contexto das dependências de substâncias (ver meta-análise de Rooke et al., 2008). Tais associações implícitas foram demonstradas para jogos na Internet (Yen et al., 2011), Pornografia na Internet (Snagowski e outros, 2015) e jogos de azar (por exemplo, Brevers e outros, 2013) usando uma versão modificada do Teste de Associação Implícita (Greenwald et al., 1998). Com base nesses estudos em várias facetas das cognições explícitas e implícitas, propomos que os vieses cognitivos relacionados à Internet, que compreendem expectativas explícitas e ilusões e associações implícitas, podem ter um efeito acelerador na reatividade-cue e no craving, se um indivíduo for confrontado com sugestões relacionadas à Internet e outras variáveis situacionais (por exemplo, humor negativo ou muito positivo, estresse).
3.2.3. Reatividade-cue e desejo
Um processo principal por trás do controle comportamental diminuído é o desejo, que também foi definido como busca de motivação no modelo por Dong e Potenza (2014). O desejo originalmente se referia a um desejo difícil de resistir a consumir uma substância. O desejo pode ser desencadeado pela reatividade à sugestão, que é o resultado do confronto com estímulos condicionados à dependência (Breiner et al., 1999 e Carter e Tiffany, 1999). A reatividade-sugestão é desenvolvida com base em mecanismos de aprendizagem (associativos), em particular processos de condicionamento (Carter e Tiffany, 1999, Loeber e Duka, 2009 e Tiffany et al., 2000), que fornecem as principais bases fisiológicas, emocionais e motivacionais para o craving (Robinson e Berridge, 1993 e Robinson e Berridge, 2000). Os conceitos de reatividade-sugestão e desejo foram transferidos de pesquisas sobre dependência de substâncias àquelas sobre vícios comportamentais, por exemplo, no que diz respeito ao transtorno do jogo (por exemplo, Potenza, 2008, Potenza et al., 2003 e Wölfling e outros, 2011). Vários estudos de fMRI investigaram correlatos cerebrais de reatividade-cue e desejo em indivíduos com transtorno do jogo (Crockford et al., 2005, Goudriaan et al., 2010, Kober et al., 2016, Miedl et al., 2014, Potenza et al., 2003 e Wulfert e outros, 2009). Esses estudos tipicamente observam um envolvimento do corpo estriado ventral (e estruturas parcialmente adicionais do sistema límbico expandido) na experiência do desejo ao ser confrontado com sinais relacionados ao vício. Mais recentemente, os correlatos neurais da reatividade à sugestão e desejo, também consistentemente enfocando o striatum ventral, foram demonstrados em indivíduos com transtorno de jogos pela Internet. (Ahn et al., 2015, Ko et al., 2009, Liu et al., 2016 e Thalemann et al., 2007), comportamento hipersexual (Klucken et al., 2016 e Voon et al., 2014), e euproblemas de uso de pornografia na Internet (Brand et al., 2016). Os achados se encaixam bem com investigações comportamentais prévias do importante papel do desejo e da antecipação da gratificação sexual em indivíduos com problemas de cibersexo (Brand et al., 2011 e Laier et al., 2013), e demonstrar o envolvimento do corpo estriado ventral no processo de reatividade-cue e desejo em vícios comportamentais.
3.2.4. Instar pela regulação do humor
Ao ser confrontado com o humor anormal, sintomas de abstinência, ou desejo, um impulso para regular o humor experiente pode se desenvolver. O processo de regulação emocional é uma consideração importante em várias condições psicopatológicas, incluindo vícios (Aldao et al., 2010, Gross e Jazaieri, 2014 e Thorberg e Lyvers, 2006). Tem sido relatado que comportamentos aditivos podem ser usados de uma maneira disfuncional para lidar com respostas afetivas aversivas experimentadas a estímulos internos ou externos; por exemplo, com relação ao tabagismo, consumo de álcool e uso de Pornografia na Internet e desempenho de jogos online ou redes sociais (Holahan et al., 2001, Hormes et al., 2014, Kuss, 2013, Laier e Brand, 2014, Li et al., 2012 e Shapiro et al., 2002). Indivíduos abstinentes em recuperação de dependência de drogas podem estar em risco elevado de recaída em situações em que são confrontados com sinais internos ou externos associados à ingestão de drogas anteriores (Welberg, 2013). Propomos que o anseio pela regulação do humor seja um fator importante no desenvolvimento dos transtornos de uso da Internet, pois isso pode influenciar a decisão de usar certos aplicativos / sites da Internet nos estágios iniciais de um processo de dependência. Além disso, um papel pode se tornar mais importante posteriormente no processo de dependência, já que a percepção de problemas experientes deve levar a um humor mais aversivo, enquanto as habilidades de enfrentamento diminuem em favor do enfrentamento disfuncional usando os aplicativos de Internet / sites de escolha.
3.2.5. Vieses de atenção
Os vieses de atenção e suas relações com as respostas de desejo foram estudados em vícios de substância (por exemplo, Christiansen e outros, 2015, Campo e Cox, 2008 e Field et al., 2009). Cognições implícitas, em particular as tendências de abordagem e evitação, têm sido relacionadas a respostas de desejo em indivíduos dependentes de substância (por exemplo, Wiers & Stacy, 2006). A ideia de que preconceitos de atenção podem orientar comportamentos aditivos se encaixa bem com teorias de modo dual recentes de comportamentos de dependência (por exemplo, Bechara, 2005, Evans e Coventry, 2006 e Stacy e Wiers, 2010). Essas abordagens compartilham visões principais sobre a natureza do vício, que é que comportamentos aditivos podem resultar da interação de dois tipos de processos. O primeiro tipo é um modo de processamento impulsivo ou relativamente automático, e o segundo tipo é um modo de processamento relativamente controlado e reflexivo. Essa abordagem geral de ver comportamentos aditivos como o resultado de um modo de processamento cognitivo impulsivo e deliberado é consistente com as teorias atuais de tomada de decisão (por exemplo, Schiebener & Brand, 2015) e modelos de psicologia cognitiva do processamento dual no raciocínio e pensamento (Evans, 2003, Kahneman, 2003 e Stanovich e West, 2000).
Evidência de viés atencional foi observada em jogadores problemáticos (Ciccarelli et al., 2016). O viés de atenção em indivíduos com problemas de jogos na Internet foi demonstrado recentemente (Jeromin et al., 2016), com viés atencional medido usando dois instrumentos que têm sido amplamente utilizados em estudos de dependências de substâncias: o teste Addiction Stroop Task e testes de sonda visual (Field & Cox, 2008). Indivíduos com problemas de jogos na Internet, em comparação com aqueles sem reagir mais lentamente a palavras relacionadas com o computador, em comparação com palavras neutras durante o desempenho addiction-Stroop, o que pode ser considerado como um viés de atenção para os estímulos relacionados ao vício. Os resultados se encaixam com os de estudos de uso da Internet e jogos de videogame, que também usaram uma Tarefa de Vício sobre Stroop (Metcalf e Pammer, 2011 e van Holst e outros, 2012), embora no estudo de van Holst et al. (2012) os tempos de reação para sugestões relacionadas a dependência e palavras neutras não foram diferentes. Com relação aos achados da sonda visual, não foram encontradas diferenças nos tempos de reação em nenhum dos estudos (Jeromin et al., 2016 e van Holst e outros, 2012), mas os participantes cometeram mais erros por alvos na condição com palavras relacionadas ao computador, indicando uma possível interferência entre o viés de atenção e a identificação correta da posição do alvo. Resultados ainda mais claros foram observados em pacientes com comportamento hipersexual em comparação com voluntários saudáveis durante o desempenho de uma tarefa de sonda visual; indivíduos com comportamentos hipersexuais mostraram maior viés de atenção para estímulos sexuais explícitos em relação a imagens neutras (Mechelmans et al., 2014).
Outra linha de pesquisa no campo dos processos afetivo-atencionais em indivíduos dependentes é a relação entre o desejo e a tendência de se aproximar ou evitar estímulos relacionados à dependência (Breiner et al., 1999). Estudos sugerem um modelo multidimensional para o vício em álcool que se concentra em um espaço avaliativo na situação quando confrontado com estímulos relacionados ao vício. Expectativas positivas ou negativas em relação aos efeitos da ingestão de drogas podem influenciar a tendência de se aproximar ou evitar estímulos relacionados à droga. Expectativas positivas devem resultar em tendências de abordagem, enquanto expectativas negativas devem resultar em tendências de evitação. A estrutura de abordagem / prevenção também está de acordo com os modelos de processos aditivos mencionados anteriormente. Uma tarefa que tem sido freqüentemente usada em pesquisas sobre o uso de álcool para medir tendências de abordagem e prevenção é a Tarefa de Abordagem-Evitação, que foi originalmente desenvolvida por Rinck e Becker (2007) investigar indivíduos com transtorno de ansiedade (fobia de aranha). A tarefa inclui um movimento físico através do joystick e os participantes têm que puxar os estímulos apresentados na tela do computador em direção a eles mesmos (condição de aproximação) ou afastá-los o mais rápido possível (condição de evitação). Múltiplos estudos indicam que os indivíduos dependentes reagem mais rapidamente quando têm que se aproximar dos estímulos relacionados com o fármaco quando comparados com indivíduos não dependentes ou comparados com a condição de evitar (Cousijn et al., 2012, Cousijn et al., 2011 e Wiers et al., 2013). Usando a Tarefa de Aproximação-Evitação, Snagowski e Brand (2015) found que indivíduos com uso problemático de pornografia na Internet (em uma amostra analógica) podem ser ligados a tendências tanto de abordagem quanto de evitação, pois encontraram uma relação quadrática em sua amostra de usuários de pornografia. Embora esses resultados devam ser considerados com cautela, uma vez que precisam ser replicados e transferidos para outros tipos de transtornos de uso da Internet, parece valer a pena considerar tais abordagens e tendências de evitação como possíveis mecanismos subjacentes ao uso aditivo de determinados aplicativos / sites da Internet.
Em resumo, os fatores predisponentes, juntamente com estilos de enfrentamento disfuncionais, expectativas de uso da Internet, ilusões e associações implícitas podem influenciar as intensidades da reatividade-sugestão e craving e outros processos cognitivos e afetivos específicos, tais como vieses de atenção e tendências de abordagem relacionadas à dependência. estímulos. Consistente com algumas das descobertas sobre interações potenciais, embora estudos abordando explicitamente efeitos de interação entre variáveis ainda sejam escassos, propomos que as variáveis predisponentes atuem em conjunto com estilos de enfrentamento e vieses relacionados à Internet, resultando em padrões específicos de respostas afetivas e cognitivas em situações. As respostas afetivas e cognitivas, como resultados de efeitos de interação, incluem reatividades-sugestão, ânsias, necessidade de regulação do humor e vieses de atenção. Consideramos esses como processos importantes que afetam as decisões de usar determinados aplicativos / sites. No entanto, também propomos que variáveis mediadoras possam existir entre respostas afetivas e cognitivas e a decisão de usar a Internet, e esses fatores mediadores podem residir nos domínios do controle inibitório e do funcionamento executivo.
3.3. Funções executivas, controle inibitório e a decisão de usar certos aplicativos / sites: o componente E do modelo
O impacto potencial da redução do funcionamento executivo e do controle inibitório reduzido foram os ingredientes centrais do modelo do distúrbio de jogos na Internet. by Dong e Potenza (2014) e também do modelo por Brand et al. (2014b), embora isso não tenha sido incluído explicitamente na figura, mas descrito no texto (Brand, Young et al., 2014). A ideia de que as funções executivas contribuem de maneira importante para o desenvolvimento e manutenção de transtornos específicos do uso da Internet baseia-se em pesquisas neuropsicológicas e neurocientíficas e em teorias de vícios de substâncias (Bechara, 2005, Goldstein et al., 2009, Goldstein e Volkow, 2002, Goldstein e Volkow, 2011, Kalivas e Volkow, 2005, Koob e Volkow, 2010, Volkow e Fowler, 2000, Volkow et al., 2002 e Volkow et al., 2012). Esses modelos propõem que a redução da função do córtex pré-frontal está ligada à inibição da resposta prejudicada e à atribuição de saliência (modelo IRISA) em indivíduos com dependência. Uma característica principal deste modelo é o aumento da saliência aos estímulos relacionados à droga e - simultaneamente - diminuição da sensibilidade aos reforçadores naturais, não relacionados à substância. Como conseqüência dessa interação, ocorre um controle diminuído sobre o comportamento aditivo e uma inibição reduzida da tomada de decisão desvantajosa (cf. Goldstein e Volkow, 2011). Argumentamos que o menor controle sobre a tomada de decisões no contexto dos vícios pode ser transferido para vícios comportamentais e transtornos específicos do uso da Internet.
As funções executivas, o controle inibitório e a tomada de decisão têm sido estudados no contexto dos transtornos de uso da Internet, com ênfase no transtorno de jogos pela Internet em particular (por exemplo, Dong et al., 2013a, Pawlikowski e Brand, 2011 e Sun et al., 2009). Os achados sobre o controle inibitório em indivíduos com transtornos de uso da Internet são mistos, embora a maioria dos estudos tenha encontrado pelo menos reduções de executivos leves em indivíduos com transtornos de uso da Internet. (Dong et al., 2013a, Dong et al., 2010, Dong et al., 2011, Sun et al., 2009 e van Holst e outros, 2012). O mesmo parece ser verdade para a tomada de decisão, já que alguns estudos não encontraram diferenças gerais entre sujeitos com e sem transtornos de uso da Internet durante a tomada de decisões sob condições ambíguas, conforme medido com a Iowa Gambling Task (Yao et al., 2015), enquanto outros encontraram indivíduos afetados que se comportam inferiormente a voluntários saudáveis (Sun et al., 2009). De forma mais consistente, foram encontradas reduções significativas na tomada de decisões em tarefas que avaliam decisões em condições de risco (Dong e Potenza, 2016, Pawlikowski e Brand, 2011, Seok et al., 2015 e Yao et al., 2015). Ao comparar indivíduos com uso da Internet ou transtornos por uso de álcool, ambos os grupos apresentaram níveis comparáveis de desempenho em tarefas executivas, e ambos os grupos tiveram uma pontuação significativamente menor em comparação com voluntários saudáveis (Zhou e outros, 2014).
A maioria dos estudos até o momento do controle inibitório usando a Tarefa Go / No-Go empregou versões com estímulos neutros (isto é, sem estímulos relacionados ao vício) e não observou reduções no desempenho comportamental (Ding e outros, 2014), embora os resultados sejam misturados entre os estudos existentes (ver meta-análise Smith et al. (2014). Assim como os estudos sobre vieses atencionais, os estudos podem ser mais informativos e os achados podem ser mais consistentes se os estímulos relacionados à dependência forem usados. Nossa hipótese é que os indivíduos com transtornos específicos do uso da Internet podem ter dificuldades em inibir respostas a estímulos, que representam seu uso de primeira escolha, como tem sido demonstrado em usuários compulsivos (Czapla et al., 2015) e indivíduos dependentes de substância (por exemplo, Pike e outros, 2013). Neste contexto, Zhou et al. (2012) usaram uma tarefa de mudança com dicas representativas para jogos de Internet e encontraram reduções na inibição de resposta e flexibilidade mental. Em uma versão específica da sugestão da tarefa Go / No-Go, foram relatadas reduções relacionadas ao sinal de controle inibitório em indivíduos com distúrbios de jogos na Internet (Yao et al., 2015). Outro exemplo é o estudo de Nie et al. (2016) mostrando inibição da resposta prejudicada e memória de trabalho em adolescentes com transtorno do uso da Internet na Tarefa de Sinal de Parada e na Tarefa 2-back, incluindo palavras relacionadas à Internet como pistas. Consistente com este achado, Laier et al. (2014) usou uma tarefa modificada do jogo de Iowa com pornográfico e imagens neutras nos decks de cartas vantajosas e desvantajosas (e vice-versa no outro grupo de sujeitos). Em uma amostra de macho usuários de pornografia, aqueles indivíduos que realizaram a tarefa com pornográfico imagens nos baralhos de cartas desvantajosos continuaram a escolher cartas desses baralhos apesar de terem recebido altas perdas. Este efeito foi acelerado nos participantes que relataram alto desejo subjetivo após a apresentação de pornográfico fotos em uma tarefa experimental adicional.
Os achados sobre redução do funcionamento executivo e controle inibitório, talvez como conseqüência da reatividade à sugestão e desejo, são consistentes com os resultados obtidos a partir de estudos de neuroimagem. (Cf. Kuss e Griffiths, 2012, Meng et al., 2015 e Sepede e outros, 2016). Diferenças estruturais em indivíduos com e sem distúrbio de jogos pela Internet têm sido relatadas tanto na substância cinzenta quanto na branca em áreas cerebrais pré-frontais e regiões adicionais do cérebro, como estruturas límbicas (por exemplo, Hong et al., 2013a, Hong et al., 2013b, Wang et al., 2015b e Zhou e outros, 2011). Correlatos cerebrais funcionais do distúrbio do jogo da Internet também são relatados no córtex pré-frontal e nas estruturas límbicas (Dong et al., 2012, Dong et al., 2013a e Dong et al., 2014). Alterações nos sistemas dopaminérgicos também foram propostas (Kim et al., 2011), que podem dizer respeito ao processamento de armaduras (Jović e Đinđić, 2011). Os estudos também estão começando a reunir descobertas de investigações neuropsicológicas e avaliações de neuroimagem em indivíduos com desordem de jogos na Internet ou comportamento problemático de jogo, que mostram que déficits nas funções executivas e controle inibitório estão relacionados a mudanças funcionais nos circuitos frontoestriados (Luijten et al., 2015, Seok et al., 2015 e Yuan et al., 2016).
Em conjunto, reduções nas funções executivas, controle inibitório e tomada de decisões estão presentes em indivíduos com transtornos de uso da Internet ou em indivíduos que apresentam risco elevado de desenvolvimento de padrões de dependência do uso da Internet, particularmente em situações em que são confrontados com Internet. dicas relacionadas à dependência. Os correlatos neurais do distúrbio do jogo da Internet e outros transtornos do uso da Internet (por exemplo, Brand et al., 2016) pode refletir uma interação mal-adaptativa da reatividade / desejo-cue e redução do funcionamento pré-frontal / executivo, como sugerido para as dependências de substâncias (Goldstein e Volkow, 2011, Koob e Volkow, 2010, Volkow e Fowler, 2000 e Volkow et al., 2002). Propomos que uma interação disfuncional entre o mau controle executivo e a busca acelerada de recompensas situacionalmente, como resultado da reatividade-cue e do desejo, pode promover uma tomada de decisão desvantajosa. A decisão de usar certos aplicativos / sites da Internet para reduzir o desejo e aumentar o humor é considerada como sendo caracterizada pela busca de um comportamento atraente a curto prazo que resulte na experiência de gratificação, apesar das consequências negativas a longo prazo. Este tipo hipotético de interação disfuncional entre o controle executivo e a busca de recompensa foi enfatizado recentemente pelo estudo de fMRI Dong et al. (2015). Eles usaram fMRI em estado de repouso e mostraram diminuição da conectividade funcional na chamada rede de controle executivo (incluindo regiões pré-frontais e parietais laterais) em indivíduos com distúrbios de jogos na Internet em comparação com voluntários saudáveis. Além disso, os indivíduos com distúrbios de jogos na Internet mostraram maior conectividade funcional em redes associadas a recompensas (incluindo estriado ventral e córtex orbitofrontal). Dong e colegas propõem que o desequilíbrio entre as redes de controle executivo e de recompensa representa um mecanismo visto em indivíduos com desordens de jogos na Internet, com reduções no controle executivo levando a uma menor inibição da motivação e desejo de motivação, resultando em jogos excessivos na Internet. Concordamos com essa interpretação, refletida em nosso modelo no caminho das respostas afetivas e cognitivas sobre as reduções na função executiva e controle inibitório para a tomada de decisão desvantajosa. Estudos futuros podem investigar a tomada de decisão, funções executivas e controle inibitório com e sem estímulos relacionados à dependência e comparar desempenhos em diferentes tipos de transtornos de uso da Internet. Tais estudos poderiam fornecer um quadro mais completo de como processos cognitivos específicos podem estar envolvidos no desenvolvimento e manutenção de transtornos específicos do uso da Internet.
3.4. Conseqüências resultantes do uso de aplicativos da Internet / sites de escolha
A decisão de usar determinados aplicativos / sites e o comportamento de usá-los pode levar a experiências positivas de curto prazo e gratificação, pelo menos nos estágios iniciais do processo de dependência. Além disso, e talvez ainda mais importante, o uso de certas aplicações / sites da Internet e a gratificação recebida também devem levar a um aumento da reatividade-cue e do desejo como respostas a certos estímulos, como resultado tanto do condicionamento pavloviano quanto instrumental. processos. A importância do condicionamento no desenvolvimento de comportamentos aditivos tem sido sugerida teoricamente, por exemplo, dentro da teoria de sensibilização de incentivos (Berridge et al., 2009, Robinson e Berridge, 1993, Robinson e Berridge, 2001 e Robinson e Berridge, 2008), e foi demonstrado empiricamente nas dependências de substâncias (Duka et al., 2011, Hogarth et al., 2010, Hogarth et al., 2006 e Loeber e Duka, 2009), por exemplo, utilizando a tarefa de transferência instrumental de Pavlov (Hogarth et al., 2007). Dados recentes sugerem que processos de condicionamento similares também estão envolvidos no desenvolvimento de reatividade-cue e craving no contexto de Transtorno do uso de pornografia na Internet (Klucken et al., 2016; Snagowski et al., No prelo). Embora para outros tipos de transtornos do uso da Internet ainda não exista evidência empírica para os processos de condicionamento, propomos que experimentar gratificação devido ao uso dos aplicativos / locais de escolha da Internet leva a um reforço positivo, que é a base para o desenvolvimento da reatividade-cue estabilizadora . Consistente com essa noção, também propomos que, com base no aprendizado por reforço, os estilos de enfrentamento disfuncional e os vieses cognitivos relacionados à Internet são reforçados positivamente e em parte negativamente e, portanto, fortalecidos. Todos esses mecanismos de reforço podem tornar mais provável que os indivíduos usem os aplicativos / sites de escolha repetidamente. Os mecanismos também podem tornar mais provável que as aplicações / locais de escolha sejam usados em muitas situações, semelhante ao que é visto nas dependências de substâncias. Devido aos processos de condicionamento nos vícios de substâncias, uma generalização das características situacionais que desencadeiam a reatividade-sugestão e o desejo é desenvolvida e o comportamento aditivo torna-se habitual e / ou compulsivo (cf. Everitt, 2014, Everitt e Robbins, 2005 e Everitt e Robbins, 2016). O ciclo de reforço sugerido, que representa a dinâmica temporal dentro da parte média / cinza do modelo (FIG. 1), é apresentado em FIG. 2.
FIG. 2.
O círculo de reforço representa uma dinâmica temporal das contribuições afetivas e cognitivas para o processo de desenvolvimento e manutenção de um distúrbio específico do uso da Internet. Setas em negrito representam os principais caminhos do processo de dependência desde o início. As setas menores indicam as interações adicionais que se desenvolvem dentro do processo de dependência.
O processo de dependência em geral tem sido proposto para envolver transições do consumo de drogas mais voluntárias e impulsivas para um padrão mais habitual ou compulsivo de uso, e que dentro deste processo, os sentimentos positivos e recreativos ligados à ingestão de drogas podem se tornar menos importantes comparados a experimentar os efeitos diretos das drogas (Everitt e Robbins, 2016 e Piazza e Deroche-Gamonet, 2013). Propomos que nos estágios iniciais do processo de transtornos específicos do uso da Internet, a gratificação é uma força motriz principal, mas não exclusiva, que leva a mudanças nas respostas afetivas e cognitivas aos estímulos relacionados à dependência da Internet. À medida que o processo de dependência progride, o nível de gratificação experimentada diminui. Concomitantemente, o nível de efeitos compensatórios aumenta no curso do vício. À medida que diminui o controle sobre o uso de aplicativos / sites específicos da Internet, pode haver um aumento nas consequências negativas, que podem incluir isolamento social e solidão, conflitos com pais ou colegas, sentimentos de incompreensão, sentimentos de vazio e outras emoções negativas. experiências. Esses sentimentos e perdas de contatos sociais ou outros problemas podem ser ainda mais exacerbados por usar repetidamente os aplicativos / sites de escolha da Internet, com a gratificação se tornando menos importante e a compensação se tornando mais importante. A mudança hipotética da gratificação para a compensação no processo de dependência é resumida in FIG. 3.
FIG. 3.
A mudança hipotética da gratificação para a compensação no processo de dependência.
4. Implicações clínicas
Dada a importância clínica reconhecida dos distúrbios de uso da Internet, clínicos e pesquisadores vêm desenvolvendo tratamentos específicos para indivíduos com problemas de uso da Internet (Jovem, 2009), embora apenas o distúrbio de jogos na Internet tenha sido incluído no 2013 como diagnóstico de pesquisa na seção III do DSM-5. Foram sugeridos tratamentos farmacológicos e psicológicos, semelhantes aos recomendados para o distúrbio do jogo e outros vícios comportamentais (por exemplo, Grant et al., 2013 e Yau e Potenza, 2015), e estudos iniciais sugerem diferentes graus de eficácia (Cash et al., 2012, Santos et al., 2016, Winkler et al., 2013 e Jovem, 2013). A terapia cognitivo-comportamental para dependência da Internet (TCC-IA) foi introduzida Jovem (2011), que é relatado atualmente como o método de escolha (Cash et al., 2012 e Winkler et al., 2013). No entanto, ensaios clínicos randomizados em larga escala são necessários para avaliar melhor a eficácia das intervenções e estudos adicionais são necessários para determinar suas viabilidades translacionais em contextos que não sejam de pesquisa. Além disso, dado que nenhum medicamento tem uma indicação para transtornos de uso da Internet, pesquisas adicionais são necessárias no desenvolvimento de farmacoterapia.
O referencial teórico proposto pode ser utilizado para promover futuras intervenções clínicas. Dado que alguns fatores predisponentes podem não ser maleáveis (por exemplo, genética, experiências da primeira infância) e outros podem ser difíceis de mudar (por exemplo, fatores de vulnerabilidade psicopatológicos, personalidade), Propomos que os tratamentos devam abordar principalmente as variáveis moderadoras e mediadoras, que podem ser teoricamente modificadas por farmacoterapia ou psicoterapia.. Nesse contexto, também é importante notar que mesmo algumas das predisposições, como a constituição genética e a vulnerabilidade ao estresse, interagem com outras variáveis moderadoras e mediadoras. Por exemplo, a vulnerabilidade ao estresse pode moderar a relação entre funções executivas e tomada de decisão (Starcke e Brand, no prelo), e pode, portanto, ter um impacto sobre o sucesso da terapia. Esses fatores predisponentes devem ser examinados em contextos de tratamento, para melhor observar possíveis interações entre fatores pessoais dentro do processo de tratamento. As variáveis que podem ser abordadas diretamente na TCC incluem estilos de enfrentamento, expectativas relacionadas à Internet, vieses atencionais, reatividades-cue e fissuras, bem como funções executivas e controle inibitório.
Na TCC-IA, o comportamento da Internet de um indivíduo é analisado e monitorado em relação a seus contextos situacionais, emocionais e cognitivos. Além disso, os subsequentes efeitos de reforço do uso da Internet são considerados. Esse processo ajuda a gerar compreensão das suposições e distorções cognitivas relacionadas ao uso da Internet e aos gatilhos situacionais. Esta primeira fase do CBT-IA considera várias variáveis incluídas no modelo teórico, em particular lidar com situações da vida cotidiana que são situações de alto risco para usar a Internet excessivamente, expectativas e ilusões sobre o uso da Internet e reforçando os efeitos do uso da Internet. Depois, usando métodos de reestruturação cognitiva e ressignificação, os vieses cognitivos relacionados à Internet podem ser direcionados.
Dado que as cognições explícitas e implícitas, bem como a condicionabilidade de um indivíduo, podem interagir entre si (Bernardin e outros, 2014, Forrest et al., 2016 e Wiers et al., 2015b), não apenas as expectativas explícitas (verbalizadas), mas também as cognições implícitas devem ser abordadas pelos tratamentos. Lee e Lee (2015) sugeriu que os princípios básicos das cognições implícitas e explícitas, consistentes com os papéis das tendências de abordagem / evitação, poderiam ser implementados na terapia como parte da psicoeducação do paciente. SEstudos de vícios de substâncias sugerem que os efeitos disfuncionais das cognições implícitas podem potencialmente ser retreinados, por exemplo, para aumentar a probabilidade de que experimentar o desejo possa resultar em evitação ao invés de tendências de aproximação. (Eberl et al., 2013a, Eberl et al., 2013b e Wiers et al., 2011). Uma maneira de transferir o conceito de reciclagem para o tratamento de transtornos de uso da Internet poderia ser adaptar programas de treinamento existentes nos quais os pacientes aprendem a evitar estímulos relacionados à Internet (por exemplo, empurrando-os com um joystick, pois é um treinamento comum). método). No entanto, deve notar-se que seriam necessários estudos sistemáticos para identificar o número ideal de sessões de formação (Eberl et al., 2013b), e também para avaliar sua eficácia. Outros métodos poderiam considerar associações implícitas, como tem sido feito para transtornos relacionados ao uso de álcool (Houben et al., 2010 e Wiers et al., 2015a). No entanto, evidências para a eficácia de tais métodos são limitadas.
Os vieses de atenção também podem ser diminuídos nos programas de reciclagem de atenção (por exemplo, Christiansen e outros, 2015 e Schoenmakers e outros, 2010). Intimamente relacionado a isso, sugeriu-se que a capacidade de um indivíduo inibir ações específicas pode ser modificada por meio de treinamento (por exemplo, Bowley et al., 2013, Houben e Jansen, 2011 e Houben et al., 2011), por exemplo, usando versões modificadas da tarefa Go / No-Go. A adoção dessas técnicas pode ser benéfica para aumentar o controle inibitório e o funcionamento executivo e pode ser incluída no tratamento de transtornos de uso da Internet, se estudos futuros os demonstrarem levando ao sucesso do tratamento. Os processos de condicionamento, que representam os principais processos subjacentes aos transtornos de uso da Internet, podem ser abordados por métodos de terapia de exposição a pistas (Park et al., 2015). Embora a terapia de exposição ao estímulo não extinga as associações existentes, a intensidade do desejo experiente pode ser reduzida (Pericot-Valverde e outros, 2015), que é consistente com os achados atuais de neuroimagem sobre a redução da reatividade ao estímulo devido à terapia de exposição ao estímulo em indivíduos dependentes de álcool em abstinência (Vollstädt-Klein et al., 2011), embora a sua eficácia seja discutida de forma controversa (Everitt e Robbins, 2016).
Em resumo, propomos que é importante considerar a avaliação das funções cognitivas dos indivíduos, incluindo vieses atencionais, cognições implícitas e explícitas, funções executivas e capacidades de controle inibitório, no contexto do tratamento clínico. Também propomos que a inclusão de treinamento neuropsicológico com foco em processos de controle específicos da Internet pode aumentar a probabilidade de resultados positivos relacionados à TCC no contexto de transtornos de uso da Internet.
5. Comentários críticos e direções futuras
Embora o campo de pesquisa sobre os distúrbios do uso da Internet tenha crescido rapidamente nas últimas duas décadas e existam muitos estudos sobre os fenômenos, ainda existem grandes lacunas de conhecimento, particularmente no que diz respeito às intervenções terapêuticas. Vários aspectos dos estudos existentes limitam nosso conhecimento atual. Primeiro, a maioria dos estudos empíricos se concentra no distúrbio do jogo pela Internet ou não diferencia os diferentes tipos de uso da Internet. Segundo, muitos estudos anteriores abordaram variáveis únicas, como personalidade ou correlatos genéticos e funções cognitivas, relativamente isolados uns dos outros e apenas para uma forma de transtornos de uso da Internet. Terceiro, a maioria dos estudos tem um desenho transversal, limitando a compreensão do desenvolvimento e manutenção de transtornos de uso da Internet. Existem alguns estudos longitudinais (por exemplo, Strittmatter et al., 2016 e Zhang et al., 2016), mas estes são poucos e limitados (por exemplo, em relação ao tempo de avaliação). Em quarto lugar, a maioria dos estudos concentra-se em adolescentes e adultos jovens e não inclui questões sobre o desenvolvimento precoce dos distúrbios, como características parentais e familiares. Quinto, os aspectos de gênero não foram abordados sistematicamente em metanálises, porque a maioria dos estudos concentra-se no transtorno de jogos na Internet (e também naqueles que se concentram em Visualização de pornografia na Internet) incluem principalmente ou apenas participantes do sexo masculino.
Dada essa falta de pesquisa sistemática, o modelo sugerido não pode ser visto como final. Embora tenhamos tentado incluir resultados de pesquisas atuais de diferentes áreas, nem todos os aspectos incluídos no modelo são testados empiricamente para todos os tipos de transtornos de uso da Internet. Além disso, os resultados são misturados para alguns aspectos, por exemplo, personalidade ou tomada de decisão, como discutimos nas respectivas seções. No entanto, acreditamos que o modelo sugerido tem o potencial de influenciar pesquisas futuras, fornecendo uma estrutura explícita para testar hipóteses com relação a interações de características específicas, incluindo características pessoais e processos cognitivos e afetivos.
Em estudos futuros, as interações entre características pessoais, cognitivas e afetivas devem ser consideradas de forma mais sistemática. Em mais detalhes, é necessário um melhor entendimento das interações da personalidade e outras variáveis de traço, e variáveis cognitivas e afetivas, que podem se desenvolver dentro de um processo de dependência, como a reatividade à sugestão, o desejo, o viés atencional e funções executivas. Investigar as interações dessas variáveis em vez de estudar essas variáveis separadamente parece ser muito importante para contribuir para uma melhor compreensão da natureza e da dinâmica dos transtornos de uso da Internet. Embora o distúrbio de jogos pela Internet seja o tipo de distúrbio do uso da Internet que é indiscutivelmente mais proeminente na prática clínica e na literatura de pesquisa publicada, também é importante considerar outros tipos potenciais de distúrbios de uso da Internet e comparar perfis e mecanismos subjacentes entre os diferentes tipos. Por exemplo, jogos pela Internet, jogos pela Internet, Comportamentos e desordens do uso de pornografia na Internet, entre outros, merecem consideração e atenção. A falta de conhecimento nessas áreas pode ter sido um fator limitante no que diz respeito a considerar os transtornos de uso da Internet no DSM-5 e pode dificultar os esforços relacionados a como os transtornos de uso da Internet são considerados em outros sistemas de classificação como o ICD-11.
A partir do estado atual da pesquisa, sugerimos incluir os transtornos de uso da Internet no próximo ICD-11. É importante notar que, além do distúrbio de jogos na Internet, outros tipos de aplicativos também são usados de forma problemática. Uma abordagem poderia envolver a introdução de um termo geral de desordem do uso da Internet, que poderia ser especificado considerando-se o aplicativo de primeira escolha que é usado (por exemplo, desordem de jogos pela Internet, distúrbio do jogo de Internet, Transtorno do uso de pornografia na Internet, Desordem de comunicação da Internet e desordem de compras na Internet). O termo geral desordem do uso da Internet também pode abranger formas mistas de uso problemático ou viciante de mais de uma aplicação (por exemplo, um tipo misto de jogo da Internet e distúrbio do jogo da Internet). Com base nos dados que apresentamos nesta revisão sintética, supomos que, embora as evidências ainda sejam inconsistentes em detalhes e estudos futuros sejam necessários, diferentes tipos de transtornos de uso da Internet provavelmente compartilham alguns aspectos centrais e o modelo I-PACE incorpora essas semelhanças em uma estrutura estruturada para exame direto e sistemático.
6. Conclusão
O modelo de Interação de Person-Afect-Cognition-Execution (I-PACE) para transtornos específicos do uso da Internet visa fornecer um arcabouço teórico que distingue entre fatores predisponentes e variáveis moderadoras e mediadoras. Os estilos de enfrentamento e os vieses cognitivos relacionados à Internet são principalmente conceituados como variáveis moderadoras que podem influenciar associações entre fatores predisponentes e aspectos dos transtornos de uso da Internet. Os estilos de enfrentamento e os vieses cognitivos também podem atuar como variáveis mediadoras, que são influenciadas, por exemplo, por psicopatologias e características de personalidade / temperamento. Nós hipotetizamos ainda a existência de efeitos moderados de mediação entre fatores predisponentes e os estilos de enfrentamento moderadores / mediadores e vieses cognitivos relacionados à Internet. Respostas afetivas e cognitivas (por exemplo, reatividades-cue e ânsias, vieses atencionais) a certos estímulos situacionais são referidas como variáveis mediadoras. Essas reações devem ser influenciadas pelas predisposições, mas ainda mais fortemente pelos estilos de enfrentamento e vieses cognitivos relacionados à Internet, e elas são consideradas como se desenvolvendo dentro do processo de dependência como resultado de processos de condicionamento em termos de reforço positivo e negativo. Essas respostas afetivas e cognitivas aos estímulos situacionais podem reduzir o controle inibitório e o funcionamento executivo, o que contribui para a decisão de usar os aplicativos / sites de escolha na Internet. Este processo é hipotetizado como uma mediação parcial, significando que também os efeitos diretos das respostas afetivas e cognitivas às decisões de usar certas aplicações / sites são fortes por si mesmos, mas que esses efeitos são parcialmente mediados por reduções no controle inibitório como resultado das respostas. às características situacionais. Em resumo, o modelo I-PACE sugerido tem como objetivo resumir os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e manutenção de transtornos específicos do uso da Internet em termos de um modelo de processo que indica a dinâmica temporal do processo de dependência. O estriado ventral e as áreas cerebrais pré-frontais são considerados importantes contribuintes neurais para a interação da reatividade-sugestão e desejo com funções executivas reduzidas e habilidades de tomada de decisão diminuídas em indivíduos com transtornos específicos do uso da Internet. Embora os componentes e processos dentro do modelo I-PACE sejam derivados de estudos prévios teóricos e empíricos, os mecanismos hipotéticos devem ser investigados sistematicamente em estudos futuros. As suposições do modelo devem ser especificadas em mais detalhes para os tipos específicos de transtornos de uso da Internet, por exemplo, jogos pela Internet, jogos pela Internet, Uso de pornografia na Internet, Internet-compras e distúrbios de comunicação na Internet. Esperamos que o modelo I-PACE de transtornos específicos do uso da Internet inspire futuras pesquisas e práticas clínicas e seja útil para formular hipóteses claras de pesquisa dentro de um campo científico de rápido desenvolvimento e importante.
Declarações de Interesses
Os autores relatam que não têm conflitos financeiros de interesse em relação ao conteúdo deste manuscrito. O Dr. Potenza recebeu apoio financeiro ou compensação pelo seguinte: O Dr. Potenza consultou e aconselhou a Boehringer Ingelheim, a Ironwood, a Lundbeck, a INSYS, a Shire, a RiverMend Health, a Opiant / Lakelight Therapeutics e a Jazz Pharrmaceuticals; recebeu apoio de pesquisa do NIH, Administração de Veteranos, Mohegan Sun Casino, Centro Nacional de Jogo Responsável e Pfizer, Laboratórios Florestais, Ortho-McNeil, Psyadon, Oy-Control / Biotie e Glaxo-SmithKline; participou em inquéritos, expedições ou consultas telefónicas relacionadas com toxicodependência, perturbações do controlo dos impulsos ou outros tópicos de saúde; consultou para escritórios de advocacia e o escritório do defensor público federal em questões relacionadas a transtornos de controle de impulsos; oferece atendimento clínico no Departamento de Saúde Mental e Programa de Serviços de Jogo de Problema dos Serviços de Dependência de Connecticut; realizou revisões de subsídios para o NIH e outras agências; editou periódicos e seções de periódicos; deu palestras acadêmicas em grandes rodadas, eventos CME e outros locais clínicos ou científicos; e gerou livros ou capítulos de livros para editores de textos de saúde mental. Os outros autores não relatam interesses financeiros biomédicos ou outros conflitos de interesse.
Métodos
O Dr. Potenza recebeu apoio do National Center for Responsible Gaming e do Centro Nacional de Dependência e Abuso de Substâncias. O conteúdo do manuscrito é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representa necessariamente a visão oficial de nenhuma das agências financiadoras.
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