Vício em Internet, Síndrome de Hikikomori e a Fase Prodrômica da Psicose (2016)

Emmanuel Stip^1,2*, Alexis Thibault¹, Alexis Beauchamp-Chatel¹ e Steve Kisely^3,4,5

• ¹Departamento de Psiquiatria, Faculté de Médecine, Université de Montréal, Montréal, QC, Canadá
• ²Centre Hospitalier de l'Université de Montréal, Hôpital Notre-Dame, Montréal, QC, Canadá
• ³Faculdade de Medicina, Universidade de Queensland, Brisbane, Queensland, Austrália
• ⁴Departamento de Psiquiatria, Universidade de Dalhousie, Halifax, NS, Canadá
• ⁵Departamento de Saúde Comunitária e Epidemiologia, Universidade de Dalhousie, Halifax, NS, Canadá

Computadores, videogames e dispositivos tecnológicos fazem parte do cotidiano dos jovens. Hikikomori é uma palavra japonesa que descreve uma condição que afeta principalmente adolescentes ou adultos jovens que vivem isolados do mundo, enclausurados nas casas de seus pais, trancados em seus quartos por dias, meses ou mesmo anos a fio, e se recusando a se comunicar mesmo com sua família. Esses pacientes usam a Internet em grande quantidade e só se aventuram a lidar com as necessidades corporais mais imperativas. Embora descrito pela primeira vez no Japão, casos foram descritos em todo o mundo. Este é o primeiro relatório publicado do Canadá. O distúrbio compartilha características com psicose prodrômica, sintomas negativos de esquizofrenia ou vício em internet, que são diagnósticos diferenciais ou comórbidos comuns. No entanto, certos casos não são acompanhados por um transtorno mental. A psicoterapia é o tratamento de escolha, embora muitos casos estejam relutantes em apresentar. O lugar exato do hikikomori na nosologia psiquiátrica ainda precisa ser determinado. Pesquisamos no Medline até 12th May, 2015 complementado por uma pesquisa manual das bibliografias de todos os artigos recuperados. Utilizamos os seguintes termos de pesquisa: Hikikomori OR (prolongada e social e retirada). Encontramos documentos potenciais 97. Destes 42 estavam em japonês e 1 em coreano. No entanto, muitos deles foram citados por documentos subseqüentes em inglês que foram incluídos na revisão. Após o escrutínio dos títulos e resumos, o 29 foi considerado relevante. Mais pesquisas são necessárias para distinguir entre hikikomori primário e secundário e estabelecer se esta é uma nova entidade diagnóstica, ou manifestações culturais ou sociais particulares de diagnósticos estabelecidos.

Introdução

A adolescência é um momento de transição e a idade de início de muitos transtornos psiquiátricos. Normalmente, os primeiros sintomas são insidiosos e inespecíficos, como isolamento social e isolamento. Numa época em que as novas tecnologias interrompem a vida das pessoas e os meios habituais de interação com os outros, pode ser difícil distinguir entre o que é normal em termos de desenvolvimento e o que representa o início de uma ampla gama de transtornos, incluindo depressão, fobia social, transtornos de personalidade, esquizofrenia. Vício em Internet ou hikikomori. Desde 1970s, o Japão viu o surgimento de um tipo particular de retirada social severa denominada hikikomori, uma palavra japonesa que descreve patologia psicossocial e familiar (1, 2). Hikikomori vem do verbo hiki, o que significa voltar atrás, e komoru, o que significa entrar em (3). A desordem afeta principalmente adolescentes ou jovens adultos que vivem isolados do mundo, enclausurados nas casas de seus pais, trancados em seus quartos por dias, meses ou mesmo anos a fio. Eles se recusam a se comunicar, mesmo com a família, usam a Internet em abundância e só se aventuram a lidar com as necessidades corporais mais imperativas. Muitos hikikomori volte para a Internet e, às vezes, gaste mais do que 12 ha dia na frente do computador. Como conseqüência, mais da metade dos pacientes estão em risco de dependência da Internet, e aproximadamente um décimo se encaixaria em critérios diagnósticos para esse vício (4).

O conceito de hikikomori é controverso. Uma questão importante é a ausência de uma definição clara e de não haver consenso sobre os critérios de diagnóstico entre os estudos (5). Há um debate sobre se esta síndrome marca uma resposta específica da cultura para a mudança social no Japão (6) ou se é um distúrbio psiquiátrico emergente que pode estar presente em outro7). É até sugerido que hikikomori poderia ser benéfico para esses indivíduos nos quais ele pode ajudar a recuperar um senso de identidade e conexão social através de novos meios mais adequados a eles (6). Outra área de controvérsia é se hikikomori deve ser diagnosticada se outro distúrbio psiquiátrico puder explicar os sintomas. Alguns autores argumentam que o termo “secundário hikikomori”Deve ser usado se a comorbidade estiver presente e, pelo menos parcialmente, explicar a síndrome, enquanto na ausência de um diagnóstico psiquiátrico intercorrente, o termo“ hikikomori primário ”deve ser usado (5).

Embora descrito pela primeira vez no Japão, casos foram descritos em todo o mundo. Este é o primeiro relatório publicado do Canadá.

Descrição do caso

É o caso de um jovem que vive em Montréal na 21 anos, caucasiano, sem antecedentes médicos além dos rituais do sono na forma de distúrbio de movimento rítmico (balanço) para o qual ele havia procurado com sucesso o tratamento comportamental na idade 13. Sua atividade física era normal. Fumava um maço de cigarros por dia e não tomava outras drogas. Ele estava estudando engenharia na universidade; ele sempre foi um estudante brilhante. Ele praticava esportes.

Os problemas começaram quando ele perdeu uma competição acadêmica 1 ano, depois de estar sempre acostumado a ter sucesso em seus estudos. Embora não se sentisse deprimido, o jovem passou mais e mais tempo sozinho em seu quarto. Ele já não se juntava à família para as refeições, como de costume, preferindo pegar algo na geladeira e voltar ao seu quarto imediatamente, onde passava a maior parte do dia no computador. No primeiro ano, ele ficou em um quarto bastante espaçoso e bem equipado, fazendo refeições preparadas para ele, mas recusando-se a juntar-se à família à mesa. No entanto, ele posteriormente deixou a casa da família para morar sozinho em um pequeno apartamento. Lá, ele acabou quase cortando o contato com sua família, exceto para lavar roupa e receber um cheque ou uma refeição de vez em quando. No entanto, ele lavava regularmente.

Ele passou seu tempo na Internet ou jogando videogames em isolamento social completo, embora ele alegasse que ainda estava indo para suas aulas na universidade. A situação preocupou sua família e amigos, que tentaram confiscar seu computador por várias semanas, porque ele estava gastando mais do que 12 ha dia na frente do computador, essencialmente para jogar games ou assistir a videoclipes. Esse confisco não teve efeito sobre seu isolamento e isolamento social. Sua família pediu que ele fosse aconselhar-se, mas ele se recusou a fazê-lo e somente os membros da família procuraram ajuda. O paciente não se sentiu triste ou suicida e recusou-se a procurar ajuda.

Então, ele experimentou outro fracasso na universidade. Foi decidido, com o acordo do jovem - na verdade, quase a seu pedido, dado seu senso de fracasso - que ele deveria residir novamente com um membro de sua família. Seu comportamento melhorou brevemente, mas no segundo ano, ele novamente começou a passar mais de 15 ha dia no computador. Ele parou de assistir às aulas, embora percebesse que isso levaria ao fracasso. Tornou-se agressivo e irritável com mais frequência quando sua família tentou discutir seu comportamento e novamente recusou pedidos de tratamento. Tudo isso terminou em uma ruptura completa com sua família, quando eles adotaram medidas mais autoritárias.

Depois de abandonar a escola e o impasse em relação às finanças, o jovem tornou-se mais aberto à mudança. Seu exame mental quase podia ser definido como normal, além de alguns traços obsessivo-compulsivos, sinais de entorpecimento emocional e retraimento social, e elementos de fobia social e ansiedade por coisas novas. Não houve evidência de depressão, ideação suicida, fenômenos psico-sensoriais ou delirium. Sua cognição era normal e ele tinha uma percepção parcial das possíveis razões para sua retirada. Ele justificou isso como uma maneira de ser livre e referiu-se a mal-entendidos intergeracionais. Os resultados de seu exame neurológico eram normais, incluindo uma ressonância magnética. Com supervisão, ele retomou seu trabalho e estudou sem a necessidade de medicação ou psicoterapia formal.

Revisão da Literatura

Pesquisamos no Medline até 12th May, 2015 complementado por uma pesquisa manual das bibliografias de todos os artigos recuperados. Utilizamos os seguintes termos de pesquisa: Hikikomori OR (prolongada e social e retirada). Encontramos documentos potenciais 97. Destes 42 estavam em japonês e 1 em coreano. No entanto, muitos deles foram citados por documentos subseqüentes em inglês que foram incluídos na revisão. Após o escrutínio dos títulos e resumos, o 29 foi considerado relevante. Não conseguimos obter seis desses documentos. Encontramos também um livro relevante em francês (8).

predomínio

Hikikomori foi definido por um grupo de especialistas japonês como tendo as seguintes características: (1) passar a maior parte do tempo em casa; (2) não tem interesse em ir à escola ou trabalhar; (3) persistência de retirada por mais de 6 meses; (4) exclusão de esquizofrenia, retardo mental e transtorno bipolar; e (5) exclusão daqueles que mantêm relacionamentos pessoais (por exemplo, amizades) (9, 10). Outros critérios são mais controversos. Estes incluem a inclusão ou exclusão de comorbidade psiquiátrica (primária versus secundária). hikikomori), duração do retraimento social e presença ou ausência de sofrimento subjetivo e comprometimento funcional (5).

Aproximadamente 1-2% de adolescentes e adultos jovens são hikikomori em países asiáticos, como Japão, Hong Kong e Coréia (4, 9, 11). A maioria dos casos é do sexo masculino (8-13) com uma duração média de reclusão social variando de 1 a 4 anos, dependendo do desenho e cenário do estudo (5, 8, 13, 14). Comorbidade com outros diagnósticos psiquiátricos também é muito variável, variando de nenhuma (13), metade dos casos (11), para quase todos os casos (12, 13). Essa variabilidade pode ser explicada pela falta de consenso sobre a definição de hikikomori e também porque diferentes métodos de recrutamento foram utilizados em todos os estudos. No entanto, parece haver um consenso emergente de que a maioria hikikomori casos têm diagnósticos psiquiátricos comórbidos (5).

Hikikomori foi originalmente descrita no Japão, mas casos foram subsequentemente relatados em Omã (15), Espanha (13, 16, 17), Itália (18), Coreia do Sul (4, 14), Hong Kong (19), Índia (20), França (8, 21) e os Estados Unidos (19, 22). Além de relatos de casos, pesquisas com psiquiatras de países tão diversos quanto Austrália, Bangladesh, Irã, Taiwan e Tailândia sugerem hikikomori casos são observados em todos os países examinados, especialmente nas áreas urbanas (23).

Existem poucos estudos observacionais bem desenhados sobre hikikomori. A maior parte do que é conhecido é derivada de pequenos estudos com amostra não representativa. Mais importante, há pouca informação sobre a prevalência ou características de hikikomori fora de alguns países da Ásia.

Além da falta de definição clara da síndrome, o isolamento social resultante (11) e a vergonha e culpa da família são barreiras para a identificação e caracterização desses indivíduos. É importante ressaltar que os mesmos fatores também causam longos atrasos no recebimento do tratamento (1, 4, 5, 10, 13).

Etiologia de Hikikomori e links para uso da Internet

Consenso sobre a etiologia da hikikomori não foi alcançado, e há várias explicações possíveis. A nível psicológico, numerosos relatórios e artigos mencionam a associação entre hikikomori e experiências de infância aversivas, até traumáticas. Parece que muitos dos casos sofreram exclusão social quando crianças, muitas vezes tendo sido vítimas de bullying na escola ou outras formas de rejeição de pares (4-6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). Uma personalidade introvertida, timidez temperamental e um estilo de apego ambivalente ou evitativo também podem predispor a desenvolver hikikomori (5, 20, 25).

Em nível familiar e ambiental, pode haver uma ligação entre o surgimento do distúrbio e a dinâmica familiar disfuncional (4, 8, 10, 19, 26), rejeição parental (25) ou superproteção (5) e psicopatologia parental (13, 27). O fraco desempenho acadêmico, combinado com altas expectativas e, às vezes, recusa escolar subsequente, também parecem ser fatores no desenvolvimento de hikikomori (3-6).

Explicações socioculturais, incluindo uma quebra da coesão social, urbanização, progresso tecnológico, globalização e mobilidade social descendente, também podem ter um papel no surgimento de hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Essas mudanças podem levar ao desengajamento ou dissociação da sociedade em indivíduos predispostos como uma resposta psíquica às emoções dolorosas. Como tal, a condição forma uma parte de um espectro de problemas sociais dissociativos que vão desde o desligamento dos papéis sociais convencionais (makeinu) à recusa escolar (futoko) e, finalmente, completa retirada social (hikikomori).

A invenção da Internet e as mudanças subsequentes na forma como as pessoas interagem e na sociedade também podem ser os principais fatores que contribuem para hikikomori (26). Por exemplo, uma preferência pela comunicação online pode desempenhar um papel no desenvolvimento da retirada social em certos indivíduos (26).

Diagnóstico Diferencial de Hikikomori

Diferenciando entre hikikomori e o estágio inicial de outros transtornos psiquiátricos pode ser difícil, uma vez que muitos dos sintomas são inespecíficos e podem ser encontrados em várias condições (21, 30). Estes incluem isolamento, deterioração social, perda de motivação, humor disfórico, distúrbios do sono e concentração reduzida (21, 30, 31). Como mencionado anteriormente, embora a comorbidade com o diagnóstico psiquiátrico varie dependendo da metodologia e amostragem do estudo, os poucos estudos observacionais e relatos recentes na literatura parecem concordar com uma alta proporção de tais diagnósticos. Estes são mais comumente esquizofrênicos, outros transtornos psicóticos e transtornos de humor ou ansiedade, como depressão maior e fobia social (2, 8, 9, 12, 13, 32). Outros sugeriram transtorno do espectro do autismo, transtornos de personalidade, como transtornos esquizóides ou evitativos, ou abuso de cannabis com síndrome amotivacional, ou mesmo vício em Internet (5, 8-10, 23). Nas seções seguintes, hikikomori será comparado ao vício em internet e psicose.

Comparação entre Hikikomori e Internet Addiction

Como hikikomoriA dependência da Internet é um diagnóstico psiquiátrico emergente, e a definição e as características clínicas ainda são motivo de debate. Mesa 1 apresenta critérios diagnósticos propostos que foram validados em uma grande amostra de participantes chineses (n = 405) (34).

 

Tabela 1. Critérios de diagnóstico da dependência da Internet (33).

Esses critérios ainda são hesitantes, já que nenhum sistema nosográfico importante os adotou até agora. O DSM-5 introduziu um diagnóstico semelhante, denominado distúrbio de jogos na Internet, como uma condição que requer estudo adicional. O transtorno do jogo compartilha os seis primeiros critérios acima, mas acrescenta mais quatro critérios: uso continuado, apesar do paciente saber que é problemático, mentir para a família sobre o uso, uso da Internet para escapar do humor negativo e problemas sociais / interpessoais / vocacionais para o distúrbio (35). Outras diferenças são que não há critério de exclusão na classificação do DSM, a duração é de meses 12 em vez de 3, os pacientes precisam atender a cinco critérios para receber o diagnóstico e, ainda mais importante, o diagnóstico é limitado a jogos pela Internet e não levar em consideração outras atividades da Internet.

A epidemiologia do vício em internet não é clara porque os critérios ainda são debatidos, estudos epidemiológicos de base populacional são raros e o uso da Internet tem aumentado tremendamente desde que foi descrito pela primeira vez. Tao et al. (33) relataram uma prevalência variando de 1 a 14%, citando estudos feitos em 2008 e 2009. Desde então, o uso de mídias sociais (Instagram, Facebook, Etc) e YouTube tornou-se generalizada e poderia levar a um aumento adicional do uso problemático da Internet. Shek et al. (36) encontraram uma prevalência de 17-26.8% em adolescentes em Hong Kong. Isso é muito mais do que hikikomori que se estima que afete 1-2% da população na Ásia (veja acima). É difícil saber qual é a idade de início, uma vez que a maioria dos estudos foi feita com adolescentes ou adultos jovens e as crianças estão agora expostas à Internet desde muito cedo. O uso problemático pode começar antes da adolescência. Ou seja, em nítido contraste com hikikomori que tendem a ocorrer mais tarde na adolescência da idade adulta jovem [idade média de início de 22.3 anos em Ref. (9)]. Uma pesquisa nacional na Coréia constatou que os meninos adolescentes eram mais propensos a serem viciados do que as meninas (3.6 versus 1.9%) (37), que é consistente com hikikomori. Em ambos os casos, os países asiáticos parecem estar na vanguarda da pesquisa.

A escolha do termo “vício” destaca um vínculo presumido entre o uso problemático da Internet e outro vício comportamental (como o jogo) e o vício em substâncias. Os indivíduos dependentes da Internet teriam três vezes mais probabilidade de sofrerem de abuso de álcool do que os não dependentes.38). Marca e Laier (39revisaram os estudos de neuroimagens existentes sobre o vício em Internet e encontraram um padrão semelhante de superestimulação do núcleo accumbens / córtex orbitofrontal do que em indivíduos dependentes de substância. Modelos etiológicos comuns da dependência da Internet são, portanto, inspirados por essa suposta semelhança. Na ref. (40), quatro modelos principais foram extraídos da literatura: o modelo de teoria de aprendizagem (reforçadores positivos e negativos), o modelo cognitivo-comportamental, o modelo de déficit de habilidades sociais e a hipótese de deficiência de recompensa (a Internet produziria estímulos mais fortes que a vida real, atraindo pessoas que precisam de estímulos mais intensos). Fatores intrapessoais (por exemplo, autoestima, dificuldades emocionais, controle de impulsos, etc.) são fatores de risco maiores que os interpessoais (por exemplo, ansiedade social, relações problemáticas entre pares, dificuldades de relacionamento com os pais, funcionamento familiar etc.). metanálise recente (41). Tem sido sugerido que ambas as condições representam uma resposta dissociativa aos estados emocionais dolorosos (33, 42). Embora o reforço também possa desempenhar um papel no hikikomori, os fatores interpessoais foram relatados de forma mais consistente no hikikomori, o que contrasta com os achados do vício em internet. Esta discrepância poderia ser explicada por uma diferença empírica nas duas entidades ou poderia ser um artefato epistemológico resultante da a priori descrição do hikikomori como uma doença social na literatura japonesa. No entanto, o fato de que o hikikomori precedeu o uso generalizado da Internet em algumas décadas parece apontar para uma diferença real entre as duas entidades. Para o conhecimento dos autores, nenhuma neuroimagery nunca foi feita para investigar hikikomori.

O vício em Hikikomori e Internet tem alguma sobreposição nos critérios propostos. Os dois compartilham uma perda de interesse na escola ou no trabalho e dificuldades no relacionamento interpessoal. A diferença entre hikikomori e a dependência da Internet, independentemente da definição, seria a insistência nos sintomas de tolerância e abstinência na segunda e a presunção de que a deficiência funcional se originou do problema da dependência e não o contrário. As duas síndromes certamente se sobrepõem em alguns casos, como a perda de interesse por outras atividades, o uso da Internet para escapar do humor disfórico e o comprometimento funcional (4, 18, 20). Até 56% de hikikomori indivíduos podem estar em risco de dependência da Internet e 9% viciados na Coreia do Sul (4). Por exemplo, um estudo sul-coreano relatou que vários psiquiatras diagnosticaram o vício em Internet em uma vinheta de caso de um paciente japonês com hikikomori (23). Em contraste com os casos de dependência, a Internet pode realmente ser benéfica para a qualidade de vida de um hikikomori, dando-lhe uma maneira de conhecer pessoas com interesses comuns e problemas semelhantes (42). Tal desenvolvimento poderia, portanto, ser um sinal de melhora e não uma complicação (ou comorbidade). Como resultado, muitas instalações de tratamento usam a Internet para gerenciar hikikomori porque muitas vezes é a única maneira aceitável para que eles interajam com os profissionais de saúde (43). No caso do vício em Internet, os critérios sugerem que os comportamentos são egodistônicos e, portanto, levam ao sofrimento, o que não é necessariamente o caso dos hikikomori que podem ver seu comportamento como parte de sua identidade (egossintônica).

É possível, em muitos casos de hikikomori, diagnosticar o distúrbio do vício em internet como comorbidade. No entanto, como aludido anteriormente, muitos hikikomori realmente usar a Internet de forma adaptativa para interações sociais (20), pois permite que eles se identifiquem com os outros em situações semelhantes e assim mantenham-se um pouco conectados ao mundo exterior (43). De um ponto de vista pragmático, a questão poderia ser o que um diagnóstico de dependência da Internet acrescenta à gestão de um hikikomori. Pode ser útil se der aos pacientes acesso a serviços adicionais, mas dada a escassez de pesquisas sobre o tratamento da dependência da Internet (44) e novidade do diagnóstico, seria bastante surpreendente. Seria então prudente não sobre-patologizar tais comportamentos dependendo do contexto, especialmente com cortes ainda contenciosos e arbitrários (45).

Pensando ao contrário, parece menos provável que um paciente que se apresenta para o vício da Internet fora da Ásia receba um diagnóstico de hikikomori porque existe um elemento de identidade auto-proclamada em hikikomori que parece estar restrita a este continente. No entanto, a adição de fatores sistêmicos considerados responsáveis ​​por hikikomori (conflitos familiares, transformação social, vergonha em relação ao fracasso percebido, etc.) poderia beneficiar alguns pacientes viciados em Internet para os quais esses fatores parecem desempenhar um papel importante em seu vício.

Outro diagnóstico importante de exclusão é a psicose, que pode estar associada a ambos hikikomori (12) e dependência da Internet (46). A esquizofrenia completa geralmente é precedida por uma fase do pródromo, que pode se assemelhar hikikomori (47, 48). Os sintomas comuns a ambas as condições incluem isolamento social, deterioração das funções relacionadas ao papel social, deterioração da higiene, perda de motivação, ansiedade, desconfiança, irritabilidade, humor depressivo, distúrbio do sono e perda de concentração (5, 10, 49). De particular relevância é o subtipo ICD-10 de esquizofrenia simples (50), que apresenta essencialmente sintomas negativos e comportamentos estranhos sem delírios ou alucinações (51), embora este diagnóstico seja controverso e tenha sido retirado da classificação do DSM por causa da baixa confiabilidade e falta de uso (51).

Dois aspectos podem ajudar na diferenciação entre os dois. Primeiro, a esquisitice comportamental não está necessariamente presente em hikikomori e, segundo, um paciente com hikikomori pode não apresentar outros sintomas negativos além do isolamento social, como déficits cognitivos. Como mencionado anteriormente, os sintomas negativos não são específicos da psicose e poderiam sugerir outros diagnósticos como depressão ou síndrome amotivacional secundária ao uso de cannabis (52).

Privação sensorial em hikikomori quem fica por longos períodos em seu quarto usando a Internet também pode levar a uma apresentação parecida com a psicose. Embora na população em geral, 13.2-28.4% de pessoas podem experimentar sintomas parecidos com os do tipo psicótico ao longo da vida (53, 54), um relatório recente mostrou que, numa coorte de estudantes universitários da 170, sintomas semelhantes a psicóticos ao longo de um período de meses 2 foram associados a um uso problemático da Internet (46). Os autores argumentaram que o uso da Internet poderia ser um fator estressor desmascarando uma vulnerabilidade ou, alternativamente, que indivíduos em risco com déficits interpessoais poderiam passar mais tempo on-line para conhecer pessoas (46, 55). Esta explicação posterior se assemelha ao que foi mencionado anteriormente sobre hikikomori e uso da Internet (43). Além disso, a privação sensorial tem sido associada a sintomas psicóticos há décadas, mesmo em indivíduos típicos (56). A privação sensorial resultante da retirada social poderia aumentar os sintomas psicóticos em hikikomori também, obscurecendo a linha entre os dois diagnósticos. Na ausência de sintomas psicóticos evidentes, sugestivos de um episódio agudo de psicose, modificar o ambiente (reduzir a privação sensorial e o uso da Internet, por exemplo) pode ajudar a diferenciar hikikomori, psicose e dependência da Internet. O desenvolvimento cronológico dos sintomas pode ser outro sinal de qual condição veio primeiro e “desencadeou” o outro.

Na experiência clínica de um dos autores (Emmanuel Stip), vários pacientes experimentam em algum momento um episódio claramente psicótico com um tema relacionado a computadores ou confusão em relação ao mundo dos jogos de realidade virtual (57). Outros têm traços obsessivo-compulsivos. Muitos também mostram sintomas negativos intensos em escalas psiquiátricas validadas, como a PANSS, com uma pontuação média de 60 na subescala negativa, que são resistentes ao tratamento (57). A eliminação de diagnósticos de comorbidades é, portanto, de suma importância. No entanto, nem todos os casos são acompanhados por outro transtorno mental ou, se uma doença é observada, o diagnóstico de comorbidade não explica suficientemente a retirada prolongada e o confinamento social (58).

Gerenciamento de Hikikomori

A consulta tende a ocorrer no final do curso de hikikomori, em parte por causa da natureza da doença - o comportamento de retirada social - e em parte por causa da resistência da família em abordar a questão por razões de culpa, vergonha, medo, estigma social e falta de conhecimento. Chegar a situações tradicionais de tratamento pode ser difícil e a implicação do tratamento hikikomori casos é muitas vezes uma das principais barreiras à gestão adequada (4, 5, 10, 12, 13).

Existem três tipos de prestadores de serviços para ajudar hikikomori no Japão: (1) centros de saúde mental que usam abordagens psicológicas / clínicas; (2) configurações da comunidade que usam abordagens não-clínicas ou psicossociais; e (3) uma variedade de outras configurações que oferecem tratamento alternativo (por exemplo, terapia assistida por cavalo, cozinha comunitária em uma fazenda e plataformas on-line) (19). Os serviços geralmente dependem de como hikikomori é definido e entendido, mas um plano de manejo abrangente deve incluir tratamentos clínicos e sociais (19). O objetivo da gestão é romper seu isolamento físico (isto é, atraí-los para fora de seu quarto ou outro ambiente) e isolamento social, e depois empurrá-los a adotar um papel ativo na sociedade, seja para retornar à escola ou integrar-se. mercado de trabalho (5).

Em primeiro lugar, a gestão de hikikomori implica uma avaliação clínica abrangente para excluir a presença de comorbidade psiquiátrica. Se houver uma comorbidade, tratamentos clínicos relevantes devem ser oferecidos. A hospitalização pode ser necessária em certos casos de comprometimento funcional grave, e farmacoterapia e / ou psicoterapia apropriadas para doenças concomitantes, como esquizofrenia, depressão e fobia social, podem ser indicadas. Intervenções psicossociais e psicoterapêuticas também podem ser necessárias para transtornos invasivos do desenvolvimento ou da personalidade. Muitos, no entanto, não têm esse diagnóstico psiquiátrico e são considerados “hikikomori primário”. Nesses casos, ou nos casos em que o diagnóstico comórbido não é o maior problema ou apenas causa de comprometimento funcional, serviços de aconselhamento, programas de visita domiciliar incorporando psicoterapia breve intervenções e terapia familiar ou de grupo são mais promissoras, embora existam questões metodológicas com as evidências disponíveis (4, 5, 10, 12, 49). Psicoterapia psicodinâmica e nidoterapia, a manipulação sistemática do ambiente físico e social para ajudar a alcançar um melhor ajuste para os pacientes, também têm sido utilizados (14, 57, 59). Evidências sobre farmacoterapia são ainda mais escassas. A paroxetina foi usada com sucesso em um paciente com transtorno obsessivo-compulsivo que se retirou para o quarto por 10 anos, mas não está claro se isso é verdade hikikomori (10).

O tratamento pode ser demorado, uma vez que o envolvimento completo e sustentado no processo terapêutico é incomum e apenas uma minoria dos casos alcança a participação social plena (4, 12, 13, 32).

Como um todo, as evidências a respeito do tratamento são baseadas principalmente em pequenas séries de casos ou relatos de casos, com uma falta de ensaios clínicos randomizados (5). Provavelmente, é seguro dizer que o tratamento clínico deve ser dado se uma comorbidade psiquiátrica estiver presente, mas não há razão para que isso deva ser feito com a exclusão de outros tipos de tratamento, desde que eles não interfiram uns com os outros. Usar um paradigma eclético tanto com o tratamento clínico (com seu profundo conhecimento sobre doença mental) quanto com os tratamentos psicossociais (com ênfase na reintegração social, alcance e especificidade cultural) poderia ser benéfico para o hikikomori com comorbidade (19). Primário hikikomori Os casos provavelmente se beneficiariam mais do tratamento psicossocial, mas uma reavaliação por um médico após algum tempo poderia garantir que o paciente ainda não apresentasse sinais de sintomas psiquiátricos.

Prognóstico

Novamente, isso é reflexo do distúrbio subjacente ou comórbido. Um estudo mostrou que pacientes com transtorno de ansiedade social e hikikomori tiveram pior prognóstico do que aqueles com fobia social sozinhos, sugerindo que hikikomori era uma variante extrema do primeiro.

Se um hikikomori finalmente reintegra-se voluntariamente à sociedade - muitas vezes depois de vários anos - ele enfrenta um sério problema: recuperar os anos perdidos de escolaridade ou trabalho. Isso torna mais difícil retornar à sociedade. Os resultados para indivíduos com hikikomori são muito piores se não procurarem ajuda, mesmo que seus familiares sejam favoráveis ​​(13).

Observações finais

Este caso parece se encaixar na descrição de “hikikomori síndrome de abstinência social prolongada ”e acreditamos que é o primeiro relato publicado do Canadá. O paciente não encontrou claramente nenhum outro diagnóstico psiquiátrico, como um episódio depressivo maior, um transtorno de ansiedade ou qualquer transtorno de personalidade, de acordo com os critérios do DSM-5. É possível que seus sintomas tenham sido causados ​​por uma fase prodrômica de psicose ou sintomas negativos de esquizofrenia, embora houvesse pouca evidência para esse diagnóstico na apresentação ou subsequentemente. O vício em internet também foi considerado, embora neste caso em particular, o intenso e prolongado uso diário da Internet parecesse ter surgido secundariamente à sua prolongada retirada social. Além disso, a remoção de seu computador e acesso à Internet não causou uma mudança em seu comportamento ou sua retirada social. Importante, ele foi capaz de retomar seu trabalho e estudos sem a necessidade de medicação ou psicoterapia.

O lugar exato de hikikomori na nosologia psiquiátrica ainda precisa ser determinada. Uma das questões levantadas é se esta é uma síndrome ligada à cultura separada. Alguns autores afirmam que não é uma síndrome, mas sim uma expressão de sofrimento, o que poderia explicar a ausência de uma descrição clínica padrão e unanimemente aceita em toda a literatura científica (58, 60). Alguns até argumentam que hikikomori pode ser uma resposta não patológica ou dissociativa ao sofrimento (42) e ser benéfico em termos de crescimento social e construção de identidade (6). Comportamentos emergentes como hikikomori pode refletir a mudança nas relações dos adolescentes com o ambiente e a família, especialmente em vista da consequente retirada social e do sofrimento e impotência da família. Embora haja controvérsia sobre se hikikomori deve ser um diagnóstico psiquiátrico ou não, hikikomori é geralmente considerado um “distúrbio” por médicos no Japão (20). No entanto, há incerteza sobre se hikikomori é um distúrbio primário ou secundário (isolamento social não associado a qualquer distúrbio psiquiátrico subjacente) ou apenas uma apresentação clínica secundária, em que a abstinência social está associada a outras condições psiquiátricas. Entretanto, como recentemente destacado na literatura (58), adotar uma perspectiva reduzida ou um referencial teórico provavelmente seria um erro nosológico e etiológico, especialmente levando em conta a apresentação heterogênea e a literatura limitada, sem relação correlacional clara com qualquer outro transtorno psiquiátrico ou fenômeno sociológico. A prática clínica em programas para episódios iniciais ou em consulta sobre um potencial diagnóstico de psicose prodrômica nos leva a considerar várias apresentações, incluindo aquelas específicas para jovens da geração que o filósofo Michel Serres apelidou de “Thumbelina”: uma nova mutação humana que resulta na habilidade para texto com os polegares (61). Alunos e alunos de hoje estão passando por um tsunami de mudança e acabam passando mais tempo no mundo virtual do que no mundo real.

Assim, embora hikikomori Talvez possa ser presentemente descrita como a interacção resultante entre factores psicológicos, biológicos e sociológicos, é ainda necessária investigação adicional para distinguir entre primária e secundária. hikikomori e estabelecer se esta é uma nova entidade diagnóstica, ou manifestações culturais ou societárias particulares de diagnósticos estabelecidos. Estudos de coorte podem auxiliar no estabelecimento de fatores de risco ambientais ou genéticos, enquanto ensaios controlados randomizados poderiam melhorar nossa compreensão sobre tratamentos eficazes. Enquanto isso, relatos de casos de todo o mundo podem ajudar nossa compreensão dessa condição e, assim, ajudar a operacionalizar o conceito.

Declaração de ética

Consentimento informado por escrito foi obtido do sujeito após explicações completas do estudo foram fornecidas, incluindo imagens do cérebro. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisa Fernand Seguin, em Montréal, QC, Canadá. O estudo apresentado no manuscrito envolveu um sujeito humano.

Contribuições do autor

ES é o primeiro autor e o autor correspondente. AC, AT e SK participaram escrevendo por seção e revisaram um primeiro rascunho.

Declaração de conflito de interesse

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Métodos

ES foi o coordenador de pesquisa em esquizofrenia da Universidade de Montreal e usou o financiamento dele.

Referências

Palavras-chave: hikikomori, vício em internet, esquizofrenia, isolamento social, fase prodrômica

Citação: Stip E, Thibault A, Beauchamp-Chatel A e Kisely S (2016) Internet Addiction, Hikikomori Síndrome e a fase prodrômica da psicose. Frente. Psiquiatria 7: 6. doi: 10.3389 / fpsyt.2016.00006

Recebido: 23 setembro 2015; Aceito: 11 janeiro 2016;
Publicado: 03 março 2016

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* Correspondência: Emmanuel Stip, [email protegido]